BỆNH án CHUYÊN KHOA tâm THẦN

Theo mẹ bệnh nhân kể: Bệnh nhân là con thứ 4/8 trong gia đình, quá trình mang thai bình thường không mắc bệnh gì, đẻ đủ tháng, từ nhỏ phát triển thể chất tinh thần bình thường, học hết l

BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA TÂM THẦN

I/ HÀNH CHÍNH.

Họ và tên bệnh nhân: Phan Thị Thanh Tâm.

Sinh: 1980

Giới tính: Nữ

Dân tộc: Kinh

Trình độ văn hóa: 12/12

Nghề nghiệp: Tự do

Địa chỉ: Xóm Bắc Thành – Quyết Thắng – Thành Phố Thái Nguyên

Khi cần báo tin: Cho mẹ Nguyễn Thị Lan cùng địa chỉ Điện thoại: 01685704726

Vào viên hồi 9h 47 phút ngày 12 tháng 11 năm 2015 ( vào viện khoảng lần thứ 33)

II/ LÝ DO VÀO VIỆN.

Mất ngủ, nói linh tinh

III/ BỆNH SỬ.

Theo mẹ bệnh nhân kể: Bệnh nhân là con thứ 4/8 trong gia đình, quá trình mang thai bình thường không mắc bệnh gì, đẻ đủ tháng, từ nhỏ phát triển thể chất tinh thần bình thường, học hết lớp 12, học lực trung bình, tính tình hòa nhã, sống thân thiện với bạn

bè và mọi người xung quanh thích tham gia hoạt động xã hội, bệnh nhân thi đại học không đỗ nên về làm ruộng cùng gia đình không có chồng Bệnh nhân mắc bệnh lần đầu năm 2004 tự nhiên với biểu hiện đêm ít ngủ, mỗi đêm ngủ được khoảng 2 – 3 tiếng giấc ngủ chập chờn, có đêm mất ngủ hoàn toàn, đau đầu nhiều, mệt mỏi, ăn uống thất thường Bệnh nhân nghe thấy tiếng nói trong đầu dọa giết bệnh nhân không rõ đàn ông hay đàn bà, và luôn cho rằng có người theo dõi làm hại mình, bệnh nhân trở nên sợ hãi, cáu gắt vô cớ, đi lại nhiều, có lúc đập phá đồ đạc trong gia đình, có lúc lại đánh người thân trong gia đình, lao động giảm sút Nhưng do điều kiện gia đình khó khăn vì trong gia đình có bố đẻ, chị gái, anh trai bị bệnh tâm thần và động kinh nên mãi tới năm 2006 bệnh nhân mới được đi điều trị tại viện Tân Thần Thái Nguyên điều trị với biểu hiện: Mất ngủ, nói nhiều, đi lại nhiều, và luôn cho rằng có người nào đó dùng phép thuật để điều khiển những suy nghĩ và hành động của mình nên đầu chống rỗng, kèm theo bệnh

nhân nghe thấy tiếng nói trong đầu dọa giết bệnh nhân không rõ đàn ông hay đàn bà,

và luôn cho rằng có người theo dõi làm hại mình, bệnh nhân trở nên sợ hãi, cáu gắt vô

cớ, đi lại nhiều, có lúc đập phá đồ đạc trong gia đình, có lúc lại đánh người thân trong gia đình, lao động giảm sút hiệu quả không thấp, sau 3 tháng bệnh ổn định ra viện được cấp sổ điều trị ngoại trú với chẩn đoán Tâm thần phân liệt về nhà bệnh nhân uống thuốc đều Từ đó hàng ngày bệnh nhân vẫn uống thuốc đều nhưng bệnh vẫn tái phát từ

2 – 3 lần/ năm các lần tái phát với biểu hiện gần giống như lần đầu gia đình lại đưa bệnh nhân vào viện điều trị bệnh ổn định ra viện về nhà vẫn tham gia lao động và sinh hoạt bình thường

Cách ngày vào viện lần này khoảng 3 tuần bệnh nhân uống thuốc không đều vì bệnh nhân bảo uống thuốc vào mệt nên không uống, bệnh lại tái phát với các biểu hiện: Đêm

ít ngủ, đau đầu, ăn uống thất thường, nói linh tinh không có chủ đề nhất định, đi lại lộn xộn, nghe thấy tiếng nói trong đầu dọa giết bệnh nhân, bệnh nhân cho rằng có người theo dõi làm hại mình và nói có người nào đó dùng phép thuật để điều khiển những suy nghĩ và hành động của mình, làm cho bệnh nhân lo lắng sợ hãi, cáu khùng vô cớ,có lúc đập phá đồ đạc và đánh người thân trong gia đình, lao động giúp gia đình không có hiệu quả, lười vệ sinh cá nhân, mất hứng thú trong các hoạt động, có lúc không giao tiếp với mọi người, cảm xúc cùn mòn, thấy vậy gia đình cho bệnh nhân vào viện điều trị

Lúc vào:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc không hợp tác

- Hoang tưởng chi phối, hoang tưởng bị hại

- Ảo thanh đe dọa

- Kích động

- Ăn mặc lôi thôi

- Khí sắc tăng

- Cảm xúc cùn mòn

Bệnh nhân vào khoa được chẩn đoán Tâm thần phân liệt và được dùng thuốc : Seduxen, Haloperidol, Risperdal, Giadogane, và được làm các xét nghiệm thường quy Sau 42 ngày điều trị tại khoa hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn ngủ được, không còn hoang tưởng, không còn ảo thanh, còn rối loạn hành vi

IV/ TIỀN SỬ.

1/ Tiền sử bản thân:

Bệnh nhân là con thứ 4/8 trong gia đình

Từ nhỏ đến năm 2001 phát triển thể chất và tâm thần bình thường không mắc bệnh tâm thần động kinh và không mắc các bệnh nội, ngoại khoa nào

Học hết 12/12 học lực trung bình, thi đai học không đỗ ở nhà làm ruộng

Tiền sử nghiện chất: Không

Không có sang chấn tâm lý

Bị bệnh từ năm 2002 đến năm 2006 mới được gia đình cho đi điều trị, hàng năm bệnh tái phát từ 2- 3 lần

2/ Tiền sử gia đình:

Bố bệnh nhân đã từng tham gia chiến trường miền nam ở vùng bị chất độc màu gia cam nhưng không được hưởng chế độ gì

Có chị gái mắc bệnh tâm thần đang được quản lý tại gia đình, anh trai mắc bệnh động kinh hiện tại bệnh ổn định

V/ NHÂN CÁCH TIỀN BỆNH LÝ.

Trước khi bị bệnh bệnh nhân là người có tính tình hòa nhã, vui vẻ, sống thân thiện với bạn bè và mọi người xung quanh, thích tham gia hoạt động xã hội

VI/ KHÁM HIỆN TẠI.

Hồi 9h 00 phút ngày 22 tháng 12 năm 2015

1/ Khám tâm thần:

Biểu hiện chung:

- Lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc không hợp tác

- Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Ý thức năng lực định hướng: Xác định được

Cảm xúc:

- Lúc vào: Không ổn định

- Hiện tại: Ổn định

Tư duy:

- Lúc vào: Hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng bị hại, rối loạn ngôn ngữ,

- Hiện tại: Hết hoang tưởng, hết rối loạn ngôn ngữ

Tri giác:

- Lúc vào: Ảo thanh đe dọa trong đầu

- Hiện tại: Hết ảo thanh

Trí nhớ: Bình thường

Trí tuệ: Giảm

Hành vi tác phong:

- Lúc vào: Rối loạn

- Hiện tại: Rối loạn giảm nhiều

Tập chung chú ý: Tập chung kém

2/ Khám toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình

Da và niêm mạc hồng nhạt

Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp bình thường

Tổ chức dưới da không phù nề, không xuất huyết

Mạch: 75 lần/phút, nhiệt độ: 36o8, huyết áp: 110/80mmHg, nhịp thở: 18 lần/phút, cân nặng: 49kg

3/ Khám các cơ quan:

a/ Thần kinh.

Hiện tại không có liệt thần kinh khu trú, các cơ quan khác đều bình thường

b/ Nội khoa.

Tuần hoàn: Nhịp tim đều rõ , T1 T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.

Hô hấp: Lồng ngực trước sau hai bên cân đối, không có ral bệnh lý

Tiêu hóa: Bụng mềm, di động theo nhịp thở, bụng không chướng, không có u cục nổ, các điểm đau ngoại khoa không đau

Tiết niệu: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận hai bên âm tính, các điểm niệu quản trên, giữa hai bên âm tính

Hiện tại các cơ quan khác khám đều bình thường

4/ Cận lâm sàng:

a/ Yêu cầu xét nghiệm.

Công thức máu ngoại vi, sinh hóa máu, nước tiểu, điện não, điện tim,

b/Kết quả các xét ngiệm đã có.

- CTM: Hồng cầu: 4,19 x 1012 /l, Huyết sắc tố: 105g/l, Hemtocrit: 0,34l/l, Tiểu cầu:260 x 109/l, BC: 3,4 x 109/l, ( Trung tính: 44,1%, Ưa axit: 17,9%, Lympho: 38,0% )

- SHM: Ure: 2,8mmol/l, Glucose: 6,2mmol/l, Creatinin: 80,6Mmol/l, GOT: 37,7,

GPT: 35,0, GGT: 18,1

- Nước tiểu 10 thông số trong giới hạn bình thường

- Điện não: Trên các đạo trình không xuất hiện sóng bệnh lý

- Điện tim: Hiện tại bình thường

c/ Yêu cầu làm thêm xét nghiệm:

XQ tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng tổng quát

VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN.

Bệnh nhân nữ 35 tuổi vào viện ( khoảng lần 33 ) hồi 9h 47 phút ngày 12 tháng 11 năm

2015 Với lý do: Mất ngủ, nói linh tinh Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy nổi lên : Quy hội chúng:

- Hội chứng paranoid: Hoang tưởng bị chi phối: cho rằng có người nào đó dùng phép thuật để điều khiển những suy nghĩ và hành động của mình, hoang tưởng bị hại: cho rằng có người theo dõi làm hại mình, ảo thanh nghe thấy tiếng nói trong đầu dọa giết bệnh nhân

- Hội chứng kích động: Đập phá đồ đạc trong gia đình, đánh người thân

- Hội chứng suy nhược: Mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, ăn uống thất thường.

Các triệu chứng dương tính:

- Rối loạn hành vi tác phong: Đi lại nhiều

Các triệu chứng âm tính:

- Vệ sinh kém, cảm xúc cùn mòn, lao động kém hiệu quả, có khuynh hướng thu mình

Bệnh nhân vào khoa chẩn đoán: Tâm thần phân liệt qua 42 ngày điều tại khoa với các thuốc ( Seduxen, Haloperidol, Risperdal, Giadogane ) bệnh đáp ứng với thuốc điều trị Hiện tại: Bệnh thuyên giảm, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn ngủ được, hết hoang tưởng, ảo thanh, triệu chứng âm tính thuyên giảm

Tiền sử:

Bệnh nhân bị bệnh nhiều năm nay từ năm 2004 gia đình không điều trị đến năm 2006 mới đi điều trị, trước khi bị bệnh không mắc bệnh gì, không nghiện chất , không sang chấn tâm thần, động kinh

Gia đình: Có bố tham ra chiến đấu ở vùng có chất độc màu gia cam, chị gái bị tâm thần đang quản lý tại gia đình, anh trai bị bệnh động kinh

Nhân cách tiền bệnh lý: Hướng ngoại

Cận lâm sàng : Kết quả trong giới hạn bình thường

VIII/ CHẨN ĐOÁN.

1/ Chẩn đoán xác định:

Tâm thần phân liệt ( F20 ):

Vì theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD10 bệnh nhân có:

- Lâm sàng: Có hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng bị hại, ảo thanh đe dọa

- Thời gian: Bị bệnh trên một tháng ( từ năm 2006)

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không có triệu chứng trầm cảm, hưng cảm xuất hiện trước hội chứng phân liệt,

+ Không có rối loạn tâm thần thực tổn,

+Không có các rối loạn tâm thần sau Stress

2/ Chẩn đoán thể:

Tâm thần phân liệt thể paranoid ( F20.0 ):

Vì trên bệnh nhân có hội chứng paranoid ( hoang tưởng bị chi phối , hoang tưởng bị hại, ảo thanh đe dọa )

IX/ ĐIỀU TRỊ.

1/ Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị toàn diện lâu dài

- Liệu pháp hóa dược là chủ yếu và liệu pháp tái thích ứng xã hội

- Sau điều trị tấn công ở bệnh việnn phải tiếp tục điều trị củng cố ngoại trú

2/ Điều trị cụ thể:

Lúc vào bệnh nhân có hội chứng kích động và đã được dùng thuốc:

- Seduxen 10mg x 02 ống

( Tiêm bắp thịt 9h, 20h )

- Haloperidol 5mg x 02 ống

( Tiêm bắp thịt 9h, 20h )

Hiện tại các hoang tưởng, ảo thanh mờ nhạt thì được dùng thuốc:

- Risperdal 1mg x 04 viên

( Uống 9h: 2 viên, 20h: 2 viên )

- Vitamin 3B x 02 viên

( uống 9h: 1 viên, 15h: 1viên )

Chế độ chăm sóc cấp 3:

- Theo dõi sát hành vi, tác dụng phụ của bệnh nhân trong qua trình dùng thuốc

- Theo dõi: Mạch, nhiệt độ, huyết áp sáng chiều

Chế độ ăn: Ăn cơm

Tái thích ứng xã hội: Bằng lao động, tham gia hoạt động xã hội khá

Khi ra viện điều trị ngoại trú với thuốc:

- Risperdal 1mg x 1 viên ( uống 20h )

X/ TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH.

1/ Tiên lượng:

- Tiên lượng gần tốt vì: Bệnh nhân xuất hiện với triệu chứng rầm rộ, phát hiện và can thiệp sớm, đáp ứng với điều trị

- Tiên xa xấu vì:

+ Mắc bệnh ở lứa tuổi trẻ

+ Bệnh tâm thần phân liệt là bệnh tiến triển mạn tính dễ tái phát

2/ Phòng bệnh:

- Mục đích: Làm giảm các lần tái phát, giảm thiểu các triệu chứng âm tính, tái thích ứng xã hội

- Phòng tái phát:

+ Dùng thuốc đúng, đủ liều, đều đặn

+ Khám theo hẹn đúng định kỳ

+ Sinh hoạt, lao động hợp lý điều độ, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng

+Tránh các sang chấn tâm lý, tránh các chất kích thích

+ Phát hiện các bệnh cơ thể điều trị ngay

+ Gia đình theo dõi phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát để can thiệp sớm, quản

lý và cho bệnh nhân dùng thuốc đúng chỉ định

+ Cho bệnh nhân tham gia lao động và hoạt động xã hội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC THÁI NGUYÊN

BỘ MÔN TÂM THẦN

-OOO