ĐỀ CƯƠNG ÔN THI LAO Y5 VINH MEDICAL UNIVERSITY

ĐỀ CƯƠNG ÔN THI LAO Y5 VINH MEDICAL UNIVERSITY ĐỀ CƯƠNG ÔN THI LAO Y5 VINH MEDICAL UNIVERSITY ĐỀ CƯƠNG ÔN THI LAO Y5 VINH MEDICAL UNIVERSITY ĐỀ CƯƠNG ÔN THI LAO Y5 VINH MEDICAL UNIVERSITY ĐỀ CƯƠNG ÔN THI LAO Y5 VINH MEDICAL UNIVERSITY

ĐỀ CƯƠNG ƠN TẬP LAO Y5 2020 CÂU Phịng bệnh lao? Giải nguồn lây • Phát nguồn lây - Tất BN lao, dù bệnh khu trú phận nào, VK lao gây nên , nguồn lây - Đặc biệt BN lao phổi, tìm thấy AFB đờm phương pháp nhuộm soi trực tiếp => nguồn lây chính, nguồn lây nguy hiểm => Có khả lây cho người lành dụng quanh gấp nhiều lần so với lao phổi hay lao phổi AFB (-) - Thời gian nguy hiểm nguồn lây: từ lúc bắt đầu có tcls đến chẩn đoán điều trị thuốc chống lao từ tuần trở lên - Một nguồn lây hết nguy hiểm nghĩa bệnh khỏi - Khả lây mạnh có tiếp xúc với nguồn lây trực tiếp, thường xuyên - VK lao xâm nhập nhiều đường khác nhau, chủ yếu đường hô hấp => vào phế nang => gây tổn thương đặc hiệu phổi - Khoảng 10% người nhiễm lao chuyển sang lao bệnh trở thành nguồn lây - Nhiều phương pháp CTCLQG trọng phát thụ động - Đối tượng tập trung chủ yếu người có triệu chứng nghi ngờ bị lao - Đặc biệt triệu chứng ho khạc đờm kéo dài tuần, có ho máu  Phải thăm khám, xét nghiệm mẫu đờm, nhuộm soi trực tiếp lần liên tiếp để tìm AFB - Phát sớm, chẩn đoán sớm, điều trị sớm nguyên tắc  Rút ngắn thời gian lây truyền nguồn lây  Bảo vệ người lành khỏi nhiễm mắc lao  Biện pháp tốt để phịng bệnh lao • Điều trị triệt để nguồn lây - Nguyên tắc chung cho thể lao + Điều trị sớm + Phối hợp thuốc đầy đủ + Thời gian điều trị cơng phải phối hợp loại thuốc + Đảm bảo đủ thời gian, liều lượng thuốc + Thường xuyên giám sát việc dùng thuốc diễn biến bệnh Bảo vệ người lành khỏi bị lây • Giảm nguy bị nhiễm lao - Kiểm sốt tốt vệ sinh mơi trường:  Hạn chế đậm độ hạt nhiễm khuẩn khơng khí thơng gió tốt: ➢ Cửa ra, vào cửa sổ buồng khám, khu chờ buồng bệnh => mở cho thơng gió tự nhiên dùng quạt điện chiều => làm lỗng hạt nhiễm • khuẩn đẩy VK => VK lao bị tiêu diệt ánh sáng mặt trời ➢ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thơng gió => khơng để khơng khí từ người bệnh đến cán y tế ➢ Lấy XN đờm nơi quy định => ngồi trời, mơi trường thơng thống/có gió thơng tốt  Thay đổi hành vi NB (Vệ sinh hô hấp) hạn chế hạt nhiễm khuẩn môi trường: ➢ Khẩu trang che miệng tiếp xúc, nói chuyện với người khác ➢ Khạc đờm vào ca, cốc, bỏ nơi quy định, rửa tay xà phòng ➢ Vệ sinh nhà cửa, thoáng mát, đầy đủ ánh sáng - Hạn chế tiếp xúc với nguồn lây:  Nơi chăm sóc điều trị riêng cho BN lao phổi AFB (+), lao đa kháng thuốc  Trong sở đặc biệt cần cách ly thoả đáng người bệnh để điều trị để tránh vụ dịch lớn  NVYT cần tuân thủ quy trình khám, chăm sóc BN: ➢ Tiếp xúc gián tiếp qua vách kính ➢ NB quay lưng lại khám hỏi bệnh, tư vấn ➢ Thân thiện qua hành động, cử lời nói khơng thiết tiếp xúc trực tiếp ➢ Dùng trang tiếp xúc trực tiếp ➢ Nơi lây nhiễm cao cần dùng trang đạt chuẩn N95 - Thực phòng chống lây nhiễm sở y tế:  Quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn BV,và hướng dẫn kiểm sốt lây nhiễm lao  Phân cơng người phụ trách dự phòng lao đơn vị  Phổ biến kế hoạch quy trình cho NVYT - Cải thiện điều kiện sống sinh hoạt  Lao bệnh xã hội  Tăng vùng kinh tế khó khăn, đói nghèo, lạc hậu  Đói nghèo, còi xương, suy dinh dưỡng liên hệ mật thiết với lao  Nâng cao đời sống vật chất, tính thần cho người dân  - Làm môi trường sống Giảm nguy từ nhiễm lao sang mắc bệnh lao: - Tiêm phòng lao vắc xin BCG  Do CT tiêm chủng mở rộng thực => hình thành miễn dịch chống lại bệnh lao nhiễm bệnh  Để có tác dụng cần: ➢ Tiêm kỹ thuật, liều lượng ➢ Vacxin phải bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng  Chỉ định tiêm vacxjn BCG ➢ Trẻ không nhiễm HIV tiến hành cho trẻ sơ sinh trẻ tuổi ➢ Đối với trẻ nhiễm HIV khơng có triệu chứng bệnh HIV/AIDS  Chống định ➢ Trẻ suy giảm miễn dịch bẩm sinh - ➢ Trẻ nhiễm HiV có triệu chứng HIV/AIDS  Chống định tương đối: ➢ Trẻ đẻ non tháng thiếu tháng ➢ Đang nhiễm khuẩn cấp tính ➢ Sau bệnh cấp tính, nhiễm virus cúm, sởi  Liều lượng phương pháp: ➢ Đường tiêm da ➢ Liều lượng 0,05 mg tương đương 1/10 ml dung dịch, vị trí tiêm vết sần đường kính 4-5mm ➢ Vị trí tiêm: vùng 1/3 2/3 dưới, mặt ngoài, chếch sau cánh tay trái, phía vùng Delta Điều trị lao tiềm ẩn  Đối tượng: ➢ Tất người lớn nhiễm HIV sàng lọc không mắc lao ➢ Trẻ em < tuổi trẻ 0-14 tuổi có HIV sống nhà với NB lao phổi, trẻ xác định không mắc lao  Phác đồ: ➢ Người lớn: INH isoniazid liều dùng 300 mg/ngày, uống lần ngày, tháng Vitamin B6 liều 25 mg hàng ngày ➢ Trẻ em: INH liều 10mg/kg/ngày, uống lần vào định ( thường uống trước ăn giờ), uống hàng ngày tháng ( tổng số 180 liều INH) ➢ Phác đồ 3HP: INH Rifapentin (RPT), thời gian tháng, lần/tuần, tổng liều 12 => không nên dùng cho trẻ em < tuổi CÂU Nguồn lây chính, nguồn lây nguy hiểm, thời gian nguy hiểm nguồn lây? • • Nguồn lây chính, nguồn lây nguy hiểm  Là BN lao phổi, tìm thấy AFB đờm, phát phương pháp nhuộm soi trực tiếp  Có khả lây cho người xung quanh gấp nhiều lần so với trường hợp lao phổi hay lao phổi AFB (-) Thời gian nguy hiểm nguồn lây:  Là thời gian từ người bệnh có triệu chứng lâm sàng ( thường ho, khạc đờm) đến BN chẩn đoán điều trị thuốc chống lao từ tuần trở lên  Thời gian dài khả lây nhiễm cho cộng đồng cao  Một nguồn lây hết nguy hiểm khơng có nghĩa bệnh khỏi, khả lây mạnh tiếp xúc với nguồn lây trực tiếp thường xuyên CÂU Điều trị dự phịng bệnh lao • Dự phịng trước bị nhiễm lao - Đối tượng: + Trẻ em tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây chính, nguồn lây nguy hiểm + Trẻ có yếu tố thuận lợi, dễ bị nhiễm lao + Trẻ nhiễm HIV không mắc lao • • Dự phịng sau bị nhiễm lao - Đối tượng: + Trẻ em bị nhiễm lao, phản ứng Mantoux (+) mạnh + Người nhiễm HIV có phản ứng Mantoux (+) + Người có phản ứng Mantoux (+) thuộc nhóm có nguy nhiễm HIV cao Liều uống INH: 5-8mg/kg/ngày , uống vòng tháng – năm Điều trị lao tiềm ẩn: - Đối tượng:  Người lớn nhiễm HIV sàng lọc không mắc lao  Trẻ em tuổi trẻ -14 tuổi có HIV sống nhà với người bệnh lao phổi, trẻ xác định không mắc lao - Phác đồ:  Người lớn: Phác đồ 9H ➢ Isoniazid liều dùng 300 mg/ngày, uống lần hàng ngày tháng ➢ Vitamin B6 liều lượng 25 mg ngày  Trẻ em:  INH liều 10 mg/kg/ngày, uống lần vào định (thường trước bữa ăn giờ), uống hàng ngày tháng Tổng số 180 liều INH  Phác đồ 3HP: ➢ INH RPT -Rifapentin ➢ Thời gian tháng ➢ Đối tượng liều: Người lớn trẻ em > 12 tuổi: INH 15mg/kg Tối đa 900 mg/lần RPT 10 -14 kg 300 mg; 14 -25 kg 450 mg; 25 -32 kg 600 mg; 32 -49,9 kg 750 mg; >/= 50 kg tối đa 900 mg Lưu ý:  Không nên dùng cho trẻ tuổi phác đồ 3HP  Người nhiễm HIV: ➢ Đang điều trị ARV nên dùng phác đồ 9H ➢ Khoẻ mạnh khơng dùng ARV => Có thể xem xét dùng phác đồ 3HP (RPT chống định người HIV điều trị ARV)  PN mang thai cho bú ➢ Ưu tiên sử dụng phác đồ 9H ➢ Phác đồ 3HP chống định với PN mang thai có ý định mang thai thời gian điều trị ➢ Bổ sung thêm 10 -25 mg/ngày Vitami B6 (Pyridoxin) ➢ Lượng INH qua sữa mẹ không đủ để điều trị lao tiềm ẩn cho trẻ sơ sinh - - ➢ Có thể trì hỗn điều trị cho PN mang thai sinh (2-3 tháng sau sinh) người tiếp xúc gần gũi nhiễm HIV Đánh giá hoàn thành điều trị:  Phác đồ 6H: uống đủ 180 liều INH tháng liên tục khơng q tháng tính từ lúc bắt đầu điều trị (trong khơng có lần bỏ trị tuần)  Phác đồ 9H: Uống đủ 270 liều INH tính từ lúc bắt đầu điều trị (trong khơng có lần bỏ trị q tuần)  Phác đồ 3HP: Hoàn thành 12 liều điều trị thời gian tháng Tác dụng phụ:  Nhẹ: Viêm dây thần kinh ngoại vi Dùng vitamin B6 liều 100 mg/ngày  Nặng: tổn thương gan vàng da, tăng men gan => ngừng INH chuyển CSYT CÂU Bệnh lao sơ nhiễm (Primary Tuberculosis) • • Đại cương - Lao sơ nhiễm bao gồm toàn biểu lâm sàng, sinh học giải phẫu bệnh quan trọng thể sau lần tiếp xúc với VK lao - Những trường hợp khơng có biểu lâm sàng mà có thấy đổi sinh học với chứng có phản ứng dương tính với Tuberculin gọi nhiễm lao - VK lao xâm nhập vào thể đường: hơ hấp, tiêu hố, da niêm mạc Tổn thương (phức hợp sơ nhiễm ) giống - Vấn đề trình bày chủ yếu lao sơ nhiễm phổi Ở VN lao sơ nhiễm khoảng 10-13/100000 trẻ em Khoảng 50% trẻ bị bệnh lao điều trị chuyên khoa lao tỉnh lao sơ nhiễm Lâm sàng  Lao sơ nhiễm phổi - Toàn thân:  Phần lớn bệnh nhân LSN khơng có triệu chứng rầm rộ  Thường sốt nhẹ chiều, mệt mỏi, chán ăn, sút cân, đổ mồ hôi lúc ngủ dù trời lạnh  Trẻ có HC nhiễm khuẩn, nhiễm độc kéo dài: sốt nhẹ chiều đêm, mồ hôi ngủ, sút cân, ăn uống quấy khóc  Bệnh bắt đầu cấp tính: trẻ sốt cao, mạch nhanh, kèm theo có ban nút đỏ mặt trước cẳng chân  Những thể nặng có sốt dao động, thân nhiệt thay đổi duớ 38 độ C nhũng biểu toàn trạng nặng nề - Triệu chứng hô hấp:  Ho dai dẳng  Ho khan triệu chứng hay gặp  Giai đoạn đầu ho khan sau chuyển ho có đờm  Khó thở hay gặp trẻ nhỏ  Nếu hạch, ổ loét vỡ vào khí quản khạc đờm có lẫn chất hoại tử bã đậu •  Hạch lớn gây chèn ép phế quản, chèn ép trung thất, tắc phế quản ➢ Xẹp phổi rộng ➢ BN thở khị khè, khó thở ➢ HC chèn ép trung thất gặp ➢ Khám phổi phát dấu hiệu xẹp phổi, nghe thấy ran ẩm, ran rít, ran phế quản  Gõ đục, rì rào phế nang giảm số vị trí phổi - Triệu chứng khác:  Trẻ nhỏ gặp hồng ban nút viêm kết mạc nước phản ứng dị ứng với VK lao  Hồng ban nút: ➢ Những nút nằm hạ bì, ➢ Đầu tiên có màu đỏ sau chuyển sang màu tím giống da bị đụng giập ➢ Đau tự nhiên đau sờ nắn ➢ Tập trung mặt trước cẳng chân ➢ Mất sau khoảng 10 ngày, xuất lại đợt khác  Viêm kết giác mạc nước: ➢ Là đám tổn thương nốt nhú xung quanh đỏ ➢ Nằm nơi tiếp giáp củng -giác mạc ➢ Có thể loét tạo thành sẹo để lại “ vảy cá “ giác mạc  Lao sơ nhiễm ruột: ➢ Biểu dấu hiệu giống với viêm ruột thừa ỉa chảy kéo dài ➢ Muộn sờ thấy hạch ổ bụng  Lao sơ nhiễm da- niêm mạc: ➢ Thông thường phát tổn thương thâm nhiễm loét không đau ➢ Và viêm nhóm hạch khu vực lân cận CẬN LÂM SÀNG LSN:  Phản ứng Mantoux: ➢ Phản ứng có giá trị chẩn đốn LSN dương tính trẻ chưa tiêm BCG ➢ Phát hiện tượng chuyển phản ứng giá trị chẩn đoán cao ➢ Trẻ tiêm BCG phải có phản ứng dương tính mạnh: đường kính cục > 15 mm có ý nghĩa  Phản ứng da với Tuberculin ➢ Nếu phát chuyển phản ứng (từ âm sang dương) có giá trị chẩn đốn ➢ Đường kính cục sẩn > 10 mm phản ứng (+) với hầu hết trẻ em ➢ Đường kính cục sẩn > mm phản ứng (+) với trẻ em nhiễm HIV/suy dinh dưỡng nặng  Chụp phổi: ➢ Trên phim quy ước cho thấy phức hợp sơ nhiễm (1020% BN) gọi phức hợp Ghon Gồm: ➢ Ổ loét sơ nhiễm ( săng sơ nhiễm) + Thường nằm thùy phổi phải/thùy + Là nốt mờ trịn, khơng đồng bờ khơng rõ + Đường kính thấy đổi từ mm đến cm ➢ Hạch trung thất to ( 50-60% LSN) + Mờ tròn bầu dục hình nhiều vịng cung + Kích thước thường to ổ loét nằm nhóm hạch tương ứng nhóm khác + Có nhóm hạch vùng cạnh khí phế quản Thường hạch carina, hạch cạnh khí quản, phế quản gốc P hạch cạnh khí quản, phế quản gốc T ➢ Đường bạch huyết bị viêm + Một vệt dài nối liền ổ loét hạch ➢ Khi hạch to chèn ép phế quản thấy hình xẹp phổi mờ đồng phân thùy, thùy phổi tương ứng ➢ Hình ảnh hạch hay gặp ➢ Ổ loét nhiều không phát ➢ Đường bạch huyết khó phát     ➢ Nay CT phát phức hợp sơ nhiễm dễ hơn, vị trí tổn thương, số lượng hạch nhiều chi tiết tổn thương nhu mơ phổi, màng phổi, trung thất Tìm vi khuẩn Lao ➢ Trẻ lớn biết ho khạc => tìm trực khuẩn kháng cồn kháng acid đờm ➢ Trẻ nhỏ phải tìm VK dịch rửa dày (do trẻ nuốt đờm) dịch phế quản ➢ Tỷ lệ tìm thấy trực khuẩn lao thấp kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp Kết xét nghiệm kỹ thuật nhuộm soi kính, ni cấy từ 7-25% ➢ Nếu có điều kiện nên hỗ trợ kỹ thuật nuôi cấy nhanh: BACTEC 460 MGIT, PCR cho kết cao (20-40%) Soi phế quản: ➢ Khó thực trẻ nhỏ phải gây mê ➢ Xác định chỗ rò chèn ép hạch ➢ Lấy dịch phế quản hay chất rò để tìm VK lao ➢ Sinh thiết xuyên thành phế quản vào hạch, phân tích té bào mơ bệnh học ➢ Cho biết tổn thương phế quản kèm theo ➢ Vị trí mức độ phế quản bị hạch trung thất chèn ép ➢ Hút dịch dọc phế quản tìm VK lao Xét nghiệm máu: ➢ Những thay đổi TB máu không đặc hiệu cho lao sơ nhiễm ➢ Cơng thức BC: số lượng BC bình thường tăng nhẹ, tăng tỷ lệ lympho bào HC bình thường giảm nhẹ ➢ Tốc độ máu lắng tăng Kỹ thuật khác: ➢ Các XN miễn dịch: phát KN VK lao nước tiểu, KT cytokin (interferon gamma) thể tiếp xúc với KN VK lao ➢ Do tìm thấy VK lao đờm, việc tìm VK lao kỹ thuật khác PCR, ELISA, kháng thể kháng lao giúp chẩn đốn xác  Đối với lao sơ nhiễm tiêu hố da niêm mạc: ➢ Có thể tiến hành soi ổ bụng sinh thiết hạch, sinh thiết tổn thương da, niêm mạc hạch ➢ Nghiên cứu vi sinh, tế bào mô bệnh học cần thiết CÂU LAO CỘT SỐNG •  Tiến triển theo giai đoạn, GĐ có triệu chứng khác Giai đoạn khởi phát - Tồn thân + HC nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính: ➢ Sốt nhẹ chiều đêm ➢ Hay mồ hôi trộm ➢ Mệt mỏi, gầy sút cân ➢ Ăn uống ➢ Da xanh - Cơ + Đau chỗ ➢ Đau cột sống bị tổn thương ➢ Đau cố định ➢ Kiểu năng: đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi ➢ Đau tăng dần theo thời gian ➢ Đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường + Đau kiểu rễ ➢ Do kích thích vào vài nhánh rễ thần kinh ➢ Đau lan theo đường dây thần kinh ➢ Đau dai dẳng, kéo dài tăng dần - Thực thể + Co cứng khối cạnh sống + Trục cột sống thẳng + Chưa thấy hình lồi cột sống + Gõ vào vùng cột sống tổn thương đau rõ - Cận lâm sàng  Xquang ➢ Rất có giá trị chẩn đốn ➢ Chụp cột sống thẳng nghiêng ➢ Các tổn thương gặp là: + Hẹp đĩa đệm, rõ phim nghiêng + Đốt sống bị tổn thương: (1) Có đường viền mờ (2) Kém đậm đốt khác • (3) Thân đs bị phá hủy nhẹ phần trước mặt (4) Phần mềm quanh đs đậm vùng khác  CT scanner, MRI: thấy hình khuyết thân đốt sống  Phản ứng Mantoux: dương tính mạnh  Sinh thiết đốt sống: để xét nghiệm tế bào, mô bệnh học tìm VK Lao  XN máu: tốc độ máu lắng tăng Giai đoạn toàn phát - Toàn thân HC nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính rõ: - Cơ  Đau cột sống ➢ Cố định vùng ➢ Đau liên tục, ngày tăng ➢ Đau lan kiểu rễ rõ  Hạn chế vận động cột sống: cúi, ngửa, nghiêng, xoay - Thực thể + Mất đường cong sinh lý cột sống + Có thể có vẹo cột sống + Sờ thấy đốt sống tổn thương lồi hẳn phía sau + Có dấu hiệu chèn ép ➢ Do đĩa đệm đốt sống bị phá hủy mạnh, di lệch chèn ép ống tủy ➢ Có thể gây liệt: thường liệt mềm, từ từ, tăng dần ➢ Kèm giảm cảm giác rối loạn trịn + Có thể thấy triệu chứng lao phận khác: nội tạng, màng, hạch - • Cận lâm sàng  Xquang cột sống ➢ Đĩa đệm xẹp nhiều, gần ➢ Thân đốt sống bị phá hủy nhiều ➢ Đặc biệt phần trước đốt sống ➢ Tạo đột sống hình chêm, đốt sống bị tụt sau ➢ Hình ảnh áp xe lạnh quanh vùng tổn thương (rõ phim thẳng)  Phản ứng Mantoux: dương tính mạnh  Xn máu tốc độ máu lắng tăng  Hút dịch mủ áp xe lạnh tìm vị khuẩn lao Giai đoạn cuối - Nếu chẩn đoán điều trị kịp thời, nguyên tắc + Triệu chứng toàn thân tốt lên + Tổn thương ngừng tiến triển + Khối áp xe lạnh thu nhỏ dần + Sau khoảng 1-2 năm cột sống dính lại + Vùng tổn thương tái tạo lại dần  Triệu chứng tồn tại: gù CS, hạn chế vận động CS - Nếu không điều trị kịp thời + Bệnh tiến triển nặng + Tổn thương lan rộng tạng khác + Cơ thể suy kiệt + BN tử vong chủ yếu biến chứng thần kinh nhiễm trùng CÂU LAO PHỔI • • GIAI ĐOẠN KHỞI PHÁT  Có thể khởi phát bệnh cấp tính (10 – 20%BN) + Với sốt cao + ho nhiều + đau ngực nhiều + khó thở + Thường gặp thể viêm phổi bã đậu phế quản phế viêm lao  Đa phần BN bắt đầu cách từ từ - Toàn thân  HC nhiễm trùng, nhiễm độc lao mạn tính ➢ Sốt nhẹ vừa (37,5 -38 độ C) chiều tối + Do tác động số Interleukin 1,4 đáp ứng miễn dịch bệnh lao ➢ Ra mồ hôi trộm đêm ➢ Mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân ➢ Da xanh - Cơ  Họ khạc đờm ➢ Hay gặp ➢ Đờm nhầy, màu vàng nhạt ➢ Có thể màu xanh mũ đặc  Ho máu ➢ 10% BN lao khởi bệnh có ho máu ➢ Thường lượng ( gặp khó chẩn đốn - Trong giai đoạn muộn => thường có phối hợp TDMP TKMP, viêm dò mủ màng phổi - Lao màng phổi địa đặc biệt: trẻ nhỏ không tiêm phịng BCG, người nhiễm HIV => thường có diễn biến LS nặng Cận lâm sàng - XN dịch màng phổi: + Là xét nghiệm quan trọng + Khi có TDMP cần hút dịch để làm xét nghiệm - - - - + XN dịch màng phổi có VK lao tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định lao màng phổi + Hút dịch màng phổi xét nghiệm: ➢ Màu vàng chanh ➢ Là dịch tiết có albumin tăng > 30g/l, Rivalta (+) ➢ Fibrin LDH tăng ➢ TB tăng chủ yếu lympho bào ➢ Dương tính có giá trị chẩn đốn thực tế khả tìm thấy BK thấp XQ phổi thẳng, nghiêng, siêu âm màng phổi: + Phát tràn dịch màng phổi + Mức độ tràn dịch màng phổi CT scanner: + Chẩn đoán nguyên nhân + Phát tổn thất mô phổi, trung thất, thành ngực XN máu: + Không đặc hiệu + Phù hợp xu hướng bệnh cảnh nhiễm trùng mạn tính Phản ứng Mantoux : thường dương tính Sinh thiết màng phổi làm GPB: có giá trị chẩn đoán phát tổn thương đặc hiệu lao CÂU LAO HẠCH - - - Tồn thân  HC nhiễm trùng khơng rầm rộ ➢ Sốt nhẹ vừa chiều tối ,gặp khoảng 20-30% BN ➢ Sốt kéo dài ➢ Sốt không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường  HC nhiễm độc không rõ ➢ Người mệt mỏi, da xanh ➢ Ăn uống ➢ Trẻ em hay quấy khóc, mồ hôi trộm ➢ Khi phối hợp với lao phận khác HC nhiễm độc rõ Cơ năng:  Hạch ➢ Xuất tự nhiên ➢ To dần (nhiều BN không để ý nên ) ➢ Khơng đau, khơng nóng ➢ Khơng đỏ ➢ Triệu chứng lao phận khác kèm theo có Thực thể:  Vị trí hạch lao ➢ Hạch vùng cổ => Thường gặp nhất, chiếm 80% ➢ Hay gặp nhóm hạch dọc ức địn chũm ➢ Thường gặp bên (77% BN) ➢ Bên phải gặp nhiều bên trái gấp khoảng lần ➢ Các vị trí khác: hạch nách, bẹn, hàm  Đặc điểm tính chất hạch lao ➢ To dần ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ - Có thể có hay nhiều hạch Thường nhóm hạch bị sưng to Kích thước: to nhỏ khơng Tập hợp thành chuỗi Có thể gặp hạch viêm đơn độc Mật độ: Mặt nhẵn Không nóng khơng đau khơng tấy đỏ Tính di động: lúc đầu hạch chưa dính vào nhau, chưa dính vào da nên dễ động Về sau: nhuyễn hố, mềm, dính vào đám dính vào da, tổ chức xung quanh => hạn chế di động ➢ Sưng to dần, mềm dần ➢ Chất hoại tử bã đậu rị ngồi => để lại lỗ rị => lâu liền, bờ nham nhở => liền để lại sẹo nhăn nhúm Cận lâm sàng  Chọc hút hạch ➢ Để chẩn đốn TB học tìm VK lao phương pháp khác ➢ Chọc hút hạch để chẩn đoán TB học + Lao hạch ngoại vi điển hình => làm hạch đồ, soi kính => thấy thành phần nang lao điển hình ( Ngồi tổ chức xơ, sau TB lympho, tiếp đến TB bán liên, đại thực bào, tổ chức hoại tử bã đậu) ➢ Chọc hút hạch để xét nghiệm tìm VK lao + Ý nghĩa định chẩn đoán xác định  Sinh thiết hạch: để chẩn đốn mơ bệnh học, để XN tìm VK lao  Phản ứng da với Tuberculin: dương tính mạnh  XQ, CT scanner lồng ngực: ➢ Có thể thấy tổn thương phối hợp: lao sơ nhiễm, lao phổi => Vì lao hạch thường thứ phát sau lao sơ nhiễm/lao phổi ➢ Các vết tích thương tổn cũ: xơ hố, vơi hố  XN đờm tìm AFB: ➢ Nhuộm soi trực tiếp nuôi cấy ➢ Phát lao phổi kèm theo ➢ Dương tính kèm lao phổi  XN máu: ➢ Thường tăng lympho bào ➢ Tốc độ máu lắng tăng cao  XN miễn dịch: ➢ Phản ứng chuyển dạng lympho bào ➢ Phản ứng ức chế di tản đại thực bào CÂU 9: LAO MÀNG NÃO - Tồn thân  Trước có biểu HC nhiễm độc lao: ➢ Sốt dai dẳng chiều/tối ➢ Ho khạc đờm kéo dài - - - ➢ Mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút cân ➢ Da niêm nhợt ➢ Ra mồ trộm  Xuất sớm, cấp tính ➢ Nặng, mệt mỏi, gầy sút cân ➢ Nặng suy kiệt ➢ Các biểu sốc, rối loạn điện giải kèm theo Cơ  Biểu HC màng não (tam chứng màng não) Đau đầu + buồn nơn + táo bón ➢ Trẻ em tiêu chảy ➢ Có thể mờ mắt ( tăng áp lực nội sọ) ➢ Kèm biểu lao tiên phát Thực thể  HC màng não: ➢ Dấu cứng gáy (+) ➢ Kernig (+) ➢ Dấu vạch màng não (+)  Triệu chứng thần kinh khu trú ➢ Tổn thương dây thần kinh 2,4,6,7,8 ➢ Khi tổn thương viêm màng não vùng sọ  Triệu chứng tổn thương nhu mô não vùng khác ➢ Có thể có, với mức độ khác ➢ Liệt, rối loạn cảm giác, co giật, rối loạn tâm thần  Nếu tổn thương tủy sống, màng tủy vùng ngựa ➢ Rối loạn tiểu tiện có  Triệu chứng tăng ALNS: ➢ Do rối loạn tiết lưu thông dịch não tủy ➢ Phù gai thị , rối loạn ý thức, ➢ Trẻ em: thóp phồng, dãn khớp sọ  Giai đoạn nặng: tổn thương viêm màng não, viêm não => phù não => rối loạn ý thức, hôn mê mức độ  Triệu chứng kèm theo lao tiên phát hay lao phận khác Cận lâm sàng  XN dịch não tủy ➢ Tính chất DNT: + Màu vàng + Áp lực tăng + Albumin tăng + Tăng chủ yếu lympho bào + Phản ứng Pandy (+) + Đường muối giảm ➢ Xét nghiệm tìm VK lao DNT + Phương pháp soi kính + Ni cấy BACTEC, MGIT + Dương tính tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định lao màng não + Xét nghiệm miễn dịch ELISA tìm kháng thể kháng lao DNT, dương tính => giá trị chẩn đốn cao  Phản ứng Mantoux ➢ Thường dương tính ➢ Người già, trẻ em , suy giảm miễn dịch => (-)  XN máu: BC tăng, máu lắng tăng, thường tăng lympho bào  XN tìm vi khuẩn lao quan khác ➢ XQ phổi, CT scanner ➢ Soi đáy mắt, quản ➢ CT não, MRI não => tìm tổn thương lao nhu mơ não, quản khác, chẩn đoán phân biêt với bệnh não nguyên nhân khác CÂU 10 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ LAO? - - - - - - ➢ Phối hợp thuốc chống lao Mục đích: dự phịng kháng thuốc vi khuẩn lao Giai đoạn công cần phối hợp loại thuốc chống lao Trong phải có loại thuốc tác dụng mạnh: rifampicin isoniazid Bởi giai đoạn đầu quần thể vi khuẩn lớn, hoạt động mạnh, phát triển nhanh số lượng vi khuẩn đột biến kháng thuốc cao Khi phối hợp thuốc, giả thiết khuẩn đột biến kháng loại thuốc thứ có thuốc thứ tiêu diệt Giả thiết khuẩn đột biến kháng hai loại thuốc 1,2 bị thuốc thứ tiêu diệt ➢ Dùng thuốc liều Các thuốc chống lao có tác dụng hiệp đồng Mỗi loại thuốc có liều công định Nếu dùng liều thấp hiệu tác dụng khơng cao dễ tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc Nếu dùng liều cao, dễ gây tai biến, ngộ độc thuốc ➢ Dùng thuốc đủ thời gian Mục đích: giảm tỉ lệ tái phát bệnh Do khuẩn lao sinh sản chậm, nằm vùng lâu dạng khuẩn dai dẳng ➢ Điều trị theo giai đoạn: trì, công Giai đoạn công  2-3 tháng đầu  Phối hợp thuốc  Với loại thuốc chống lao nay, vk lao giảm nhanh xuống tới mức khơng cịn khuẩn lao đột biến kháng thuốc, lúc chuyển sang giai đoạn trì Giai đoạn trì  4-6 tháng  Mục đích: tiêu diệt hết vi khuẩn lao tổn thương để phòng ngừa bệnh tái phát  Khơng cần phối hợp nhiều thuốc  Nhưng phải có loại thuốc diệt khuẩn ➢ Dùng thuốc đặn Giai đoạn công: Dùng thuốc ngày Giai đoạn trì: dùng thuốc 2-3 lần/tuần Các thuốc chống lao phải tiêm uống lúc cố định ngày - - Uống thuốc cách xa bữa ăn, trước sau bữa ăn để thể hấp thu tối đa đạt nồng độ đỉnh cao huyết ➢ Điều trị có kiểm sốt Theo dõi sát việc dùng thuốc bệnh nhân Nhắc nhở dăn dò bệnh nhân uống thuốc quy định Xử lý kịp thời biến chứng bệnh tác dụng phụ thuốc CÂU 11 CÁC THUỐC CHỐNG LAO CHỦ YẾU  Rifampicin (R)- RMP ➢ Biệt dược: Rifampine, Rimactan, rifadine ➢ Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid nucleic vi khuẩn lao, hình thành phức hợp ARNPolymerase làm men ngừng hoạt động tổng hợp mạch ARN ➢ Tác dụng: + Diệt trùng tiệt trùng + Ngoài vi khuẩn lao R tác dụng lên VK trăm âm dương khác tác dụng lên VK lao không điển hình (mycobacterium atypique) ➢ Tác dụng phụ: + Kích thích đường tiêu hố, viêm gan + Các biểu miễn dịch dị ứng: hội chứng giả cúm, ban, choáng phản vệ + Suy thận cấp + Thiếu máu huyết tán + Xuất huyết giảm tiểu cầu Lưu ý: + Khi phối hợp R INH tỷ lệ tai biến viêm gan cao + Cơ chế tai biến INH dùng riêng gây hủy hoại TB gan, R dùng riêng gây ứ mật => Khi phối hợp thuốc gây tai biến tác dụng thuốc giao thoa tác dụng thuốc + RMP làm tăng cảm ứng men monoacetyl hydrazil, TB gan RMP cạnh tranh với INH chiếm ưu ➢ Liều dùng: Hàng ngày cách quãng 10mg (812mg)/kg thể trọng cho trẻ em người lớn  ISONIAZID- INH-H ➢ Biệt dược: Rimifon, Tubazid ➢ Cơ chế tác dụng: + Phá hủy màng VK làm tính kháng cồn kháng toan VK lao + Ức chế tổng hợp polysaccharides màng VK ➢ Tác dụng: + Diệt VK lao TB ➢ Tác dụng phụ: + Viêm gan, tăng lên phối hợp với RMP + Viêm dây thần kinh ngoại biên: tăng đào thải vitamin B6 qua đường tiết niệu + RL tâm thần (HC Trầm cảm) + Viêm da + Rối loạn nội tiết: vú to nam giới ➢ Liều dùng: + Hằng ngày: mg/kg (4-6mg), tối đa 300 mg/ngày, uống lần lúc đói + Cách quãng: lần/tuần 10mg/kg (8-12mg)  PYRAZINAMID – Z – PZA ➢ Biệt dược: Tebrazide, Piraldine ➢ Cơ chế tác dụng: Diệt tiệt vi khuẩn lao nội bào nằm đại thực bào, vùng tổn thương viêm có phân áp oxy, ứ đọng CO2, độ pH trở nên toan VK lao nằm ngồi TB Pyrazinamid có tác dụng tiêu diệt ➢ Tác dụng phụ: + Viêm gần (men gan tăng dùng thuốc sau đa phần trở bình thường tiếp tục dùng thuốc) + Tăng acid uric máu giảm đào thải acid uric thận (30%) + Dị ứng mẫn ngứa, mày đay ➢ Liều dùng: + Hằng ngày: 25mg/kg(20-30mg) + Cách quãng lần/tuần 35mg/kg(30-40mg) Liều tối đa cách quãng cho người lớn 3,5g./ngày  ETHAMBUTOL -EMB – E ➢ Biệt dược: Dexambutol, myambutol ➢ Cơ chế tác dụng: + Phá hủy màng tế bào VK , làm tính kháng toan VK + Ức chế tổng hợp polysaccharides màng VK ➢ Tác dụng: kìm khuẩn, dùng phối hợp với thuốc chống lao khác R, H để tránh tượng kháng thuốc ➢ Tác dụng phụ: + Viêm thần kinh thị giác làm giảm thị lực, rối loạn nhận cảm màu sắc ➢ LIều dùng: + Hàng ngày: 15 mg/kg (15-20mg/kg) + Cách quãng: lần/tuần 30 mg(25-35mg)/kg  STREPTOMYCIN – SM -S ➢ Biệt dươc: Didromycin, Streptorit ➢ Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp protein vi khuẩn ➢ Tác dụng: + Diệt VK lao TB + Khơng có tác dụng với VK lao TB + Diệt VK lao sinh sản nhanh vách hang lao + Rất cần thiết cho giai đoạn điều trị cơng điều trị thể lao có hàng (phổi, thận) ➢ Tác dụng phụ: + Viêm dây TK số => chóng mặt, ù tai, thăng hồi phục điếc khơng hồi phục + Dị ứng: từ nhẹ đến nặng Nặng sốc phản vệ gây tử vong phải thực thử phản ứng trước tiêm + Tê quanh mơi, cảm giác kiến bị sau tiêm + Suy chức thận + Độc cho thai nhi nên khơng dùng cho PN có thai ➢ Liều dùng: + Tiêm bắp ngày cách quãng 15mg/kg cân nặng đường bắp thịt + Liều tối đa 1g/ngày, 50kg dùng 0,75g/ngày  ... ➢ Tác dụng: + Diệt VK lao ngồi TB + Khơng có tác dụng với VK lao TB + Diệt VK lao sinh sản nhanh vách hang lao + Rất cần thi? ??t cho giai đoạn điều trị công điều trị thể lao có hàng (phổi, thận)... – năm Điều trị lao tiềm ẩn: - Đối tượng:  Người lớn nhiễm HIV sàng lọc không mắc lao  Trẻ em tuổi trẻ -14 tuổi có HIV sống nhà với người bệnh lao phổi, trẻ xác định không mắc lao - Phác đồ:... VK lao nước tiểu, KT cytokin (interferon gamma) thể tiếp xúc với KN VK lao ➢ Do tìm thấy VK lao đờm, việc tìm VK lao kỹ thuật khác PCR, ELISA, kháng thể kháng lao giúp chẩn đốn xác  Đối với lao