Đang tải... (xem toàn văn)
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP Bs Trần Văn Thành A. MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Biết định nghĩa suy hô hấp 2. Biết phân loại suy hô hấp 3. Hiểu cơ chế bệnh sinh suy hô hấp 4. Biết các nguyên nhân suy hô hấp thường gặp 5. Biết chẩn đoán suy hô hấp 6. Biết xử trí suy hô hấp B. NỘI DUNG I. ĐẠI CƢƠNG 1. Nhắc lại giải phẫu hệ hô hấp 1.1 Đường hô hấp trên Mũi Hầu Thanh quản 1.2 Đường hô hấp dưới Khí quản Cây phế quản Phế nang 1.3 Màng phổi
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình NỘI BỆNH LÝ IV ĐƠN VỊ BIÊN SOAN: KHOA Y Hậu Giang, 2016 CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP CẤP Bs Trần Văn Thành A MỤC TIÊU HỌC TẬP Biết định nghĩa suy hô hấp Biết phân loại suy hô hấp Hiểu chế bệnh sinh suy hô hấp Biết nguyên nhân suy hô hấp thường gặp Biết chẩn đoán suy hô hấp Biết xử trí suy hô hấp B NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Nhắc lại giải phẫu hệ hô hấp 1.1 Đường hô hấp - Mũi - Hầu - Thanh quản 1.2 Đường hô hấp - Khí quản - Cây phế quản - Phế nang 1.3 Màng phổi Các phận tham gia hô hấp: - Lồng ngực - Đường dẫn khí - Màng phổi - Chất hoạt diện sức căng mặt 2.1 Lồng ngực: Lồng ngực đóng vai trò quan trọng trình thông khí Khi hô hấp co giãn, xương sườn chuyển động làm kích thước lồng ngực thay đổi phổi co giãn theo Lồng ngực cấu tạo khoang kín: - Phía cổ, gồm bó mạch thần kinh lớn, thực quản khí quản - Phía hoành, hô hấp quan trọng, ngăn cách với ổ bụng - Xung quanh cột sống, 12 đôi xương sườn, xương ức, xương đòn liên sườn bám vào, quan trọng hô hấp 2.2 Đƣờng dẫn khí - Đường dẫn khí hệ thống ống, từ vào gồm có: mũi, họng, quản, khí quản, phế quản Các phế quản chia nhánh nhiều lần, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, cuối nhỏ ống phế nang dẫn vào phế nang - Ngoài chức dẫn khí có chức khác: Điều hòa lượng không khí vào phổi, Làm tăng khả trao đổi khí phổi, Bảo vệ phổi - Khí quản phế quản cấu tạo vòng sụn, nhờ đường dẫn khí rộng mở không khí lưu thông dễ dàng - Ở phế quản nhỏ, có hệ thống trơn, co giãn tác dụng hệ thần kinh tự động làm thay đổi kính đường dẫn khí để điều hòa lượng không khí vào phổi, thần kinh giao cảm làm giãn cơ, thần kinh phó giao cảm làm co Khi lớp trơn co thắt gây khó thở 2.3 Màng hô hấp - Phổi tổ chức đàn hồi, cấu tạo phế nang Đây nơi chủ yếu xảy trình trao đổi khí Cả hai phổi có khoảng 300 triệu phế nang Tổng diện tích mặt bên phế nang lớn, khoảng 70m2 90m2 diện tiếp xúc phế nang mao mạch phổi - Xung quanh phế nang bao bọc mạng mạch máu phong phú Thành phế nang thành mạch máu bao quanh tạo nên cấu trúc đặc biệt đóng vai trò quan trọng việc khuếch tán khí máu phế nang gọi màng hô hấp 2.4 Chất hoạt diện sức căng mặt - Bên lòng phế nang lót chất đặc biệt gọi chất hoạt diện (Surfactant) - Chất hoạt diện có chức như: + Ngăn cản chất dịch từ mạch máu tràn vào lòng phế nang, surfactant, phế nang bị tràn dịch dẫn đến suy hô hấp cấp + Làm giảm sức căng bề mặt thành phế nang, giúp cho phế nang giãn dễ dàng lúc hô hấp, vậy, chất surfactant, sức căng bề mặt tăng lên, phế nang khó giãn mà có xu hướng xẹp lại + Giúp ổn định áp suất lòng phế nang để tránh tượng xẹp vỡ phế nang - Chất surfactant giảm người hút nhiều thuốc lá, bệnh nhân bị tắc mạch máu phổi đặc biệt trẻ sơ sinh đẻ non, phổi surfactant, phế nang bị xẹp, vỡ tràn dịch gây suy hô hấp nặng dẫn đến tử vong 2.5 Màng phổi áp suất âm khoang màng phổi - Màng phổi gồm hai lá: thành dính vào lồng ngực tạng dính vào phổi Hai không dính mà áp sát vào tạo nên khoang ảo kín gọi khoang màng phổi, khoang chứa dịch nhờn giúp trượt lên cách dễ dàng - Áp suất khoang màng phổi thấp áp suất khí gọi áp suất âm (nếu qui ước áp suất khí 0) - Áp suất âm khoang màng phổi chịu chi phối thay đổi kích thước lồng ngực thở, nên giá trị thay đổi theo chu kỳ hô hấp, phổi nở hít vào lực đàn hồi lớn nên áp suất âm phổi xẹp bớt thở áp suất bớt âm + Hít vào bình thường: - mm Hg ; + Thở bình thường : - 2,5 mm Hg + Hít vào - 30 mmHg + Thở - 0,5 đến mmHg * Ý nghĩa sinh lý áp suất âm khoang màng phổi: - Nhờ áp suất âm lồng ngực nên máu từ nơi theo tĩnh mạch trở tim dễ dàng - Hệ võng nội mô gan nơi lọc vi trùng độc tố từ ruột vào hệ thống cửa - Rối loạn chức gan ngăn cản đào thải nội độc tố vào tuần hoàn 3.9 Rối loạn chức thận - Suy thận cấp hoại tử ống thận cấp - Cơ chế chưa hiểu cách đầy đủ - Có thể do: Tụt HA, co mạch thận, độc tính cytokins 3.10 Rối loạn chức nội tiết: 3.10.1 Suy thượng thận: - Corticosteroid có tác dụng: trì trương lực mạch máu, tính thấm thành mạch, phân phối nước thể, tăng hiệu thuốc vận mạch - Suy thượng thận nồng độ Cortisol máu không đầy đủ 3.10.2 Thiếu Vasopressin: - Nồng độ Vasopressin thấp chưa rõ - Có thể ức chế phản xạ áp cảm thụ quan 3.10.3 Thiếu Insulin: - Insulin tác dụng đường huyết có tác dụng ức chế TNF-α, NFκB Cải thiện chức đại thực bào - Thiếu insulin tăng sản xuất TNF-α, NFκB giảm chức đại thực bào - Điều trị insulin để trì đường huyết mức sinh lý làm giảm tần suất nhiễm trùng huyết tỉ lệ tử vong Triệu chứng 4.1 Lâm sàng * Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống xác định có từ tiêu chuẩn sau trở lên + Sốt > 38oC hay hạ thân nhiệt < 36oC + Nhịp nhanh > 90 ck/phút + Thở nhanh, tần số > 20 lần/phút + Tăng số lượng bạch cầu trên 10000/ml, giảm số lượng bạch cầu 10% 4.1.1 Các biểu nhiễm khuẩn nặng: + Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống + Có ổ nhiễm khuẩn + Rối loạn chức quan như: - Tăng lactat máu ≥ mmol/l - Thiểu niệu: thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ 4.1.2 Dấu hiệu suy chức quan: + Thận: thiểu niệu; số lượng nước tiểu giảm dần < 0,5 ml/kg/giờ vô niệu + Huyết áp: - HATT 10% + Máu lắng tăng + CRP tăng 0,5 mg/dl + Procalcitonin tăng > 0,125 ng/ml 4.2.2 Xét nghiệm vi sinh cấy máu mọc vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm 4.2.3 Xét nghiệm giảm tưới máu tổ chức: Lactát máu ≥ mmol/L 4.2.4 Dấu hiệu rối loạn chức quan + Suy thận: tăng ure creatinin + Suy hô hấp: tỉ lệ PaO2/FiO2< 300, trường hợp nặng tỉ lệ < 200 + Suy gan: tăng ALT, AST, bilirubin máu, giảm tỉ lệ prothrombin máu + Giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn đông máu, đông máu nội mạch rải rác + Nhiễm toan chuyển hóa, tăng kali máu, tăng đường máu Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định - Các biểu nhiễm khuẩn nặng - Rối loạn chức quan tiến triển thành suy chức quan - Không đáp ứng với bù dịch phải dùng thuốc vận mạch 5.2 Chẩn đoán phân biệt - Sốc giảm thể tích - Sốc tim - Sốc phản vệ 5.3 Chẩn đoán nguyên nhân - Khám lâm sàng toàn diện để xác định ổ nhiễm khuẩn - Phối hợp biện pháp chẩn đoán hình ảnh: + Siêu âm, + X quang, + Chụp cắt lớp vi tính - Cấy bệnh phẩm nghi ngờ nhiễm khuẩn: mủ, chất tiết đờm dãi, dịch, mủ màng phổi, màng tim, dịch não tủy, máu, nước tiểu, mủ dịch dẫn lưu ổ áp xe Điều trị 6.1 Mục tiêu cần đạt vòng đầu: - Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): 11 - 16 cmH2O - Duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg - Duy trì ScvO2 ≥ 70% SvO2 ≥ 65% - Thế tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ 6.2 Bồi phụ thể tích dịch - Truyền dịch sớm nhanh có tụt HA nhằm mục đích bù đủ dịch lòng mạch, nhiên tránh gây phù phổi cấp thừa dịch - Bù 1000ml dịch tinh thể (Natriclorua 0,9% Ringer Lactat) 500ml dung dịch cao phân tử gelatin 30 phút, sau chỉnh theo đáp ứng đánh giá lâm sàng - Làm nghiệm pháp truyền dịch đạt mức áp lực tĩnh mạch trung tâm mong muốn, trì áp lực trung tâm 8-12 cmH2O, người bệnh thở máy trì CVP 12 – 15 cmH2O - Loại dịch: dịch tinh thể NaCl 0,9%, Ringer Lactat, truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo Gelatin Albumin để hạn chế thoát mạch - Đường truyền: đường ngoại vi phải đủ lớn đặt 2-3 đường truyền, nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để bù dịch 6.3 Dùng vận mạch - Chỉ sử dụng thuốc vận mạch đánh giá bù đủ dịch - Nor-Adrenalin thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng liều 0,05mcg/kg/phút – 10 phút đạt HATB ≥ 65 mmHg - Có thể sử dụng Dopamin nhịp nhanh loạn nhịp Adrenalin + Dopamin khởi đầu mcg/kg/giờ tăng dần 3-5 µg/kg/giờ 5-10 phút đến đạt HA đích, tối đa không tăng 20 µg/kg/giờ, + Adrenalin bắt đầu liều 0,05 µg/kg/giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 µg/kg/phút đến đạt HA đích, tối đa không tăng µg/kg/giờ - Dobutamin không sử dụng thường quy cho người bệnh nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn, sử dụng cho người bệnh có rối loạn chức thất trái thông qua đánh giá siêu âm tim ống thông động mạch phổi - Trường hợp có định, dùng Dobutamin với liều khởi đầu µg/kg/phút sau tăng dần lần µg/kg/phút, không vượt 20 µg/kg/phút 6.4 Giải ổ nhiễm khuẩn dùng kháng sinh - Giải ổ nhiễm khuẩn chọc hút, dẫn lưu phẫu thuật dẫn lưu có định sở cân nhắc lợi ích nguy cho bệnh nhân - Cấy máu trước dùng kháng sinh - Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm tôt, tốt đầu sau có chẩn đoán nhiễm khuẩn, - Dùng KS phổ rộng theo liệu pháp KS kinh nghiệm dựa theo liệu đơn vị tham khảo sử dụng KS nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Bộ Y tế - Khi có kết vi khuẩn cần lựa chọn KS nhạy cảm có phổ hẹp ngấm tốt vào mô quan bị nhiễm khuẩn - Phối hợp kháng sinh trường hợp: + Nếu người bệnh có giảm bạch cầu phải phối hợp KS phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn + Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần phối hợp với kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh (Carbapenem kết hợp Colistin) + Nếu nghi ngờ cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với vi khuẩn đường ruột - Lưu ý người bệnh có suy thận, liều KS phải dựa vào độ thải creatinin, liều dùng bình thường, chỉnh từ liều sau 6.5 Dùng Corticoide - Chỉ dùng sốc đáp ứng với vận mạch chưa cắt vận mạch sau 48 - Thuốc lựa chọn: Hydrocortison - Liều 50mg tiêm TM Giảm liều ngừng người bệnh thoát sốc cắt thuốc vận mạch - Lưu ý: Có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng liệu pháp KS kinh nghiệm không phù hợp không kiểm soát đường máu 6.6 Kiểm soát đường máu - Kiểm soát đường máu insulin qua đường TB truyền TM, - Khi đường máu ≥ 11 mmol/l, - Mục tiêu: trì đường máu từ - mmol/l 6.7 Điều trị dự phòng biến chứng 6.7.1 Dự phòng huyết khối TM + Heparin trọng lượng phân tử thấp: i/ Enoxaparin mg/kg, giảm liều người bệnh có suy thận ii/ Fraxiparin + Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ tay chân 6.7.2 Xuất huyết tiêu hóa: + Dùng thuốc băng niêm mạc dày: Sucrafate gói/ngày chia + Thuốc ức chế bơm proton: i/ Omeprazole liều 20 mg uống tiêm TM/ngày, ii/ Pantoprazole liều 20-40mg uống tiêm TM iii/ Esomeprazole liều 20-40mg uống tiêm TM + Thuốc kháng H2: Ranitidin , + Lưu ý đường dùng trường hợp cụ thể tương tác thuốc 6.7.3 Thời gian dự phòng: - Huyết khối TM: bệnh nhân hết yếu tố nguy - XHTH: hết yếu tố nguy bệnh ăn lại theo đường miệng 6.8 Thở máy - Mục tiêu: SpO2> 92% PaO2> 60 mmHg pH > 7,15 - Các biện pháp: + Thở máy không xâm nhập với CPAP BiPAP người bệnh tỉnh hợp tác + Thở máy xâm nhập: thở máy không xâm nhập thất bại người bệnh không hợp tác 6.9 Lọc máu liên tục - Lọc máu liên tục sớm sau có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn lưu ý phải kiểm soát ổ nhiễm khuẩn - Chỉ lọc máu nâng HATT > 90 mmHg - Ngừng lọc máu liên tục cắt thuốc co mạch 12 HA ổn định - Chuyển lọc máu ngắt quãng định 6.10 Truyền máu chế phẩm máu - Truyền khối hồng cầu Hemoglobin 50000/ml có kế hoạch làm thủ thuật phẫu thuật - Truyền plasma tươi đông lạnh * Lưu ý: Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh bất thường xét nghiệm nguy chảy máu lâm sàng kế hoạch làm thủ thuật Tiên lượng - Biến chứng Sốc nhiễm khuẩn nặng có yếu tố sau: - Suy đa tạng - Lactat tăng dần - Tụt HA không đáp ứng với thuốc vận mạch D SỐC PHẢN VỆ Cơ chế bệnh sinh sốc phản vệ: 1.1 Phóng thích chất trung gian hoá học Kích thích dị nguyên với IgE giải phóng chất trung gian hoá học từ tế bào Mast Basophil Các chất trung gian hoá học thoát như: Histamin, Serotonin, Bradykinin, Leucotrien, Prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu … 1.2 Tác dụng chất trung gian hoá học sốc phản vệ: * Histamin kích thích receptor H1 Co mạch, Giãn mạch, phù niêm mạc phế quản, Tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch, Co thắt trơn phế quản, Mày đay, phù Quincke, ban đỏ * Histamin kích thích receptor H2 Giãn mạch, Tăng nhịp tim, Tăng co bóp tim, Tăng tiết dịch dày * Serotonin gây co thắt trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co thắt mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích đầu mút thần kinh gây ngứa * Bradykinin Co trơn chậm Histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng tính thấm thành mạch * Các prostaglandin Co thắt trơn phế quản, tăng tính phản ứng phế quản * PAF (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu) Ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng Histamin làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt trơn * Leucotrien Co trơn phế quản, tăng tác dụng histamin 1.3 Sự tác động chất trung gian hoá học hậu quả: - Trên hệ tim mạch làm giãn mạch, tụt huyết áp, truỵ tim mạch - Trên hệ hô hấp: co thắt phế quản gây nghẹt thở - Trên hệ thần kinh: co mạch não gây đau đầu, hôn mê - Trên hệ tiêu hoá: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột gây ỉa chảy, đau bụng Làm rối loạn vận động tròn bàng quang, hậu môn gây đái ỉa không tự chủ - Trên da: gây mày đay, phù Quincke, mẩn ngứa Triệu chứng: Ngay sau tiếp súc với dị nguyên, xuất hiện: - Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ), tiếp xuất triệu chứng nhiều quan: - Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke - Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có không đo - Khó thở (kiểu hen, quản), nghẹt thở - Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ - Đau đầu, chóng mặt, hôn mê - Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật Điều trị: 3.1 Tại chỗ: - Ngừng đường tiếp xúc với dị nguyên - Cho bệnh nhân nằm chỗ - Thuốc: Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm da sau xuất sốc phản vệ + 1/2 - ống người lớn + Không 0,3 ml trẻ em (ống ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml sau tiêm 0,1 ml/kg) + Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho trẻ em lẫn người lớn - Tiếp tục tiêm Adrenaline liều 10 - 15 phút/lần huyết áp trở lại bình thường - Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần (năm nghiêng có nôn) - Nếu sốc nặng đe doạ tử vong, đường tiêm da tiêm Adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản tiêm qua màng nhẫn giáp 3.2 Hô hấp: Tùy theo tình trạng bệnh nhân: - Thở oxy mũi - thổi ngạt - Bóp bóng Ambu có oxy - Đặt NKQ, thông khí nhân tạo - Mở khí quản có phù môn - Thuốc truyền tĩnh mạch: Aminophylline 1mg/kg/giờ Terbutaline 0,2 microgam/kg/phút - Có thể dung + Terbutaline 0,5mg, ống da người lớn 0,2 ml/10kg trẻ em Tiêm lại sau 6-8 không đỡ khó thở + Xịt họng Terbutaline, Salbutamol lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần ngày 3.3 Tuần hoàn - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch - TTM Adrenaline để trì huyết áp bắt đầu Adrenaline 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp 3.4 Điều trị khác - Methylprednisolone: 1-2mg/kg/4giờ Hydrocortisone 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch Dùng liều cao sốc nặng (gấp 2-5 lần) - Natriclorua 0,9% 1-2 lít người lớn, không 20 ml/kg trẻ em - Diphenhydramine 1-2 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch - Uống than hoạt 1g/kg dị nguyên qua đường tiêu hoá - Băng ép chi phía chỗ tiêm đường vào nọc độc C TÀI LIỆU THAM KHẢO Quyết định số: 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế việc Hướng dẫn chẩn đoán xử trí hồi sức tích cực, trang 59 – 78, Thông tư số: 08/1999/TT-BYT, ngày 4/5/199 việc hướng dẫn phòng cấp cứu sốc phản vệ Bài giảng sốc phản vệ, http://www.dieutri.vn/bgmiendichdiung/22-112012/S3425/Bai-giang-soc-phan-ve.htm Sốc giảm tích – chẩn đoán điều trị, http://www.dieutri.vn/hscctt/24-9-2014/S4963/soc-giam-the-tich-mau.htm Sepsis nặng choáng nhiễm trùng, BsCKII Ngô Dũng Cường, http://www.bvtrungvuong.vn/LinkClick.aspx?fileticket=bSy3oN32QT8%3D&t abid=74 ... động mạch phổi có PO2 = 40 mHg PCO2 = 46 mHg - PO2 phế nang = 106,6 mmHg => chênh áp O2 phế nang – động mạch phổi là: 106,5 mmHg - 40 mmHg = 56,5 mmHg - PCO2 phế nang = 42 ,6 mmHg => chênh áp CO2... reserved volume - Là thể tích tối đa thở từ dung tích cặn chức 4. 4 Thể tích cặn: - RV: Residual volume - Là lượng khí lại phổi sau thở hết sức, 4. 5 Dung tích hít vào: - CI: Inspiratory capacity - Là... vào - Khí phế bào % O2 % CO2 20,9 0, 04 14 – 15 5–6 => Áp suất riêng phần phế bào O2 CO2 là: - PaO2 = (710 x15)/100 = 106,6mmHg - PaCO2 = (710 x 6)/100 = 42 ,6mmHg 6.1 Sự trao đổi khí phế bào máu