BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA TÂM THẦN I/ HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Phan Thị Thanh Tâm Sinh: 1980 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Xóm Bắc Thành – Quyết Thắng – Thành Phố Thái Nguyên Khi cần báo tin: Cho mẹ Nguyễn Thị Lan địa Điện thoại: 01685704726 Vào viên hồi 9h 47 phút ngày 12 tháng 11 năm 2015 ( vào viện khoảng lần thứ 33) II/ LÝ DO VÀO VIỆN Mất ngủ, nói linh tinh III/ BỆNH SỬ Theo mẹ bệnh nhân kể: Bệnh nhân thứ 4/8 gia đình, trình mang thai bình thường không mắc bệnh gì, đẻ đủ tháng, từ nhỏ phát triển thể chất tinh thần bình thường, học hết lớp 12, học lực trung bình, tính tình hòa nhã, sống thân thiện với bạn bè người xung quanh thích tham gia hoạt động xã hội, bệnh nhân thi đại học không đỗ nên làm ruộng gia đình chồng Bệnh nhân mắc bệnh lần đầu năm 2004 tự nhiên với biểu đêm ngủ, đêm ngủ khoảng – tiếng giấc ngủ chập chờn, có đêm ngủ hoàn toàn, đau đầu nhiều, mệt mỏi, ăn uống thất thường Bệnh nhân nghe thấy tiếng nói đầu dọa giết bệnh nhân không rõ đàn ông hay đàn bà, cho có người theo dõi làm hại mình, bệnh nhân trở nên sợ hãi, cáu gắt vô cớ, lại nhiều, có lúc đập phá đồ đạc gia đình, có lúc lại đánh người thân gia đình, lao động giảm sút Nhưng điều kiện gia đình khó khăn gia đình có bố đẻ, chị gái, anh trai bị bệnh tâm thần động kinh nên tới năm 2006 bệnh nhân điều trị viện Tân Thần Thái Nguyên điều trị với biểu hiện: Mất ngủ, nói nhiều, lại nhiều, cho có người dùng phép thuật để điều khiển suy nghĩ hành động nên đầu chống rỗng, kèm theo bệnh nhân nghe thấy tiếng nói đầu dọa giết bệnh nhân không rõ đàn ông hay đàn bà, cho có người theo dõi làm hại mình, bệnh nhân trở nên sợ hãi, cáu gắt vô cớ, lại nhiều, có lúc đập phá đồ đạc gia đình, có lúc lại đánh người thân gia đình, lao động giảm sút hiệu không thấp, sau tháng bệnh ổn định viện cấp sổ điều trị ngoại trú với chẩn đoán Tâm thần phân liệt nhà bệnh nhân uống thuốc Từ hàng ngày bệnh nhân uống thuốc bệnh tái phát từ – lần/ năm lần tái phát với biểu gần giống lần đầu gia đình lại đưa bệnh nhân vào viện điều trị bệnh ổn định viện nhà tham gia lao động sinh hoạt bình thường Cách ngày vào viện lần khoảng tuần bệnh nhân uống thuốc không bệnh nhân bảo uống thuốc vào mệt nên không uống, bệnh lại tái phát với biểu hiện: Đêm ngủ, đau đầu, ăn uống thất thường, nói linh tinh chủ đề định, lại lộn xộn, nghe thấy tiếng nói đầu dọa giết bệnh nhân, bệnh nhân cho có người theo dõi làm hại nói có người dùng phép thuật để điều khiển suy nghĩ hành động mình, làm cho bệnh nhân lo lắng sợ hãi, cáu khùng vô cớ,có lúc đập phá đồ đạc đánh người thân gia đình, lao động giúp gia đình hiệu quả, lười vệ sinh cá nhân, hứng thú hoạt động, có lúc không giao tiếp với người, cảm xúc cùn mòn, thấy gia đình cho bệnh nhân vào viện điều trị Lúc vào: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc không hợp tác Hoang tưởng chi phối, hoang tưởng bị hại Ảo đe dọa Kích động Ăn mặc lôi Khí sắc tăng Cảm xúc cùn mòn Bệnh nhân vào khoa chẩn đoán Tâm thần phân liệt dùng thuốc : Seduxen, Haloperidol, Risperdal, Giadogane, làm xét nghiệm thường quy Sau 42 ngày điều trị khoa tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn ngủ được, không hoang tưởng, không ảo thanh, rối loạn hành vi IV/ TIỀN SỬ 1/ Tiền sử thân: Bệnh nhân thứ 4/8 gia đình Từ nhỏ đến năm 2001 phát triển thể chất tâm thần bình thường không mắc bệnh tâm thần động kinh không mắc bệnh nội, ngoại khoa Học hết 12/12 học lực trung bình, thi đai học không đỗ nhà làm ruộng Tiền sử nghiện chất: Không Không có sang chấn tâm lý Bị bệnh từ năm 2002 đến năm 2006 gia đình cho điều trị, hàng năm bệnh tái phát từ 2- lần 2/ Tiền sử gia đình: Bố bệnh nhân tham gia chiến trường miền nam vùng bị chất độc màu gia cam không hưởng chế độ Có chị gái mắc bệnh tâm thần quản lý gia đình, anh trai mắc bệnh động kinh bệnh ổn định V/ NHÂN CÁCH TIỀN BỆNH LÝ Trước bị bệnh bệnh nhân người có tính tình hòa nhã, vui vẻ, sống thân thiện với bạn bè người xung quanh, thích tham gia hoạt động xã hội VI/ KHÁM HIỆN TẠI Hồi 9h 00 phút ngày 22 tháng 12 năm 2015 1/ Khám tâm thần: Biểu chung: - Lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc không hợp tác - Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc Ý thức lực định hướng: Xác định Cảm xúc: - Lúc vào: Không ổn định - Hiện tại: Ổn định Tư duy: - Lúc vào: Hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng bị hại, rối loạn ngôn ngữ, - Hiện tại: Hết hoang tưởng, hết rối loạn ngôn ngữ Tri giác: - Lúc vào: Ảo đe dọa đầu - Hiện tại: Hết ảo Trí nhớ: Bình thường Trí tuệ: Giảm Hành vi tác phong: - Lúc vào: Rối loạn - Hiện tại: Rối loạn giảm nhiều Tập chung ý: Tập chung 2/ Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình Da niêm mạc hồng nhạt Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp bình thường Tổ chức da không phù nề, không xuất huyết Mạch: 75 lần/phút, nhiệt độ: 36o8, huyết áp: 110/80mmHg, nhịp thở: 18 lần/phút, cân nặng: 49kg 3/ Khám quan: a/ Thần kinh Hiện liệt thần kinh khu trú, quan khác bình thường b/ Nội khoa Tuần hoàn: Nhịp tim rõ , T1 T2 rõ, tiếng tim bệnh lý Hô hấp: Lồng ngực trước sau hai bên cân đối, ral bệnh lý Tiêu hóa: Bụng mềm, di động theo nhịp thở, bụng không chướng, u cục nổ, điểm đau ngoại khoa không đau Tiết niệu: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận hai bên âm tính, điểm niệu quản trên, hai bên âm tính Hiện quan khác khám bình thường 4/ Cận lâm sàng: a/ Yêu cầu xét nghiệm Công thức máu ngoại vi, sinh hóa máu, nước tiểu, điện não, điện tim, b/Kết xét ngiệm có - - CTM: Hồng cầu: 4,19 x 1012 /l, Huyết sắc tố: 105g/l, Hemtocrit: 0,34l/l, Tiểu cầu:260 x 109/l, BC: 3,4 x 109/l, ( Trung tính: 44,1%, Ưa axit: 17,9%, Lympho: 38,0% ) SHM: Ure: 2,8mmol/l, Glucose: 6,2mmol/l, Creatinin: 80,6Mmol/l, GOT: 37,7, GPT: 35,0, GGT: 18,1 Nước tiểu 10 thông số giới hạn bình thường Điện não: Trên đạo trình không xuất sóng bệnh lý Điện tim: Hiện bình thường c/ Yêu cầu làm thêm xét nghiệm: XQ tim phổi thẳng, siêu âm ổ bụng tổng quát VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 35 tuổi vào viện ( khoảng lần 33 ) hồi 9h 47 phút ngày 12 tháng 11 năm 2015 Với lý do: Mất ngủ, nói linh tinh Qua thăm khám hỏi bệnh thấy lên : Quy hội chúng: - - Hội chứng paranoid: Hoang tưởng bị chi phối: cho có người dùng phép thuật để điều khiển suy nghĩ hành động mình, hoang tưởng bị hại: cho có người theo dõi làm hại mình, ảo nghe thấy tiếng nói đầu dọa giết bệnh nhân Hội chứng kích động: Đập phá đồ đạc gia đình, đánh người thân Hội chứng suy nhược: Mệt mỏi, đau đầu, ngủ, ăn uống thất thường Các triệu chứng dương tính: - Rối loạn hành vi tác phong: Đi lại nhiều Các triệu chứng âm tính: - Vệ sinh kém, cảm xúc cùn mòn, lao động hiệu quả, có khuynh hướng thu Bệnh nhân vào khoa chẩn đoán: Tâm thần phân liệt qua 42 ngày điều khoa với thuốc ( Seduxen, Haloperidol, Risperdal, Giadogane ) bệnh đáp ứng với thuốc điều trị Hiện tại: Bệnh thuyên giảm, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, ăn ngủ được, hết hoang tưởng, ảo thanh, triệu chứng âm tính thuyên giảm Tiền sử: Bệnh nhân bị bệnh nhiều năm từ năm 2004 gia đình không điều trị đến năm 2006 điều trị, trước bị bệnh không mắc bệnh gì, không nghiện chất , không sang chấn tâm thần, động kinh Gia đình: Có bố tham chiến đấu vùng có chất độc màu gia cam, chị gái bị tâm thần quản lý gia đình, anh trai bị bệnh động kinh Nhân cách tiền bệnh lý: Hướng ngoại Cận lâm sàng : Kết giới hạn bình thường VIII/ CHẨN ĐOÁN 1/ Chẩn đoán xác định: Tâm thần phân liệt ( F20 ): Vì theo tiêu chuẩn chẩn đoán ICD10 bệnh nhân có: - Lâm sàng: Có hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng bị hại, ảo đe dọa Thời gian: Bị bệnh tháng ( từ năm 2006) Tiêu chuẩn loại trừ: + Không có triệu chứng trầm cảm, hưng cảm xuất trước hội chứng phân liệt, + Không có rối loạn tâm thần thực tổn, +Không có rối loạn tâm thần sau Stress 2/ Chẩn đoán thể: Tâm thần phân liệt thể paranoid ( F20.0 ): Vì bệnh nhân có hội chứng paranoid ( hoang tưởng bị chi phối , hoang tưởng bị hại, ảo đe dọa ) IX/ ĐIỀU TRỊ 1/ Nguyên tắc điều trị: - Điều trị toàn diện lâu dài Liệu pháp hóa dược chủ yếu liệu pháp tái thích ứng xã hội Sau điều trị công bệnh việnn phải tiếp tục điều trị củng cố ngoại trú 2/ Điều trị cụ thể: Lúc vào bệnh nhân có hội chứng kích động dùng thuốc: - Seduxen 10mg x 02 ống ( Tiêm bắp thịt 9h, 20h ) Haloperidol 5mg x 02 ống ( Tiêm bắp thịt 9h, 20h ) Hiện hoang tưởng, ảo mờ nhạt dùng thuốc: - Risperdal 1mg x 04 viên ( Uống 9h: viên, 20h: viên ) Vitamin 3B x 02 viên ( uống 9h: viên, 15h: 1viên ) Chế độ chăm sóc cấp 3: - Theo dõi sát hành vi, tác dụng phụ bệnh nhân qua trình dùng thuốc Theo dõi: Mạch, nhiệt độ, huyết áp sáng chiều Chế độ ăn: Ăn cơm Tái thích ứng xã hội: Bằng lao động, tham gia hoạt động xã hội Khi viện điều trị ngoại trú với thuốc: - Risperdal 1mg x viên ( uống 20h ) X/ TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH 1/ Tiên lượng: - Tiên lượng gần tốt vì: Bệnh nhân xuất với triệu chứng rầm rộ, phát can thiệp sớm, đáp ứng với điều trị Tiên xa xấu vì: + Mắc bệnh lứa tuổi trẻ + Bệnh tâm thần phân liệt bệnh tiến triển mạn tính dễ tái phát 2/ Phòng bệnh: - Mục đích: Làm giảm lần tái phát, giảm thiểu triệu chứng âm tính, tái thích ứng xã hội Phòng tái phát: + Dùng thuốc đúng, đủ liều, đặn + Khám theo hẹn định kỳ + Sinh hoạt, lao động hợp lý điều độ, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng +Tránh sang chấn tâm lý, tránh chất kích thích + Phát bệnh thể điều trị + Gia đình theo dõi phát sớm dấu hiệu tái phát để can thiệp sớm, quản lý cho bệnh nhân dùng thuốc định + Cho bệnh nhân tham gia lao động hoạt động xã hội TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC THÁI NGUYÊN BỘ MÔN TÂM THẦN -OOO -