ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BÊNH LÝ 2 VMU

Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP NGOẠI BỆNH LÝ Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh Câu 1: Nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng Viêm tụy cấp ( VTC) Nguyên nhân: - Có nhiều yếu tố coi nguyên nhân đẫn đến VTC Nhưng nguyên nhân thường gặp VTC bệnh lý đường mật rượu - Tại nước Âu, Mỹ nguyên nhân rượu chủ yếu sau sỏi túi mật Cịn Việt Nam nguyên nhân thường gặp bệnh lý đường mật sỏi mật giun chui ống mật Những năm gần VTC rượu ngày gia tăng  Bệnh sinh: - Bình thường tụy tiết men dạng chưa hoạt động (tiền men) đáng ý trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A Khi xuống đến tá tràng, đầu tiền trypsinogen hoạt hóa enterokinase trở thành trypsin, men trypsin hoạt hóa tất tiền men khác - Trong trường hợp bệnh lý VTC yếu tố khác coi nguyên nhân làm cho men tụy hoạt hóa dây chuyền lòng tuyến tụy Các men tiêu đạm đặc biệt trypsin không tiêu hủy tổ chức tụy xung quanh tụy mà cịn hoạt hóa elastase phospholipase A, gây tiêu hủy màng tế bào, tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử đông, hoại tử mỡ hoại tử tế bào nhu mơ Thêm vào chất Histamine giải phóng làm giãn mạch gây tăng tính thấm phù nề  Một số thuyết cắt nghĩa sinh bệnh học VTC: + Thuyết tắc nghẽn ống dẫn tụy tăng tiết: - Sự tắc nghẽn ống tụy vị trí Oddi (sỏi kẹt, phù nề sau mở thắt ) hay ống tụy ( sỏi tụy) tăng tiết dịch tụy bữa ăn nhiều mỡ đạm ( bữa ăn thịnh soạn) gây nên VTC - Tuy nhiên áp lực ống tụy phải tăng tới mức định (> 40 cmH2O) khả VTC xảy Tuy nhiên thắt ống tụy đơn thực nghiệm gây phù tụy hết nhanh sau khoảng tuần, thắt kèm theo kích thích Cholecystokinin đủ gây VTC) + Thuyết ống dẫn chung: - Do mật ống tụy đổ chung vào bóng Vater nên có trào ngược dịch mật dịch ruột (có enterokinase) vào ống tụy gây VTC Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Hiện tượng trào ngược tăng áp lực tá tràng, rối loạn vòng oddi, tăng áp lực đường mật, giun chui lên hay sỏi kẹt bóng vater - Tuy nhiên muối mật bình thường không độc hại với tụy Trong thực nghiệm thực tế chụp đường mật có trào ngược vào ống tụy mà không xảy VTC + Thuyết thần kinh vận mạch: - Rối loạn vận mạch tụy ( co thắt, viêm tắc,,,), tắc hệ bạch huyết… tạo nên phù nề dẫn tới hoại tử nhu mơ, hoại tử mỡ, hình ảnh tổn thương VTC Ngồi cịn có số giả thuyết khác giải thích chế bệnh sinh VTC thuyết dị ứng, tự miễn, chấn thương  Sách BH Ngoại Y4 YHN: Có nhiều giả thuyết chế bệnh sinh VTC Phần lớn cho tượng tăng tiết men tụy, đặc biệt trypsin hoạt hóa tuyến tụy từ trypsinogen thành trypsin gặp enzyme enterokinase tá tràng gây tiêu hủy tổ chức tụy tuyến tụy: + Rượu: - Gây tăng tiết tụy, tăng tiết dịch vị, có độ acid tá tràng cao gây tăng tiết dịch tụy bicarbonate - Gây tổn thương tuyến tụy thoát mạch men tụy gây nên tổn thương nhu mô tụy - Gây viêm tụy qua chế trung gian tình trạng tăng cao triglyceride máu (hyper – trygliceridemia) sau uống rượu xảy số cá thể - Gây tổn thương chung toàn thân chuyển dòng gốc oxy tự gốc superoxide gốc hydroxyl + Sỏi mật: - Cơ chế kiểm chứng lâm sàng cho thấy có sỏi phân 90% trường hợp VTC sỏi - 90% BN có tiền sử VTC sỏi có ống chung ống mật ống tụy + Các nguyên nhân khác: Phẫu thuật vùng tá tụy, chấn thương tụy, chụp mật tụy ngược dòng ẺRCP, nhiễm trùng ký sinh trùng ( giun đũa chui ống mật,,,) Giải phẫu bệnh: - Tổn thương giải phẫu bệnh lý VTC đa dạng Tổn thương gồm: phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến, hoại tử mỡ quanh tụy Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh xa Hiện tượng chảy máu hoại tử khơng phải có tất bệnh nhân, người ta chia hai loại VTC: VTC thể phù (tổn thương mức độ vừa phải, tỉ lệ tử vong < 1%) VTC thể hoại tử chảy máu (có tổn thương hoại tử tuyến tụy, tỉ lệ tử vong > 40%)  VTC Thể phù: Đại thể: + Tụy sưng, phù nề, cương tụ, láng bóng mềm giống phong bế Novocain + Diện cắt cho thấy tổ chức tụy mủn, tiểu thùy dường bị tách rời Giữa múi tụy tổ chức phù nề ngăn cách + Có thể có hoại tử mỡ hạn chế khơng có chảy máu khơng có hoại tử nhu mơ + Phù nề lan rộng mạc treo phúc mạc Vi thể: + Phù nề tổ chức liên kết nang tụy + Xâm nhập tế bào viêm, chủ yếu bạch cầu đa nhân lympho + Các nang cấu trúc ống tụy nguyên vẹn + Tổn thương mạch máu hạn chế, mao mạch giãn, xung huyết, khơng có huyết khối Mạch bạch huyết giãn căng, đơi có hoại tử mỡ mico – áp xe vách liên thùy + Khi khỏi không để lại di chứng  VTC Thể hoại tử chủa máu: Đại thể: + Phản ứng phúc mạc hoại tử mỡ:  Các tạng xung huyết tiết nhiều dịch, ổ phúc mạc nhiều có máu, dịch đỏ sẫm  Nhiều vết nến rải rác khắp ổ bụng, chất ester acid béo giải phóng tượng hoại tử mỡ ion canxi  Hoại tử mỡ dạng mảng dày đặc, gồ cao, màu trắng nhạt hay vàng nhạt, rải rác khắp ổ phúc mạc  Hiện tượng hoại tử mỡ chí thấy màng phổi, trung thất, tổ chức da, tủy xương Đây dấu hiệu đặc trưng khơng phải có VTC hoại tử (Có thể thấy VTC thể phù, thủng hành tá tràng, chấn thương vết thương tổ chức mỡ ) + Tổn thương tụy:  Tụy bị hoại tử chảy máu toàn hay phần tụy, khu trú hay rải rác khắp tụy Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh  Biểu phần tụy bình thường màu vàng nhạt chuyển thành màu đỏ sẫm hay tím sẫm bồ quân hay tím đen úa  Đánh giá mức độ tổn thương khó tổn thương bề mặt tụy chiếm toàn tụy Vi thể: + Nang tụy bị phá hủy, mạch máu bị phá hủy tạo thành đám chảy máu, có đám hoại tử khỏi để lại sẹo + Có ổ hoại tử ngoại vi tuyến, phù nề phá hủy dọc khoảng liên tiểu thùy, xâm nhập nhiều tế bào viêm đơn nhân đại thực bào mỡ + Các tiểu thùy bị xâm lấn tượng viêm hoại tử + Hoại tử viêm lan tới thành mạch bạch huyết dẫn tới tắc mạch xuất tiết mạnh + Ống tụy bị tổn thương, hệ thống ống tụy giãn bít tắc (sỏi, giun, viêm chit Oddi…) + Các đảo Langerhans bị tổn thương trừ hoại tử toàn tụy + Hoại tử mỡ xảy quanh tụy, sau phúc mạc Hiện tượng hoại tử chí lan tới gan, đường mật, lách, dày, đại tràng + Các mẫu hoại tử máu, dịch tụy rỉ từ tụy gây nên phản ứng viêm dội khu trú khoang sau mạc nối mạc treo đại tràng ngang hay lan toàn ổ phúc mạc, dịch chí qua hồng gây viêm màng phổi Tiến triển: + Ổ hoại tử tan tạo nên sẹo xơ + Bội nhiễm gây nên áp xe bên ngoài, xung quanh hay tụy, chứa máu, mẫu hoại tử, dịch tụy + Rò vào tạng rỗng Nhận xét: Sự phân biệt hai thể khó, ranh giới khơng rõ ràng lâm sàng, cận lâm sàng, chí mổ Có tác giả cho giai đoạn tiến triển bệnh Triệu chứng lâm sàng:  Cơ năng: - Đau bụng: + Là triệu chứng quan trọng, chủ yếu VTC gặp hầu hết trường hợp Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - - - - + Đau âm ỉ thường đau đột ngột, dội vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn + Đau lan lên ngực, vai trái lan sau lưng vùng sườn thắt lưng trái + Đau đỡ ngồi cúi gập người phía trước cong nghiêng người sang trái + Kèm nôn sau nôn không đỡ đau + Hạn hữu có BN khơng đau đau nhẹ + Cơn đau đơi lúc dịu thường sau 24 – 48 hay nhiều ngày sau Buồn nôn nôn: + Gặp 50- 80% trường hợp + Chất nôn thức ăn, dịch mật hay dịch tiêu hóa với mức độ nhiều khác Nếu nơn nhiều làm nước, điện giải Bí trung đại tiện: Thường gặp khơng hồn tồn có có tắc ruột thực Khó thở thở nhanh 30 lần/phút gặp khoảng 50% số BN  Tồn thân: Trong VTC thể phù tình trạng tồn thân cịn tương đối tốt đa số trường hợp Trong VTC thể hoại tử, chảy máu, 80% trường hợp có biểu sock, nước Biểu hiện: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt Nguyên nhân: đau, giãn mạch, tăng tính thấm làm dịch vào khoảng gian bào, khoang ổ bụng, giảm sức bóp tim, độc chất từ phân hủy chất…Tuy nhiên khơng có tương xứng song song mức độ nặng toàn thân với dấu hiệu thực thể nghèo nàn Một số dấu hiệu cho biết VTC nặng: vàng da vàng mắt, tràn dịch màng phổi, chảy máu tiêu hóa, kích thích, lo âu, ý thức lẫn lộn Sốt có khơng  Thực thể Trong VTC thể phù thành bụng co cứng giống thủng dày Trong VTC thể hoại tử chảy máu bụng chướng khu trú rốn sau chướng khắp bụng (vừa giống Viêm phúc mạc vừa giống tắc ruột) Bụng chướng gặp 65 -80% trường hợp giảm nhu động ruột hay liệt dày ruột, BN thở bụng Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Co cứng thành bụng thường khu trú rốn Cũng thấy phản ứng thành bụng khu trú rốn hạ sườn phải hay lan tỏa khắp ổ bụng - Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc gặp nhiều trường hợp - Sờ vùng rốn thấy đầy đau, có khối rốn - Điểm sườn lưng trái (Dấu hiệu Mayo- Robson) đau, có BN đau điểm sườn lưng phải hay hai => Dấu hiệu đặc hiệu có giá trị chẩn đốn - Xuất vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn (Dấu hiệu Cuellen) mạng sườn => Dấu hiệu không đặc hiệu cho VTC có thường biểu mức độ bệnh trầm trọng Câu 10: Giải phẫu bệnh, phân loại triệu chứng lâm sàng trật khớp khuỷu Giải phẫu bệnh:  Phần mềm: + Các dây chằng trước bị đứt + Rất đứt dây chằng vòng quanh chỏm quay + Bao khớp bị rách  Xương: Có thể gặp tổn thương xương: + Vỡ phần đầu xương cánh tay + Vỡ lồi cầu ngoài, lồi cầu xương cánh tay + Gãy mỏm khuỷu Phân loại: ( cách) 2.1 Theo vị trí (3) - TKK sau  Hay gặp nhất, khoảng 90% - TKK trước:  Rất gặp  Do vỡ mỏm khuỷu - TKK sang bên:  Do vỡ lồi cầu  Trật vào  Không đơn độc, thường kết hợp với sai khớp sau 2.2 Theo thời gian - TKK mới: < tuần, khả nắn chỉnh - TKK cũ: > tuần, khơng cịn khả nắn chính, phải mổ đặt lại khớp 2.3 Theo nguyên nhân: Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - TKK chấn thương - TKK bệnh lý => Thường viêm mũ khớp 2.4 Theo tổn thương kết hợp - TKK đơn - TKK kết hợp với gãy xương Triệu chứng lâm sàng: 3.1 Cơ năng: - Chẩn đoán sớm thường dễ, nhờ sờ thấy mốc xương, muộn sưng nề - Đau, vận động khớp khuỷu - Khai thác tiền sử, nắm chế chấn thương 3.2 Thực thể: - Sưng nề, bầm tím vùng khớp khuỷu - Cẳng tay gấp chừng 45 độ - Cảm giác cẳng tay nhứ ngắn lại cánh tay dài - Dấu hiệu nhát rìu mỏm khuỷu - Sờ trước nếp khuỷu thấy bờ xương tròn đầu xương cánh tay - Sờ phía sau thấy mỏm khuỷu nhơ sau, gân tam đầu căng cứng - Sờ chỏm xương quay nằm sau khớp - Sờ hai mỏm lồi cầu ta thấy Tam giác Hueter bị đảo ngược ( Mỏm lồi cầu ngoài, mỏm khuỷu không quan hệ tam giác mà nằm ngang nhau) - Dấu hiệu lò xo: Gấp khuỷu nhẹ thả có dấu hiệu lị xo - Đo: chiều dài tương đối cánh tay, cẳng tay ngắn bên lành Chiều dài tuyệt đối không đổi - Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ cổ tay, khám vận động cảm giác nông sâu đầu chi - Về mạch máu: Động mạch cánh tay thường bị căng giản, chèn ép, có bị tắc mạch muộn bị dập nội mạc Nếu sau nắn mạch khơng bình thường cần mổ kiểm tra, cắt nối chỗ dập ghép TM hiển - Về thần kinh: Có thể bị ba sợi: TK giữa, TK trụ, TK liên cốt trước Đa số đụng dập nhẹ, hồi phục nhanh Nếu sau nắn cần mổ thăm dò Nếu liệt sau tháng phẫu thuật mổ thăm dị thần kinh 3.3 Tồn thân - Thường thay đổi - Khi phối hợp với chấn thương khác có biểu sốc kèm Câu 11: Chẩn đoán xác định, phương pháp điều trị trật khớp khuỷu: Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh Chẩn đoán xác định TKK: 1.1 Cơ năng: - Chẩn đoán sớm thường dễ, nhờ sờ thấy mốc xương, muộn sưng nề - Đau, vận động khớp khuỷu - Khai thác tiền sử, nắm chế chấn thương 1.2 Thực thể: - Sưng nề, bầm tím vùng khớp khuỷu - Cẳng tay gấp chừng 45 độ - Cảm giác cẳng tay nhứ ngắn lại cánh tay dài - Dấu hiệu nhát rìu mỏm khuỷu - Sờ trước nếp khuỷu thấy bờ xương tròn đầu xương cánh tay - Sờ phía sau thấy mỏm khuỷu nhô sau, gân tam đầu căng cứng - Sờ chỏm xương quay nằm sau khớp - Sờ hai mỏm lồi cầu ta thấy Tam giác Hueter bị đảo ngược ( Mỏm lồi cầu ngồi, mỏm khuỷu khơng quan hệ tam giác mà nằm ngang nhau) - Dấu hiệu lị xo: Gấp khuỷu nhẹ thả có dấu hiệu lò xo - Đo: chiều dài tương đối cánh tay, cẳng tay ngắn bên lành Chiều dài tuyệt đối không đổi - Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ cổ tay, khám vận động cảm giác nông sâu đầu chi - Về mạch máu: Động mạch cánh tay thường bị căng giản, chèn ép, có bị tắc mạch muộn bị dập nội mạc Nếu sau nắn mạch không bình thường cần mổ kiểm tra, cắt nối chỗ dập ghép TM hiển - Về thần kinh: Có thể bị ba sợi: TK giữa, TK trụ, TK liên cốt trước Đa số đụng dập nhẹ, hồi phục nhanh Nếu sau nắn cần mổ thăm dị Nếu liệt sau tháng phẫu thuật mổ thăm dị thần kinh 1.3 Tồn thân - Thường thay đổi - Khi phối hợp với chấn thương khác có biểu sốc kèm 1.4 Cận lâm sàng Chụp khuỷu tư thẳng nghiêng, để xác định kiểu trật đặc biệt để xem có gãy xương kèm hay khơng Điều trị: 2.1 Điều trị trật khớp khuỷu mới: ( < tuần)  Vô cảm: - Gây tê đám rối cánh tay Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - TKK gặp nhiều trẻ em nên thường gây mê toàn thân  Nắn: - BN nằm nghiêng sấp, để khuỷu vng góc, thõng bàn tay xuôi xuống nắn theo chiều trọng lực - Hai ngón đẩy mỏm khuỷu trước, kiểm tra sau nắn xem gấp – duỗi có bình thường khơng duỗi hết khớp có vững khơng  Bất động: - Sau nắn bất động nẹp bột 10 ngày cử động sớm - Sau -7 ngày, khám lại kiểm tra có trường hợp bị trật lại bột khớp không vững, co kéo - Nắn vào vững rách phần mềm nhiều cho bất động – tuần , sau tập ý tập duỗi cho hết  Kết quả: - Nếu gây mê mà không nắn vào thường mảnh xương gãy kẹt vào khớp, chèn phần mềm, phải mổ để nắn - Sau nắn khuỷu dễ bị cứng khớp bị vững hay dưỡi – 10 độ 2.2 Điều trị TKK cũ (> tuần) - Luôn tư xấu, khuỷu duỗi độ, cẳng tay chức năng, phải mổ - Mổ đặt lại xương thời gian chưa lâu ( tháng) làm cứng khớp tư năng: khuỷu gấp 90 độ, cẳng tay trung gian ( Trật khớp lâu đặt lại khớp biến dạng tư không mong muốn) 2.3 Điều trị TKK kèm gãy xương (Chiếm khoảng 12%)  TKK kèm gãy mỏm lồi cầu trong: - Mảnh gãy hay bị kẹt vào khớp - Thường gặp sau nắn khớp xong cử động thấy khơng mềm mại, - Kiểm tra Xquang phát mảnh xương kẹt vào khớp - Khi phải định mổ để lấy mảnh xương kẹt, phục hồi chức khớp  TKK kèm gãy mỏm khuỷu: - Hiện có nhiều kiểu phân chia gãy mỏm khuỷu Trong phân loại Colton đơn giản ứng dụng nhiều lâm sàng: - Phân loại Colton: ( loại) + Loại 1: Gãy bong đứt mỏm khuỷu (có thể phạm khơng phạm khớp, mảnh vỡ < 50% mỏm khuỷu) Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - - + Loại 2: Gãy ngang gãy chéo từ phần mỏm khuỷu đến bờ sau mỏm khuỷu + Loại 3: Gãy phần mỏm khuỷu + Loại 4: Gãy mỏm khuỷu nhiều mảnh Gãy khơng di lệch, bó bột để khuỷu duỗi Gãy có di lệch => Mổ kết hợp xương mỏm khuỷu theo phương pháp Haubanagl ( Néo ép hai đinh Kirschner, buộc vòng số với thép), kết tốt 97%  TKK kèm gãy mỏm vẹt: Chiếm 10% trật khớp khuỷu Regan chia gãy mỏm vẹt thành kiểu: + Kiểu 1: Bong xương đỉnh mỏm vẹt  Bất động -4 tuần sau tập phục hồi chức + Kiểu 2: Gãy xương rời xa ≤ 50% + Kiểu 3: Gãy xương rời xa > 50% kèm trật khớp khuỷu  Mổ kết hợp xương vít nhỏ  TKK kèm gãy chỏm xương quay: - Gặp 30% BN trật khớp khuỷu - Phân loại TKK theo Mason: + Kiểu 1: Gãy không lệch + Kiểu 2: Gãy rời mảnh to di lệch + Kiểu 3: Gãy vụn chỏm + Kiểu 4: Gãy kèm trật chỏm quay, hoại tử chỏm quay - Chỉ định chung: + Mảnh gãy chỏm xương quay di lệch < mm => điều trị bảo tồn + Khi gãy vụn chỏm (Kiểu 3) => Cắt bỏ chỏm (người lớn) thay chỏm kim loại + Số lại cố gắng bảo tồn kết hợp xương với vít cỡ nhỏ Nói chung: TKK + gãy chỏm quay kết Theo Broberg bất động lâu bị cứng khuỷu thương tổn ba TKK + gãy mỏm vẹt + gãy chỏm quay => thường bị trật tái phát, kết xấu Câu 12: Giải phẫu bệnh, phân loại triệu chứng lâm sàng Trật khớp vai Giải phẫu bệnh: Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Rách bao khớp phía trước => Làm bong gờ sụn => Chỏm xương cánh tay bật khỏi hõm khớp, chui vào phía trước (là nơi phần mềm yếu) - Thường kèm gãy bong mấu động lớn Chỏm bật tỳ vào bờ cứng ổ chảo làm ăn lõm chỏm chổ to, chỗ khuyết sau chỏm Chụp CLVT thấy rõ chổ khuyết - Bị trật tái diễn nhiều lần, chỗ khuyết bị to hay gặp đến ¾ tổng số ca, chí 100% Chính chổ khuyết làm chỏm dễ bị trật lại Phân loại: 2.1 Theo vị trí:  TKV trước trong: - Hầu hết đến 95% trật khớp vai trước, bị trật trước chỏm xương xuống vào trong, gồm có thể: + Thể chỏm mỏm quạ:  Chỏm xương cánh tay nằm ngồi bờ trước hõm khớp  Cịn gọi bán trật, dễ nắn chỉnh + Thể chỏm mỏm quạ:  Hay gặp nhất, chiếm khoảng 80% TKV trước vào  Chỏm nằm mỏm quạ + Thể mỏm quạ:  Chỏm xương cánh tay thọc sâu vào nằm phía mỏm quạ + Thể đòn, lồng ngực: -  Thường gây tổn thương lớn dây chằng bao khớp gân quanh khớp, kèm theo gãy xương, chỏm xương nằm xương đòn  TKV xuống dưới: Đứng hàng thứ sau sai khớp vai trước vào Chiếm tỷ lệ 23% Chõm xương cánh tay nằm ổ chảo Có thể:  Thể hõm khớp thông thường: + Nhẹ thể khác Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh + Phần cổ giải phẫu nằm bờ hõm khớp + Di lệch thường không vững, có khuynh hướng tự chỉnh lại, chỏm xương tự chỉnh lại, chỏm xương tự trở ổ khớp  Thể dựng ngược: + Cánh tay tư dạng mức  Thể tam đầu: Farabeuf phát thể sai khớp trung gian sai khớp xuống sai khớp sau Chỏm xương cánh tay nằm phía sau gân tam đầu ( Thể tam đầu)  TKV sau: - Ít gặp khoảng 5% có xương bả vai án ngữ phía sau - thể:  Thể mỏm cùng: chỏm xương cánh tay trật sau nằm mỏm vai  Thể vai: chỏm xương cánh tay trật sau mạnh, tổn thương quanh khớp lớn, chỏm xương nằm gai vai  TKV Lên trên: + Rất gặp + Thường kèm theo gãy mỏm vai 2.2 Theo nguyên nhân: - TKV chấn thương: lực chấn thương tác động - TKV bệnh lý: Thường gặp viêm mũ khớp 2.3 Theo tổn thương kết hợp: - TKV đơn - TKV kèm gãy xương 2.4 Theo thời gian:  TKV mới: + tuần trở lại + Dây chằng, bao khớp chưa xơ hóa + Cịn khả nắn chỉnh  TKV cũ: + Thời gian > tuần + Dây chằng bao khớp xơ hóa, quanh khớp co cứng + Phải phẫu thuật đặt lại khớp  TKV tái diễn: Tần suất trật trật lại> 10 lần Triệu chứng lâm sàng: (Khác tùy thể ) 3.1 Thể trật trước vào trong: + BN đến khám với tư tay lành đỡ tay đau Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh 3.2 3.3 3.4 + Biến dạng vùng vai: Mỏm vai dô, bờ vai vuông, vai bên trật ngắn lại ( Dấu hiệu gù vai) + Xây xát, bẩm tím, sưngs nề vùng khớp vai + Dấu hiệu nhát rìu mỏm vai + Rãnh delta ngực đầy + Tư cánh tay: giạng xoay ( giạng chừng 20 độ, khuỷu rời xa thân ) + Ổ chảo xương vai lỏm + Chỏm xương lồi tròn đáy rãnh delta ngực, hõm nách + Dấu hiệu lò xo: Khép nhẹ cánh tay vào phía thân thả cánh tay bật lại vị trí cũ + Khám mạch máu, thần kinh, dấu hiệu kết hợp gãy xương kèm TKV xuống dưới: + Cánh tay quặt ngược lên trời, khuỷu gấp nhọn, bàn tay sờ đầu TKV sau: + Cánh tay khép + Cẳng tay gián chặt, nằm ngang trước lồng ngực + Cổ bàn tay duỗi tối đa + Dáng vẻ người ghê sợ vật khơng muốn đến gần TKV lên trên: Thường kèm gãy mỏm vai, gặp Câu 13: Chẩn đoán xác định biến chứng Trật khớp vai Chẩn đoán xác định: 1.1 Lâm sàng:  Thể trật trước vào trong: + BN đến khám với tư tay lành đỡ tay đau + Biến dạng vùng vai: Mỏm vai dô, bờ vai vuông, vai bên trật ngắn lại ( Dấu hiệu gù vai) + Xây xát, bẩm tím, sưngs nề vùng khớp vai + Dấu hiệu nhát rìu mỏm vai + Rãnh delta ngực đầy + Tư cánh tay: giạng xoay ( giạng chừng 20 độ, khuỷu rời xa thân ) + Ổ chảo xương vai lỏm + Chỏm xương lồi tròn đáy rãnh delta ngực, hõm nách Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh + Dấu hiệu lị xo: Khép nhẹ cánh tay vào phía thân thả cánh tay bật lại vị trí cũ + Khám mạch máu, thần kinh, dấu hiệu kết hợp gãy xương kèm  TKV xuống dưới: + Cánh tay quặt ngược lên trời, khuỷu gấp nhọn, bàn tay sờ đầu  TKV sau: + Cánh tay khép + Cẳng tay gián chặt, nằm ngang trước lồng ngực + Cổ bàn tay duỗi tối đa + Dáng vẻ người ghê sợ vật khơng muốn đến gần  TKV lên trên: Thường kèm gãy mỏm vai, gặp  Toàn thân: Ít có sốc, có tổn thương nhiều kèm đa chấn thương có sốc 1.2 Cận lâm sàng:  Chụp X quang khớp vai: - Xác định kiểu trật, xem có bong mấu động to kèm theo không - Xác định di lệch chỏm xương cánh tayL : ổ chảo, trật sau, trật lên - Xác định tổn thương gãy xương kèm khác : Gãy mỏm vai, gãy xương đòn… - Lưu ý thể TKV sau , đọc không kỹ dễ tưởng khớp vai bình thường  Chụp CLVT, CHT khớp vai : Sử dụng trường hợp khó, đánh giá tổn thương kèm Các biến chứng trật khớp vai : 2.1 Tổn thương thần kinh : - Có thể gặp đến 15% trường hợp - Nhiều mức độ : + Liệt nhẹ thần kinh mũ + Liệt nặng thần kinh cánh tay - Cơ Delta hay bị (10%) => thường liệt tạm thời Nếu kéo dài thánh không hồi phục (hiếm gặp) 2.2 Tổn thương mạch máu : - 1911 : Guibe thông báo 78 trướng hợp bị tổn thương mạch máu TKV - 1942 : Calve tập hợp 90 trường hợp có tỷ lệ gặp 6-10% Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Nguyên nhân : Động mạch bị tắc tổn thương nội mạc sau đụng dập, bị rách bên đứt gốc ĐM vai 2.3 Đau quanh khớp vai : - Rất hay gặp người lớn tuổi - Đau dai dẳng, khó chịu - Hiện CT, MRI đánh giá tốt phần mềm, can thiệp nội soi khớp vai => đỡ đau 2.4 Cứng khớp, dính khớp vai 2.5 Trật khớp vai tái diễn, gãy cổ xương cánh tay nắn sai khớp Câu 14 : Các phương pháp điều trị trật khớp vai : Trật khớp vai đến sớm ( trước tuần)  Vô cảm : - Cần gây mê để nắn, thêm thuốc giãn - Nắn nhẹ nhàng nắn cố lấy  Nắn ( phương pháp) Phương pháp : Phương pháp gót chân Hypocrate - Do Hypocrate mơ tả Đơn giản, dễ nắn đạt hiệu tốt - BN nằm ngửa ván/ cứng - Người nắn ngồi đối diện với BN phía chi trật - Đặt gót chân vào hõm nách BN để làm đối lực - Đạp chân tựa vào thành ngực - Hai tay nắm cổ tay BN bên trật khớp - Kéo cánh tay dạng 20 độ, từ từ, kèm xoay nhẹ cánh tay vào - Khi xuất tiếng « khục » tức chỏm xương cánh tay trở vị trí cũ - Cử động thử thấy khớp cử động dễ dàng, hết tư bắt buộc - Theo Bohler gần 100 trường hợp vài lần mẫu xương, gân bị kẹt vào hõm khớp Phương pháp : Phương pháp nắn trật khớp vai Kocher : - Lưu ý : Khơng dùng cho nắn trật lần đầu làm hỏng phần mềm lực địn bẩy có hại - Nay dùng cho trật khớp vai tái diễn nhiều lần, gây tê chỗ - Nắn theo BN ngồi ghế nằm ngửa bàn Một tay BS nắm lấy cẳng tay, tay nắm lấy khuỷu tay BN, tiến hành nắn chỉnh theo : + Thì : Đưa khuỷu tay gấp 90 độ, kéo thẳng cánh tay + Thì : Xoay cánh tay cách đưa cẳng tay tối đa Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh + Thì : Khép cánh tay vào thân BN + Thì : Đưa cánh tay lên vào bàn tay sờ tay đối diện Phương pháp : Phương pháp nắn khớp vai Mothes - BN nằm ngửa bàn - Dùng đai da vải bạt quàng qua nách bên sai khớp chéo qua vai lành, giao cho người hỗ trợ kéo giữ cố định - Người phụ thứ cầm cổ tay BN kéo theo trục chi, đồng thời đưa tay giạng dần ra, giạng nhiều tốt - Người nắn dùng hai ngón tay đẩy chỏm xương vị trí ổ khớp Một số kiểu nắn khác : ISEUN, Arlt, Djenalizde  Dù nắn chỉnh theo phương pháp khớp vai vị trí bình thường nghe tiếng khục, khớp cử động dễ dàng, hết tư bắt buộc cố định, sau nắn chỉnh xong cần chụp xquang  Bất động : Bất động bằng Desault để 3- tuần BN > 40 tuổi băng khoảng tuần, sau tập vật lý trị liệu khớp vai Điều trị trật khớp vai cũ (> tuần) - Từ – tuần nắn thử theo phương pháp Hypocrate - Từ -8 tuần nắn thử nhẹ nhàng khơng cố gắng để nắn dễ gây nên gãy cổ xương cánh tay - Sau tuần khơng cịn định nắn, phải mổ đặt lại khớp - Mổ đặt lại khớp vai, găm đinh Kirchner bắt vít giữ tuần sau rút kim tập phục hồi chức Điều trị trật khớp vai tái diễn : - Là trật trật lại 10 lần Đa số bị năm đầu sau lần trật Chỉ có khoảng 21% bị sau -5 năm - Càng ngày bị trật nhiều chấn thương nhẹ Nam > nữ - Điều trị TKV tái diễn phức tạp chủ yếu phấu thuật => Phẫu thuật can thiệp phần mềm : + Phục hồi bao khớp phía trước ( Kỹ thuật Bankart) : Khâu chổ rách bao khớp phía trước mũi khâu qua xương + Kỹ thuật làm ngắn vai ( Kỹ thuật Putti – Platt) : Cắt rời gân vai cách chỗ bám tận 2,5 cm, mở bao khớp khâu chỗ rách vào trước ổ chảo, khâu chồng lên gân vai làm cho gân ngắn lại Phẫu thuật can thiệp xương : + Chốt xương bờ trước ổ chảo ( Kỹ thuật Eden – Hybbinette) + Chuyển vị trí mẩu mỏm quạ có bám ( Kỹ thuật Latarzet) Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh Câu 15 Giải phẫu bệnh, phân loại, triệu chứng lâm sàng Trật khớp háng: Giải phẫu bệnh: 1.1 Tổn thương xương khớp: - Chỏm xương đùi thường trật sau lên ( kiểu chậu) - Đứt dây chằng bao khớp, đặc biệt dây chằng trịn - Khoảng 40% có vỡ trần ổ cối - Có thể gặp gãy cổ xương đùi kèm theo 1.2 Tổn thương - Phần lớn vùng đùi, vùng chậu bị đụng dập, tụ máu 1.3 Tổn thương mạch ni chỏm:\ - Đứt ĐM dây chằng trịn - Chèn ép đụng dập ĐM mũ - Những trường hợp chấn thương nặng đứt dây chằng Bertin, vỡ bờ ổ cối có làm giãn thần kinh hông to Phân loại ( cách) 2.1 Phân loại theo vị trí tổn thương: - Trật khớp háng lên sau ( kiểu chậu) - TKH lên trước (Kiểu mu) - TKH xuống sau (Kiểu ngồi) - TKH xuống trước (Kiểu bịt) - TKH thể trung tâm: Chỏm xương đùi chui qua ổ cối vỡ vào tiểu khung 2.2 Theo thời gian: - TKH sớm: trước 10 ngày, khả nắn chỉnh - TKH muộn: sau 10 ngày, khó/khơng cịn khả nắn chỉnh 2.3 Theo tính chất tổn thương: - TKH đơn - TKH có gãy xương kèm 2.4 Theo nguyên nhân - TKH chấn thương - TKH bệnh lý ( Viêm mũ khớp ) - TKH bẩm sinh Triệu chứng lâm sàng: 3.1 Cơ - Sưng, đau, vận động khớp háng - Cơ chế chấn thương 3.2 Toàn thân: - TKH thường có biểu sốc chủ yếu đau 3.3 Thực thể - Bầm tím, sưng nề, xây xát vùng khớp háng Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Tư bắt buộc BN: + Trật sau (Kiểu chậu, kiểu ngồi) : đùi khép, xoay + Trật trước (Kiểu bịt, kiểu mu) : Đùi dạng, xoay + Trật lên ( Kiểu chậu, kiểu mu): đùi gấp nhẹ, chân ngắn + Trật xuống ( Kiểu ngồi , kiểu bịt): đùi gấp nhiều, chân ngắn nhiều - Mấu chuyển lớn lên cao làm thay đổi tương quan mốc xương vùng chậu đùi: đường Schoemecke, tam giác Bryant, đường Peter, đường Naleton- Rose - Sờ thấy chỏm xương nằm vị trí sai khớp - Sau vơ cảm khám thấy dấu hiệu lị xo - Đo: chiều dai tương đối bên tổn thương ngắn bên lành, chiều dài tuyệt đối không đổi - Khám mạch máu, thần kinh Câu 16: Chẩn đoán xác định, biến chứng trật khớp háng Chẩn đoán xác định: 1.1 Lâm sàng  Cơ - Sưng, đau, vận động khớp háng - Cơ chế chấn thương  Tồn thân: - TKH thường có biểu sốc chủ yếu đau  Thực thể - Bầm tím, sưng nề, xây xát vùng khớp háng - Tư bắt buộc BN: + Trật sau (Kiểu chậu, kiểu ngồi) : đùi khép, xoay + Trật trước (Kiểu bịt, kiểu mu) : Đùi dạng, xoay + Trật lên ( Kiểu chậu, kiểu mu): đùi gấp nhẹ, chân ngắn + Trật xuống ( Kiểu ngồi , kiểu bịt): đùi gấp nhiều, chân ngắn nhiều - Mấu chuyển lớn lên cao làm thay đổi tương quan mốc xương vùng chậu đùi: đường Schoemecke, tam giác Bryant, đường Peter, đường Naleton- Rose - Sờ thấy chỏm xương nằm vị trí sai khớp - Sau vơ cảm khám thấy dấu hiệu lò xo - Đo: chiều dai tương đối bên tổn thương ngắn bên lành, chiều dài tuyệt đối không đổi - Khám mạch máu, thần kinh 1.2 Cận lâm sàng: Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - Chụp lấy hết xương chậu Chỏm bị trật, cổ xương đùi dài Vòng cung cổ bịt bị gãy Khơng thấy bóng mấu chuyển bé ( đùi xoay trong, mấu chuyển bé nấp sau thân xương) - Xem có kèm gãy bong mấu chuyển lớn - Nếu có vỡ hỏm khớp, vỡ chỏm nên chụp CLVT lắt cắt mm đánh giá thêm Biến chứng 2.1 Hoại tử chỏm: - Chiếm -10%, hay gặp với trật khớp háng cũ tổn thương mạch nuôi dưỡng chỏm - Do chỏm bị đè ép vào vị trí khác làm chỏm bị méo mó, thối hóa 2.2 Thối hóa khớp háng: - Do chỏm bị chèn ép, dẫn đến méo mó thối hóa - 20 -30% gặp trật khớp háng thể trung tâm ổ cối méo mó, can xấu 2.3 Vơi hóa quanh khớp - Gây ảnh hưởng đến khớp 2.4 Dính khớp, cứng khớp 2.5 Gãy bờ ổ cối, gãy cổ xương đùi nắn chỉnh người già bị thưa xương Câu 17: Các phương pháp điều trị trật khớp háng Trật khớp háng ( Trước 10 ngày)  Nguyên tắc chung: - Nếu BN có sốc cần điều trị tích cực kịp thời, để nắn chỉnh sai khớp sớm - Nếu BN khơng có biểu sốc cần nắn vào sớm tổt biện pháp dự phịng sốc tốt nhất)  Vơ cảm: - Tốt gây mê tồn thân có phối hợp với thuốc giãn  Nắn  Nguyên tắc nắn: - Phải nắn nhẹ nhàng, nắn thô bạo làm vỡ bờ ổ cối, hỏng sụn chỏm gãy cổ xương đùi - Gãy kèm vỡ mày ổ cối nắn chỏm vào trước, cịn mảnh vỡ phía sau hõm khớp mổ phiên cố định sau Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh - TKH có kèm vỡ chỏm thường mổ KHX với vít xương xốp, cố gắng đặt vít từ ngồi vào qua khối mấu chuyển Đơi đặt vít ngầm (vít để lại vĩnh viễn) từ Nếu nhiều tuổi, người già mổ thay chỏm tốt cho người không lao động nặng  Các phương pháp nắn (3 phương pháp nắn trật khớp háng chính):  Phương pháp BOEHLER: cách nắn với kéo đai vải số + Gây mê toàn thân + BN nằm ngửa bàn nắn, cố định đai chậu vào bàn nắn, háng gối gấp 90 độ + Người nắn ngồi bên với BN + Một đai vải số quàng qua cổ người nắn qua gối BN + Kéo thẳng đùi lên trời, đè cẳng chân BN xuống tạo nên lực qua đai vải + Tùy theo kiểu trật mà khép dạng háng cho phù hợp  Phương pháp Kocher: Tương tự phương pháp Boehler gối người nắn cho vào khoeo BN  Phương pháp Djenalidze – Stimson: + Nay làm + Gây mê, cho BN nằm sấp, chân thõng mép bàn, háng – gối 90độ, có người giữ xương chậu + Người nắn kê gối vải vào khoeo BN, nắn nhẹ nhàng theo chiều trọng lực, khớp tự vào  Bất động sau nắn: + Bột chậu lưng chậu để tuần (nếu có gãy xương kèm theo) + Buộc chéo hai cổ chân với Trật khớp háng trung tâm  Điều trị không mổ: - Vỡ hỏm khớp khơng di lệch di lệch < mm kéo tạ kg vòng 6- tuần - Gãy lệch nơi quan trọng - Có bệnh nội khoa kèm theo cần cứu chữa - Có vết thương nhiễm trùng nơi dự kiến mổ - Ngyời già loãng xương  Kéo liên tục: - Gây mê, kéo chân bên trật theo trục chi dưới, kiểm tra chiều dài hai chân ( mục đích để chỏm khỏi tiểu khung vị trí cũ) Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh Sau xuyên đinh Kisrchner qua lồi cầu đùi kéo liên tục với trọng lượng 1/6 trọng lượng thể tuần  Mổ KHX: - Khi ổ cối vỡ nặng, di lệch nhiều mm - BN trẻ tuổi phải mổ sớm kết hợp xương vít Trật khớp háng cũ ( > 10 ngày): - Nếu < tuần ( từ đến 21 ngày): Kéo liên tục 10 ngày sau nắn nhẹ nhàng - Nếu > tuần mổ để đặt lại khớp - Nếu trật khớp lâu năm, có thích nghi với khớp tân tạo cánh chậu, không nên mổ đặt lại khớp mà phẫu thuật đục xương mấu chuyển để sửa lại trục chi Các câu cịn lại có Bệnh học ngoại YHN nha bạn ! ... theo gãy mỏm vai 2. 2 Theo nguyên nhân: - TKV chấn thương: lực chấn thương tác động - TKV bệnh lý: Thường gặp viêm mũ khớp 2. 3 Theo tổn thương kết hợp: - TKV đơn - TKV kèm gãy xương 2. 4 Theo thời... tiểu khung 2. 2 Theo thời gian: - TKH sớm: trước 10 ngày, khả nắn chỉnh - TKH muộn: sau 10 ngày, khó/khơng cịn khả nắn chỉnh 2. 3 Theo tính chất tổn thương: - TKH đơn - TKH có gãy xương kèm 2. 4 Theo... ép, dẫn đến méo mó thối hóa - 20 -30% gặp trật khớp háng thể trung tâm ổ cối méo mó, can xấu 2. 3 Vơi hóa quanh khớp - Gây ảnh hưởng đến khớp 2. 4 Dính khớp, cứng khớp 2. 5 Gãy bờ ổ cối, gãy cổ xương