GIÁO TRÌNH NGOẠI BỆNH LÝ 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

GIÁO TRÌNH NGOẠI BỆNH LÝ 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP TRẬT KHỚP VAI , KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG GÃY XƯƠNG CẲNG TAY GÃY XƯƠNG ĐÙI (GÃY CỔ VÀ THÂN XƯƠNG ĐÙI) GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN GÃY XƯƠNG HỞ VIÊM TỦY XƯƠNG – VIÊM XƯƠNG CHẤN THƯƠNG XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM BỎNG GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI (GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ VÀ MÂM CHÀY) TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trường Đại Học Võ Trường Toản THÀNH PHẦN THAM GIA BIÊN SOẠN ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh ThS.BS Phạm Trung Ái Quốc BS Huỳnh Trung Tín Khoa Y Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC ĐẠI CƢƠNG VỀ GÃY XƢƠNG ĐẠI CƢƠNG TRẬT KHỚP 16 TRẬT KHỚP VAI , KHỚP KHUỶU, KHỚP HÁNG 22 GÃY XƢƠNG CÁNH TAY 36 GÃY XƢƠNG CẲNG TAY 55 GÃY XƢƠNG ĐÙI (GÃY CỔ VÀ THÂN XƢƠNG ĐÙI) 73 GÃY THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN 90 GÃY XƢƠNG HỞ 98 VIÊM TỦY XƢƠNG – VIÊM XƢƠNG CHẤN THƢƠNG 108 XỬ TRÍ VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM 118 BỎNG 126 GÃY XƢƠNG VÙNG GỐI (GÃY XƢƠNG BÁNH CHÈ VÀ MÂM CHÀY) 149 TÀI LIỆU THAM KHẢO 168 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y ĐẠI CƢƠNG VỀ GÃY XƢƠNG MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1.Nêu đƣợc định nghĩa nguyên nhân gãy xƣơng 2.Mô tả đƣợc triệu chứng lâm sàng biến chứng gãy xƣơng 3.Nắm đƣợc tiến triển gãy xƣơng NỘI DUNG BÀI GIẢNG I ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Gãy xƣơng phá huỷ đột ngột cấu trúc bên xƣơng nguyên nhân học, gây gián đoạn truyền lực qua xƣơng Hoặc gián đoạn cấu trúc giải phẫu bình thƣờng xƣơng Đặc điểm giải phẫu sinh lý hệ xƣơng khớp Bộ xƣơng thể có nhiệm vụ 2.1 Bảo vệ (hộp sọ, lồng ngực, ống sống…) Vì tổn thƣơng khung tạng đƣợc bảo vệ dễ bị tổn thƣơng 2.2 Nâng đỡ Bộ xƣơng trụ cột thể, xung quanh xƣơng đƣợc xây dựng xếp phần mềm phận khác thể, đặc biệt mạch máu thần kinh sát xƣơng, bị gãy xƣơng mạch thần kinh dễ bị tổn thƣơng 2.3 Vận động Các xƣơng nối với qua khớp, làm chỗ dựa vững cho hoạt động Hai đầu xƣơng dài nguyên uỷ bám tận cơ, bị kích thích thần kinh huy, co ngắn duỗi dài ra, đáp ứng nhu cầu vận động thể Hai đầu xƣơng dài xƣơng xốp dễ bị gãy bị chấn thƣơng Khi bị gãy xƣơng, bệnh nhân chi Ở trẻ em, hai đầu xƣơng dài có đĩa sụn tăng trƣơng để thể lớn lên, bị tổn thƣơng đĩa sụn chi phát triển lệch lạc, cân đối Dịch tễ học Gãy xƣơng tai nạn gặp lứa tuổi, giới, lúc đâu Mỗi tuổi có loại gãy xƣơng hay gặp: Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Trẻ em: Hay gãy xƣơng đòn, lồi cầu xƣơng cánh tay, xƣơng đùi, … - Ngƣời lớn (trên 50 tuổi): hay gãy cổ xƣơng đùi, đầu dƣới xƣơng quay, … Mỗi nghề có loại gãy xƣơng thƣờng xảy ra: Thợ lò bị gãy cột sống sập hầm; thợ tiện, thợ cƣa hay bị thƣơng bàn tay,… Gãy xƣơng liên quan tới tuổi hoạt động nhiều: gãy xƣơng gặp nhiều tuổi lao động, tuổi hoạt động thể dục thể thao ( khoảng 20 – 40 tuổi) tỷ lệ nam nhiều nữ Nguyên nhân phân loại Hầu hết gãy xƣơng chấn thƣơng, lực uốn bẻ (hoặc xoắn vặn, hai), trực tiếp gián tiếp gây nên Nếu xƣơng có bệnh (viêm, u ) bị gãy đƣợc gọi gãy xƣơng bệnh lý hay gọi gãy xƣơng tự nhiên Ngoài chấn thƣơng nhẹ, nhƣng lặp đi, lặp lại nhiều lần gây gãy xƣơng đƣợc gọi gãy xƣơng stress Ngoài loại gãy xƣơng điển hình trẻ em thƣờng gặp loại gãy cành tƣơi, gãy xƣơng cong tạo hình, gãy bong sụn tiếp hợp; ngƣời cao tuổi phụ nữ mãn kinh gãy lún, gãy cổ xƣơng đùi, gãy đầu dƣới xƣơng quay, Xƣơng gãy khơng hồn tồn, cong tạo hình, phình vỏ xƣơng, gãy cành tƣơi; gãy hoàn toàn làm hai hay nhiều đoạn, nhiều mảnh Ngồi cịn loại gãy cài, gãy lún, bong sụn tiếp hợp - Các loại di lệch điển hình: bên - bên (sang bên), chồng ngắn, gián cách hai mặt gãy (xa), gấp góc xoay - Cơ chế chấn thƣơng trực tiếp: Chấn thƣơng với tác nhân mạnh, trực tiếp vào chi, gây nên tổn thƣơng nặng: xƣơng gãy phức tạp, phần mềm dập nát, đứt mạch máu thần kinh (tai nạn giao thơng) Thời chiến cịn có gãy xƣơng hở hoả khí Ngồi chế chấn thƣơng trực tiếp, vết thƣơng chịu lực tác động nặng viên đạn, xƣơng phần mềm bị phá huỷ nhiều Đây loại gãy xƣơng hở nặng - Cơ chế chấn thƣơng gián tiếp: Xƣơng hay bị gãy chéo xoắn, phần mềm bị tổn thƣơng nhẹ (gãy lồi cầu xƣơng cánh tay trẻ em ngã chống tay,…) Giải phẫu bệnh 5.1 Xƣơng - Gãy đơn giản: Gãy ngang, gãy chéo, gãy xoắn, gãy cành tƣơi trẻ em - Gãy phức tạp: Gãy nhiều tầng, nhiều đoạn, nhiều mảnh - Di lệch đầu xƣơng: Có loại di lệch thƣờng gặp:  Di lệch chồng gây ngắn chi Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Di lệch sang bên làm chi sƣng nề  Di lệch gấp góc di lệch xoay làm lệch trục chi 5.2 Phần mềm Tổn thƣơng phần mềm nặng hay nhẹ tùy thuộc vào chế chấn thƣơng: - Da: Vết thƣơng lóc da, da - Cân, cơ: Dập nát, đứt cơ, chí bong lóc vùng rộng - Mạch máu, thần kinh: đụng dập, vết thƣơng bên, đứt rời II SỰ LIỀN XƢƠNG Điều khiện liền xƣơng Liền xƣơng gãy phản ứng sinh học tự nhiên thể sống Các thành tựu sinh học liền xƣơng đến hay nêu hai yếu tố giúp cho xƣơng liền vững 1.1 Sự phục hồi giao thông máu ổ gãy xƣơng Quan trọng phục hồi tuần hoàn sớm, phong phú, lƣu thơng tốt, đảm bảo ni dƣỡng vùng xƣơng gãy, hệ thống mạch máu ống tuỷ đảm đƣơng trở lại chức ni dƣỡng yếu 1.2 Sự bất động ổ gãy Là yếu tố - sinh học đảm bảo cho xƣơng liền vững; không đƣợc bất động gây đau đớn dội, gây co mạch làm giảm lƣu thông máu vùng gãy Các đầu gãy di động có hại phá huỷ mạch máu tân tạo, mặt gãy không áp sát vào (điều kiện để xƣơng liền) Việc bất động khơng tốt cịn gây di lệch thứ phát, can lệch, Tóm lại, để xƣơng gãy liền tốt cần có điều kiện sau: + Phục hồi lƣu thông máu đầy đủ vùng gãy + Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vƣợt mức cho phép tuỳ loại gãy, tuỳ lứa tuổi + Bất động vững vàng ổ gãy, đồng thời cho phép vận động sớm khớp + Không có yếu tố ngoại lai làm cản trở liền xƣơng Các giai đoạn q trình liền xƣơng Có thể tóm tắt q trình liền xƣơng gồm ba giai đoạn liên tiếp, xen kẽ nhau: − Giai đoạn sung huyết (hyperémie): tiêu mô hoại tử, làm ổ gãy − Giai đoạn phục hồi: mô hàn gắn vùng xƣơng bị gián đoạn − Giai đoạn tạo hình xƣơng: mô tái tạo đƣợc thêm chất vô trở thành mơ xƣơng thức Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Các hình thức liền xƣơng Tuỳ theo chất lƣợng bất động mà xƣơng gãy đƣợc liền theo ba hình thức bản: liền xƣơng trực tiếp, liền xƣơng gián tiếp liền xƣơng theo phƣơng pháp căng giãn 3.1 Liền xƣơng trực tiếp - Liền xƣơng trực tiếp liền xƣơng thẳng từ mô xƣơng máu tạo Mô xƣơng phát triển bên khe mặt xƣơng gãy, khơng có can bắc cầu Trên film X quang: có hình ảnh đƣờng can bên ngoài, đƣờng gãy hẹp dần biến - Điều kiện quan trọng để có liền xƣơng trực tiếp là: + Các đoạn gãy phải đƣợc bất động vững đến mức gần nhƣ khơng cịn di động đầu gãy (nhất di động có hại nhƣ di động xoắn vặn, uốn bẻ, di lệch ngang), cho phép di lệch nhỏ theo trục tỳ nén (di lệch hữu ích tăng tiếp xúc hai mặt gãy) + Các điều kiện khác: đảm bảo lƣu thông máu nuôi dƣỡng đầy đủ vùng gãy, mặt gãy áp sát tốt - Những khó khăn q trình liền xƣơng trực tiếp: trình liền xƣơng trực tiếp phụ thuộc vào nắn chỉnh xác mặt giải phẫu chất lƣợng cố định Giới hạn giao động cho phép nhỏ Trên thực nghiệm lâm sàng ngƣời ta chứng minh khe đầu gãy không nên 0,5 - 1mm muốn có lấp đầy khe gãy xƣơng 4-6 tuần 3.2 Liền xƣơng gián tiếp - Hoàn cảnh liền gián tiếp: bất động khơng hồn tồn vững - Hình thức liền xƣơng: can xƣơng hình thành khe mặt gãy với mà cịn bắc cầu bên ngồi thân xƣơng tạo thành can xƣơng to bao bọc lấy ổ gãy - Theo Hunter (1837) trình liền xƣơng theo bƣớc nhƣ sau: + Viêm tấy + Can xơ mềm + Can sụn cứng + Tạo hình can xƣơng - Về diễn biến sinh học, liền xƣơng gián tiếp diễn biến tƣơng tự nhƣ liền xƣơng trực tiếp 3.3 Liền xƣơng phƣơng pháp căng giãn Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Ilizarov từ thập kỷ 60 có cơng đề xuất dùng phƣơng pháp căng giãn đoạn gãy mà tạo xƣơng - Điều kiện để liền xƣơng theo phƣơng thức là: + Không phá huỷ tuỷ xƣơng: nhằm bảo tồn khơng làm tổn thƣơng mô sinh xƣơng nhƣ mạch máu ni xƣơng + Căng giãn chậm, xác: 1mm /24h chia làm nhiều lần, ( > lần) Nhịp độ căng giãn khoảng 2mm, làm ngừng hẳn tƣợng sinh xƣơng thiếu nuôi dƣỡng; ngƣợc lại nhịp độ kéo căng giãn chậm (khoảng 0,5mm/24h) dẫn đến liền xƣơng sớm, cản trở mục đích kéo dài xƣơng + Phải cố định vững chắc, đàn hồi: cho phép kiểu di động xƣơng theo trục dọc suốt trình điều trị + Tỳ nén sớm chi căng giãn (đối với chi dƣới) Rối loạn liền xƣơng Các rối loạn bao gồm: chậm liền xƣơng khớp giả 4.1 Chậm liền xƣơng Là khái niệm quy ƣớc, xƣơng gãy phải bất động dài thời gian bất động trung bình loại gãy xƣơng liền vững Đa số tác giả coi thời gian phải bất động thêm 1/2 thời gian bất động trung bình nói 4.2 Khớp giả Theo kinh điển liền xƣơng ngừng giai đoạn can sụn, xơ không đạt đƣợc vững dù đƣợc bất động lâu dài Một loại khớp giả lỏng lẻo nhiều xƣơng, phim X quang có gián cách > 1cm đƣợc gọi đoạn xƣơng Nguyên nhân: đa số nguyên nhân toàn thân gây chậm liền xƣơng, cịn ngun nhân khớp giả thƣờng thiếu sót điều trị, bất động không đủ vững khơng đủ thời gian gây nên chậm liền xƣơng khớp giả Tự điều chỉnh di chứng biến dạng Di chứng biến dạng sau gãy xƣơng thơng thƣờng có bốn loại ngắn chi, bậc thang (hình lƣỡi lê), gấp góc xoay ngồi xoay Phần lớn biến dạng đƣợc sửa chữa theo xu hƣớng tốt theo thời gian (tuổi nhỏ, khả tự sửa chữa lớn) Riêng xƣơng gãy liền tƣ di lệch Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y xoay trình phát triển, thể tự điều chỉnh đƣợc di lệch Do nắn chỉnh cần phải sửa di lệch này, ngƣời ta phải phẫu thuật đục xƣơng sửa lại Quy luật chung trình liền xƣơng Những nghiên cứu thực nghiệm nhƣ kinh nghiệm rút từ lâm sàng, cận lâm sàng làm rõ quy luật chung trình liền xƣơng Quy luật đƣợc hoạt hoá điều tiết trạm phát tín hiệu khu vực trung tâm điều tiết nằm tổng thể mối liên hệ cộng đồng tế bào, tạo hoạt động ngắn hạn, phạm vi hẹp Điều mà chục thập kỷ qua đƣợc nhà chuyên môn coi “chân lý” điều trị gãy xƣơng là: sau phục hồi hình thể giải phẫu, đoạn gãy phải đƣợc bất động tốt, liên tục, đủ thời gian, đảm bảo cung cấp máu nuôi dƣỡng cho đầu gãy tổ chức phần mềm, đảm bảo không làm rối loạn trình sinh học tự nhiên ổ gãy, đồng thời vận động sớm hệ khớp để phục hồi III TRIỆU CHỨNG Lâm sàng 1.1 Dấu hiệu chắn không gãy xƣơng Ba dấu hiệu chắn gãy xƣơng − Biến dạng − Cử động bất thƣờng − Tiếng lạo xạo (thƣờng đƣợc nhận biết từ cảm giác ngón tay ngƣời khám) Ba dấu hiệu không chắn − Đau − Hạn chế vận động − Sƣng, vết bầm tím Ngồi gãy xƣơng, cần ý biến chứng tổn thƣơng kèm theo (đa chấn thƣơng) 1.2 Triệu chứng - Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhƣng bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh - Giảm chi gãy: gãy cành tƣơi gãy lệch - Mất hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời 1.3 Triệu chứng toàn thân Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Gãy xƣơng nhỏ khơng ảnh hƣởng tới tồn thân Nếu gãy xƣơng lớn kết hợp với đa chấn thƣơng gây nên sốc (chống) 1.4 Triệu chứng thực thể Thăm khám có trình tự nhìn, sờ , đo 1.4.1 Nhìn - Có nốt phồng mặt da hay không ? Vết thƣơng da hay khơng ? Lóc da hay khơng ? Chảy máu váng mở vết thƣơng không ? Thấy đầu xƣơng gãy khơng ? - Dấu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ): có ý nghĩa gợi ý chẩn đốn Ví dụ: gãy lồi cầu xƣơng cánh tay có bầm tím khuỷu, gãy xƣơng gót có bầm tím gan chân, … 1.4.2 Sờ - Sờ nắn nhẹ nhàng thấy đầu xƣơng gãy ghồ lên dƣới da - Dấu hiệu cử động bất thƣờng tiếng lạo xạo xƣơng hai dấu hiệu chắn gãy xƣơng, không đƣợc cố ý tìm dễ làm bệnh nhân sốc tổn thƣơng thêm - Ngồi cịn có dấu hiệu khác: Tìm điểm đau chói, sƣng nề chi, tràn dịch khớp 1.4.3 Đo - Dùng thƣớc vải, thƣớc đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi biên độ vận động khớp - Tìm dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi, …Đây dấu hiệu chắn gãy xƣơng cần phải tìm - Đo tầm hoạt động khớp qua “tƣ xuất phát không” 1.4.4 Khám mạch máu, thần kinh chi phối chi - Bắt mạch quay, mạch trụ cổ tay - Bắt mạch chày trƣớc, chày sau mu chân ống gót - Khám vận động cảm giác đầu chi Triệu chứng x quang gãy xƣơng 2.1 Nguyên tắc chụp x quang hệ xƣơng khớp - Kích thƣớc: Lấy hết khớp dƣới ổ gãy - Tia vừa: Nhìn rõ thành xƣơng (vỏ xƣơng) - Tổn thƣơng nằm trƣờng phim - Ngoài phải đảm bảo thủ tục hành chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái phim Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II ... xƣơng 2. 4 Các phƣơng pháp 2. 4.1 Bảo tồn Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II 11 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Bó bột - Nắn chỉnh, bó bột - Kéo liên tục > bó bột 2. 4 .2 Điều trị phẫu thuật 2. 4 .2. 1.. .Trường Đại Học Võ Trường Toản THÀNH PHẦN THAM GIA BIÊN SOẠN ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh ThS.BS Phạm Trung Ái Quốc BS Huỳnh Trung Tín Khoa Y Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC ĐẠI CƢƠNG... viêm: Nếu bệnh nhân đến muộn - Ít/khơng gặp gãy cỗ xƣơng đùi-xƣơng cánh tay) Bài giảng Ngoại Bệnh Lý II Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Các biến chứng sớm: 24 – 48h sau chấn thƣơng 2. 1 Nhiễm