BỆNH án tốt NGHIỆP CHUYÊN KHOA tâm THẦN

Gia đình có 3 anh, chị em, bệnh nhân là con út, anh cả và chị gái tốt nghiệp đại học và đã có việc làm không ai mác bệnh tâm thần -Tiền sử Gia đình nội, ngoại : Ông ngoại mắc bệnh tâm t

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỆNH ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA I TÂM THẦN

NĂM HỌC 2013-2015

Học viên: Đỗ Tư Duy

BỆNH ÁN TÂM THẦN

I PHẦN HÀNH CHÍNH

-Họ và tên: Huỳnh Đăng T

-Sinh năm: 1993 Phái: Nam

-Nghề nghiệp: Thất nghiệp

-Trình độ học vấn: 12/12

-Địa chỉ: Thủ Dầu Một – Bình Dương

-Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không

-Ngày khám bệnh: 22-06-2015

-Nơi khám: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

-Lý do đến khám: Có người hại mình

II NGUỒN THÔNG TIN

-Người khai bệnh : Mẹ của bệnh nhân

III TIỀN SỬ GIA ĐÌNH

-Họ tên cha : 57 tuổi – nghề nghiệp buôn bán, đã mất cách nay 1 năm do ung thư gan

-Họ tên mẹ : 56 tuổi – nghề nghiệp công nhân viên nhà nước đã nghỉ hưu

Cha mẹ, không ghi nhận mắc bệnh rối loạn tâm thần

Gia đình có 3 anh, chị em, bệnh nhân là con út, anh cả và chị gái tốt nghiệp đại học và đã có việc làm ( không ai mác bệnh tâm thần)

-Tiền sử Gia đình nội, ngoại :

Ông ngoại mắc bệnh tâm thần trên 20 năm, đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, đã mất do lớn tuổi

Ông chú bên ngoại 70 tuổi bị bệnh Tâm thần phân liệt trên

20 năm, đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa

-Kinh tế gia đình: Đủ ăn

-Mối quan hệ hiện nay trong gia đình: Hòa thuận

IV.TIỀN SỬ BẢN THÂN :

Bệnh nhân sanh thường, cân nặng lúc sanh mẹ không nhớ rõ

Tiền sử phát triển thể chất tâm thần từ thờ thơ ấu, thiếu niên bình thường

Học hết lớp 12, nghỉ học phụ giúp mẹ công việc nhà

Tiền sử bệnh lý ngoại khoa, chấn thương ngoại khoa nghiêm trọng không có

Tiền sử dị ứng lạm dụng thuốc, nghiện chất không ghi nhận

Tiền sử bệnh nội khoa, tam thần bình thường

Tiền sử uan hệ trong gia đình và những người xung quanh tốt

V BỆNH SỬ TÂM THẦN

Bệnh khởi phát cách nay 3 năm ( khoảng đầu năm 2012 ), với đau đầu, thường bị mất ngủ, ngồi một chỗ, suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, có người điều khiển được suy nghĩ của mình, không muốn làm việc, chỉ muốn nằm, có ý tưởng muốn chết, lấy dao rạch cổ tay, được người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Bình Dương cấp cứu với chẩn đoán lọan thần cấp có hành vị

tự sát, nằm viện 1 tuần, bệnh ổn, xuất viện, sau đó người nhà đưa bệnh nhân đến điều trị bác sĩ tư uống thuốc 8 tháng ( thuốc haloperidone), bệnh nhân cảm thấy đỡ ( mặc dù đôi lúc trong đầu vẫn còn suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, điều khiển được suy nghĩ của mình), tự ngưng thuốc

Đến đầu năm 2013, Bệnh nhân than không biết vì lý do gì, tự

không muốn sống ( không ai xúi giục) tự mua thuốc ngủ về uống

tự sát 2 lần, lần 1 vào tháng 1 năm 2013, lần 2 vào tháng 11 năm

2013, người nhà phát hiện đưa đi cấp cứu kịp thời tại bệnh viện Đa khoa Bình Dương, ra viện được mẹ đưa đến bệnh viện Tâm thần Biên Hòa xin điều trị, với chẩn đoán Tâm thần phân liệt ( điều trị thuốc haloperidone ) bệnh nhân uống thuốc đều, bệnh ổn không còn suy nghĩ nhiều, hết ý nghĩ tự sát

Đến cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, đau đầu, có người điều khiển được suy nghĩ của mình, có nhiều người theo dõi muốn ám hại mình, được lên thiên đường, xuống địa ngục, được đi chơi đây đó Nghe tiếng nhiều người nói bên tai ( Nói xấu, chê bai mình ), nói chuyện cười một mình, đang ăn cơm, tự lấy tay chấm nước mắm bôi lên tóc, lên mặt, lên miệng, tự đánh lên mặt mình, mẹ bệnh nhân thấy vậy đưa bệnh nhân đến bệnh viện Nguyển Tri Phương xin nhập viện điều trị

Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh, than mệt, hỏi trả lời chậm, không biết tên tuổi của mình, không biết mình đang ở đâu, Không biết là buổi sáng hay chiều Chẩn đoán : Tâm thần phân liệt

Xử trí : Haloperidone 2 mg , 1v x 2 lần uống

Zapnex 5 mg , 1v tối uống Hiện tại ngày thứ 3 nhập viện :

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt thò ơ

Bớt mệt, bớt nhức đầu, thỉnh thoảng vẫn còn nghe nhiều người nói xấu bên tai, không còn ý nghĩ muốn chết

Đêm ngủ ngon giấc

Ăn có cảm giác ngon miệng

VI.KHÁM TÂM THẦN: lúc 9 giờ ngày 25/06/2015 ( Sau 03 ngày

điều trị)

1 Hình dáng bên ngoài

- Thể trạng trung bình

- Đầu tóc, quần áo gọn gàng sạch sẽ

- Hợp tác khi khám bệnh

2 Ý thức: bệnh nhân tỉnh táo, tự đi lại được

3 Định hướng lực :

- Thời gian: Biết được giờ đang khám bệnh là 9 giờ ngày 25 – 06

- Không gian: Biết được đây là bệnh viện, biết quận mình đang ở

là quận 5

- Bản thân: Nói đúng họ, tên, tuổi

- Chung quanh: Biết chung quanh là bác sỹ, điều dưỡng

4 Khí sắc và cảm xúc:

- Cảm xúc: vẻ mặt thờ ơ, trả lời câu hỏi chậm chạp,

5 Tập trung chú ý:

- Nghiệm pháp 100 – 7, bệnh nhân thực hiện được phép tính mỗi lần trừ cho 7 đến kết quả 65

6 Trí nhớ:

- Lập tức: Lập lại được các dãy số xuôi và ngược: 23456, 65432

- Gần: Nhớ được ngảy nhập viện, bệnh nhân nhắc lại tên 3 đồ vật sau 5 phút: Chìa khóa, cây viết, trái táo,

- Xa: Nhớ ngày sinh nhật của mình, biết tên trường ngày xưa mình đã học

7 Trí năng

- Kiến thức chung: Biết tên Thủ đô nước Việt Nam, biết đúng tên tuổi của mình

- So sánh và lý luận trừu tượng: Biết điểm khác nhau giữa “cho mượn và cho vay”; “nói dối và nói sai” Giải thích được nghĩa đen nghĩa bóng của câu tục ngữ “gần mực thì đen, gần đèn thì sáng”

- Khả năng đọc và viết: Thực hiện tốt

8 Tư duy

- Hình thức: Nói chậm,

- Nội dung: Trả lời chậm từng tiếng, từng câu, nội dung tư duy liên quan

9 Tri giác

- Cảm giác tê 2 tay, 2 chân

- Còn nghe tiếng nhiều người nói bên tai ( nói xấu chê bai mình ), mặc dù xung quanh lúc đó không có ai

10.Hành vi

- Hợp tác với thầy thuốc khi khám bệnh, nằm trên giường ít thay đổi tư thế, hay nhắm mắt

- Ngủ có lúc ngủ giật mình nhưng sau đó ngủ lại được

VII.KHÁM NỘI KHOA VÀ THẨN KINH

1 Khám nội khoa

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 89 lần/phút, nhiệt độ: 37 độ C, huyết áp: 120/60 mgHg, nhịp thở: 20 lần/phút, cân nặng 54 kg

- Thể trạng: trung bình

- Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại biên sờ không chạm

- Không dấu tiêm chích ma túy

- Không phù hạ chi

- Hô hấp: thở nhịp nhàng, không co kéo lồng ngực, không nghe

âm bệnh lý

- Tuần hoàn: nhịp tim đều, T1 – T2 đều rõ, tần số 84 lần/phút

- Tiêu hóa: bụng mềm gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú

- Tiết niệu: chưa phát hiện bất thường

- Nội tiết: chưa phát hiện bất thường

2 Khám thần kinh

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát hiện tổn thương

- Dấu màng não: (-)

- Cảm giác nông sâu: bình thường

- Vận động: bình thường

- Trương lực cơ, sức cơ, phản xạ gân xương: bình thường

- Thuận tay phải

- Hội chứng tiểu não – Hội chứng tiền đình: không rối tầm, không quá tầm, Nystagmus ngang dọc bình thường

VIII.KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM :

- Công thức máu:

+ Hồng cầu:5.310.000/mm2

+ Bạch cầu: 5.530/mm2

+ Tiểu cầu: 204.000/mm2

- Sinh hóa máu: dường huyết; 104mg/dl, ure: 3,56 mmol/l, creatinine: 89,1 nmol/l, AST: 19U/L, ALT: 28U/L

- ECG: nhịp xoang, tần số 89 lần/phút

- CT sọ não: không phát hiện tổn thương

IX CHẨN ĐOÁN :

1 Tóm tắt bệnh án :

-Bệnh nhân nữ 36 tuổi , nghề nghiệp buôn bán vào viện với lý do :

Có người muốn ám hại mình

Qua hỏi bệnh, tìm hiểu tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận :

Bệnh khởi phát cách nay 3 năm bệnh nhân với các triệu chứng sau:

-Hoang tưởng ( nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, , nói xấu chê bai mình)

-Ảo thanh ( Nghe tiếng nhiều người bên tai nói xấu chê bai mình, mặc dù xung quanh không có ai)

-Rối loạn hành vi (nói chuyện cười một mình, đang ăn cơm, tự lấy tay chấm nước mắm bôi lên tóc, lên mặt, lên miệng, tự đánh lên mặt mình)

- Đau đầu, thường bị mất ngủ, ngồi một chỗ, suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, có người điều khiển được suy nghĩ của mình,

-Không muốn làm việc, chỉ muốn nằm nghỉ

-Có ý tưởng muốn chết, lấy dao rạch cổ tay

- Nằm trên giường, ít thay đổi tư thế, hay nhắm mắt

- Tiền sử gia đình :

Ông ngoại mắc bệnh tâm thần trên 20 năm, đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, đã mất do lớn tuổi

Ông chú bên ngoại 70 tuổi bị bệnh Tâm thần phân liệt trên 20 năm, đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa

2.Chẩn đoán sơ bộ:

a.Tâm thần phân liệt :

-Hoang tưởng bị kiểm soát ( có người điều khiển được suy nghĩ của mình nhiều người theo dõi muốn hại mình, nói xấu chê bai mình)

-Ảo thanh ( Nghe tiếng nhiều người bên tai nói xấu chê bai mình, mặc dù xung quanh không có ai)

-Rối loạn hành vi (nói chuyện cười một mình, đang ăn cơm, tự lấy tay chấm nước mắm bôi lên tóc, lên mặt, lên miệng, tự đánh lên mặt mình)

- Tiền sử gia đình :

Ông ngoại mắc bệnh tâm thần trên 20 năm, đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, đã mất do lớn tuổi

Ông chú bên ngoại 70 tuổi bị bệnh Tâm thần phân liệt trên 20 năm, đang điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa

b.Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần :

-Với đau đầu, thường bị mất ngủ, ngồi một chỗ, suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, có người điều khiển được suy nghĩ của mình,

-Không muốn làm việc, chỉ muốn nằm nghỉ

-Có ý tưởng muốn chết, lấy dao rạch cổ tay

- Nằm trên giường, ít thay đổi tư thế, hay nhắm mắt

c.Biện luận : Các triệu chứng trên đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán

tâm thần phân liệt và có đáp ứng với thuốc chống loạn thần trong giai đoạn đầu của bệnh

3.Chẩn đoán xác định :Tâm thần phân liệt

X PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG

1 Điều trị hóa dược, tâm lý và phục hồi chức năng:

Haloperidone 2 mg , 1v x 2 lần uống Zapnex 5 mg , 1v tối uống

- Sự hỗ trợ về tinh thần của bác sỹ và gia đình quan tâm, chăm sóc, động viên, khuyến khích vận động, làm việc nhẹ trong gia

đình, tham gia các hoạt động vui chơi giải trí, giúp tinh thần thoải

- Theo dõi sát bệnh nhân, để sớm phát hiện các dấu hiệu có thể dẫn đến tự sát

2 Tiên lượng bệnh:

-Tiên lượng gần tốt vì bệnh đươc phát hiện sớm, gia đình quan tâm chăm sóc và có điều kiện kinh tế

-Tiên lượng xa không tốt vì bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử gia đình có ông ngoại và ông chú có bệnh tâm thần phân liệt, bệnh nhân đã 3 lần có hành vi tự sát

3 Các đề xuất khác:

- Thuốc chống loạn thần lâu dài, đúng, đủ liều cho bệnh nhân này

là việc cần thiết, bệnh nhân đã 3 lần có hành vi tự sát, bệnh nhân trẻ tuổi có nguy cơ tái phát và có xu hướng kéo dài mãn tính, đòi hỏi mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân và gia đình có vai trò uan trọng phải un tâm theo dõi sát tránh tái phát, phòng ngừa tụ sát cho bệnh nhân