BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG RĂNG HÀM MẶT (TIỀN PHẪU) 1.HÀNH CHÁNH: 1. Họ và tên: HUỲNH QUANG T Giới: Nam Tuổi: 23 tuổi 2. Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh 3. Địa chỉ: Tân Phú Thạnh – Châu Thành A – Hậu Giang 4. Ngày vào viện: 15 giờ 10 phút, ngày 1052017 2.CHUYÊN MÔN: 1. Lý do vào viện: Đau nhức vùng hông lưỡi trái 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân khai xuất hiện tình trạng đau nhức răng trong cùng vùng hàm trên bên trái, cơn đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm. Tình trạng đau gia tăng khi bệnh ăn thức ăn nóng lạnh, khi thức ăn lot vào lỗ sâu. Dễ chảy máu khi đánh răng hàng ngày. Bệnh có sử dụng thuốc tự mua ở bên ngoài, tình trạng đau có dấu hiệu giảm trong khoảng thời gian ngắn. tình trạng đau tiếp tục diễn tiến gia tăng , bệnh tiến hành đi khám tại khoa Răng Hàm Mặt bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Đau răng hàm trên bên trái 3. Tiền sử: Tiền sử bản thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Thói quen: • Răng miệng: đánh răng 2 lần ngày sau khi sáng và tối. • Không khám răng định kỳ. • Không hút thuốc lá. Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 4. Khám lâm sàng: 4.1 Khám toàn trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng (). Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 4.2 Khám các cơ quan Khám hàm mặt: Khám ngoài miệng: • Nhìn: Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng • Sờ: Sờ không có u cục. Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp. Khám trong miệng: • Khớp cắn đúng. • Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, khẩu cái bình thường, hồng ướt, trơn láng, không thâm nhiễm hay xuất tiết. • Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt trong. • Lưỡi, gai lưỡi, môi bình thường. Khám răng: • R26 mất ( nhổ đã lâu) • R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ. Khám nha chu: • Có nhiều cao răng trên nướu và dưới nướu ở cả 2 hàm • Nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu. NGỰC Khám tim Mỏm tim + Diện đập rộng khoảng 4 cm + Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung đòn trái 2 cm Rung miu (), Hartzer (). Nhịp tim nhanh đều tần số 100 lph, có âm thổi tâm thu 36 ở mỏm. Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch. Phổi trong BỤNG Khám bụng: Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím. Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên. Dấu hiệu chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (). Không âm thổi động mạch thận. THẦN KINH: Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (), Brudzinski (). Không dấu hiệu thần kinh khu trú. Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp: Cơ không teo, sức cơ 55. Khớp không viêm, không yếu liệt chi. 5. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 23 tuổi, nhập viện lý do đau hàm trên bên trái. Qua hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận: Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu khi đánh răng và thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao răng trên nướu và dưới nướu. Mất R26 Dấu chứng viêm tủy cấp: đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy ra vào ban đêm, đau tăng khi ăn thức ăn nóng lạnh hay khi thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn ở mặt nhai, gõ ngang và gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy ra và bệnh nhân đau chói, răng mọc nghiêng xa khoảng 15 độ. 6. Chẩn đoán : Sơ bộ: Răng 28 viêm tủy cấp, mất răng 26 kẻm viêm nướu mãn tính.
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT - Họ tên sinh viên : PHÍ VĨNH HỒNG - MSSV : 1253010075 - Lớp : Đại học Y đa khoa Khóa - Nhóm lâm sàng : Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG RĂNG HÀM MẶT (TIỀN PHẪU) 1.HÀNH CHÁNH: Họ tên: HUỲNH QUANG T Nghề nghiệp: Nông dân Giới: Nam Tuổi: 23 tuổi Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Tân Phú Thạnh – Châu Thành A – Hậu Giang Ngày vào viện: 15 10 phút, ngày 10/5/2017 2.CHUYÊN MÔN: Lý vào viện: Đau nhức vùng hông lưỡi trái Bệnh sử: Cách nhập viện tuần, bệnh nhân khai xuất tình trạng đau nhức vùng hàm bên trái, đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy vào ban đêm Tình trạng đau gia tăng bệnh ăn thức ăn nóng lạnh, thức ăn lot vào lỗ sâu Dễ chảy máu đánh hàng ngày TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Bệnh có sử dụng thuốc tự mua bên ngồi, tình trạng đau có dấu hiệu giảm khoảng thời gian ngắn tình trạng đau tiếp tục diễn tiến gia tăng , bệnh tiến hành khám khoa Răng- Hàm- Mặt bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: • • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Đau hàm bên trái • • • • • Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37O C Huyết áp: 100/60 mmHg SpO2: 98% Nhịp thở: 20 lần/phút Tiền sử: Tiền sử thân Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Thói quen: • • • Răng miệng: đánh lần/ ngày sau sáng tối Không khám định kỳ Không hút thuốc Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng: 4.1 Khám toàn trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng, khơng xuất huyết, khơng vàng da Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng,dấu hiệu bấm móng (-) • • • • Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 100/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Không phù - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) 4.2 Khám quan TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Khám hàm mặt: Khám miệng: • • Nhìn: Mặt cân xứng, khơng sưng nề, biến dạng Sờ: Sờ khơng có u cục Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp hai bên, không nghe tiếng kêu khớp Khám miệng: Khớp cắn đúng Mô mềm: Niêm mạc môi, má, sàn miệng, bình thường, hồng ướt, trơn láng, khơng thâm nhiễm hay xuất tiết • Lỗ tuyến nước bọt bình thường, nước bọt • Lưỡi, gai lưỡi, mơi bình thường • • Khám răng: • • R26 ( nhổ lâu) R28 có lỗ sâu lớn mặt nhai, gõ ngang gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy bệnh nhân đau chói, mọc nghiêng xa khoảng 15 đợ Khám nha chu: • • Có nhiều cao nướu nướu hàm Nướu sưng nhẹ, dễ chảy máu thăm khám, khơng có túi nha chu NGỰC Khám tim -Mỏm tim + Diện đập rộng khoảng cm + Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung địn trái cm -Rung miu (-), Hartzer (-) -Nhịp tim nhanh tần số 100 l/ph, có âm thổi tâm thu 3/6 mỏm Khám phổi TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT -Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không dấu mạch -Phổi BỤNG Khám bụng: -Bụng cân đối, di dộng theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng dấu bầm tím - Nhu đợng ṛt lần/phút, khơng âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận THẦN KINH: - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình thường+ Cơ xương khớp: - Cơ không teo, sức 5/5 -Khớp không viêm, không yếu liệt chi TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 23 tuổi, nhập viện lý đau hàm bên trái Qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - Dấu chứng viêm nướu: dễ chảy máu đánh thăm khám, nướu sưng nhẹ, cao nướu nướu - Mất R26 - Dấu chứng viêm tủy cấp: đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy vào ban đêm, đau tăng ăn thức ăn nóng lạnh hay thức ăn lọt vào lỗ sâu, R28 có lỗ sâu lớn mặt nhai, gõ ngang gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy bệnh nhân đau chói, mọc nghiêng xa khoảng 15 đợ Chẩn đốn : Sơ bợ: Răng 28 viêm tủy cấp, 26 kẻm viêm nướu mãn tính Biện luận: Qua thăm khám phát tình trạng đau âm ỉ, tự phát kéo dài thường xảy vào ban đêm, đau tăng ăn thức ăn nóng lạnh hay thức ăn lọt vào lỗ sâu vị trí R28, ngồi cịn kèm lỗ sâu lớn mặt nhai, gõ ngang gõ dọc đau nhẹ, thám trâm vào buồng tủy có máu chảy bệnh nhân đau chói chứng tỏ lỗ sâu vào tủy, tủy sống giai đoạn sung huyết nên dễ bị kích thích đau chảy máu chạm vào Các dấu chứng nhửng dấu hiệu điển hình tình trạng viêm tủy cấp, lảm rõ chẩn đoán đưa Về vấn đề điều trị: có sức nhai thấp mọc nên khó khăn điều trị tủy, nữa, bệnh nhân xa thời gian lại nên hướng điều trị cho bệnh nhân nhổ Đề nghị cận lâm sàng: - X quang cánh cắn, X quang quanh chóp Chẩn đoán xác định: Răng 28 viêm tủy cấp, 26 kẻm viêm nướu mãn tính 10 Hướng điểu trị: - Lấy vôi răng, hướng dẫn vệ sinh miệng - Nhổ R28 TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT - Làm phục hình 26 11 Tiên lượng- Dự phịng: Tiên lượng: • • Gần : Tốt Xa: Tốt Dự phòng: • • Vệ sinh miệng đúng cách Khám định kỳ tháng lần để phát sớm tổn thương TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận THẦN KINH: - Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-) , Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình... Khám thận niệu : - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) , rung thận (-) - Các điểm niệu... có túi nha chu NGỰC Khám tim -Mỏm tim + Diện đập rợng khoảng cm + Vị trí : khoang liên sườn 5, phía trước đường trung địn trái cm -Rung miu (-) , Hartzer (-) -Nhịp tim nhanh tần số 100 l/ph,