BỆNH án tốt NGHIỆP CHUYÊN KHOA tâm THẦN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA I TÂM THẦN NĂM HỌC 2013-2015 Học viên: Đỗ Tư Duy THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 BỆNH ÁN TÂM THẦN I PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ tên: Huỳnh Đăng T -Sinh năm: 1993 Phái: Nam -Nghề nghiệp: Thất nghiệp -Trình độ học vấn: 12/12 -Địa chỉ: Thủ Dầu Một – Bình Dương -Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không -Ngày khám bệnh: 22-06-2015 -Nơi khám: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương -Lý đến khám: Có người hại II NGUỒN THƠNG TIN -Người khai bệnh : Mẹ bệnh nhân III TIỀN SỬ GIA ĐÌNH -Họ tên cha : 57 tuổi – nghề nghiệp buôn bán, cách năm ung thư gan -Họ tên mẹ : 56 tuổi – nghề nghiệp công nhân viên nhà nước nghỉ hưu Cha mẹ, không ghi nhận mắc bệnh rối loạn tâm thần Gia đình có anh, chị em, bệnh nhân út, anh chị gái tốt nghiệp đại học có việc làm ( khơng mác bệnh tâm thần) -Tiền sử Gia đình nội, ngoại : Ông ngoại mắc bệnh tâm thần 20 năm, điều trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, lớn tuổi Ông bên ngoại 70 tuổi bị bệnh Tâm thần phân liệt 20 năm, điều trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa -Kinh tế gia đình: Đủ ăn -Mối quan hệ gia đình: Hòa thuận IV.TIỀN SỬ BẢN THÂN : Bệnh nhân sanh thường, cân nặng lúc sanh mẹ không nhớ rõ Tiền sử phát triển thể chất tâm thần từ thờ thơ ấu, thiếu niên bình thường Học hết lớp 12, nghỉ học phụ giúp mẹ công việc nhà Tiền sử bệnh lý ngoại khoa, chấn thương ngoại khoa nghiêm trọng khơng có Tiền sử dị ứng lạm dụng thuốc, nghiện chất không ghi nhận Tiền sử bệnh nội khoa, tam thần bình thường Tiền sử uan hệ gia đình người xung quanh tốt V BỆNH SỬ TÂM THẦN Bệnh khởi phát cách năm ( khoảng đầu năm 2012 ), với đau đầu, thường bị ngủ, ngồi chỗ, suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, có người điều khiển suy nghĩ mình, khơng muốn làm việc, muốn nằm, có ý tưởng muốn chết, lấy dao rạch cổ tay, người nhà đưa vào bệnh viện đa khoa Bình Dương cấp cứu với chẩn đốn lọan thần cấp có hành vị tự sát, nằm viện tuần, bệnh ổn, xuất viện, sau người nhà đưa bệnh nhân đến điều trị bác sĩ tư uống thuốc tháng ( thuốc haloperidone), bệnh nhân cảm thấy đỡ ( đơi lúc đầu suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, điều khiển suy nghĩ mình), tự ngưng thuốc Đến đầu năm 2013, Bệnh nhân than khơng biết lý gì, tự nhiên cảm thấy buồn, suy nghĩ nhiều (những chuyện không đâu), không muốn sống ( không xúi giục) tự mua thuốc ngủ uống tự sát lần, lần vào tháng năm 2013, lần vào tháng 11 năm 2013, người nhà phát đưa cấp cứu kịp thời bệnh viện Đa khoa Bình Dương, viện mẹ đưa đến bệnh viện Tâm thần Biên Hòa xin điều trị, với chẩn đoán Tâm thần phân liệt ( điều trị thuốc haloperidone ) bệnh nhân uống thuốc đều, bệnh ổn khơng suy nghĩ nhiều, nghĩ tự sát Đến cách nhập viện ngày, bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, đau đầu, có người điều khiển suy nghĩ mình, có nhiều người theo dõi muốn ám hại mình, lên thiên đường, xuống địa ngục, chơi Nghe tiếng nhiều người nói bên tai ( Nói xấu, chê bai ), nói chuyện cười mình, ăn cơm, tự lấy tay chấm nước mắm bơi lên tóc, lên mặt, lên miệng, tự đánh lên mặt mình, mẹ bệnh nhân thấy đưa bệnh nhân đến bệnh viện Nguyển Tri Phương xin nhập viện điều trị Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh nhân tỉnh, than mệt, hỏi trả lời chậm, tên tuổi mình, khơng biết đâu, Khơng biết buổi sáng hay chiều Chẩn đốn : Tâm thần phân liệt Xử trí : Haloperidone mg , 1v x lần uống Zapnex mg , 1v tối uống Hiện ngày thứ nhập viện : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt thò Bớt mệt, bớt nhức đầu, nghe nhiều người nói xấu bên tai, khơng ý nghĩ muốn chết Đêm ngủ ngon giấc Ăn có cảm giác ngon miệng VI.KHÁM TÂM THẦN: lúc ngày 25/06/2015 ( Sau 03 ngày điều trị) Hình dáng bên ngồi - Thể trạng trung bình - Đầu tóc, quần áo gọn gàng - Hợp tác khám bệnh Ý thức: bệnh nhân tỉnh táo, tự lại Định hướng lực : - Thời gian: Biết khám bệnh ngày 25 – 06 - Không gian: Biết bệnh viện, biết quận quận - Bản thân: Nói họ, tên, tuổi - Chung quanh: Biết chung quanh bác sỹ, điều dưỡng Khí sắc cảm xúc: - Cảm xúc: vẻ mặt thờ ơ, trả lời câu hỏi chậm chạp, Tập trung ý: - Nghiệm pháp 100 – 7, bệnh nhân thực phép tính lần trừ kết 65 Trí nhớ: - Lập tức: Lập lại dãy số xuôi ngược: 23456, 65432 - Gần: Nhớ ngảy nhập viện, bệnh nhân nhắc lại tên đồ vật sau phút: Chìa khóa, viết, trái táo, - Xa: Nhớ ngày sinh nhật mình, biết tên trường học Trí - Kiến thức chung: Biết tên Thủ đô nước Việt Nam, biết tên tuổi - Khả tính tốn: thực tốt phép tính nhẩm: + 8, 20 – 12, x 12, 100 : - So sánh lý luận trừu tượng: Biết điểm khác “cho mượn cho vay”; “nói dối nói sai” Giải thích nghĩa đen nghĩa bóng câu tục ngữ “gần mực đen, gần đèn sáng” - Khả đọc viết: Thực tốt Tư - Hình thức: Nói chậm, - Nội dung: Trả lời chậm tiếng, câu, nội dung tư liên quan Tri giác - Cảm giác tê tay, chân - Còn nghe tiếng nhiều người nói bên tai ( nói xấu chê bai ), xung quanh lúc khơng có 10.Hành vi - Hợp tác với thầy thuốc khám bệnh, nằm giường thay đổi tư thế, hay nhắm mắt - Ngủ có lúc ngủ giật sau ngủ lại VII.KHÁM NỘI KHOA VÀ THẨN KINH Khám nội khoa - Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 89 lần/phút, nhiệt độ: 37 độ C, huyết - áp: 120/60 mgHg, nhịp thở: 20 lần/phút, cân nặng 54 kg Thể trạng: trung bình Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng Tuyến giáp không to Hạch ngoại biên sờ khơng chạm Khơng dấu tiêm chích ma túy Không phù hạ chi Hô hấp: thở nhịp nhàng, không co kéo lồng ngực, không nghe âm bệnh lý - Tuần hoàn: nhịp tim đều, T1 – T2 rõ, tần số 84 lần/phút - Tiêu hóa: bụng mềm gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú - Tiết niệu: chưa phát bất thường - Nội tiết: chưa phát bất thường Khám thần kinh - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát tổn thương - Dấu màng não: (-) - Cảm giác nơng sâu: bình thường - Vận động: bình thường - Trương lực cơ, sức cơ, phản xạ gân xương: bình thường - Thuận tay phải - Hội chứng tiểu não – Hội chứng tiền đình: khơng rối tầm, khơng tầm, Nystagmus ngang dọc bình thường VIII.KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM : - Công thức máu: + Hồng cầu:5.310.000/mm2 + Bạch cầu: 5.530/mm2 + Tiểu cầu: 204.000/mm2 - Sinh hóa máu: dường huyết; 104mg/dl, ure: 3,56 mmol/l, creatinine: 89,1 nmol/l, AST: 19U/L, ALT: 28U/L - ECG: nhịp xoang, tần số 89 lần/phút - CT sọ não: không phát tổn thương IX CHẨN ĐỐN : Tóm tắt bệnh án : -Bệnh nhân nữ 36 tuổi , nghề nghiệp bn bán vào viện với lý : Có người muốn ám hại Qua hỏi bệnh, tìm hiểu tiền sử, bệnh sử thăm khám lâm sàng, ghi nhận : Bệnh khởi phát cách năm bệnh nhân với triệu chứng sau: -Hoang tưởng ( nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, , nói xấu chê bai mình) -Ảo ( Nghe tiếng nhiều người bên tai nói xấu chê bai mình, xung quanh khơng có ai) -Rối loạn hành vi (nói chuyện cười mình, ăn cơm, tự lấy tay chấm nước mắm bơi lên tóc, lên mặt, lên miệng, tự đánh lên mặt mình) - Đau đầu, thường bị ngủ, ngồi chỗ, suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, có người điều khiển suy nghĩ mình, -Khơng muốn làm việc, muốn nằm nghỉ -Có ý tưởng muốn chết, lấy dao rạch cổ tay - Nằm giường, thay đổi tư thế, hay nhắm mắt - Tiền sử gia đình : Ông ngoại mắc bệnh tâm thần 20 năm, điều trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, lớn tuổi Ông bên ngoại 70 tuổi bị bệnh Tâm thần phân liệt 20 năm, điều trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa 2.Chẩn đoán sơ bộ: a.Tâm thần phân liệt : -Hoang tưởng bị kiểm sốt ( có người điều khiển suy nghĩ nhiều người theo dõi muốn hại mình, nói xấu chê bai mình) -Ảo ( Nghe tiếng nhiều người bên tai nói xấu chê bai mình, xung quanh khơng có ai) -Rối loạn hành vi (nói chuyện cười mình, ăn cơm, tự lấy tay chấm nước mắm bơi lên tóc, lên mặt, lên miệng, tự đánh lên mặt mình) - Tiền sử gia đình : Ơng ngoại mắc bệnh tâm thần 20 năm, điều trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, lớn tuổi Ơng bên ngoại 70 tuổi bị bệnh Tâm thần phân liệt 20 năm, điều trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa b.Trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần : -Với đau đầu, thường bị ngủ, ngồi chỗ, suy nghĩ có nhiều người theo dõi muốn hại mình, có người điều khiển suy nghĩ mình, -Khơng muốn làm việc, muốn nằm nghỉ -Có ý tưởng muốn chết, lấy dao rạch cổ tay - Nằm giường, thay đổi tư thế, hay nhắm mắt c.Biện luận : Các triệu chứng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đốn tâm thần phân liệt có đáp ứng với thuốc chống loạn thần giai đoạn đầu bệnh 3.Chẩn đoán xác định :Tâm thần phân liệt X PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Điều trị hóa dược, tâm lý phục hồi chức năng: Haloperidone mg , 1v x lần uống Zapnex mg , 1v tối uống - Sự hỗ trợ tinh thần bác sỹ gia đình quan tâm, chăm sóc, động viên, khuyến khích vận động, làm việc nhẹ gia đình, tham gia hoạt động vui chơi giải trí, giúp tinh thần thoải mái - Theo dõi sát bệnh nhân, để sớm phát dấu hiệu dẫn đến tự sát Tiên lượng bệnh: -Tiên lượng gần tốt bệnh đươc phát sớm, gia đình quan tâm chăm sóc có điều kiện kinh tế -Tiên lượng xa khơng tốt bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử gia đình có ông ngoại ông có bệnh tâm thần phân liệt, bệnh nhân lần có hành vi tự sát Các đề xuất khác: - Thuốc chống loạn thần lâu dài, đúng, đủ liều cho bệnh nhân việc cần thiết, bệnh nhân lần có hành vi tự sát, bệnh nhân trẻ tuổi có nguy tái phát có xu hướng kéo dài mãn tính, đòi hỏi mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân gia đình có vai trò uan trọng phải un tâm theo dõi sát tránh tái phát, phòng ngừa tụ sát cho bệnh nhân 10 ... g i tốt nghiệp đ i học có việc làm ( khơng mác bệnh tâm thần) -Tiền sử Gia đình n i, ngo i : Ơng ngo i mắc bệnh tâm thần 20 năm, i u trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, lớn tu i Ông bên ngo i 70... ngo i mắc bệnh tâm thần 20 năm, i u trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa, lớn tu i Ông bên ngo i 70 tu i bị bệnh Tâm thần phân liệt 20 năm, i u trị Bệnh viện Tâm thần Biên Hòa 2.Chẩn đốn sơ bộ: a .Tâm. .. khám bệnh: 22-06-2015 -N i khám: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương -Lý đến khám: Có ngư i h i II NGUỒN THƠNG TIN -Ngư i khai bệnh : Mẹ bệnh nhân III TIỀN SỬ GIA ĐÌNH -Họ tên cha : 57 tu i – nghề nghiệp