GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II

GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II GIAO TRINH NGOẠI BỆNH lý II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC

KHOA Y

Giáo Trình NGOẠI BỆNH LÝ II

ĐƠN VỊ BIÊN SOAN: KHOA Y

Hậu Giang, 2015

M C L C ỤC LỤC ỤC LỤC

ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG 1

VIÊM TỦY XƯƠNG - VIÊM XƯƠNG CHẤN THƯƠNG 6

GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI 13

GÃY XƯƠNG HỞ 19

TRẬT KHỚP 35

GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY 51

GÃY XƯƠNG VÙNG KHUỶU 63

GÃY HAI XƯƠNG CẮNG TAY 79

GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI 97

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 112

GÃY XƯƠNG CẮNG CHÂN 129

BỎNG 140

XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHẦN MÈM 156

ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNGI- ĐẠI CƯƠNG :

1 Định nghĩa :

Gãy xương là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương do nguyênnhân có thể do chấn thương hoặc do bệnh lý Mất tính liên tục hoàn toàn gọi làgãy xương hoàn toàn , mất tính liên tục không hoàn toàn gọi là gãy xương khônghoàn toàn

Gãy xương do chấn thương : gãy xương xảy ra sau tác động của 1 lực chấnthương.Có thể do tai nạn giao thông , tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt hoặc vếtthương hoả khí

Gãy xương do bệnh lý : một số bênh lí gây phá huỷ xương và làm gãy xương Các bệnh hay gặp : u xương ác tính , viêm xương tuỷ xương , lao xương

a Cơ chế gãy xương:

Gãy xương do lực chấn thương tác động có thể theo 2 cơ chế : _chấn thươngtrực tiếp : gãy xương xảy ra tại vị trí lực chấn thương tác động vào Xươngthường bị gãy ngang hoặc gãy nhiều mảnh , lực chấn thương còn gây nên cácthương tổn taịo tổ chức phần mềm

Lực chấn thương gián tiếp : gãy xương xảy ra ở vị trí xa nơi lực chấn thương tácđộng Các lực tac động vào xương có thể dưới các dạng :

+ Lực giằng dật , co kéo : thường gây bong đứt các mấu , các mỏm xương nơibám của các gân hoặc dây chằng

+ Lực gập góc : làm tăng độ cong của xương , xương gãy ở điểm yếu với mảnhgãy chéo vát , có thể có mảnh rời hình cánh bướm

+ Lực xoay : xảy ra khi bệnh nhân bị ngã chân tỳ giữ trên mặt đất trong khingười bị xoay Xương thường bị gãy chéo vát hoặc xoắn vặn + Lực đè ép :Thường gây gãy lún ở các vùng xương xốp Điển hình là ngã từ

cao đập gót xuống đất gây sập đồi gót , lún mâm chày , gãy cổ xương , gãy xẹpthân đốt sống

b Gãy xương do bệnh lí:

Xương bị phá huỷ do bênh lý , có thể gãy tư nhiên hoặc sau 1 lực chân thươngnhẹ

Gãy xương do mỏi mệt :

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY XƯƠNG :

Môt lực chấn thương tác động gây gãy xương thường gây ra các thưởng tổn tại

xương và thương tổn tổ chức phần mềm xung quanh A TỔN THƯƠNG TẠI

XƯƠNG

Gãy xương có thể được phân loại theo tính chất thương tổn phần mềm thànhgãy xương kín hoặc gãy xương hở , cũng có thể p-hân loại theo các đặc điểmcủa ổ gẫy Các phân loại bao gồm :

l Theo tính chất gãy

a Gãy xương không hoàn toàn

Xương chỉ bị tổn thương 1 phần không mất hoàn toàn tính liên tục Các loại gãykhông hoàn toàn bao gồm :

Gãy dưới cốt mạc : đường gãy nằm dưới cốt mạc , cốt mạc không bị rách ổ gãythường không di lệch Loại gãy này thường xảy ra ở trẻ em do lớp cốt mạc dàydai khó bị rách

Gãy rạn hoặc nứt xương : vết nứtchỉ ở 1 phía của vỏ xương

Gãy cành xanh : là kiểu gãy toác giống như bẻ 1 cành cây xanh , ở loại gãy này

Gãy lún : là loại gãy xảy ra ở các vùng xương xốp , các bè xương xốp bị lún éplại dưới tác động của 1 lực nén ép Ví dụ : gãy lún thân đốt sống, gãy lún mâmchày

b.Gãy xương hoàn toàn :khi xương gây mất hoàn toàn tính liên tục :

Gãy xương hoàn toàn với đường gãy đơn giản : xương bị gãy hoàn toàn đườnggãy có thể là gãy ngang , gãy chéo , gãy xoắn nhưng không có mảnh rời

Gãy xương có mảnh rời : xương bị gãy kèm theo có mảnh vỡ rời

gãy xương thành nhiều đoạn : xương có thể bị gãy thành 2 hoặc 3 đoạn

2 Theovị trí gãy :

a. Gãy đầu xương : vị trí gãy ở vùng đầu xương.Đây là vùng xương xốp ,

xương thường dễ liền Nếu đường gãy thông vào khớp thì gọi là gãy xươngphạm khớp.Nếu đưỡng gãy không thông vào khớp thì gọi là gãy xương khôngphạm khớp Loại gãy này nắn chỉnh bảo tồn khó đạt kết quả và thường để lại dichứng hạn chế vận động khớp do bất động quá lâu , thường phải chỉ định phẫuthuật để khôi phục hình thể mặt khớp , cố định vững chắc ổ gãy và cho bệnhnhân bận động sớm để phục hồi chức năng khớp kế cận

b Gãy ở chỗ tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương:

Đầu gãy thân xương cứng có thể cắm gắn vào đầu xương xốp , do đó thường dễliền xương Tuy nhiên loại gãy này cũng thường ảnh hưởng tới biên độ vậnđộng khớp nếu bệnh nhân không tập vận động tích cực Ở trẻ em còn sun tiếphợp thì gãy xương có thể xảy ra ở vùng sụn tiếp hợp còn được gọi là bong sụntiếp hợp Loại gãy này xương rất nhanh liền , đòi hỏi phải được nắn chỉnh sớm

c gãy vùng thân xương

Đây là vùng xương cứng có ống tuỷ , thường được chia ra gãy1/3T.1/3G/1/3D.Trong trường hợp xương gãy hoàn toàn thường có di lệch điểnhình tuỳ theo vị trí gãy do các cơ co kéo

3 Theođặc điểm của đường gãy

Gãy ngang : là các gãy xương với đường gãy nằm ngang , tạo với trục của thânxương 1 góc 90° Loại gãy này thường gặ do lực chấn thương tác động trực tiếpvào xương tạo nên 1 lực bẻ hoặc gặp trong các gãy xương bệnh lý.Đặc điểmcủaloại gãy naỳ là gãy vững , khó nắn chỉnh , nhưng khi nắn chỉnh được thì ít bị

di lệch thứ phát

Gãy chéo : Đường gãy xưong nằm chếch , tạo với trục thân xương 1 góc nhọn Loại gãy này thường gặp do cơ chế gián tiếp với lực xoay Đặc điểm gãy khôngvững , các đầu gãy có xu hướng bị trượt đi Nắn chỉnh dễ nhưng khó giữ cố định, dễ di lệch thứ phát

Gãy xoắn : đường gãy xoắn vặn như vỏ đỗ thường gặp do cơ chế gián tiếp vớilực xoắn vặn Đặc điểm : các đầu gãy thường sắc nhọn ,dài rất khó nắn chỉnh ,khó giữ được cố định , dễ di lệch thứ phát

Gãy cắm gắn : là loại gãy xương ở vị trí tiếp giáp giữa đầu xương và thân xương, do lực chấn thương gián tiếp Đầu xương cứng cắm vào xương xốp.Gãy xươngvững liền xương nhanh

Gãy bong dứt điểm bám : do các co kéo đột ngột của các cơ làm bong đứt 1 mẩuxương tại chỗ bám của gân cơ và dây chằng Ví dụ bong mấu đông lớn xươngcánh tau , bong lồi củ trước xương chày , bong gai chày

4 Theo di lệch của các đầu xương gãy :

a. Gãy xương không di lệch :

Xương bị gãy nhưng các đầu gãy không bị di lệch Thường gặp trong các loạigãy xương không hoàn toàn

b Gãy xương có di lệch : các đầu xương gãy bị lệch khỏi vị trí

Cơ chế di lệch : di lệch ổ gãy xương do các yếu tố sau : lực co kéo của các cơ ,

các nhớm cơ và trọng lưưọng chỉ gay ra những di lệch điển hình , di lêchdo chấnthương là các di lệch không điển hình nó phụ thuộc vào hướng tác động và độmạnh của lực chấn thương

Các loại di lệch : khi xác định di lệch phải lấy đầu gãy trung tâm làm chuẩn vàđánh giá mức độ di lệch của đầu gãy ngoại vi so với đầu gãy trung tâm.Di lệchbao gồm 5 loại :

+Di lệch sang bên : đầu xương gãy ngoại vi có thể ra trước , ra sau , vào tronghoặc ra ngoài so với đầu xương gãy trung tâm.Mức độ di lệch sang bên đượcđánh giá theo các mức : 1 vỏ xương , nửa thân xương , 1 thân xương hoặc trên 1thân xương

+Di lệch chồng hoặc di lệch gây ngắn chi : là loại di lệch làm các đầu xương gãy

di lệch chồng lên nhau .Làm cho chiều dài chi bị ngắn đi so với bìnhthường.Mức độ di lệch được tính bằng cm

+Di lệch gập góc : trục của đoạn gãy trung tâm và đoạn gãy ngoại vi di lệch tạothành góc.Có 2 cách tính góc : góc di lệch là góc tạo bởivị trí bị lệch đi của đoạnngoại ví với vị trí ban đầu của nó , góc mở là góc tạo bởi trục của đoạn gãyngoại vi so với trục đoạn gãy trung tâm

+Di lệch xoay : đoạn ngoại vi di lệch xoay quanh trục.Di lệch này có thể nhậnbiết trên phim x quang bằng cách so sánh tư thế của đầu gãy trung tâm cà đàuxương ngoại vi

5.Phân loại theo đặc điểm thương tổn ở t« chức phần mềm

a. Gãy xương kín: là loại gãy xương không kèm theo vết thương ở tổ chức

phần mềm làm thông ổ gãy với môi trường bên ngoài

b. gãy xương hở: là loại gãy xương thông qua môi trường bên ngoài qua

vết thương ở tổ chức phần mềm

VIÊM TỦY XƯƠNG - VIÊM XƯƠNG CHẤN THƯƠNG

I VIÊM TỦY XƯƠNG

Viêm xương tủy cấp chủ yếu gặp ở tuổi học đường ( 80% từ 6-16 tuổi) Vị tríhay gặp là các đầu xương dài, nơi xương mềm, có tủy đỏ (xương đùi: 35 - 37%,cẳng chân: 31-32% ) Ở trẻ lớn, viêm xương đường máu ít khi đi quá sụn pháttriển rồi vào khớp, nhưng do cấu trúc đầu trên xương đùi (nằm trong khớp háng)nên viêm mủ hay phá vào khớp, gây ra trật khớp, viêm tiêu chỏm xương đùi.Xương càng phát triển càng dễ bị viêm Liên quan tới tiền sử chấn thươngkhoảng 50% Vi khuẩn chủ yếu là Tụ cầu vàng gây bệnh

Viêm xương tủy cấp thường thứ phát sau ổ viêm nhiễm của đường hô hấp trênnhư viêm tai - mũi - họng, phế quản phế viêm

Viêm xương tủy cấp ở trẻ em mang tính chất nhiễm trùng toàn thân Tại chiviêm, giới hạn viêm không rõ ràng, vừa có tính phá hủy vừa có tính tái tạoxương mới

Về mặt điều trị: vừa phải điều trị toàn thân (tăng sức đề kháng, điều trị tiệt căn ổviêm nguyên phát), vừa phải điều trị tại chỗ Tiên lượng tốt nếu điều trị sớm, đểmuộn kết quả thường kém và để lại di chứng

1.1 Giai đoạn cấp tính

Viêm lan tỏa trong tủy xương, sau đó theo tổ chức liên kết của mạch máu, rồitheo ống Havers Ổ mủ hình thành ở hành xương, quanh ổ mủ xương bị tiêu, pháhủy dưới màng xương và lan ra phần mềm (thành ổ áp xe), cuối cùng vỡ rangoài da thành viêm dò mãn tính

Hình 1 Các giai đoạn của viêm xương cấp tính

1.2 Giai đoạn mãn tính: có 2 quá trình xảy ra đồng thời với nhau:

• Quá trình hủy hoại: tạo các hốc mủ, tổ chức hạt, tổ chức xơ, vi khuẩn và

miếng xương chết

• Quá trình tái tạo: màng xương phản ứng mạnh mẽ sinh ra xương mới

Hình 2 Các giai đoạn của viêm xương mạn tính

1.3 Biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn đầu dấu hiệu mơ hồ, không rõ ràng, dễ bỏ qua.

- Trẻ bỗng nhiên sốt cao, nhiễm trùng nhẹ

- Trẻ kêu đau quanh chi, hạn chế hoạt động (trái với thường lệ)

- Khám thấy sưng nề nhẹ quanh đầu xương (hay gặp nhất viêm xương quanh gối), ấn vào khớp không đau.

- Khi bệnh trên 72 giờ thì triệu chứng lâm sàng rõ ràng hơn

Giai đoạn muộn khi viêm đã phá ra tổ chức phần mềm

- Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn trùng rõ Tại chỗ có ổ áp xe cơ ở chi: sưng - nóng - đỏ - đau và ở giữa bùng nhùng mủ

- Nhiều khi có lỗ dò mủ ra ngoài Lỗ dò mủ do viêm xương có đặc điểm điển hình: da quanh lỗ dò thâm, da sát xương, mủ chảy qua lỗ dò mùi hôi, tanh

- Hình ảnh xương “tù” (xương chết) Chụp đường dò nếu có lỗ dò

- Chụp cắt lớp xương với Technetium 99 có thể phát hiện đến 90-95% cáctrường hợp trong vòng 24 - 48h đầu, ngoài ra có thể chụp cắt lớp xương vớiGallium hoặc Indium 111 đánh dấu bạch cầu MRI có thể giúp thấy các thay đổicủa phần mềm do phản ứng viêm

Hình 3.Hình ảnh viêm xương trên phim Xquang

Hình 4 Hình ảnh áp xe Brodie

1.5 Xét nghiệm

- Xét nghiệm máu tốc độ máu lắng cao, bạch cầu tăng

- Chọc hút bằng kim để chẩn đoán vi khuẩn học và xác định ổ áp xe Vị trí chọchút thường là chỗ sưng nề nhất, soi tươi và cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ làcần thiết để giúp cho việc điều trị

- Cấy máu Cấy máu cần tiến hành sớm khi có nghi ngờ về chẩn đoán và trướckhi dùng kháng sinh Cấy máu có thể phát hiện đến 50% các trường hợp

1.6 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với:

- Bại liệt thể sớm, có vùng dịch tễ, không sưng nóng ở chi, khám chuyên khoanhi - lây để loại trừ

- Bệnh thấp khớp ở vị thành niên: tìm kháng nguyên, kháng thể liên cầu

- Bệnh viêm nhiễm phần mềm

- U xương (xem bài u xương)

II VIÊM XƯƠNG SAU CHẤN THƯƠNG

Viêm xương sau chấn thương gặp nhiều ở gãy xương hở, sau mổ kết hợp xương.thường gặp ở tuổi hoạt động nhiều (20-40 tuổi, ổ viêm khu trú Viêm xương sau

chấn thương gặp ở bất kỳ xương nào, vị trí nào bị gãy, thường gặp sau gãyxương hở.

Điều trị viêm xương sau chấn thương chủ yếu làm sạch ổ viêm, cố định xươngbằng khung cố định ngoài và kháng sinh toàn thân

Lâm sàng: Thường gặp sau gãy xương hở, sau mổ kết hợp xương Bệnh nhân

sốt cao hoặc không sốt, dấu hiệu nhiễm trùng có thể rõ hoặc không Tại vếtthương: sưng nề, chảy dịch đục hoặc mủ Nếu nặng hơn có thể thấy lộ xươngviêm, lộ dụng cụ kết hợp xương

Xquang: có đầy đủ hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương cũ hoặc dụng cụ kết hợp

xương

Hình 5 Xquang của viêm xương sau kết hợp xương đùi

III ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG

3.1 Với viêm xương cấp tính ở trẻ em

• Nguyên tắc (theo Nade) như sau:

Điều trị phải tích cực, sớm và tính từng giờ Bất động bằng bột 2 tuần Chokháng sinh liều cao toàn thân

Tìm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát và phải điều trị tiệt căn Nâng cao sức đề khángcho bệnh nhân

• Cụ thể

Kháng sinh liệu pháp: Dùng trong 1-3 ngày đầu sau khi có triệu chứng, và saukhi đã thăm khám lâm sàng và chẩn đoán kỹ Dùng kháng sinh thậm chí ngay cảxét nghiệm âm tính Trừ khi lâm sàng gợi ý đến bệnh khác, bắt đầu điều trị ngayvới cephalosporin hoặc penicillin bán tổng hợp hiệu quả kháng tụ cầu vàng càngsớm ngay sau khi đã lấy bệnh phẩm để nuôi cấy Dùng kháng sinh

sau đó nên dựa vào kháng sinh đồ, sau khi đã có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, Điềutrị cần tiếp tục ít nhất sau đó 6 tuần để tránh tái phát bệnh

Phẫu thuật: Phẫu thuật để rạch dẫn lưu mủ, giải ép trong xương và lấy bỏ cácphần hoại tử Chỉ định khi: chọc hút có mủ đặc, triệu chứng không thuyên giảmsau điều trị kháng sinh từ 24 - 48 tiếng, hoặc tiền sử đã gợi ý có bệnh viêmxương đường máu cấp tính Giải ép là mục đích chính của phẫu thuật sớm Lấy

bỏ các thành phần hoại tử, mảnh xương chết làm giải phẫu bệnh Để vết thương

hở hoặc dẫn lưu một vài ngày Sau mổ, chi cần bất động bột, để chống viêm vàchống nguy cơ gãy Nguy cơ này còn sau đó nhiều tuần, và chỉ hết khi xươngmới được hình thành

• Kỹ thuật mổ:

Dẫn lưu ổ áp xe dưới màng xương Khoan một vài lỗ vào thân xương để thăm dòống tủy, nếu có mủ trong ống tủy phải mở cửa sổ xương để làm sạch mủ và dẫnlưu rộng rãi Đóng da thưa

3.2 Với viêm xương mạn tính

Đặc điểm sinh bệnh học của viêm xương tủy mạn tính là sự tồn tại của các hốcxương chứa mủ hoặc tổ chức hạt nhiễm khuẩn và xương chết Các hốc này đượcbao quanh bởi tổ chức xơ vô mạch, hệ thống ống Havers bị tắc, màng xương và

tổ chức phần mềm xung quang dày lên, tất cả những yếu tố này làm cho khángsinh toàn thân có tác dụng rất hạn chế

Chẩn đoán dễ nhầm với u xương, xác định chủ yếu dựa vào Xquang, chọc dò,nuôi cấy vi khuẩn

Điều trị phẫu thuật lấy xương chết, nạo viêm, dẫn lưu rộng rãi và kháng sinhtoàn thân Việc che phủ khuyết xương có thể đơn thuần chỉ là đóng vết thươnghoặc phải tiến hành chuyển vạt, lấp đầy chỗ khuyết xương bằng cơ có chân nuôi.Điều trị toàn thân: chế độ ăn uống nhiều vitamin

Hình 6 Phẫu thuật viêm xương

3.3 Với viêm xương sau chấn thương

- Nếu diễn biến lâm sàng nhẹ; toàn thân không có hội chứng nhiễm trùng, tạichỗ không có ổ áp xe; thì điều trị bảo tồn: kháng sinh và chăm sóc vết thương

- Nếu diễn biến nặng thì phải phẫu thuật lấy hết dụng cụ kết hợp xương bêntrong, lấy xương chết, làm sạch đầu xương và ống tủy Điều kiện cho phép thìđặt bi Gentamycine hoặc ciment có kháng sinh vùng ổ gãy Kháng sinh giảiphóng từ từ diệt tận căn ổ nhiễm khuẩn Cố định xương bằng cố định ngoài,hoặc bó bột (nếu can xương chắc)

Hình 7 Đặt bi Gentamycine tại ổ viêm xương

GÃY XƯƠNG VÙNG GỐI(GÃU XƯƠNG BÁNH CHÈ, GÃY MÂM CHÀY)

GÃY XƯƠNG BÁNH CHÈ (PATELLA)

I Đặc điểm chung:

□Là xương vừng to nhất cơ thể, nằm trong hệ thống duỗi gối (gân cơ tứ đầu đùi,xương bánh chè và gân bánh chè), che chở mặt trước khớp gối ,tăng cường sức mạnh cho khớp gối,cho cẳng chân (vai trò: điểm tựa đòn bẩy),do đó trong điều trị khi lấy bỏ xương bánh chè thì không làm ảnh hương nhiều mà chỉ làm giảm sức mạnh của hoạt động chức năng tại khớp gối

□Cấu trúc của xương bánh chè:

• Bọc bên ngoài là tổ chức xương đặc,ở trong là tổ chức xương xốp,khi gãy xương bánh chè có thể vở làm nhiều mảnh

• Mặt trước xương bánh chè có nhiều thớ sợi đan chéo nhau

• Hai bên xương bánh chè có cánh xương bánh chè giữ cho xương bánh chừ không di lệch sang 2 bên

□Gãy xương bánh chè

• Xương bánh chè nằm sát ngay dưới da, không được cơ che phủ nên dễ bị tổn thương

• Chiếm 2 -4 % tổng số các trường hợp gãy xương

• Gãy xương bánh chè nêu điều trị sớm-đúng pp sẻ cho kết quả tốt

• Phân độ:( gãy xương nói chung)

1 Gãy xương kín (ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài)

• Độ III: chạm thương hoặc sây sát da lan rộng, lóc da kín hoặc dập nát cơ, có khi có hội chứng chèn ép khoang hoặc đứt mạch máu chính Thường là các gãy xương do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng Xử trí tổn thươngphần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả gãy xương hở độ III.

2.Gãy xương hở (ổ gãy thông với môi trường bên ngoài)

Theo Gustilo có 3 độ:

• Độ I: chỉ có da bị thủng, tổn thương mô mềm không đáng kể, rách da dưới 1

cm, thường do đầu xương gãy chọc thủng từ trong ra, xương gãy đơn giản, nguy

cơ nhiễm trùng thấp

• Độ II: rách da dưới 10 cm, tổn thương mô mềm khu trú, mức độ trung bình,thường do chấn thương trực tiếp gây ra, nguy cơ nhiễm trùng ở mức độ trungbình

• Độ III: rách da trên 10 cm, tổn thương mô mềm lan rộng, xương gãy nát nhiều mảnh, nguy cơ nhiễm trùng cao

o IIIA: có thể khâu kín da và mô mềm che xương lộ

o IIIB: phải chuyển vạt che xương

Il.Chẩn đoán:

1.LS:

- Đau chói vị trí khớp gối

- Không năng chân lên được khỏi mặt ngang nhưng vẫn gấp gối được và đI lại được khi chân duỗi thẳng

- Biến dạng chi

- ấn có điểm đau chói

- Lạo xạo xương

- Dấu hiệu giản cách xương bánh chè( cữ động bất thường)

- Tràn dịch khớp gối

- Bất lực vận động duỗi gối

2.CLS:

Echo rất hạn chế trong chuẩn đoán (vì sóng siêu âm khó xuyên qua xương)

-XQ Nghiêng cho giá trị hơn Thẳng( do xương bánh chè bị che khuất)

-MRI có giá trị chẩn đoán hơn CT nhưng cả hai đều ít dùng vì XQ đã đủ CĐ và giá thành cao???

III Chẩn đoán phân biệt:

1 Bong gân khớp gối:

- Vẩn nhấc gót chân lên được khỏi mặt giường

2 Tổn thương sụn chêm:

- Vẫn đi lại được

- Có hiện tượng kẹt khớp tái diển( đang đi tự nhiên khớp gối bị mắc cứng

lại,không gấp-duỗi được,phỉa ngôiư nghỉ 2-3 phút,xoa xao tại chỗ rối sau đo đi lại bình thường)

- Nghiệm pháp Steimann (+)

- Dấu hiệu ngăn kéo( +).

- Dấu hiệu Lachmann

Chẩn đoàn chủ yếu dựa vào LS

1 Teo cơ tứ đầu đùi,xơ hoá,vôi hoá dây chằng boa khớp->Hạn chế vận động gấpduỗi gối gây ảnh hưởng xấu tới phục hồi chic năng chi thể

2 Liền lệch( ->thaói hoá khớp gối)

3 PT kết xương->Biến chứng Trồi đinh,tụt đinh,đứt dây thép

4 Viêm mũ khớp gối

5 Khớp giả

1 Chấn thương trực tiếp: Thường gặp ngã đập dầu gố xướng đất/đập gối vào vật cứng khi gối đang ở tư thế gấp/đánh trực tipo từ xương bánh chè

2 Chấn thương gián tiếp: ít gặp hơn( người chơI thể thao do co gấp cẳng chân đột ngột)

VI Đặc điểm tổn thương GPB:

1 Vị trí gãy:

Có thể( ít gặp) gãy theo chiều dọc/chiều dày.

- Chọc hút hết máu tụ trong khớp( kim 16/18)

- Bó bột 1/3 đùi -cổ-bàn chân trong tư thể gối duỗi hoàn toàn( máng bột/tren có rạch dọc) trong 8-10W (kiểu bột Tutto)

- Tập vận động

2 PT: Hiện nay, xương bánh chè vỡ đã được mổ rất thành công Sau mổ, ổ gãy được cố định vững chắc; bệnh nhân gấp duỗi, vận động được sớm mà khôngcần bó bột hay cố định lâu (làm hạn chế động tác của khớp)

2.1 CĐ:

- Gãy hở, gãy có di lệch giãn cách trên 3mm và chênh mặt gãy 1mm

- Gãy có tổn thương dây chằng

- PP khâu cố đinh xương bánh chè bửng chỉ thép.

- PP buộc vòng thép quanh chu vi xương của Berger: Dùng cho gãy xương bánh chè nhiều mảnh

GÃY XƯƠNG HỞ

MỤC TIỄU

1 Trình bày được thương tổn giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh của gãy xương hở.

2 Mô tả được cách phân loại và các biến chứng của gãy xương hở

3 Chẩn đoán được gãy xương hở.

4 Mô tả được cách sơ cứu và thái độ xử trí gãy xương hở.

Gãy xương hở thường có 40-70% kết hợp với chấn thương nơi khác (đầu, ngực,bụng )

Gãy xương hỏ cũng thường xuyên đi kèm với tổn thương mô mềm gây ra hộichứng chèn ép khoang, đi kèm với tổn thương dây chằng các khớp kế cận

2 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH

Về mặt tổn thương giải phẫu, một gãy xương hở có thể thấy:

- Tổn thương mạch máu, thần kinh

- Tổn thương dây chằng của khớp kế cận

- Tổn thương phần mềm

- Tổn thương xương

về mặt diễn biến sinh lý bệnh, phải xem xét hai vấn đề.

- Nhiễm trùng

- Liền vết thương phần mềm và liền xương

Phân tích kỹ các trường hợp gãy xương hở Có những vấn đề mà chúng ta cầnphải quan tâm

2.1 Chảy máu

Gãy xương nói chung gây ra chảy máu rất đáng kể Theo thống kê của

H Wi llenegger, sô' lượng máu mất như sau:

Bảng 15.1:

Nếu cộng thêm chảy máu của vết thương phần mềm thì máu mất ỏ gãy

xương hỏ là quan trọng Vối cùng mức độ thì gãy xương hỏ sẽ mất máu nhiềuhơn gãy kín Đặc biệt trong trường hợp mô mềm bị giập nát rộng như gãy

xương do bom đạn thì mất máu càng nhiều hơn

Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có

thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủnghoặc đứt Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức

2.2 Tổn thương mô

Phần mềm bị tổn thương nhất là các

bó cơ bị giập nát sẽ mất chức năng Ngoài

ra nếu thần kinh bị tổn thương có thể

làm bệnh nhân liệt, mất cảm giác Xương

và khớp bị tổn thương làm cơ năng của

chi bị giảm nhiều, cần chú ý khám kỹ

các dây chằng ở các khớp kế cận, nhiều

trường hợp tổn thương bị bỏ sót

2.3 Nguy cơ nhiễm trùng

Vết thương bị nhiễm trùng vì các

yếu tô" sau:

- Có sự hiện diện của vi khuẩn gây

bệnh tại vết thương

Biến chúng động mạch

Hình 15.1: Các nguy cơ của gãy xương hở

- Có các điều kiện thuận lợi tại vết thương giúp vi khuẩn phát triển nhanhchóng (mô giập nát hoại tử, máu tụ )

Các mảnh xương vụn rời tuy bị cắt nguồn nuôi dưỡng, nhưng không là nguyênnhân gây ra nhiễm trùng, nó rất cần cho sự liền xương Nếu vết thương phầnmềm nhiễm trùng làm mủ, các mảnh xương này sẽ thành xương chết và duy trìnhiễm trùng

Sự liền vết thương phần mềm như thế nào Các vết thương lốn của mô mềm nếu

tự liền sẹo sẽ tạo ra sẹo xơ chai xấu, dính, dễ loét Muốn vết thương liền bằngsẹo da thực sự mềm mại tốt phải khâu kín các mép da lại

- Vết thương không bị nhiễm trùng

- Không còn máu tụ và mô hoại tử

- Không có ngoại vật dơ bẩn

- Khâu da không được căng

- Các mép vết thương được máu nuôi dưỡng tốt

Nếu không đủ các điều kiện kể trên, nhất là nếu cắt lọc không kỹ, tốt nhất nên

để hồ vết thương để đảm bảo dẫn lưu tốt Khi vết thương hết nhiễm trùng thì sẽđóng da kỳ hai

Sự liền xương cần có những gì Các yếu tố để tạo liền xương là:

- Bất động vững chắc vùng xương gãy

- Phục hồi thật tốt máu lưu thông bị gián đoạn ỏ vùng gãy xương Xương bịgãy vụn nếu không chèn cơ vào giữa sẽ liền xương nhanh chóng do diện tiếpxúc với các mảnh tăng lên Đối với gãy hỏ, 2 yếu tố gây trỏ ngại cho liền xươnglà:

+ Nhiễm trùng

+ Mất nguồn máu nuôi dưỡng xương (do chấn thương hoặc do phẫu thuật viên lấy bỏ)

3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HỞ

Người đầu tiên đưa ra cách phân loại gãy hở phải kể tới là J Cauchoix (1961),tác giả quan tâm nhiều đến kích cỡ của da bị mất, mức độ giập nát phần mềm và

sự phức tạp của gãy xương Rittmann ngoài các yếu tố trên còn chú trọng đến

cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp

Hầu hết các phân loại gãy xương hở đều giúp ta có hướng điều trị và tiên lượng,

nhưng nó còn nhiều khiếm khuyết như là vấn đề ngoại vật trong vết thương vànhững tổn thương liên quan đến cấu trúc mạch máu và thần kinh Vấn đề này đãđược đề cập tới trong những năm gần đây

Tscherne và Ocstern (1982) trình bày một bảng phân loại gãy xương hở

gồm 4 độ, dựa vào tổn thương mô mềm và xương gãy, trong đó gãy hồ độ 4 chỉtình trạng chỉ đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối lại thành công thì nó cũng

là gãy xương hở

Gustilo (1984) chia gãy xương hỏ là 3 mức độ, riêng mức độ 3 được chia

thành 3 nhóm: IIIA, IIIB, IIIC Hiện nay có nhiều nước dùng bảng phân loạinày Dưới đây là mô tả cụ thể:

- ĐỘI:

+ Rách da < lcm

+ Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do

gãy hỏ từ trong ra

+ Đụng giập cơ tối thiểu

+ Đường gãy xương là đường ngang đơn

giản hoặc chéo ngắn

+ Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có

khi làm nên chèn ép khoang

+ Xương gãy với đường gãy ngang

đơn giản hoặc chéo ngắn vói mảnh

nhỏ

- Độ III: Tổn thương phần mềm rộng bao

gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh

mạch máu Tốc độ tổn thương cao

đưa tới giập nát phần mềm nhiều

và hợp thành chèn ép dữ dội Loại

này gồm 3 nhóm:

+ IIIA: Vết rách phần mềm rộng,với màng xương bị tróc ra vàđầu xương gãy lộ

ra ngoài

Vùng xương gãy hoặc vếtthương trong tầm đạn bắn gần

+ III B: Vết rách phần mềmrộng, với màng xương bị tróc ravà đầu xương bị gãy

lộ ra ngoài Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều

Hình 15.4: Gãy hỏđộ MIC

Hình 15.3: Gãy hở đô III

+ III C: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu cần phải phục hồi.

Nói chung phân chia theo Gustilo cũng như Tscherne đều lấy tổn thương mômềm là chính, kết hợp với mức độ của xương gãy (đơn giản hay phức tạp).Trong đó gãy hở độ IV là một hình thái đặc biệt

Sau gãy xương do không được bất động ngay Khi xác định có gãy xương vấn

đề đầu tiên phải quan tâm xem có bị choáng do chấn thương không Khả năngkhi gãy xương có thể gây choáng

- Giảm đau tốt nhất bằng gây tê ổ gãy xương

- Bất động tốt xương gãy kết hợp với băng ép vết thương sẽ cầm được chảy máu

Nhất thiết không vận chuyển nạn nhân khi đang có choáng nặng hoặc có nhiềunguy cơ đe dọa choáng.

4.2 Hội chứng tắc mạch máu do mỡ

4.2.1 Sinh lý bệnh

Trong gãy thân xương dài máu tụ làm tăng áp lực trong tuỷ xương, làm tuỷxương thấm qua thành mạch trong nội tủy gây tắc nghẽn tại chỗ và dẫn đến tắcmạch ở phổi diễn ra theo 3 giai đoạn:

Tăng áp lực trong tuỷ xương

Trào tuỷ xương vào máu (Giai đoạn I)

Tắc nghẽn mạch phổi (Giai đoạn II)

Suy hô hấp (Giai đoạn III)

4.2.2 Các yếu tố thuận lợi gây tắc mạch máu do mỡ

- Gãy xương dài lớn

- Gãy nhiều xương

- Gãy xương giập nát mô mềm lớn (gãy độ III)

- Xương gãy không được bất động

- Đã có các bệnh gây suy hô hấp kèm theo

- Choáng chấn thương, đa thương tích

4.2.3 Chẩn đoán

Có nhiều tác giả đưa ra các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán tắc mạch máu do mỡ Ở đây chỉ nên chẩn đoán theo Peltier (1988)

- Điều kiện dễ gây tắc mạch do mỡ:

+ Gãy nhiều xương dài

+ Không bất động sớm + Vận chuyển xóc

+ Có choáng chấn thương do mất máu

+ Loãng xương

+ Suy thở do bệnh tim phổi

- Lâm sàng:

+ Thở nhanh, khó thỏ, tiết nhiều đờm giải + Lo lắng, mê sảng

+ Đốm xuất huyết kết mạc, họng, dưới da + Pa02 dưới mức bình thường

Chẩn đoán chèn ép khoang dựa vào:

- Đau tự nhiên, dữ dội ngày càng tăng ở chi chấn thương

- Đau khi ấn vào khoang bị chèn ép

- Đau khi kéo dài thụ động, cơ nằm trong khoang bị chèn ép

- Cảm giác tê bì kiến bò đến giảm cảm giác

- Rốì loạn vận động của cơ

Cần xác định thời gian CEK và đo áp lực khoang để xác định chẩn đoán

4.4 Biến chứng mạch máu

- Mạch máu bị chèn ép do đoạn gãy xương di lệch

- Đôi khi bị thủng

4.6 Biến chứng nhiễm trùng:

Trong gãy xương hở:

- Phải có sự hiện diện của vi trùng ở vết thương

- Môi trường thích hợp cho vi khuẩn phát triển

5 CHẨN ĐOÁN

Để chẩn đoán là gãy xương hồ, cần tìm các dấu hiệu để chứng minh 2 sự

việc sau:

- Có gãy xương và có vết thương

- Vết thương thông vào ổ gãy

- Dựa vào các dấu hiệu:

+ Nhìn thấy xương gãy

+ Chảy máu có váng mỡ (mỡ trong tuỷ xương chảy ra)

- Đối với các vết thương do đạn, có thể xem đạn đạo

Có khi khám lâm sàng không kết luận được mà phải nhò đến cắt lọc, khi

mổ, cắt lọc cẩn thận từng lớp, nếu có gãy hỏ sẽ thấy thông vào ổ gãy Dựa vàolâm sàng và X quang để phân loại gãy hỏ cần phải khám kỹ tìm các biến

chứng của gãy xương nếu có

- Xử trí các tổn thương có nguy cơ đe doạ tính mạng nếu có như các biếnchứng sốc chấn thương, tụt huyết áp, chèn ép khoang, tổn thương mạchmáu, thần kinh, các phủ tạng

- Xử trí gãy xương hở theo đúng

phác đồ điều trị dựa vào 3

nguyên tắc chính

+ Cắt lọc vết thương để loại bỏ

mô giập nát, súc rửa sạch

bằng nước muối sinh lý

6.1 Cắt lọc vết thương

Đây là một việc rất quan trọng và thiết thực trong điều trị gãy hở Mục đích của

nó nhằm loại bỏ các mô bị giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật đồng thòi còn cónhiệm vụ tái tạo những khuyết hổng do tổn xương như nắn lại xương, khâu lại

cơ, gân, mạch máu, thần kinh và bảo vệ các thành phần này Việc xốĩ rửa vếtthương trong lúc mổ với nhiều nước làm loại bỏ bớt mầm mống vi trùng gâybệnh đã xâm nhập ra khỏi vết thương

6.1.1.Đối với da và mô dưới da

Phải xén bỏ miếng da nham nhổ và cắt gọn lại, tuỳ theo vùng chi mà việc xén

bỏ này có thể nhiều hay ít (ỏ bàn tay cần cắt lọc tiết kiệm) Việc mở rộng vếtthương về hai phía nhằm mở rộng phẫu trường thấy rõ hết tổn thương và đểthoát lưu máu sau mổ Nên chọn hướng và vùng thích hợp khi mở rộng (sau khi

mổ thì nơi này không làm lộ xương, không làm tổn thương mạch máu, thần kinh

và dễ dàng cho dịch thoát ra ngoài)

6.1.2.Cân

Tổ chức này chắc nhưng ít đàn hồi nên dễ gây nên chèn ép Vì vậy cần rạch dọccân đồng thời cũng tạo thêm những đường rạch ngang để chống căng Cân cơgiập nát phải cắt bỏ

6.1.3.Cơ

Phải cắt bỏ các thớ cơ bị giập, rách nát vì nó dễ bị hoại tử và trỏ thành nguồnnuôi dưỡng tốt nhất của vi trùng, cắt bỏ các phần cơ mà khi chạm vào không cogiật và không rướm máu cắt bỏ nhiều cơ sẽ bị khuyết mô, mất chức năng saunày và dễ bị lộ xương, gân, thần kinh, mạch máu Nếu đứt ngang toàn bụng cơthì phải khâu lại

6.1.4.Gân: gân đứt rách nham nhỡ thì cắt bỏ, đứt ngang gân thì phải khâu lại

(có thể để khâu kỳ 2 nếu vết thương không sạch)

Sau khi mổ cắt lọc nên để da hồ, nhưng phải tìm cách che xương, mạch máu,thần kinh và gân Khi vết thương không bị nhiễm trùng (lên mô hạt tốt) sẽ khâulại hoặc ghép da

Hình 15.6: Kỹ thuật làm sạch đầu xương gãy và súc rửa ổ gãy

Hình 15.7: Bất động xương gãy bằng khung cố định ngoài

6.2 Bất động xương gãy

Xương gãy cần được bất động vững chắc và liên tục sau khi đã nắn tốt Để bấtđộng có thể dùng bó bột, kéo tạ, đặt cố định ngoài và hạn chế việc dùng cố địnhtrong (vì đưa thêm dị vật vào ổ gãy dễ làm nhiễm trùng nhiều hơn) Việc dùng

cố định ngoài ngày nay rất phô biến và có tác dụng tốt

6.3 Dùng kháng sinh

Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ chứ không thay thế được cắt lọc, tuy nhiênnhờ có kháng sinh mà việc mổ cắt lọc được thuận lợi hơn, ít bị nhiễm trùnghơn Kháng sinh nên dùng sớm từ ngày ngay sau khi bị chấn thương hoặc móivào viện, chọn loại có tác dụng rộng và hiệu quả hiện nay (đáng lý ra dùngkháng sinh nên theo kháng sinh đồ nhưng phải mất nhiều ngày sau mới có), nêndùng liều cao và liên tục vài ngày (ít nhất 3-5 ngày), trong cấp cứu nên dùngloại tiêm và tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (để nhanh chóng đạt nồng độ tối đa trongmáu), khi vết thương ổn định nên thay bằng kháng sinh uống

6.4 Gãy hở đến sớm

Là những trường hợp bệnh nhân đến sớm trưóc 24 giò xử trí như trên Ngoài racòn tuỳ theo độ gãy Một sô" người gãy hở độ I như là gãy hở nhưng có vếtthương cần theo dõi và điều trị như gãy kín (không mổ cắt lọc, chỉ nắn bó bóbột hoặc kéo liên tục) đồng thòi cho thêm kháng sinh Nhiều trường hợp dokhông đánh giá đúng mức độ nên vết thương bị nhễm trùng và trở thành viêmxương Vì vậy nên mổ cắt lọc dù là độ I Nếu vết thương thật sạch sau khi mổ

có thể khâu da kín và dẫn lưu Các môi trường dễ bị nhiễm trùng thì càng nên

mổ cắt lọc Đốĩ với trẻ con dù gãy ở mức độ nào cũng cần phải cắt lọc sớm

6.5 Gãy hở đến muộn

Vấn đề ở đây là vết thương đã được cơ thể phản ứng lại bằng hàng rào bạchcầu, nếu được dùng kháng sinh sớm, liên tục thì sức mạnh được tăng thêm Tuynhiên ổ nhiễm trùng chưa bị tiêu diệt, chưa an tâm Đe giải quyết, nên đặt vào 3tình huống:

- Vết thương nhiễm trùng nhiều, lan rộng đe dọa nhiễm trùng huyết: phải mổcắt lọc khẩn cấp Đe hỗ trợ cần dùng kháng sinh mạnh, liều cao bằng đưòng