GIÁO TRÌNH NỘI BỆNH LÝ (PHẦN 2) DOCX

TRẮC NGHIỆM CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH DƯỢC HAY NHẤT” ;https:123doc.netusershomeuser_home.php?use_id=7046916.TÀI LIỆU GIÁO TRÌNH NỘI BỆNH LÝ, DÀNH CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC TRƯỜNG ĐẠI HỌC UMP VÀ CTUMP NÓI RIÊNG VÀ SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG CAO ĐẲNG ĐẠI HỌC KHÁC NÓI CHUNG, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG VÀ ÔN TẬP KIẾN THỨC MÔN NỘI BỆNH LÝ

1 MỤC LỤC Trang VIÊM CẦU THẬN CẤP 2 SUY THẬN CẤP HỘI CHỨNG THẬN HƯ 16 NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 21 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 27 VIÊM KHỚP GÚT 32 LOÃNG XƯƠNG 38 THỐI HĨA KHỚP 43 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 48 10.HEN PHẾ QUẢN 57 11 VIÊM PHỔI 65 12.BỆNH LÝ MÀNG PHỔI 71 13.ÁP XE PHỔI 84 14 BỆNH BASEDOW 88 15 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 94 16 SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH 104 17 VIÊM TUYẾN GIÁP …………………… …113 18 BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN 119 VIÊM CẦU THẬN CẤP Mục tiêu: Nêu định nghĩa phân loại viêm cầu thận cấp Liệt kê triệu chứng lâm sàng, thể lâm sàng viêm cầu thận cấp Trình bày chẩn đốn xác định, chẩn đốn nguyên nhân chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận cấp Định nghĩa: Viêm cầu thận cấp hội chứng đặc trưng khởi phát đột ngột tiểu máu (với hồng cầu biến dạng), tiểu đạm cầu thận, giảm độ lọc cầu thận Thường kết hợp với tăng huyết áp phù ( kiểu thận viêm, ứ muối nước) Tiểu máu xem triệu chứng quan trọng cần thiết để chẩn đoán Phân loại: 2.1 Bệnh cầu thận nguyên phát: - Viêm cầu thận màng tăng sinh - Viêm cầu thận tăng sinh trung mô - Bệnh thận IgA - Viêm cầu thận tăng sinh mào 2.2 Bệnh cầu thận thứ phát: 2.2.1 Viêm cầu thận bệnh nhiểm trùng - Viêm cầu thận cấp hậu nhiểm liên cầu trùng ( LCK beta tan huyết nhóm A) • Là di chứng nhiễm trùng hầu họng nhiễm trùng da số chủng Streptocci β- tan huyết nhóm A gây viêm thận Những típ thường gặp là: típ 4, típ 12, típ 13, típ 25, típ 31, típ 49… • Xảy sau 10 ngày ( 7- 21 ngày) sau nhiễm trùng họng, 14- 21 ngày sau nhiễm trùng da • Sang thương thường gặp viêm cầu thận tăng sinh toàn thể nội mạch lan tỏa, liên quan đến lắng đọng thành lập chỗ phức hợp miễn dịch • Bệnh hồi phục tự nhiên ngoại trừ viêm cầu thận tiến triển nhanh, số diễn tiến thành viêm cầu thận mạn - Viêm cầu thận cấp không liên cầu trùng: + Vi trùng: Viêm nội tâm mạc nhiểm trùng, nhiểm trùng huyết, thương hàn, viêm phổi phế cầu khuẩn… + Virus: Viêm gan B, quai bị, sởi, virus Coxakie… + Ký sinh trùng: Sốt rét, toxoplasma 2.2.2 Bệnh hệ thống: - Lupus đỏ hệ thống - Viêm nút quanh động mạch - Ban xuất huyết Schonlein-Henoch - Hội chứng Goodpasture 2.2.3 Nguyên nhân khác: Hội chứng Guillian Barré, bướu Wilms, bệnh huyết thanh… Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng viêm cầu thận cấp điển hình bệnh nhân viêm cầu thận cấp hậu nhiễm lien cầu trùng ( gọi viêm cầu thận cổ điển hay bệnh viêm cầu thận cấp) + Tiểu máu: Tiểu máu đại thể xảy 1/3 bệnh nhân viêm cầu thận cấp, màu sắc nước tiểu bệnh nhân tiểu máu đại thể có màu nước rửa thịt Tiểu máu đại thể thường hết lượng nước tiểu bệnh nhân cải thiện Tiểu máu vi thể thường kéo dài vài tháng thường hết sau năm + Phù: triệu chứng thường gặp Phù thường nhẹ giới hạn mặt chi, số trường hợp phù nặng có kèm theo tràn dịch đa màng Phù lien quan đến giảm mức lọc cầu thận tượng viêm cầu thận + Cao huyết áp: Khoảng 80 % bệnh nhân có tăng huyết áp, có 50 % bệnh nhân cần điều trị tăng huyết áp thuốc Tăng huyết áp tăng khối lượng tuần hồn, tăng cung lượng tim tình trạng tăng kháng lực mạch máu ngoại vi Tăng huyết áp gây biến chứng mạch não xảy ra, bệnh nhân có biểu triệu chứng thần kinh trung ương ( lơ mơ, co giật… ) cần xem xét khả biểu thần kinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống hay hội chứng urê máu tăng + Tiểu nguyên nhân nhập viện khoảng 50 % bệnh nhân Một số triệu chứng khơng điển hình khác đau thắt lưng, suy nhược, buồn nôn thường gặp bệnh nhân viêm cầu thận cấp + Suy tim sung huyết gặp, mức độ giữ muối nước tăng huyết áp lien quan đến tình trạng Một số bệnh nhân có bệnh lý tim mạch từ trước ( đặc biệt người lớn tuổi ) với tăng huyết áp trung bình phù mức độ nhẹ làm tình trạng suy tim tiến triển nặng 4.Thể lâm sàng viêm cầu thận cấp: 4.1 Thể tiềm tàng: Triệu chứng protein niệu hồng cầu niệu Hầu khơng có triệu chứng lâm sàng, bệnh tình cờ phát kiểm tra sưc khoẻ 4.2 Thể đái máu: Đái máu đại thể chiêm ứu thế, ngày đái máu đại thể 1- lần kéo dài 7- 10 ngày Phù nhẹ không phù, không tăng huyết áp tăng giao động không liên tục, protein niệu 4.3 Thể tăng huyết áp: Tăng huyết áp triệu chứng chủ yếu, tăng định kéo dài; triệu chứng biểu kín đáo Những trường hợp tăng huyết áp có tính chất thời trẻ em người trẻ phải nghĩ đến tăng huyết áp viêm cầu thận cấp tính cần phải xét nghiệm nước tiểu cách cẩn thận để tìm protein niệu hồng cầ niệu vi thể 4.4 Thể suy thận cấp tính: Biểu đái ít, số lượng nước tiểu 200-500 ml/ ngày, kéo dài 6- ngày kèm theo tăng urê máu, tăng creatinin máu ( urê máu 20 mmol/l, creatinin 250- 500 µmol/l) Cận lâm sàng: Nước tiểu: - Protein niệu thường 250 đơn vị Todd) Anti- GMB: anti- glomerular basement membrane: Kháng thể kháng màng đáy cầu thận ANCA: anti- neutrophil cytoplasmic antibodies ( kháng thể kháng tế bào chất bạch cầu đa nhân trung tính) Chẩn đốn: 4.1 Chẩn đoán xác định: - Tiểu máu, trụ hồng cầu - Thiểu niệu - Tăng huyết áp - Phù - Tăng sản phẩm nitơ máu 4.2 Chẩn đoán nguyên nhân: - Để chẩn đoán bệnh cầu thận nguyên phát cần loại trừ tất bệnh cầu thận thứ phát ( dựa vào khám lâm sàng, xét nghiệm lâm sàng đặc hiệu) sau tiến hành sinh thết thận để xác định bệnh cầu thận qua mô học 4.3 Chẩn đoán phân biệt: Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh thận có tiểu máu, tiểu đạm, tăng huyết áp, suy thận… : Nhiểm trùng tiểu, viêm cầu thận mãn, viêm thận kẽ cấp, bệnh thận đa nang… Hướng điều trị: Những chọn lựa điểu trị cho viêm cầu thận cấp áp dụng cho trường hợp điều trị triệu chứng chiến lược làm giảm tiến triển Chiến lược làm giảm tiến triển bao gồm theo dõi lâm sàng thường kỳ, kiểm soát huyết áp sử dụng thuốc ức chế men chuyển bệnh nhân đạm niệu > 1g/ 24h Điều trị ức chế miễn dịch sử dụng hạn chế định dựa vào kết sinh thiết thận Điều trị nguyên nhân thứ phát tìm Tài liệu tham khảo: Davison, Alex M.; Cameron Acute endocapillary glomerulonephritis Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition Harrison's Internal Medicine Part 11 Disorders of the Kidney and Urinary Tract Chapter 264 Glomerular Diseases Bài giảng Bệnh học nội khoa tâp 1- Trường Đại học Y Hà Nội- Nhà xuất Y học 2009 Bài giảng Bệnh học nội khoa tâp 1- Học viện Quân Y SUY THẬN CẤP MỤC TIÊU HỌC TẬP: Định nghĩa suy thận cấp Kể nguyên nhân gây suy thận cấp trước thận, thận sau thận Trình bày chế bệnh sinh suy thận cấp trước thận, thận sau thận Trình bày tiến triển suy thận cấp thiếu máu cục nhiễm độc Nêu bước để chẩn đoán suy thận cấp Kể biến chứng suy thận cấp NỘI DUNG: ĐỊNH NGHĨA: Suy thận cấp (STC) suy giảm nhanh chóng tốc độ lọc máu cầu thận ứ đọng máu sản phẩm chuyển hóa nitơ NGUYÊN NHÂN: 2.1 SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN: 2.1.1 Giảm thể tích tuần hồn: - Chảy máu, bỏng, nước - Mất dịch qua đường tiêu hóa - Mất nước qua thận - Do tiết dịch vào khoang ngoại mạch 2.1.2 Cung lượng tim thấp: Bệnh tim, van tim, màng tim, lọan nhịp, nghẽn tắc mạch, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, tắc mạch phổi, thông khí phổi áp lực dương 2.1.3 Tăng tỉ số trở kháng mạch thận so với toàn thể: - Dãn mạch toàn thân: nhiễm trùng huyết, dùng thuốc, sốc phản vệ - Co thắt mạch máu thận: tăng Canxi huyết, dùng thuốc - Xơ gan cổ trướng 2.1.4 Giảm tuần hoàn thận kèm suy giảm đáp ứng tự điều chỉnh thận: Dùng tác nhân ức chế Cyclooxygenase, ức chế men chuyển Angiotensin 2.1.5 Hội chứng máu tăng độ quánh: Bệnh đa u tủy, tăng Macroglobumin máu, bệnh đa hồng cầu 2.2 SUY THẬN CẤP TẠI THẬN: 2.2.1 Do tắc nghẽn mạch thận (cả bên bên trường hợp thận họat động): - Tắc nghẽn động mạch thận: xơ vữa động mạch, huyết khối nghẽn mạch, phình tách động mạch, viêm mạch - Tắc nghẽn tĩnh mạch thận: huyết khối nghẽn mạch, chèn ép 2.2.2 Những bệnh cầu thận mao mạch thận: Viêm cầu thận, viêm mạch thận, hội chứng tan máu Axit uric huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa, nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp kịch phát, viêm thận nhiễm tia xạ, hội chứng xơ cứng bì, Luput ban đỏ hệ thống 2.2.3 Viêm họai tử ống thận cấp: - Thiếu máu cục suy thận cấp trước thận - Nhiễm độc ngoại sinh: thuốc cản quang, Cyclosporin, kháng sinh, hóa chất, dung mơi hữu cơ, Acetaminophen, phá thai bất hợp pháp - Nhiễm độc nội sinh: bệnh tiêu vân, huyết tán, Axit uric, Oxalat, bệnh u tủy sống 2.2.4 Viêm thận kẽ: - Do dị ứng với kháng sinh, ức chế Cyclooxygenase, lợi tiểu, Captopril - Do nhiễm khuẩn: viêm đường tiết niệu cấp, Leptospira, Virus, nấm - Do xâm nhiễm: khối u Lympho, bệnh bạch cầu, bệnh Sarcoid - Không rõ nguyên 2.2.5 Lắng đọng ống thận tắc nghẽn: Lắng đọng Protein (bệnh u tủy, Axit uric, Oxalat, Acyclovir, Methotrexat, Sulfonamid) 2.2.6 Hội chứng đào thải thận ghép 2.3 SUY THẬN CẤP SAU THẬN (TẮC NGHẼN): 2.3.1 Niệu quản: Sỏi, cục máu đông, viêm nhú thận, ung thư, chèn ép (u sau phúc mạc) 2.3.2 Cổ bàng quang: Bàng quang thần kinh, tăng sinh tuyến tiền liệt, sỏi, u ác tính, cục máu đơng 2.3.3 Niệu đạo: Chít hẹp niệu đạo, van niệu đạo bẩm sinh, chít hẹp lỗ niệu đạo CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA SUY THẬN CẤP: 3.1 SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN: Hội chứng phản ứng chức giảm tuần hoàn thận, hồi phục nhanh tuần hoàn thận áp lực lọc cầu thận phục hồi Nếu tình trạng giảm tuần hồn kéo dài gây tổn thương thiếu máu cục nhu mô thận Giảm thể tích thực thể tích ″hiệu ứng″ làm tụt áp lực động mạch chính, điều tế bào nhận cản áp lực tim xoang cảnh phát dãn mạch Những tế bào gây loạt đáp ứng thần kinh thể dịch nhằm trì áp lực động mạch Trường hợp tuần hoàn giảm nghiêm trọng, chế tự điều chỉnh không cân xứng STC xảy Những thuốc ngăn cản đáp ứng thích nghi thận có suy giảm tuần hồn thận chuyển trạng thái thích nghi bù trừ thành STC trước thận rõ rệt chuyển STC trước thận thành STC thận 3.2 SUY THẬN CẤP TẠI THẬN: STC thận biến chứng rối loạn gây tổn thương nhu mô thận Phần lớn thiếu máu cục thứ phát sau giảm tưới máu nhiễm độc thận 10 3.2.1 SUY THẬN CẤP DO THIẾU MÁU CỤC BỘ: KHƠNG ĐỦ THỂ TÍCH TUẦN HỒN - GIẢM TƯỚI MÁU Hoạt hố cảm thụ áp lực Angiotensin II (+) Norepinephrine (+) Co thắt chọn lọc mao quản (-) Tổng hợp prostaglandin tự điều chỉnh (-) Vasopressin (+) Co thắt mạch thận Teo tế bào liên mạch Phản hồi ống - cầu thận Tổn thương tế bào biểu mô thiếu máu cục (ống lượn gần nhánh lên ống Henle gần tủy thận) Giảm áp lực lọc cầu thận diện tích lọc Dị ống nước tiểu nguyên thủy Endothelin (+) Giảm tái hấp thu NaCl Tắc ống thận GIẢM MỨC LỌC CẦU THẬN 3.2.2 SUY THẬN CẤP DO NHIỄM ĐỘC: STC nhiễm độc biến chứng dùng nhiều thuốc khác (Aminoglycoside, Cisplatin, thuốc cản quang, Cyclosporin, Amphotericin, Methotrexat, Acyclovir, Dextrans, kháng sinh nhóm Sulfamide) hợp chất nội sinh (Myoglobin, Hemoglobin, chuỗi Immunoglobin nhẹ, Protein niệu khác nước tiểu, Axit uric niệu, Oxalat niệu) đạt nồng độc cao thể Thận dễ bị tổn thương nhiễm độc thận cung cấp máu dồi (25% cung lượng tim), độc tố có khả tập trung cao tổ chức kẽ tủy thận (theo chế ngược dòng thận) tế bào biểu mô ống thận (theo chế vận chuyển đặc biệt) 3.3 SUY THẬN CẤP SAU THẬN: Trong giai đoạn sớm tắc nghẽn (1 vài - 24 giờ) tiếp tục lọc cầu thận làm tăng áp lực lòng ống tiết niệu ngược dòng với tắc nghẽn gây rối loạn từ từ áp lực niệu quản gần đài bể thận giảm mức lọc cầu thận Tắc nghẽn đồng thời làm tăng đột ngột lưu lượng máu chảy thận gây co thắt tiểu động mạch giảm mức lọc cầu thận TIẾN TRIỂN CỦA STC DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ NHIỄM ĐỘC: 110 6.3.3 Phương pháp gây stress hạ đường huyết insulin - Chỉ định có u hạ khâu não tuyến yên ACTH Gh đáp ứng với nghiệm pháp Không định cho bệnh nhân già, có bệnh lý tim mạch hay bệnh mạch máu não, động kinh - Cho bệnh nhân nhịn ăn từ lúc nửa đêm, sáng hôm sau đo đường huyết đói bản, tiêm tĩnh mạch bolus insuli 0.05-0.1 UI/Kg cân nặng cho đường huyết giảm 50% trị số đường huyết đói Trong lúc thực nghiệm pháp lấy máu tĩnh mạch đo đường huyết 15 phút, đo cortisol GH phút 0, 30, 45, 60, 75, 90 - Phải theo dõi sát, triệu chứng đổ mồ hôi, nhức đầu, tim đập nhanh, cảm thấy yếu chứng tỏ kích thích đủ gây hạ đường huyết Nếu có triệu chứng hạ đường huyết nặng hệ thần kinh trung ương phải tiêm mạch 25-50ml glucose 50% - Khi có triệu chứng hạ đường huyết đường huyết < 40mg/dl (2.2mmol/l) nồng độ hormon tăng trưởng tăng đến 6-10 ng/ml (279 pmol/l – 454 pmol/l) cortisol tăng > 18 µg/dl (496 nmol/L) *** Đáp ứng bình thường với nghiệm pháp metyrapon nghiệm pháp gây stress hạ đường huyết loại bỏ chẩn đoán suy thượng thận thứ phát *** Đáp ứng mức bình thường kết hợp với đáp ứng bình thường nghiệm pháp kích thích ACTH cho phép chẩn đoán suy thượng thận thứ phát 6.4 Các xét nghiệm hình ảnh - XQ tim phổi: tim nhỏ hình giọt nước - XQ bụng: thấy hình ảnh calci hóa vùng thượng thận đặc hiệu cho bệnh lao - CT- Scan cho thấy hình ảnh tuyến thượng thận lớn xuất huyết CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT 7.1 Chẩn đốn Năm triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán bệnh - Yếu mệt tinh thần lẫn thể xác - Sụt cân - Chán ăn rối loạn tiêu hóa buồn nơn, nơn ói, tiêu lỏng - Sạm da - Hạ huyết áp, tim nhỏ, mạch chậm, yếu - Na+ Cl - huyết tương giảm - 17 cetosteroid 17 hydroxycorticosteroid nước tiểu giảm - K+ ure huyết tương tăng - Cortisol huyết tương thấp khơng có 111 Bên cạnh việc chẩn đoán suy thương thận, cần phải phân biệt rõ suy thượng thận mãn tính nguyên phát hay thứ phát Nghi suy thượng thận Loại bỏ teo vỏ thượng thận, không loại giảm dự trữ ACTH Nghiệm pháp kích thích nhanh ACTH Bất thường Suy thượng thận Bình thường Loại bỏ suy thượng thận nguyên phát Nghiệm pháp Metyrapon gây stress hạ đường huyết insulin Đo ACTH huyết tương Tăng Suy thượng thận nguyên phát Bình thường giảm Bất thường Suy thượng thận thứ phát Bình thường Loại bỏ suy thượng thận thứ phát Hình: Chẩn đốn phân biệt suy thượng thận nguyên phát thứ phát 7.2 Chẩn đốn phân biệt - Một số bệnh có triệu chứng chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hóa như: + Chán ăn nguyên nhân thần kinh + Tiêu chảy kéo dài (Hội chứng Sprue) + Các khối ác tính + Bệnh lý dày- tá tràng - Triệu chứng mệt mỏi, giảm sức lao động, yếu gặp trong: + Yếu cường cận giáp + Yếu cường giáp 112 + Bệnh lý nhược - Triệu chứng sạm da cần phân biệt với bệnh lý: + Sạm da nắng + Nhiễm độc sinh tố PP + Bệnh nhiễm hemosiderin gan Tài liệu tham khảo Nội tiết học đại cương Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nhà xuất y học Hồ Chí Minh 2007 Bài giảng sau đại học Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy Nhà xuất đại học Huế 2008 Bệnh Nội Tiết Thái Hồng Quang Nhà xuất y học Hà Nội 2008 Henry M.Kronenberg,MD and Schlomo Melmed, MD Williams Textbook of endocrinology 11th edition Vol1, 2008 113 VIÊM TUYẾN GIÁP Mục tiêu: Trình bày giải phẩu bệnh, thể viêm giáp Nắm vững triệu chứng lâm sàng xét nghiệm viêm tuyến giáp Chẩn đoán bệnh viêm tuyến giáp Viêm tuyến giáp hay gọi viêm giáp bệnh lý bao gồm trạng thái tẩm nhuận tế bào viêm mô sơ tuyến giáp Viêm giáp phân loại theo khởi phát thời gian mang bệnh nhanh chậm A NHÓM VIÊM GIÁP ĐAU Viêm giáp cấp: 1.1 Viêm giáp vi trùng sinh mủ Bệnh tương đối gặp, nguyên nhân thường vi khuẩn gây mủ tuyến giáp Vi khuẩn xâm nhấp trực tiếp từ vùng hầu họng, đầu mặt cổ, qua đường máu… Biểu lâm sàng là: - Sưng, nóng, đỏ, đau vùng tuyến giáp, đau lan sang họng tai - Có thể đau họng khó nuốt - Khám bướu giáp thường nóng, mật độ mềm, nhỏ, thường khơng đều, có áp xe hóa 1.2 Viêm giáp khác: viêm giáp xạ trị - Xảy sau xạ trị iod phóng xạ I131 vài tuần - Có thể gây viêm giáp cấp viêm giáp mạn - Tuyến giáp sưng đau Tình trạng dẫn đến xơ nang tuyến giáp * Chẩn đoán phân biệt: - viêm giáp bán cấp - Chảy máu tuyến giáp: Bướu to vùng, đau, sờ có cảm giác căng Phân biệt cách chọc hút có máu khơng đơng Viêm tuyến giáp bán cấp: Đây bệnh tương đối hiếm, gọi viêm giáp virus, viêm giáp De Quervain, viêm giáp Crile, viêm giáp dạng hạt Nguyên nhân thường không rõ, bệnh hay xảy sau nhiễm virus vài tuần Virus có liên quan viêm giáp quai bị, Coxsackie, cúm, Adenovirus Ngồi vi trùng Pneumocystis carinii gây viêm giáp bán cấp 2.1 Giải phẫu bệnh: - Trong giai đoạn cấp cấu trúc nang giáp bị phá hủy, thấm nhuận tế bào lympho đa nhân trung tính Hình ảnh điển hình giả u hạt, gồm nhân tạo chất keo, xung quanh có diện tế bào 114 khổng lồ nhiều nhân u hạt, xơ hóa Các tổn thương nói tự thối triển - Sau mơ tuyến giáp trở lại bình thường vài tháng sau khỏi phát 2.2 Lâm sàng diễn tiến: giai đoạn - Giai đoạn 1: kéo dài - tháng  Khởi phát từ từ đột ngột với tuyến giáp to toàn hay lớn thùy  Sưng, nóng, đau tuyến giáp, đau lan khắp cổ, lan lên tai  Có thể có đau họng, khó thở hay khó nuốt  Tồn thân sốt hay ớn lạnh, đau nhức  Giai đoạn tuyến giáp bị phá hủy, phóng thích hormon giáp vào máu gây triệu chứng nhiễm độc giáp giống triệu chứng cường giáp - Giai đoạn 2: kéo dài – tuần  Bệnh nhân trở lại bình giáp tạm thời  Tùy tình trạng phá hủy tuyến giáp bệnh nhân trì bình giáp hay chuyển sang giai đoạn - Giai đoạn 3: mô giáp bị phá hủy nhiều, bị suy giáp kéo dài nhiều tháng - Giai đoạn 4: Đa số trường hợp, bệnh phục hồi hồn tồn, xét nghiệm trở bình thường Một số nhỏ (5%) suy giáp vĩnh viễn, 2% tái phát nhiều đợt 2.3 Cận lâm sàng: - Chức tuyến giáp thay đổi theo giai đoạn + Giai đoạn 1:  T3 T4 tăng, TSH bị ức chế (thấp)  Bạch cầu máu tăng cao  Tốc độ máu lắng (Vs) tăng, đầu tăng > 100mm  Xạ hình tuyến giáp bắt I131 thưa + Giai đoạn 2:  T4 trở lại bình thường, TSH vẩn bị úc chế  Vs thyroglobulin tăng  Xạ hình tuyến giáp bắt I131 thưa + Giai doạn 3:  T4 giảm, TSH tăng  Xạ hình tuyến giáp bắt I131 tăng trở lại + Giai đoạn 4: Đa số xét nghiệm trở lại bình thường, số có khiếm khuyết T3, T4 - Siêu âm tuyến giáp thấy có vùng giảm âm - XN miễn dịch:Thyroperoxydase (TPO), Thyroglobulin (Tg): (-) 115 2.4 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm giáp Hashimoto với khởi phát bán cấp với hiệu giá kháng thể kháng giáp cao rõ rệt, độ tập trung iod phóng xạ thường bình thường - Viêm giáp yên lặng hay viêm giáp khơng đau có đặc điểm sau đây: + Hồn tồn khơng đau vùng cổ + Độ tập trung iod phóng xạ thấp + Nhiễm độc giáp thoáng qua viêm giáp bán cấp + Các triệu chứng viêm không dặc hiệu, rối loạn miễn dịch có khơng, thể bệnh giống viêm giáp Hashimoto - Viêm giáp cấp nhiễm trùng - Ung thư giáp: Trong trường hợp viêm giáp bán cấp khu trú, xạ hình tuyến giáp bắt iod giống ung thư giáp, Chẩn đoán phân biệt dựa vào sinh thiết kim nhỏ xét nghiệm mô học tuyến giáp B VIÊM GIÁP KHÔNG ĐAU (hay viêm giáp “yên lặng”): Viêm tuyến giáp không đau xảy bệnh nhân bệnh tuyến giáp tự miễn sẳn có Viêm giáp lympho bán cấp Bệnh gặp lứa tuổi, ưu phụ nữ, phụ nữ sau sinh, gọi viêm giáp chu sinh Bệnh có diễn tiến lâm sàng tương tự viêm giáp bán cấp 1.1 Lâm sàng: Bướu giáp lớn vừa phải, mật độ chắc, ấn không đau Các dấu nhiễm độc giáp mức trung bình kéo dài vài tháng Sau suy giáp thống qua số bệnh nhân trở lại bình thường Mắt có dấu hiệu cường giao cảm: ánh mắt long lanh, không lồi mắt, khơng có dấu hiệu phù niêm 1.2 Cận lâm sàng: - Kháng thể kháng giáp (kháng thể kháng TPO, kháng thể kháng Tg) có nồng độ thấp - Nồng độ Thyroglobulin (Tg) tăng - Hormon giáp tăng nồng độ TSH giảm - Độ tập trung iod phóng xạ thấp - Tốc độ máu lắng (Vs) bình thường hay tăng nhẹ Viêm giáp mạn tính 2.1 Viêm giáp Hashimoto: nguyên nhân hay gặp viêm giáp mạn, có tên viêm giáp tự miễn, bướu giáp dạng lympho - Xảy chủ yếu phụ nữ (95%) - Tuổi: từ 30 – 50 116 - Bệnh có khuynh hướng di truyền, thường phối hợp với bệnh Down, hội chứng Turner, Bệnh Alzeimer, thừa iod - Đây nguyên nhân gây suy giáp hàng đầu Mỹ 2.1.1 Bệnh sinh Viêm giáp Hashimoto bệnh lý rối loạn miễn dịch, khởi đầu tình trạng tự miễn hoạt hóa yếu tố gây viêm: tế bào lympho T, tế bào lympho T trở nên nhạy cảm với kháng nguyên tuyến giáp tạo tự kháng thể phản ứng với kháng nguyên Các kháng thể kháng giáp quan trọng xuất máu là: kháng thể TPO thyroglobulin, kháng thể ức chế thụ thể TSH Bệnh viêm giáp Hashimoto chia thể: - Có bướu giáp (Hashimoto kinh điển) - Thể teo: khơng có bướu giáp 2.1.2 Giải phẩu bệnh: - Thể có bướu giáp: Tuyến giáp lớn có vỏ bọc dày, tế bào nang giáp giảm số lượng phì đại, chất dạng keo Tế bào nhu mơ chứa không bào, bắt màu Eosine đậm, nhân sẩm màu Thâm nhiễm lympho bào tương bào khắp tuyến - Thể có tuyến giáp teo: tuyến giáp nhỏ, tổn thương chủ yếu xơ hóa, với lympho tương bào 2.1.3 Lâm sàng * Thể kinh điển: - Khởi phát bệnh từ từ, không rầm rộ, số trường hợp xảy nhanh - Bướu giáp xuất gần đây, to vừa phải, lan tỏa, mật độ chắc, đàn hồi, mặt nhẳn, di động, nghe khơng có âm thổi, khơng có biểu chèn ép xung quanh Bướu giáp nhân gặp hơn, có nhiều nhân, có hạch nhỏ kế bên kèm theo dấu hiệu chèn ép nuốt khó, khàn tiếng Khám có hạch nhỏ dọc vùng cổ - Giai đoạn đa số bình giáp (80%), khỗng 15% có biểu suy giáp nhẹ kèm mệt mỏi, chuột rút, tăng cân, phù nhẹ mi mắt dưới, rối loạn sinh dục số có biểu cường giáp (5 – 20%) Những đợt tiến triển có biểu cường giáp kèm theo đau, nuốt khó * Thể tuyến giáp teo: thường gặp phụ nữ, tuổi 40 – 60, biểu suy giáp lâm sàng 2.1.4 Cận lâm sàng: 2.1.4.1 Xét nghiệm miễn dịch: Quan trọng kháng thể: - Kháng thể kháng Peroxidase giáp heienj diện 90 – 100% - Kháng thể kháng Thyroglobulin diện 80% Các kháng thể khác: 117 - TBI Ab (Thyrotropin binding inhibiting antibodies): 15 – 20% - TGI (Thyroid growth Immunoglobulin) diện thể có bướu giáp - TGBI (Thyroid growth blocking Immunoglobulin) thể teo bướu giáp - Kháng thể kháng T3 T4 2.1.4.2 Thăm dị hình thái tuyến giáp : - Xạ hình tuyến giáp cho thấy tuyến giáp to, tập trung iod phóng xạ khơng đồng - Siêu âm thấy tuyến giáp lớn, cấu trúc không đều, echo nghèo khó phân biệt với Basedow - XQ vùng cổ lồng ngực thấy khí quản bị đẩy lệch trường hợp bướu chìm sau xương ức - CT scanner MRI giúp chẩn đốn bướu giáp xác 2.1.4.3 xét nghiệm khác : - Hội chứng viêm không đặc hiệu : + Tốc độ máu lắng (Vs) cao + Điện di protein tăng α γ globulin 2.1.4.4 Chức tuyến giáp : - Nồng độ T3, T4 TSH thay đổi tùy giai đoạn tùy thể bệnh, phần lớn có biểu suy giáp Cường giáp gặp dạng + Sớm thoáng qua tổn thương tuyến giáp làm phóng thích hormon giáp + kéo dài diện TSI, trường hợp độ tập trung iod phóng xạ cao, có lồi mắt chế tự miễn + Độ tập trung iod phóng xạ tăng, bình thường hay giảm tùy theo giai đoạn - Test perchlorate (+) : bệnh có rối loạn chuyển hóa iod nên kết hợp iod với thyroglobulin bị rối loạn 2.1.4.5 Xét nghiệm tế bào học : - Chọc hút sinh thiết kim nhỏ cho thấy tình trạng thâm nhiễm lympho nặng có tế bào Hurthle tiêu 2.1.5 Chẩn đốn : Ngồi yếu tố lâm sàng (tuổi, giới, diễn tiến bệnh), yếu tố quan trọng chẩn đoán viêm giáp tiêu chuẩn miễn dịch giải phẫu bệnh 2.1.6 Tiến triển biến chứng : Bệnh tiến triển theo chiều hướng ngày nặng, bướu giáp to dần, cứng gây triệu chứng chèn ép Phần lớn Viêm giáp Hashimoto dẫn đến suy giáp dần 118 2.2 Viêm giáp sợi Riedel - Còn gọi viêm giáp mạn cứng gỗ, gặp (1%) bệnh viêm giáp - Viêm giáp Riedel đặc trưng q trình xơ hóa mạnh thay nang giáp, tổ chức xơ vượt qua ranh giới vỏ tuyến giáp xâm chiếm tổ chức kế cận tạo nên bao dày gây suy giáp tuyến phó giáp - Lâm sàng thường khởi phát âm thầm với triệu chứng đau chèn ép vùng cổ, khối u thùy sau lan tồn thùy sau lan dần đến vùng cổ tạo thành bao cứng gỗ, nắn đau Triệu chứng chèn ép xung quanh ngày nặng dần cần có định phẩu thuật 2.3 Viêm giáp không đau thuốc 2.3.1 Cytokin: Interferon α (IFN-α), Interleukin (INL-2) - Bất thường tuyến giáp xảy bệnh nhân dùng thuốc kéo dài có kháng thể TPO (+), hay viêm giáp lympho trước - Lâm sàng biểu suy giáp cường giáp, có bướu giáp nhỏ, cứng, khơng đau - Cận lâm sàng bao gồm thay đổi chức giáp tương tự viêm giáp không đau 2.3.2 Amiodaron: Thuốc chứa nhiều iod nên gây cường giáp viêm tổ chức tuyến giáp Tóm lại: - Viêm tuyến giáp nhiều nguyên nhân, nguyên nhân nhiễm trùng phát sớm, điều trị lành bệnh hoàn toàn - Các bệnh lý viêm giáp khác số thoái triển tự nhiên tiến đến suy giáp Đặc biệt bệnh viêm tuyến giáp không đặc hiệu chưa có biện pháp phịng bệnh cách hữu hiệu Tài liệu tham khảo Các nguyên lý y học nội khoa – Harrison, (2009), nhà xuất Y Học Giáo trình sau đại học chun ngành nội tiết chuyển hóa, (2008), Bộ mơn Nội, nhà xuất Đại học Huế Nội tiết học đại cương, (2007), Mai Thế Trạch – Nguyễn Thi Khuê, nhà xuất Y Học 119 BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN MỤC TIÊU: Liệt kê nguyên nhân gây bệnh Nắm vững triệu chứng lâm sàng chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân bướu giáp đơn Trình bày biến chứng bướu giáp Nắm vững nguyên tắc điều trị, định điều trị cụ thể NỘI DUNG: ĐỊNH NGHĨA VÀ ĐỊNH DANH - Định nghĩa: Bướu giáp đơn bướu giáp lan toả, không thay đổi nồng độ hormon giáp, khơng có triệu chứng viêm giáp hay ung thư giáp - Tên khác bướu giáp bướu cổ, bướu bình giáp, phình giáp bướu giáp địa phương Gọi bướu giáp địa phương >10% dân số vùng bị bệnh bướu giáp đơn Đa số bướu giáp địa phương thiếu iod lúc gọi bướu giáp địa phương thiếu iod TẦN SUẤT - Chiếm tỉ lệ 70- 75% tổng số bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp - Đa số nữ - Có tính chất gia đình NGUN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Quá trình tăng số lượng, phì đại tế bào tuyến giáp thành bướu giáp nguyên nhân sau: 3.1 Thiếu hụt hormon giáp: Sự thiếu hụt tương đối tuyệt đối hormon tuyến giáp gây tăng tiết TSH làm tuyến giáp bị kích thích 3.1.1 Thiếu hụt hormon giáp tuyệt đối: Do tổng hợp tiết chế hormon không đầy đủ nguyên nhân sau: - Thiếu iod - Rối loạn bẩm sinh sinh tổng hợp hormon giáp - Do nhiễm vi khuẩn: + E Coli: Vi khuẩn tiết hợp chất kháng giáp làm giảm cố định iod tuyến giáp + Các vi khuẩn khác Para clobactrum, clostridium Pefringen … gây bướu giáp - Do dùng thức ăn: + Khoai mì, củ cải, hạt kê…khi bị thuỷ phân có chứa chất Cyanur, thể cyanur chuyển hoá theo nhiều đường có thiocyanat có đặc tính sinh bướu giáp ức chế bơm iod tuyến giáp tăng thảy iod qua thận 120 + Đậu nành chế phẩm từ đậu nành chế chưa rõ - Do dùng thuốc: số thuốc có chứa iod ức chế tiết hormon Cordaron, số thuốc trị hen, thấp khớp… - Suy dinh dưỡng: chủ yếu thiếu vitamin A - Thừa iod: ăn nhiều tảo biển gây giảm hữu hố iod, tổng hợp T4, T3 thấp bình thường - Do đào thải mức hormon giáp, gặp hội chứng thận hư, nhiều protein qua đường niệu 3.1.2 Thiếu tương đối: nhu cầu hormon tuyến giáp mơ tăng tuổi dậy thì, phụ nữ có thai 3.2.Yếu tố miễn dịch - Gần phân lập kháng thể gọi TGI (Thyroid Growth Hormon) hay TGAb (Thyriod Growth Antibody) kích thích phát triển tế bào tuyến giáp không làm thay đổi khả tổng hợp hormon - Có tính chất gia đình 3.3 Yếu tố chổ: yếu tố mơ chổ tham gia vào điều hồ phát triển tế bào giáp, chưa rõ LÂM SÀNG 4.1 Cơ Bướu giáp thường triệu chứng nên lúc đầu thường phát tình cờ soi gương mặc áo chật cổ, hay khám sức khoẻ tổng quát 4.2 Khám lâm sàng - Kết hợp sờ nắn cho phép phân loại bướu giáp tuỳ theo khối lượng - Sờ bướu giáp mật độ đều, lan toả gồ ghề mật độ khác - Khơng có dấu hiệu bướu mạch Phân loại bướu giáp theo WHO: Phân Đặc điểm độ Khơng có bướu giáp IA Mỗi thuỳ tuyến giáp to đốt ngón tay người khám IB bệnh, sờ nắn Khi ngữa đầu tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to, bướu sờ nắn II Tuyến giáp to nhìn thấy đầu tư bình thường gần nhìn thấy bướu III Bướu giáp lớn, nhìn thấy dù xa Bướu lớn làm biến dạng cổ Bảng phân loại bướu giáp theo WHO 121 CẬN LÂM SÀNG: Các xét nghiệm sinh hoá đo nồng độ hormon tuyến giáp (FT 3, FT4) TSH giới hạn bình thường - X quang: Chụp vùng cổ ngực thẳng, nghiêng thấy di lệch khí quản, bướu thịng xuống trung thất, nốt vơi hố bướu - Xạ hình siêu âm bướu cho biết kích thước, vị trí, dạng lan toả hay đa nhân bướu Để khảo sát bướu chìm sau xương ức xạ hình giúp xác định chắn - Độ tập trung iod phóng xạ bình thường, trường hợp bướu giáp tải iod độ tập trung iod phóng xạ thấp, trường hợp bướu giáp háo iod độ tập trung cao khơng có góc - Sinh thiết kim nhỏ: ngày xét nghiệm thường qui trường hợp bướu giáp nhân, sinh thiết cho phép xác định tính chất lành hay ác tính, bướu giáp đơn hay viêm giáp để có thái độ xử trí phù hợp TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG 6.1 Tiến triển Bướu giáp tự khỏi, khỏi sau điều trị Có bướu giữ kích thước nhiều năm Thường bướu tăng kích thước dậy thì, phụ nữ có thai, mãn kinh, đơi thay đổi đời sống tình cảm 6.2 Biến chứng: đơi bướu giáp đơn gây biến chứng sau 6.2.1 Chèn ép: tĩnh mạch, khí quản, thực quản - Lâm sàng + Dãn tĩnh mạch vùng cổ + Khàn giọng + Khó thở, khó nuốt - Cận lâm sàng: + X quang: Phế quản bị lệch +Xạ hình: Bướu giáp thịng sau xương ức 6.2.2 Nhiễm khuẩn: Bướu cứng, đỏ, nóng hơn, tồn thân có sốt, có triệu chứng cận lâm sàng viêm nhiễm 6.2.3 Xuất huyết: Gây túi máu - Lâm sàng + Bướu to vùng, đau + Sờ có cảm giác căng + Chọc hút có máu không đông - Cận lâm sàng: + Echo : Tương ứng với vị trí vùng này, thấy có khối Echo trống 6.2.4 Cường giáp - Lâm sàng 122 + Bệnh nhân có bướu giáp lâu + Thường dạng đa nhân, có dùng iod + Xuất triệu chứng cường giáp - Cận lâm sàng + Xạ hình: Hình ảnh tăng bắt xạ, khơng đồng + Xạ ký: Tăng hấp thu iod phóng xạ + T3 T4 tăng, TSH giảm 6.2.4 Suy giáp - Lâm sàng + Một bệnh nhân bướu giáp lâu + Thường dạng đa nhân, xuất triệu chứng suy giáp - Cận lâm sàng + Xạ hình: Hình ảnh không đồng nhất, giảm bắt xạ + Siêu âm không đồng + T3 T4 giảm, TSH tăng 6.2.5 Ung thư hoá : Hiếm gặp - Lâm sàng: bướu lớn nhanh gây chèn ép, có hạch ngồi tuyến giáp - Cận lâm sàng + Sinh thiết kim nhỏ + Giải phẫu bệnh sau mổ CHẨN ĐOÁN : 7.1 Chẩn đoán xác định: chẩn đoán xác định BGĐT thường khơng khó: - Lâm sàng : BGĐT thường khơng có triệu chứng viêm, tình trạng bình giáp, khơng có triệu chứng ung thư giáp, khơng có âm thổi bướu - Cận lâm sàng + Echo, xạ hình: Tính chất lan toả khơng đồng bướu + Độ tập trung iod bình thường + T3 T4 bình thường, TSH bình thường 7.2 Chẩn đốn phân biệt 7.2.1 Phân biệt BGĐT có kèm rối loạn thần kinh thực vật Basedow: Basedow giai đoạn đầu chưa có lồi mắt, chưa có âm thổi tâm thu - BGĐT kèm rối loạn thần kinh thực vật: + Gầy, ăn kém, sợ lạnh, không chịu đựng thời tiết nóng + Tay ẩm, lạnh + Tim nhanh có lúc trở bình thường + CLS : Bình giáp - Basedow giai đoạn đầu: 123 + Gầy, ăn nhiều, sợ nóng + Tay ẩm, ấm + Tim nhanh, khơng trở lại bình thường khơng điều trị + CLS: Cường giáp 7.2.2.Viêm giáp Hashimoto De Querin - Tuyến giáp mật độ chắc, cứng điều, có kèm rối loạn miễn dịch - Có thể có kháng thể thyroglobulin thyroperoxidase (TPO) 7.2.3 K giáp 7.3 Chẩn đốn ngun nhân Thường khó xác định ngun nhân trừ số nguyên nhân: - Thiếu iod: Bệnh nhân vùng bướu cổ địa phương, đo iod niệu < 5µg/dl - Q thừa iod: Do dùng thuốc có chứa iod kéo dài cordaron - Ăn nhiều kéo dài khoai mì - Hội chứng thận hư: Hormon bị thải liên tục qua thận - Miễn dịch: Tìm kháng thể TGI ĐIỀU TRỊ 8.1 Nguyên tắc điều trị - Loại trừ nguyên nhân dùng thuốc, thức ăn khoai mì - Do giảm iod cung cấp thêm, nhiên cần thận trọng bệnh nhân bướu giáp nhân dễ gây cường giáp hoá - Đa số điều trị hormon tuyến giáp - Phẫu thuật: định bướu chìm sau xương ức hay lớn gây chèn ép 8.2 Điều trị cụ thể: tuỳ thuộc vào loại bướu lan toả hay bướu nhân, thời gian bướu có 8.2.1 Bướu lan toả - Dùng hormon trị liệu nhằm ức chế tiết TSH - Liều T4 cần thiết để đạt ức chế từ 100- 200µg/ngày - Các hormon T3 T4 dùng riêng lẽ kết hợp tỉ lệ T : T3 : Lưu ý dùng thuốc: - Bệnh nhân lớn tuổi > 60 tuổi không nên dùng thuốc - Khi uống thuốc thường bệnh nhân kêu nóng khó chịu, khắc phục cách cho liều nhỏ tăng dần, ngày uống ngày nghĩ - Thời gian điều trị phải đến tháng kết luận không hiệu 8.2.2 Bướu lan toả lâu ngày nhiều nhân: thường điều trị không khỏi, điều trị bướu ổn định nghĩa khơng thay đổi khối lượng - Nếu có triệu chứng chèn ép: Phẫu thuật 124 8.2.3 Bướu giáp khổng lồ không đồng (lan toả + nhân), bướu lặn, chèn ép: Phẫu thuật cắt bỏ bớt mô giáp, điều trị tiếp tục hormon tuyến giáp PHÒNG BỆNH Cung cấp đủ iod hiệu nhất, theo khuyến cáo WHO: Khoãng 150-300µg/ngày Có nhiều cách để cung cấp iod cho nhân dân cho vào thức ăn, thực phẩm, đồ uống… Đối với vùng bướu giáp địa phương thiếu iod: - Trộn thêm iod ( Iodat Kali KIO3) vào muối ăn tỉ lệ 50mg/kg muối - Dầu Lipiodol: 1ml = 450-500mg iod, tiêm bắp - Thuốc dầu iod uống: đỡ gây kích thích chổ chích Ở Việt Nam việc phịng bệnh BG ĐT, hay nói chung phịng bệnh rối loạn thiếu iod, đặt thành chương trình nghiên cứu quốc gia, chương trình mang tên “Chương trình tốn bệnh bướu cổ bệnh đần độn” có mục tiêu tốn bệnh bướu cổ Việt Nam vào năm 2010 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nội tiết học đại cương, (2007), Mai Thế Trạch – Nguyễn Thi Khuê, nhà xuất Y Học Nội Tiết Học, (2006), môn Nội Tiết, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, nhà xuất Y Học Francis S Greenspan, The Thyroid Gland, Basic and Clinical Endocrinology, 2005 WARTOFSKY I.:Disease of the thyroid, Harrison’s principle of internal medicine, p:1930-1955, 2005 ... Trình bày thay đổi bệnh học COPD Trình bày sinh lý bệnh COPD Nêu chẩn đoán bệnh triệu chứng thực thể Liệt kê cận lâm sàng để chẩn đoán COPD Nội dung ĐỊNH NGHĨA: COPD tình trạng bệnh lý đặc trưng giới... Bài giảng bệnh học nội khoa tập Các môn Nội trường Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học Hà Nội 2008 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) Mục tiêu giảng Trình bày... thống Cơ Xương Khớp − Các bệnh chuyển hoá, nội tiết, loạn dưỡng… − Các bệnh lý hệ thống xương khớp: VKDT, VCSDK, Loãng xương … Nguyên nhân chế bệnh sinh 3.1 Ngun nhân • Q trình lão hố (mang tính