BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT KHỐI U SÀNG MIỆNG

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT. A HÀNH CHÍNH: 1. Họ và tên: TRƯƠNG THỊ KIM DUNG. Giới tính : Nữ. 2. Năm sinh: 1966. Dân tộc: kinh. 3. Địa chỉ: Trường Xuân, Thới Lai, Cần Thơ. Nghề nghiệp: nội trợ. 4. Họ và tên thân nhân: chồng: Nguyễn Hữu Tài. 5. Số điện thoại liên lạc: 01215851475. 6. Ngày giờ nhập viện: 9h45 ngày 13032017. B CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào viện: Khối u vùng sàng miệng. 2. Bệnh sử: Bệnh nhân khai phát hiện 1 khối u vùng sàng miệng hàm dưới cách đây hơn 10 năm. Nhưng khối u không đau, không viêm, không gây ảnh hưởng đến sinh hoạt. Bệnh nhân không điều trị gì. Khối u to dần tời gian. Cách nhập viện 1 tháng, khối u to kích thước 421cm, di động được, mật độ chắc, không đau, không sưng viêm, gây khó khăn khi nhai hay nói chuyện, làm di lệch hàm giả hàm dưới nên đến khám tại khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, sau đó được nhập viện để điều trị.  Tình trạng nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng, không phù. Tổng trang trung bình. Sinh hiệu: Mạch: 82 lph Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 12090 mmHg Cân nặng: 60 kg Khối u vùng niêm mạc sóng hàm đến sàng miệng vùng răng cửa kích thước 631cm, niêm mạc hồng đỏ. 3. Tiền sử 3.1. Bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Chưa ghi nhận dị ứng thuốc. Thói quen: đánh răng 3lầnngày, không có thói quen kiểm tra răng định kỳ. Thay 2 hàm răng giả 20 năm. 3.2. Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan 4. Thăm khám lâm sàng: 14h ngày 13032017. a. Thăm khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng. Tổng trạng trung bình BMI=22,1. Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm. Sinh hiệu:  Mạch: 90 lphút  Nhiệt: 37oC  Huyết áp: 12080 mmHg.  Nhịp thở : 18 lầnphút. b. Thăm khám cơ quan b.1. Khám chuyên khoa  Khám ngoài mặt: Mặt cân xứng, da niêm hồng, không xuất huyết dưới da. Khớp cắn không di lệch, không viêm, cắn khít. Khám tuyến mang tai và tuyến dưới hàm không sưng viêm Không có mất liên tục và u cục vùng xương hàm mặt. Ấn lồi cầu không đau.  Khám trong miệng: Há ngậm miệng bình thường. Khớp cắn của 2 hàm trùng nhau Niêm mạc môi, má hồng , lưỡi hồng còn gai. Nướu răng hồng, không sưng đỏ. Các lỗ đổ của các tuyến nước bọt không viêm. 1 khối u kích thước 631cm vùng sóng hàm hàm dưới, niêm mạc hồng đỏ, mật độ chắc, không đau, không viêm, di động được, có cuống kích thước 1cm. 1 khối u nhỏ vùng góc T hàm trên, niêm mạc hông, di động, chắc , kích thước 10,50,5cm.

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Trường Đại học Võ Trường Tỏan Lớp Đại học Y đa khoa, Khóa Mơn : TT RĂNG HÀM MẶT Nhóm ĐIỂM NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT A/ HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRƯƠNG THỊ KIM DUNG Giới tính : Nữ Năm sinh: 1966 Dân tộc: kinh Địa chỉ: Trường Xuân, Thới Lai, Cần Thơ Nghề nghiệp: nội trợ Họ tên thân nhân: chồng: Nguyễn Hữu Tài Số điện thoại liên lạc: 01215851475 Ngày nhập viện: 9h45 ngày 13/03/2017 B/ CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Khối u vùng sàng miệng Bệnh sử: Bệnh nhân khai phát khối u vùng sàng miệng hàm cách 10 năm Nhưng khối u không đau, không viêm, không gây ảnh hưởng đến sinh hoạt Bệnh nhân không điều trị Khối u to dần tời gian Cách nhập viện tháng, khối u to kích thước 4*2*1cm, di động được, mật độ chắc, không đau, không sưng viêm, gây khó khăn nhai hay nói chuyện, làm di lệch hàm giả hàm nên đến khám khoa Răng hàm mặt Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, sau nhập viện để điều trị  Tình trạng nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng, không phù - Tổng trang trung bình - Sinh hiệu: Mạch: 82 l/ph Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/90 mmHg Cân nặng: 60 kg - Khối u vùng niêm mạc sóng hàm đến sàng miệng vùng cửa kích thước 6*3*1cm, niêm mạc hồng đỏ Tiền sử 3.1 Bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Chưa ghi nhận dị ứng thuốc Thói quen: đánh 3lần/ngày, khơng có thói quen kiểm tra định kỳ Thay hàm giả #20 năm 3.2 Gia đình: Khơng mắc bệnh lý liên quan Thăm khám lâm sàng: 14h ngày 13/03/2017 a Thăm khám toàn thân TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT       -     - Bệnh nhân tỉnh táo,tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Tổng trạng trung bình BMI=22,1 Khơng phù, khơng xuất huyết da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Sinh hiệu: Mạch: 90 l/phút Nhiệt: 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút b Thăm khám quan b.1 Khám chuyên khoa Khám mặt: Mặt cân xứng, da niêm hồng, không xuất huyết da Khớp cắn khơng di lệch, khơng viêm, cắn khít Khám tuyến mang tai tuyến hàm không sưng viêm Không có liên tục u cục vùng xương hàm mặt Ấn lồi cầu không đau Khám miệng: Há ngậm miệng bình thường Khớp cắn hàm trùng Niêm mạc mơi, má hồng , lưỡi hồng cịn gai Nướu hồng, không sưng đỏ Các lỗ đổ tuyến nước bọt không viêm khối u kích thước 6*3*1cm vùng sóng hàm hàm dưới, niêm mạc hồng đỏ, mật độ chắc, không đau, không viêm, di động được, có cuống kích thước 1cm khối u nhỏ vùng góc T hàm trên, niêm mạc hơng, di động, , kích thước 1*0,5*0,5cm b.2 Khám quan khác Tim mạch Mỏm tim khoang liên sườn -5 đường trung đòn (T) Diện đập mỏm tim 1,5 cm Nhịp đều, tần số 90l/p T1, T2 rõ, không âm thổi bất thường Rung miu (-), Harzer (-) Hô hấp Khơng ho, khơng khó thở Phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ Rung bên Tiêu hóa Khơng rối loạn tiêu hóa Bụng mềm, ấn đau hạ vị Gan lách sờ không chạm Thận tiết niệu Không tiểu buốt rát, nước tiểu Chạm thận, bập bềnh thận (-) TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT - Ấn điểm niệu quản không đau  Các quan khác:chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện khói u vùng sàng miệng Qua hỏi thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Khó chịu nhai nói chuyện, khối u làm di lệch hàm giả - Hội chứng u:  Bệnh nhân sờ thấy u - khối u kích thước 6*3*1cm vùng sóng hàm hàm dưới, niêm mạc hồng đỏ, mật độ chắc, không đau, không viêm, di động được, có cuống kích thước 1cm, giới hạn rõ - khối u nhỏ vùng góc T hàm trên, niêm mạc hơng, di động, , kích thước 1*0,5*0,5cm - Tiền sử: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc Thói quen: đánh 3lần/ngày, khơng có thói quen kiểm tra định kỳ Thay hàm giả #20 năm Chẩn đốn sơ bộ: U mơ mềm vùng sóng hàm hàm Chẩn đốn phân biệt: u ác tính vùng sàng miệng Nang sàng miệng 8.Biện luận: - Bệnh nhân nữ,51 tuổi vào viện khối u vung sang miệng gây khó chịu bất tiện sinh hoạt Nghĩ nhiều u mơ mềm khối u kích thước 6*3*1cm vùng sóng hàm hàm dưới, niêm mạc hồng đỏ, mật độ chắc, không đau, không viêm, di động được, có cuống, giới hạn rõ khối u nhỏ vùng góc T hàm trên, niêm mạc hơng, di động, , kích thước 1*0,5*0,5cm nghĩ nhiều biến chứng việc sử dụng giả thời gian kéo dài - Ít nghĩ đến u ác tính u không viêm sưng đau, bờ không lở loét , giới hạn rõ Song cần chờ kết giải phẫu bệnh - Ít nghĩ đên nang sàng miệng khối u có mật độ chăc, có cuống, di động 9.Cận lâm sàng đề nghị: - cơng thức máu, hóa sinh máu, đơng cầm máu - x-quang panorex toàn hàm Hizz - Giải phẫu bệnh 10.Chẩn đốn xác định: u lành mơ liên kết vùng sóng hàm hàm 11 Điều trị: - Phẫu thuất cắt bỏ toàn khối u - chờ kết giải phẫu bệnh đánh giá - kháng sinh giảm đau sau mỗ - đinh dưỡng đầy đủ 12 Tiên lượng: Tiên lượng gần: trung bình , khối u to có biến chứng chèn ép quan lân cận biến chứng chảy máu sau mổ Tiên lương xa: trung bình 13 Dự phịng: - vệ sinh miệng - khuyên khám định kì - khuyến cáo biến chứng dùng giả khả tái phát TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... ni? ?u Không ti? ?u buốt rát, nước ti? ?u Chạm thận, bập bềnh thận (-) TÀI LI? ?U Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT - Ấn điểm ni? ?u quản không đau  Các quan khác:chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: ... án: Bệnh nhân nữ 51 tuổi, nhập viện khói u vùng sàng miệng Qua hỏi thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Khó ch? ?u nhai nói chuyện, khối u làm di lệch hàm giả - Hội chứng u:  Bệnh nhân sờ thấy u - khối. .. thức m? ?u, hóa sinh m? ?u, đơng cầm m? ?u - x-quang panorex toàn hàm Hizz - Giải ph? ?u bệnh 10.Chẩn đốn xác định: u lành mơ liên kết vùng sóng hàm hàm 11 Đi? ?u trị: - Ph? ?u thuất cắt bỏ toàn khối u - chờ