BỆNH ÁN MẮT I. HÀNH CHÍNH Họ và tên: ĐOÀN THỊ KIM EM Giới: Nữ Tuổi: 70 (1947) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp : Nội trợ Địa chỉ: ấp Long Trường 3 ,xã Long Thạnh ,Phụng Hiệp , Hậu Giang. Thời gian nhập viện: 14h00 ngày 23032017 Khoa: Khám bệnh II. LÝ DO NHẬP VIỆN Ngứa kèm chảy nước mắt III. BỆNH SỬ Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân bắt đầu cảm thấy chảy nước mắt và ngứa,cộm, đau nhức đầu tiên là mắt phải sau lan cả 2 mắt.Bệnh nhân tự đến tiệm thuốc mua về nhỏ mắt thì tình trạng chảy nước mắt có giảm nhưng 2 ngày gần đây bệnh nhân thấy ngứa dữ dội , đỏ mắt kèm có nhiều vảy ghèn bám trên lông mi, đôi khi sáng ngủ dậy ghèn mắt làm cho 2 mi dính lại nên bệnh nhân rất khó mở mắt nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. IV. TIỀN CĂN Bản thân: Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII hiện đang được kiểm soát tốt 2 năm nay). Đục thủy tinh thể toàn thể do tuổi già không mổ Đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, không điều trị liên tục Không bị phù, không bị bệnh thận Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo Không hút thuốc lá, không uống rượu Gia đình: Không ai mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Trang 1- Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền
- Nhóm lâm sàng : 3
BỆNH ÁN MẮT
I HÀNH CHÍNH
Họ và tên: ĐOÀN THỊ KIM EM
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp : Nội trợ
Địa chỉ: ấp Long Trường 3 ,xã Long Thạnh ,Phụng Hiệp , Hậu Giang
Thời gian nhập viện: 14h00 ngày 23/03/2017 Khoa: Khám bệnh
II LÝ DO NHẬP VIỆN
Ngứa kèm chảy nước mắt
III BỆNH SỬ
Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân bắt đầu cảm thấy chảy nước mắt và ngứa,cộm, đau nhức đầu tiên là mắt phải sau lan cả 2 mắt.Bệnh nhân tự đến tiệm thuốc mua về nhỏ mắt thì tình trạng chảy nước mắt có giảm nhưng 2 ngày gần đây bệnh nhân thấy ngứa
dữ dội , đỏ mắt kèm có nhiều vảy ghèn bám trên lông mi, đôi khi sáng ngủ dậy ghèn mắt làm cho 2 mi dính lại nên bệnh nhân rất khó mở mắt nên được người nhà đưa đi khám tại bệnh viện Đại học Võ Trường Toản
IV TIỀN CĂN
Trang 2Bản thân:
- Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII hiện đang được kiểm soát tốt 2 năm nay)
- Đục thủy tinh thể toàn thể do tuổi già không mổ
- Đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, không điều trị liên tục
- Không bị phù, không bị bệnh thận
- Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo
- Không hút thuốc lá, không uống rượu
Gia đình:
- Không ai mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn
Dịch tễ:
- chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN
- Tổng trạng: không thèm ăn, không sốt, không phù ,không vàng da
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở khi gắng sức, không khó thở kịch phát về đêm
- Hô hấp: lồng ngực di động đều theo nhịp thở
- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói ra máu, không tiêu chảy
- Nội tiết: không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ
- Niệu dục: nước tiểu vàng sậm
- Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không mất thăng bằng
- Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp
VI KHÁM LÂM SÀNG (14h00 ngày 23/03/2017)
1 Khám toàn trạng:
Trang 3- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng nhạt
- Lông, tóc, móng: không phát hiện vùng lông rậm bất thường, lông, tóc không dễ gãy rụng, móng tay có sọc, mất bóng, không tím, không dễ gãy, không có ngón tay dùi trống, không có móng tay khum
- Cân nặng 50kg, chiều cao 1m60 => BMI 19,6 kg/m2 => Thể trạng trung bình (WHO)
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 92 lần/phút
Huyết áp: 150/90 mmHg
Nhịp thở: 22 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
2 Khám mắt
- Thị lực: 2 bên mắt 7/10
- Mi mắt: sưng nề, các cùng đồ sạch
- Kết mạc: đỏ, cương tụ mạch máu
- Giác mạc: trong, không sẹo
- Củng mạc: trắng, sạch
- Tiền phòng: sạch, sâu
- Mống mắt: nâu xốp, đồng tử tròn 4mm pxas (+)
- Thể thủy tinh: Ánh xám vàng
- Soi đáy mắt: Võng mạc sáng vàng, không phù và không xuất tiết quanh hoàng điểm và gai thị
3 Khám đầu, mặt, cổ:
- Không béo phì trung tâm
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
4 Khám ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
Khám hô hấp:
Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm
Khí quản nằm giữa, không di lệch
Rung thanh đều 2 bên
Trang 4 Gõ trong khắp phổi
Phổi không rale
Khám tim:
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV - V đường trung đòn trái
Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường
T1,T2 đều, rõ, tần số 94 lần/phút
Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim
Khám mạch máu:
Động mạch cánh tay, động mạch quay rõ (94 lần/phút) và mạch mu chân phải đều, rõ
Không dấu xơ vữa mạch
5 Khám bụng
Bụng không bè, không chướng, di động đều theo nhịp thở
Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
Không sẹo mổ cũ
Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch
Nhu động ruột 9 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận
Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng thấp
Bụng mềm, không có khối u
Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âm tính
Gan, lách không to, sờ không chạm
6 Khám thận – tiết niệu:
Không có cầu bàng quang
Hai hố thận không sưng
Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính
Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính
7 Khám thần kinh:
Bệnh tỉnh, trả lời chính xác
Không có dấu thần kinh khu trú
Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính
8 Khám cơ - xương - khớp:
Trang 5 Sức cơ tứ chi hai bên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5
Không biến dạng xương, khớp
9 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
VII TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 70 tuổi nhập viện vì lý do ngứa kèm chảy nước mắt , qua khai thác bệnh
sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Ngứa dữ dội, đau nhức
- Chảy nước mắt
- Kết mạc đỏ , cương tụ mạch máu , mi mắt phù nề
- Soi mắt bằng kính sinh hiển vi: thể thủy tinh ánh xám vàng
- Tiền sử:
Tăng huyết áp độ 2 (theo JNC VII) hiện đang được kiểm soát tốt 2 năm nay
Đục thủy tinh thể do tuổi già không mổ
Đái tháo đường type 2 cách đây 5 năm, không điều trị liên tục
VIII CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán sợ bộ: Viêm kết mạc cấp nghĩ do dị ứng /Đục thủy tinh thể toàn bộ nghĩ do lão hóa
- Chẩn đoán phân biệt :
1 Viêm kết mạc cấp nghĩ do vi khuẩn /Đục thủy tinh thể nghĩ do lão hóa
2 Viêm kết mạc cấp nghĩ do vi rút /Đục thủy tinh thể nghĩ do lão hóa
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Bệnh nhân cao tuổi nhập viện với lý do ngứa kèm chảy nước mắt khám thực thể thấy kết mạc đỏ ,cương tụ mạch máu ,mi mắt phù nề nên nghĩ ngay đến bệnh viêm kết mạc cấp nghi do dị ứng trên nền thoái hóa thể thủy tinh do tuổi già
- Ít nghĩ tới tình trạng bệnh viêm kết mạc cấp nghi do vi rút hay vi khuẩn vì Viêm kết mạc do vi khuẩn thường tạo ra dịch xả, đặc màu vàng-xanh Cả hai viêm kết mạc do virus và vi khuẩn có thể được kết hợp với cảm lạnh hay với các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp, chẳng hạn như đau họng
Trang 6- Cả hai loại virus và vi khuẩn rất dễ lây Người lớn cũng như trẻ em có thể phát triển cả hai loại mắt đỏ Tuy nhiên, viêm kết mạc vi khuẩn là phổ biến ở trẻ em hơn là ở người lớn
IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm kết mạc cấp nghĩ do dị ứng /Đục thủy tinh thể nghĩ do lão hóa
XI ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
ĐIỀU TRỊ
- Nhỏ thuốc dưỡng mắt (Posod)
- Kháng Histamin
- Thuốc thông mũi, ổn định tế bào mast, steroids và thuốc nhỏ chống viêm
- Tiếp tục kiểm soát tốt THA
- Mổ cải thiện độ sáng lại cho thể thủy tinh
TIÊN LƯỢNG
- Khá ( chưa tìm được nguyên nhân gây dị ứng nên có khả năng tái phát )
XII PHÒNG BỆNH
Dự phòng cấp 3
- Ngăn chặn sự lây lan của đau mắt đỏ
- Tránh các yếu tố gây dị úng
- Thực hành tốt vệ sinh để kiểm soát sự lây lan của đau mắt đỏ Ví dụ:
- Không chạm vào đôi mắt với hai bàn tay
- Rửa tay thường xuyên
- Dùng khăn sạch và khăn hàng ngày
- Không chia sẻ khăn lau mặt
- Thay đổi vỏ gối thường xuyên