GÂY MÊ HỒI SỨC - CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN

CÁC VẤN ĐỀ LÂM SÀNG GÂY MÊ HỒI SỨC GÂY TÊ ĐÁM RỒI THẦN KINH CÁNH TAY • Định nghĩa: - Là phương pháp gây tê vùng thuốc tê tiêm vào vị trí quanh đám rối thần kinh cánh tay, phong bế dây thần kinh thuộc đám rối cánh tay làm cảm giác vùng thể dây thần kinh chi phối • Chỉ định: + Ngoại khoa:  Các phẫu thuật can thiệp chi từ vai đến bàn ngón tay + Nội khoa: - Giảm đau tập luyện phục hồi chức - Điều trị đau bị viêm dây thần kinh (zona) đau mỏm cụt - Các trường hợp thiếu máu chi gây đau • Chống định: + Tồn thân: - BN không đồng ý - BN không hợp tác (vd: bn tâm thần, động kinh) - BN có tiền dị ứng thuốc tê - BN rối loạn đông máu/ điều trị thuốc chống đơng - BN có bệnh phổi nặng + Tại chỗ: - Nhiễm trùng vị trí chọc kim + Khác: - Tổn thương thần kinh ngoại vi chi từ trước - Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim - Không gây tê bên có nguy ngộ độc thuốc tê q liều - Khơng gây tê đường địn BN có liệt hồnh, cắt phổi, tràn khí màng phổi bên đối diện - BN suy gan nên tránh dùng thuốc tê nhóm Ester - BN có tiền sử sốt cao ác tính/đái porphyric nên tránh dùng thuốc tê nhóm amid • Vị trí chọc:  vị trí chọc: - Gian bậc thang trước - Đường địn - Đường nách • Biến chứng chung: (1) Dị ứng thuốc tê:  Xử trí theo phác đồ Sốc phản vệ (2) Ngộ độc thuốc tê - Dùng liều thuốc tê - Tiêm thuốc tê vào mạch máu  Xử trí theo phác đồ Ngộ độc thuốc tê hội gây tê vùng giảm đau Hoa Kỳ 2018 (3) Tổn thương thần kinh + Nguyên nhân: - Thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh kéo dài thuốc co mạch - Nồng độ thuốc tê cao - Chấn thương kim gây tê + Triệu chứng: - Dị cảm, tê bì đầu ngón tay - Rối loạn cảm giác vùng da thần kinh chi phối + Điều trị:  Hết thuốc tê triệu chứng hết • Các vị trí gây tê cụ thể: (1) Đường gian bậc thang trước giữa: + Chỉ định: Phong bế chủ yếu rễ C5,6,7, thân trên, => Thích hợp cho phẫu thuật xương đòn, vai, 1/3 cánh tay ( Do thân phong bế nên dùng cho phẫu thuật vùng 1/3 cánh tay đến bàn) + Tư BN: - Nằm ngửa, kê cao cổ, mặt quay sang bên đối diện - Sờ xác định ức đòn chũm ( Bảo BN nâng đầu) - Tìm khe bậc thang trước ( Dùng ngón tay trỏ sờ phía sau bó địn ức địn chũm) + Mốc chọc kim gây tê:  Đường ngang qua sụn nhẫn kéo xuống cm giao với khe bậc thang trước + Hướng tiến kim:  Chọc kim vng góc với mặt phẳng da, hướng kim phía dưới, sau Trên đường tiến kim gây tê, thấy dị cảm tay có đáp ứng co (khi dùng máy dị thần kinh) dừng lại, cố định kim bơm thuốc tê + Biến chứng: (1) Gây tê tủy cổ: - Nguyên nhân: Đưa thuốc tê vào khoang màng cứng, nhện vùng cổ - Triệu chứng: + BN bị tê cao, ý thức, tụt huyết áp + Không cử động tay chân + Ngừng tim, ngừng thở - Điều trị: + Đặt ống nội khí quản + Hơ hấp điều khiển + Ép tim lồng ngực + Dùng thuốc vận mạch, co mạch (2) Hội chứng Honer - Nguyên nhân: Do gây tê hạch Khi dùng thể tích thuốc tê > 50ml, tỷ lệ biến chứng 70 – 90% - Triệu chứng: + Mặt đỏ + Nhiệt độ da tăng + Co đồng tử bên + Mắt lõm, sụp mi + Không mồ hôi + Ngạt mũi bên đối diện - Điều trị:  Triệu chứng hết hết tác dụng thuốc tê  Khơng cần điều trị cần giải thích cho BN yên tâm (3) Liệt thần kinh quản quặt ngược  Khàn tiếng thoáng qua => Hết hết tác dụng thuốc tê (4) Liệt thần kinh hoành: - Triệu chứng: + Nếu BN khơng có bệnh lý phổi thường khơng có biểu lâm sàng => Chẩn đốn qua chụp chiếu Xquang => Cơ hồnh bên không di động theo nhịp thở  Hết hết tác dụng thuốc tê + Nếu BN có bệnh phổi xuất triệu chứng thiếu oxy  Thở oxy, thơng khí nhân tạo Đường địn Xác định: Điểm xương đòn kẻ lên 1cm Đám rối cánh tay phía ngồi ĐM địn => Sờ ĐM địn đè xuống Chỉ định: Dùng để vô cảm giảm đau sau phẫu thuật cho phẫu thuật từ vùng cánh tay đến bàn tay Tư BN: - Nằm ngửa, mặt quay sang bên đối diện - Hai tay xuôi dọc sát thân người - Kê thêm gối vai - BSGM đứng phía gây tê , đối mặt vùng xương đòn BN Mốc chọc kim: - Xác định điểm xương đòn ( Thường điểm xương địn = TM cảnh ngồi giao với xương địn => Cho Bn phồng mà ) - Sờ xác định ĐM địn, dùng ngón tay trỏ để đẩy ĐM xuống dưới, vào ( Nếu không sờ thấy ĐM chọc điểm x địn cm) Hướng tiến kim: Tiến kim từ từ theo hướng: Trên xuống dưới, Ngoài vào trong, Trước sau Tiến hướng xương sườn Trên đường tiến kim có dị cảm đáp ứng co dừng lại, cố định kim bơm thuốc tê Nếu không thấy dị cảm “điện giật” tiến kim sâu -3 cm, kim chạm mặt xương sườn 1, rút kim chút thay đổi hướng Nếu sau – lần đổi hướng mà không tìm dị cảm nên dừng lại, khơng cố gắng tìm thêm có nguy tràn khí màng phổi Tiêm 20 ml thuốc tê cân sâu vùng xương sườn sau xoa nhẹ, sau 10p phẫu thuật Biến chứng: (1) Tràn khí màng phổi: - Khi chọc phải tạng màng phổi - Triệu chứng: Tam chứng Galliard: gõ vang, rung giảm, rì rào phế nang giảm - Xử trí: Chụp X quang phổi, CT => Chọc hút, đặt dần lưu khoang màng phổi liên tục (2) Chọc vào động mạch đòn: - Máu hút tràn vào bơm tiêm  Không bơm thuốc  Rút kim băng ép (3) Tê dây TK hồnh  Ít gặp đường liên bậc thang  Xử trí nêu Đường nách Chỉ định: Vô cảm giảm đau sau phẫu thuật cho phẫu thuật từ khuỷu đến bàn Nhứng gây tê mù thường không phong bế dây thần kinh bì nên phù hợp phẫu thuật bàn tay Các kỹ thuật: - KT tìm dị cảm - KT quanh mạch nách - KT dò thần kinh - KT xuyên ĐM nách  Nay sử dụng kĩ thuật quanh mạch nách Tư BN: BN nằm ngửa, kê gối vai, mặt quay sang bên đối diện Dạng tay 90độ trở lên Vị trí chọc: Sờ tìm ĐM nách Chọc bờ ĐM nách  Chọc kim phía ĐM nách, hướng kim đỉnh nách Tiến kim từ từ, thấy dấu hiệu sức cản dừng Biến chứng – xử trí: Ngồi biến chứng chung: Dị ứng, Ngộ độc thuốc tê gây ra:  Tổn thương ĐM nách  Băng ép Thuốc sử dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay Lidocain + Adrenalin Lidocain -8 mg/kg ( Pha adrenalin 1/200000)/ 4- mg/kg ( Không pha adrenalin 1/200000) Adrenalin 1/200000 Cách pha thuốc : Ví dụ : ống Lidocain + 10 ml nước cất = 20 ml dd lidocain 1% (1) Adrenalin + ml nước cất = 10 ml Adre 1/10 000 (2) Sau lấy ml (2) + 19 ml (1) = dd dùng để tê Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay GÂY TÊ TỦY SỐNG I II III Định nghĩa : - Là phương pháp gây tê vùng thuốc tê đưa vào khoang nhện, hòa vào dịch não tủy, phong bế rễ thần kinh từ tủy sống làm cảm giác vùng thể rễ thần kinh chi phối - Các rễ thần kinh khoang nhện chưa có vỏ bọc myelin => Khi gây tê TS thuốc ngấm trực tiếp lên sợi thần kinh tác dụng phong bế thần kinh xảy nhanh hoàn toàn - Các sợi thần kinh phong bế theo thứ tự : Giao cảm – Cảm giác – Vận động phục hồi théo chiều ngược lại - Phong bế giao cảm cao N4 gây tụt HA nặng ức chế hoạt động tim, giãn mạch - Ở người lớn, chóp tủy thường tương ứng với vị trí L1 gây tê TS thực ĐS thắt lưng tránh làm tổn thường tủy Chỉ định : PT chấn thương chỉnh hình từ vùng xương chậu xuống hai chi Trừ BN có sốc giảm thể tích khơng thể gây tê TS PT Tiết niệu : Trừ mổ thận thường gây mê - Hầu hết phẫu thuật tiết niệu tiến hành GTTS Tê TS hạn chế máu thời gian đủ dài - Các trường hợp mổ tiết niệu hai bên phối hợp với KT gây tê, gây mê khác - Các mổ thận thượng thận mà đường rạch lên cao cần ý mức giảm đau cần thiết tới N6,7 => cần theo dõi cẩn thận PT vùng bụng : - Ruột thừa, vị, tiểu khung, hậu mơn trực tràng PT Sản phụ khoa Trừ pt nội soi thường gây mê - Cần ý tai biến gây tụt ha, gây tê cho PN có thai, mổ đẻ - Hiện thường luồn Catheter gây tê NMC PT Vùng tầng sinh môn : Nứt hậu môn Trĩ Chống định: CCĐ Tuyệt đối: - BN từ chối gây tê - Dị ứng thuốc tê - Tăng áp lực nội sọ - Sốc giảm thể tích, thiếu khối lượng tuần hồn bù chưa đủ - Rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông - Nhiễm trùng vị trí chọc kim, nhiễm khuẩn huyết - Bệnh tim nặng (Suy tim, hẹp van ĐMC, tăng HA nặng > 200/110 mmHg) - Không đủ dụng cụ phương tiện hồi sức - Trình độ chun mơn không đảm bảo CCĐ Tương đối: - BN không hợp tác: Trẻ em, tâm thần, động kinh,,, - Bất thường, gù vẹo cột sống - Đau đầu đau cột sống - Viêm xương khớp - Ung thư di vào xương - Bệnh mạch vành, Nhồi máu tim, xơ mạch máu não - Gỉam thể tích máu IV Tư gây tê tủy sống: Tư ngồi: - Lưng cúi, cằm gập trước ngực - tay vòng chéo trước - Chân duỗi thẳng bàn mổ Tư nằm nghiêng P - Cột sống song song mặt bàn - vai gai chậu thẳng góc với bàn mổ, đùi gập trước bụng, đầu cổ cong phía trước V, Đặc điểm dịch não tủy: - Tạo từ đám rối màng mạch não thất IV - Theo lỗ Luchka bề mặt não qua lỗ Magendic xuống tủy sống - Được hấp thu nhung mao màng nhện - Số lượng: 120 – 140 ml tức khoảng 2ml/kg Trẻ sơ sinh ml/kg Các não thất chứa khoảng 25 ml Số lượng phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh áp lực keo máu - Tỷ trọng: 1,003 -1, 010 - Ph 7, 39 – 7, - Áp lực trung bình: 148 mmH2O - Thành phần: Glucose 40 -80 mg.dl protein 14 -45 mg/dl Na+140150 K+ 2,8 ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ • Mục đích: - Đánh giá, tiên lượng khó khan gây mê sau mổ - Lập kế hoạch gmhs giảm bớt nguy - Sàng lọc, điều trị bệnh kèm theo - Chuẩn bị phương án xảy để có hướng xử lý - Đề xuất xét nghiệm chuyên khoa bổ sung - Gíup BN hiểu tin tưởng BS • Các nội dung đánh giá: Bệnh sử, tiền sử nội khoa, GMHS, dùng thuốc Khám thực thể Cận lâm sàng Phân loại ASA Thiết lập kế hoạch gây mê • Thời điểm thăm khám GMHS: - Tốt khám trước mổ tuần tình trạng sức khỏa phức tạp - Với phẫu thuật xâm lân khám vào ngày trước mổ • KHÁM BỆNH NHÂN (1) Hỏi bệnh: - Tiền sử bệnh nội khoa: + Tim mạch: Đau ngực, nhồi máu tim, loạn nhịp, tăng huyết áp, viêm tắc động mạch + Hô hấp: Hen, COPD, lao cũ + Tiêu hóa: Loét dày tá tràng, viêm gan B,C, Xơ gan… + - Tiền sử ngoại khoa: + Tiền sử phẫu thuật + Loại phẫu thuật + Biến chứng, thời gian nằm hồi sức - Tiền sử dị ứng: + Cơ địa dị ứng + Dị ứng thuốc - Tiền sử gia đình, cá nhân gây mê, gây tê - Các thói quen: nghiện rượu, thuốc cấm - Tiền sử dùng thuốc: + BN THA điều trị thuốc chẹn Beta adrenergic => Tiếp tục điều trị/giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng HA nhồi máu tim + Các thuốc chẹn kênh Canxi: (Nifedipine, Nicardipine) điều trị suy vành cao HA cần trì trước, sau mổ giảm hậu gánh + Các thuốc ức chế men chuyển => Nên ngừng trước mổ 24 để tránh giảm khối lượng tuần hoàn kali máu + Thuốc điều trị ĐTĐ: => Nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục trì để ổn định đường huyết Nếu Insulin cần phải trì trước, sau mổ + Thuốc chống đông loại Antivitamin K / Aspégic: => Nên ngừng trước mổ gây chảy máu Nếu buộc phải dùng chuyển qua Heparin trì theo kết đông máu (2) Khám bệnh => Khám đầy đủ hệ quan theo bước (3) Đánh giá đường hơ hấp tiên lượng đặt nội khí quản khó: Miệng: + Chiều dài cửa trên:= > Nếu dài, lưỡi đèn hướng lên phía đầu khó đặt NKQ + Răng hàm chìa trước rang hàm + Test chìa hàm trước hàm => Đánh giá vận động khớp thái dương hàm Khám đánh giá Mallampati: M1: Thấy cứng, mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước trụ sau Amidan M2: Thấy cứng, mềm, phần lưỡi gà thành sau họng M3: Thấy cứng, mềm lưỡi gà M4: Chỉ thấy cứng  Mức độ M3 M4 đặt nội khí quản khó • Tiên lượng đặt NKQ khó: - Mallampati 3,4 - Há miệng < cm - Khoảng cách cằm – giáp < cm - Khoảng cách cằm - ức < 12,5 - Hạn chế gấp ngửa cổ < 90 độ - Béo phì BMI > 26 - Thay đổi giải phẫu đường hơ hấp CHĂM SĨC BỆNH NHÂN SAU MỔ • Thời kỳ sau mổ - Là khoảng thời gian tính từ thời điểm kết thúc mổ đến bệnh nhân hồi phục khả lao động - Gồm giai đoạn: 24g đầu: Thời gian mê Sau 24g: Thời gian săn sóc khoa - loại tiến triển sau mổ: Có biến chứng khơng có biến chứng + Khơng có biến chứng : Tiến triển sau mổ bình thường, thuận lợi, khơng có biểu rối loạn quan, hệ quan + Có biến chứng : Khi thể NB có phản ứng lại với chấn thương mổ, xuất rối loạn lớn chức quan hệ quan • Mục đích chăm sóc sau mổ : + Dự phòng, phát điều trị biến chứng sau mổ + Tăng cường khả trình liền sẹo + Phục hồi khả lao động Dự phòng tốt biến chứng sau mổ bao gồm : - Thực chuẩn bị trước mổ chu đáo - Điều trị tốt bệnh biến chứng • Các rối loạn thường gặp sau mổ : - RLCH đường - RLCH đạm - RLCH nước, điện giải - Các biến đổi thành phần máu sau mổ - Nhiễm độc (1) Rối loạn chuyển hóa đường + 90% NB có tình trạng tăng đường huyết sau mổ + Tăng đường máu kéo dài -4 ngày sau mổ, sau giảm dần trở bình thường (2) Rối loạn chuyển hóa đạm + Gặp tất trường hợp + Tăng Nitơ dư máu Giảm protid máu Tăng tỷ lệ G/A + Bình thường sau mổ -6 ngày + BN nặng, mổ lớn chậm hơn, từ 15 -30 ngày sau mổ (3) Rối loạn chuyển hóa nước, điện giải + Sau mổ nhiều mồ hôi, thở nhanh, sốt => nước nguyên nhân thận + Cần bổ sung -3 lít/ngày + Đề phòng rối loạn điện giải ringer lactate (4) Các biến đổi thành phần máu : + Tăng BC : 11000 – 12000/mm3 máu 4-5 ngày, bình thường sau -10 ngày + Giảm HC -6 ngày sau mổ -7% mổ trung phẫu 10 -20% mổ đại phẫu + Giảm khả đông máu => 65 – 70% tăng độ nhớt máu Dự trữ kiềm giảm đến cuối ngày -3 trở bình thường  Hiện tượng bù toan máu sau mổ : Buồn nôn, nôn, chướng bụng, đau đầu, ngủ, mệt mỏi (5) Nhiễm độc : + Tiêu hủy tổ chức vết mổ  Giảm sang chấn, thao tác mổ phải nhẹ nhàng • Nguyên tắc chăm sóc sau mổ : + Bất động sau mổ kết hợp với lý liệu pháp đề phòng ùn tắc đờm rãi, ứ động đường dẫn khí + Tăng lưu thơng tuần hồn để đề phịng biến chứng thun tắc mạch máu, thuyên tắc mỡ + Vận động chống liệt ruột sau mổ cho ăn sớm hợp lý • Ngăn ngừa biến chứng hô hấp : + Hạn chế việc nằm bất động kéo dài, cần thay đổi tư thường xuyên + Tập thở sâu để tăng cường hoạt động hoành + Tập ho khạc + Phế dung khuyến khích + Tránh truyền nhiều dịch + Tư Fowler => Hậu phẫu vùng bụng lồng ngực + Kinh nghiệm lâm sàng : Để đề phịng biến chứng cần vận động sớm làm lưu thơng mạch máu làm tăng khả liền sẹo + Vận động sớm= trở mình, xoa bóp giường bệnh Cho bn thở sâu ho khạc + Chống định vận động sớm : => Nhiễm trùng cấp ; Viêm phổi nặng ; Suy tim • Dinh dưỡng sau mổ : + Ngày đầu sau mổ, BN không ăn uống, truyền dịch cần thiết + Không mổ đường tiêu hóa, uống nước, sữa, cháo đường, cháo thịt súp + BN mổ đường tiêu hóa : Trung tiện cho ăn uống + Cho BN ăn tỉnh táo hồn tồn đường tiêu hóa bắt đầu hoạt động + Có nhu động ruột, BN đói bụng Cho uống dịch loãng, tránh chất sinh hơi, tránh chất cần nhiều lượng chuyển hóa(mỡ) + Khi có trung tiện cho BN ăn đặc dần với lượng tăng dần + Cho ăn sớm : = > phòng toan máu bổ sung dinh dưỡng cho thể + Cần kiểm tra tình trạng chung BN : Tính chất mổ, Chức đường tiêu hóa chế độ ăn kiêng phù hợp với BN cụ thể + Phẫu thuật bụng cần cho ăn sớm sau có trung tâm + Nếu khơng có định khác, thông tiểu rút BN bắt đầu ngồi dậy  Nhu cầu lượng ngày : + 30 -40 kcal/kg => 50 – 70kcal/kg Bổ sung sinh tố chất khống thơng thường • Giảm đau sau mổ : + Thực tốt hạn chế nguy xảy biến chứng sau mổ + Mức độ đau mức độ cần giảm đau sau mổ phụ thuộc vào : - Tuổi : Tuổi cao nên giảm liều thuốc giảm đau - Giới : Nữ thường chịu đau nam - Các bệnh lý nội khoa : Ngộ độc, nghiện rượu, cường giáp - Các trạng thái tâm lý : Lo lắng, xúc động làm tăng nhu cầu giảm đau - Sự giáo dục BN trước phẫu thuật - Mức độ nhạy đau BN - Tính chất phẫu thuật : Các phẫu thuật vùng bụng, lồng ngực rốn gây đau sau mổ nhiều • Các phương pháp giảm đau sau mổ : - GĐ đường uống - GĐ đường tiêm bắp - GĐ đường tĩnh mạch - GĐ màng cứng - GĐ phong bế thần kinh - GĐ qua da niêm mạc • Theo dõi BN sau mổ : - DHST: Mạch, nhiệt độ, Ha, nhịp thở, tri giác - Tình trạng da, niêm mạc - Kiểm tra vết mổ, cảm giác vết mổ, máu thấm băng - Số lượng dịch chất lượng dịch qua sonde - Thăm khám toàn diện, tỉ mỷ, theo hệ quan từ đầu đến chân - Y lệnh thuốc men - Liệu pháp dưỡng khí - Rút nội khí quản - Xét nghiệm - Y lệnh chăm sóc • Các biến chứng thường gặp sau mổ: (1) Hệ thần kinh - Kích thích sau phẫu thuật - Đau sau mổ - Mất ngủ sau mổ - RL tâm thần sau mổ (2) Hệ tuần hoàn - Các biến chứng tim mạch xảy ran gay mổ sau mổ: Hạ HA, tăng HA, RL nhịp tim - Huyết khôi: Chủ yếu gặp TM chi - Nhồi máu ĐM phổi  Đề phòng biến chứng huyết khối: + Không để viêm chổ tiêm TM + Cho BN dậy sớm, cử động chân tay sớm + Cần thiết sử dụng thuốc chống đơng như: Heparin (3) Hệ hô hấp: - Tắc nghẽn đường hô hấp - Giảm thơng khí phế nang - Viêm phế quản - Viêm phổi thùy - Viêm màng phổi - Viêm phế quản phổi (4) Hệ tiết niệu - Thiểu niệu - Viêm đài bể thận - Vô niệu (5) Biến chứng quan phẫu thuật - Chảy máu, máu tụ sau mổ - Bục, xì rị miệng nối - Viêm phúc mạc sau mổ - Tắc ruột sớm muộn - Nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ (6) Biến chứng khác - Rối loạn đông chảy máu - Hạ thân nhiệt - Sốt - Biến chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, nấc cục, liệt ruột, dãn dày cấp, áp xe hồnh, táo bón - Mảng mục ... + - Tiền sử ngoại khoa: + Tiền sử phẫu thuật + Loại phẫu thuật + Biến chứng, thời gian nằm hồi sức - Tiền sử dị ứng: + Cơ địa dị ứng + Dị ứng thuốc - Tiền sử gia đình, cá nhân gây mê, gây tê -. .. Tiên lượng đặt NKQ khó: - Mallampati 3,4 - Há miệng < cm - Khoảng cách cằm – giáp < cm - Khoảng cách cằm - ức < 12,5 - Hạn chế gấp ngửa cổ < 90 độ - Béo phì BMI > 26 - Thay đổi giải phẫu đường... thường gây mê - Cần ý tai biến gây tụt ha, gây tê cho PN có thai, mổ đẻ - Hiện thường luồn Catheter gây tê NMC PT Vùng tầng sinh môn : Nứt hậu môn Trĩ Chống định: CCĐ Tuyệt đối: - BN từ chối gây