Bệnh án chuyên khoa mắt

BỆNH ÁN MẮT I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: ĐOÀN THỊ KIM EM Giới: Nữ Tuổi: 70 (1947) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp : Nội trợ Địa chỉ: ấp Long Trường 3 ,xã Long Thạnh ,Phụng Hiệp , Hậu Giang. Thời gian nhập viện: 14h00 ngày 23032017 Khoa: Khám bệnh II. LÝ DO NHẬP VIỆN Ngứa kèm chảy nước mắt III. BỆNH SỬ Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân bắt đầu cảm thấy chảy nước mắt và ngứa,cộm, đau nhức đầu tiên là mắt phải sau lan cả 2 mắt.Bệnh nhân tự đến tiệm thuốc mua về nhỏ mắt thì tình trạng chảy nước mắt có giảm nhưng 2 ngày gần đây bệnh nhân thấy ngứa dữ dội , đỏ mắt kèm có nhiều vảy ghèn bám trên lông mi, đôi khi sáng ngủ dậy ghèn mắt làm cho 2 mi dính lại nên bệnh nhân rất khó mở mắt nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. IV. TIỀN CĂN Bản thân: Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII hiện đang được kiểm soát tốt 2 năm nay). Đục thủy tinh thể toàn thể do tuổi già không mổ Đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, không điều trị liên tục Không bị phù, không bị bệnh thận Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo Không hút thuốc lá, không uống rượu Gia đình: Không ai mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

- Họ tên sinh viên - MSSV - Lớp - Nhóm lâm sàng : : : : Điểm Đặng Thanh Điền 1253010096 Đại học Y đa khoa – Khoá Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN MẮT I HÀNH CHÍNH Họ tên: ĐOÀN THỊ KIM EM Giới: Nữ Tuổi: 70 (1947) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp : Nội trợ Địa chỉ: ấp Long Trường ,xã Long Thạnh ,Phụng Hiệp , Hậu Giang Thời gian nhập viện: 14h00 ngày 23/03/2017 Khoa: Khám bệnh II LÝ DO NHẬP VIỆN Ngứa kèm chảy nước mắt III BỆNH SỬ Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân bắt đầu cảm thấy chảy nước mắt ngứa,cộm, đau nhức mắt phải sau lan mắt.Bệnh nhân tự đến tiệm thuốc mua nhỏ mắt tình trạng chảy nước mắt có giảm ngày gần bệnh nhân thấy ngứa dội , đỏ mắt kèm có nhiều vảy ghèn bám lông mi, sáng ngủ dậy ghèn mắt làm cho mi dính lại nên bệnh nhân khó mở mắt nên người nhà đưa khám bệnh viện Đại học Võ Trường Toản IV TIỀN CĂN Bản thân: - Tăng huyết áp độ (theo JNC VII kiểm soát tốt năm nay) Đục thủy tinh thể toàn thể tuổi già không mổ Đái tháo đường type cách năm, không điều trị liên tục Không bị phù, không bị bệnh thận Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo Không hút thuốc lá, không uống rượu Gia đình: - Không mắc bệnh lý ung thư, tự miễn Dịch tễ: - chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN - Tổng trạng: không thèm ăn, không sốt, không phù ,không vàng da - Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở gắng sức, không khó thở kịch phát về đêm - Hô hấp: lồng ngực di động theo nhịp thở - Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói máu, không tiêu chảy - Nội tiết: không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ - Niệu dục: nước tiểu vàng sậm - Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không mất thăng bằng - Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp VI KHÁM LÂM SÀNG (14h00 ngày 23/03/2017) Khám toàn trạng: -     - - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt Lông, tóc, móng: không phát vùng lông rậm bất thường, lông, tóc không dễ gãy rụng, móng tay có sọc, bóng, không tím, không dễ gãy, ngón tay dùi trống, móng tay khum Cân nặng 50kg, chiều cao 1m60 => BMI 19,6 kg/m => Thể trạng trung bình (WHO) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 92 lần/phút Huyết áp: 150/90 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Khám mắt Thị lực: bên mắt 7/10 Mi mắt: sưng nề, đồ Kết mạc: đỏ, cương tụ mạch máu Giác mạc: trong, không sẹo Củng mạc: trắng, Tiền phòng: sạch, sâu Mống mắt: nâu xốp, đồng tử tròn 4mm pxas (+) Thể thủy tinh: Ánh xám vàng Soi đáy mắt: Võng mạc sáng vàng, không phù không xuất tiết quanh hoàng điểm gai thị Khám đầu, mặt, cổ: Không béo phì trung tâm Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi sờ không chạm Khám ngực:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn không dãn rộng, không co kéo hô hấp phụ  Khám hô hấp:  Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm  Khí quản nằm giữa, không di lệch  Rung bên  Gõ khắp phổi  Phổi không rale  Khám tim:                           Tĩnh mạch cổ không tư Fowler Mỏm tim đập khoang liên sườn IV - V đường trung đòn trái Không có rung miu, ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính Diện đục tim nằm giới hạn bình thường T1,T2 đều, rõ, tần số 94 lần/phút Không có âm thổi bệnh lý, tiếng cọ màng tim  Khám mạch máu: Động mạch cánh tay, động mạch quay rõ (94 lần/phút) mạch mu chân phải đều, rõ Không dấu xơ vữa mạch Khám bụng Bụng không bè, không chướng, di động theo nhịp thở Không tuần hoàn bàng hệ, không mạch Không sẹo mổ cũ Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch Nhu động ruột lần/phút, âm sắc bình thường, âm thổi động mạch chủ bụng động mạch thận Gõ khắp bụng trừ vùng đục gan, lách, gõ không đục vùng thấp Bụng mềm, khối u Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âm tính Gan, lách không to, sờ không chạm Khám thận – tiết niệu: Không có cầu bàng quang Hai hố thận không sưng Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính Điểm đau niệu quản âm tính Khám thần kinh: Bệnh tỉnh, trả lời xác Không có dấu thần kinh khu trú Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính Khám - xương - khớp: Sức tứ chi hai bên nhau, không yếu liệt, sức 5/5 Không biến dạng xương, khớp Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường VII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 70 tuổi nhập viện lý ngứa kèm chảy nước mắt , qua khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Ngứa dội, đau nhức Chảy nước mắt Kết mạc đỏ , cương tụ mạch máu , mi mắt phù nề Soi mắt kính sinh hiển vi: thể thủy tinh ánh xám vàng Tiền sử: + Tăng huyết áp độ (theo JNC VII) kiểm soát tốt năm + Đục thủy tinh thể tuổi già không mổ + Đái tháo đường type cách năm, không điều trị liên tục VIII CHẨN ĐOÁN - Chẩn đoán sợ bộ: Viêm kết mạc cấp nghĩ dị ứng /Đục thủy tinh thể toàn nghĩ lão hóa Chẩn đoán phân biệt : Viêm kết mạc cấp nghĩ vi khuẩn /Đục thủy tinh thể nghĩ lão hóa Viêm kết mạc cấp nghĩ vi rút /Đục thủy tinh thể nghĩ lão hóa BIỆN LUẬN LÂM SÀNG - - - Bệnh nhân cao tuổi nhập viện với lý ngứa kèm chảy nước mắt khám thực thể thấy kết mạc đỏ ,cương tụ mạch máu ,mi mắt phù nề nên nghĩ đến bệnh viêm kết mạc cấp nghi dị ứng thoái hóa thể thủy tinh tuổi già Ít nghĩ tới tình trạng bệnh viêm kết mạc cấp nghi vi rút hay vi khuẩn Viêm kết mạc vi khuẩn thường tạo dịch xả, đặc màu vàng-xanh Cả hai viêm kết mạc virus vi khuẩn kết hợp với cảm lạnh hay với triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp, chẳng hạn đau họng Cả hai loại virus vi khuẩn dễ lây Người lớn trẻ em phát triển hai loại mắt đỏ Tuy nhiên, viêm kết mạc vi khuẩn phổ biến trẻ em người lớn IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm kết mạc cấp nghĩ dị ứng /Đục thủy tinh thể nghĩ lão hóa XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ - Nhỏ thuốc dưỡng mắt (Posod) Kháng Histamin Thuốc thông mũi, ổn định tế bào mast, steroids thuốc nhỏ chống viêm Tiếp tục kiểm soát tốt THA Mổ cải thiện độ sáng lại cho thể thủy tinh TIÊN LƯỢNG - Khá ( chưa tìm nguyên nhân gây dị ứng nên có khả tái phát ) XII PHÒNG BỆNH Dự phòng cấp - Ngăn chặn lây lan đau mắt đỏ Tránh yếu tố gây dị úng Thực hành tốt vệ sinh để kiểm soát lây lan đau mắt đỏ Ví dụ: Không chạm vào đôi mắt với hai bàn tay Rửa tay thường xuyên Dùng khăn khăn hàng ngày Không chia sẻ khăn lau mặt Thay đổi vỏ gối thường xuyên  ... TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 70 tuổi nhập viện lý ngứa kèm chảy nước mắt , qua khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Ngứa dội, đau nhức Chảy nước mắt Kết mạc đỏ , cương tụ mạch máu , mi mắt. .. tái phát ) XII PHÒNG BỆNH Dự phòng cấp - Ngăn chặn lây lan đau mắt đỏ Tránh yếu tố gây dị úng Thực hành tốt vệ sinh để kiểm soát lây lan đau mắt đỏ Ví dụ: Không chạm vào đôi mắt với hai bàn tay... hóa BIỆN LUẬN LÂM SÀNG - - - Bệnh nhân cao tuổi nhập viện với lý ngứa kèm chảy nước mắt khám thực thể thấy kết mạc đỏ ,cương tụ mạch máu ,mi mắt phù nề nên nghĩ đến bệnh viêm kết mạc cấp nghi dị