BỆNH ÁN NHI KHOA A. HÀNH CHÁNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THÁI BẢO Tuổi: 7 tháng Giới tính: Nam Địa chỉ: thôn Phước Long, xã Lộc Hòa, Huyện Long Hòa thành phố Vĩnh Long . Dân tộc: Kinh. Họ ten cha: NGUYỄN ANH THÁI Nghề nghiệp: Làm ruộng. Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ KIM LOAN Nghề nghiệp: Làm ruộng. B. CHUYÊN MÔN Lý do vào viện: Sốt Ngày giờ vào viện:15 giờ 30 phút ngày 19062017. I.Bệnh sử: Khởi phát và diễn tiến: Cách nhập viện 1 tháng trẻ xuất hiện tình trạng đi cầu tiêu chảy, đi cầu phân lỏng, vàng không nhầy máu, trong 1 ngày tình trạng tiêu chảy diễn ra trong 6,7 lần. Mẹ cho bé bú sữa hoàn toàn nhưng nhiều hơn trước, một tuần trước khi vào viện mẹ có cho trẻ uống thêm sữa ngoài. Diễn tiến liên tục trong 1 tháng, không có 2 ngày liễn ngừng tiêu chảy, bé không được điều trị. Hai ngày trước khi nhập viện, trẻ xuất hiện tình trạng sốt (sốt 390c) ,liên tục , người nha nhà không cho uống thuốc hạ sốt,trẻ kèm theo bú ít. Tình trạng sốt không có dấu hiệu giảm nên trẻ được người nhà đưa vào bệnh viện bệnh viện nhi đồng thành phố Cần Thơ. Mạch : 100 lphút. Nhiệt độ: 39 độ. Cân nặng :5 kg. Nhịp thở: 40 lphút. Tình trạng lúc nhập viện: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Da, niêm mạc hồng hào • Thóp trước lõm, dấu bẹo da mất nhanh • Vết mổ bụng khô, không chảy dịch II. Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 2062017: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Sốt liên tục • Da, niêm mạc hồng • Không ho, phổi thông khí rõ • Bụng mềm, đi cầu 45 lầnngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi III Tiền sử: Bản thân: • Sinh mổ, đủ tháng, con thứ 2 • Cân nặng lúc sinh: 3,4 kg : • Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng • Trẻ giảm 2kg trong thời gian tiêu chảy. Gia đình: Có 2 con, chưa phát hiện bệnh lý liên quan. Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ): Chưa phát hiện bệnh lý liên quan. IV. Tình trạng hiện tại: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Sốt liên tục • Da, niêm mạc hồng • Không ho, phổi thông khí rõ • Bụng mềm, đi cầu 45 lầnngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi V. Khám lâm sàng: ngày 20062017. Mạch : 110 lầnphút. Nhiệt độ: 38 độ. Nhịp thở: 40 lphút. Cân nặng: 5 kg Chiều cao: 65 cm 1. Tổng quát: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Da lòng bàn tay ấm, môi hồng nhạt Thóp trước lõm Không phù Mắt không trũng, nếp véo da mất nhanh Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm. 2. Khám tim Rung miu (), Hartzer (). Nhịp tim nhanh đều tần số 100 lph. 3.Khám phổi Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch. Phổi trong 4.Khám bụng: Trẻ bú được, không nôn ói Đi cầu phân lỏng vàng, có lượng ít nhầy máu 6 lần ngày Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, có vết mổ đường giữa bụng, trên rốn 8 cm, vết mổ khô, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím. Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. Gõ bụng trong. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm 5. Khám các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý VI. Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 7 tháng tuổi, nhập viện vì lý do sốt. Qua quá trình hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Hội chứng nhiễm trùng: • Trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi. • Sốt 39oC. + Dấu chứng tiêu chảy kéo dài (phân lỏng, vàng 56 lầnngày) + Dấu chứng đi cầu phân máu + Dấu chứng không mất nước (Trẻ tỉnh táo, mắt không trũng, vết bẹo da biến mất nhanh) Tiền sử: Bản thân: • Mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan Dịch tễ: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan VII. Chẩn đoán và biện luận: 1. Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy không mất nước kéo dài nghi ngờ do lỵ trực trùng (Shigella) Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy không mất nước nghi ngờ do E.Coli 2. Biện luận: Bệnh nhân đi cầu phân lỏng vàng , và kéo dài trên 14 ngày và không phát hiện dấu mất nươc nên dựa trên IMCI đây là tình trạng tiêu chảy kéo dài không mất nước. Nguyên nhân gây nên tình trạng bệnh lý có thể thấy từ tiền sử của bệnh nhân ( đã từng mổ xoắn ruột cách đây 1 tháng) nghĩ nhiều tới biến chứng sau đoạn mổ cắt ruột gây hội chứng ruột ngắn, tổn thương nhung mao ruột. Trẻ dưới 5 tuổi kèm sốt ,tiêu chảy, đi cầu phân máu nên theo IMCI nghĩ tới tình trạng lỵ do trực khuẩn Shigella. Tuy nhiên chưa loại trừ nguyên nhân do E.Coli.
BỆNH ÁN NHI KHOA - Họ tên sinh viên : PHÍ VĨNH HỒNG - MSSV : 1253010075 - Lớp : Đại học Y đa khoa Khóa - Nhóm lâm sàng : 16 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN NHI KHOA A HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THÁI BẢO Tuổi: tháng Giới tính: Nam Địa chỉ: thơn Phước Long, xã Lộc Hịa, Huyện Long Hòa thành phố Vĩnh Long Dân tộc: Kinh Họ ten cha: NGUYỄN ANH THÁI Nghề nghiệp: Làm ruộng Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ KIM LOAN Nghề nghiệp: Làm ruộng B CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Sốt Ngày vào viện:15 30 phút ngày 19/06/2017 I.Bệnh sử: - Khởi phát diễn tiến: Cách nhập viện tháng trẻ xuất tình trạng cầu tiêu chảy, cầu phân lỏng, vàng không nhầy máu, ngày tình trạng tiêu chảy diễn 6,7 lần Mẹ cho bé bú sữa hoàn toàn nhiều trước, tuần trước vào viện mẹ có cho trẻ uống thêm sữa Diễn tiến liên tục tháng, khơng có ngày liễn ngừng tiêu chảy, bé không điều trị TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA Hai ngày trước nhập viện, trẻ xuất tình trạng sốt (sốt 39 0c) ,liên tục , người nha nhà không cho uống thuốc hạ sốt,trẻ kèm theo bú ít Tình trạng sốt khơng có dấu hiệu giảm nên trẻ người nhà đưa vào bệnh viện bệnh viện nhi đồng thành phố Cần Thơ -Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 100 l/phút • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi Nhiệt độ: 39 độ • Da, niêm mạc hồng hào Cân nặng :5 kg • Thóp trước lõm, dấu bẹo da nhanh Nhịp thở: 40 l/phút • Vết mổ bụng khơ, khơng chảy dịch II Diễn tiến bệnh phịng: Ngày 20/6/2017: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Sốt liên tục • Da, niêm mạc hồng • Khơng ho, phổi thơng khí rõ • Bụng mềm, cầu 4-5 lần/ngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi III Tiền sử: - Bản thân: • Sinh mổ, đủ tháng, thứ • Cân nặng lúc sinh: 3,4 kg : • Mổ xoắn ruột cách tháng • Trẻ giảm 2kg thời gian tiêu chảy - Gia đình: Có con, chưa phát bệnh lý liên quan TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA - Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ): Chưa phát bệnh lý liên quan IV Tình trạng hiện tại: • Trẻ tỉnh, vẻ mặt mệt mỏi • Sốt liên tục • Da, niêm mạc hồng • Khơng ho, phổi thơng khí rõ • Bụng mềm, cầu 4-5 lần/ngày phân vàng sệt, có ít nhầy máu mũi V Khám lâm sàng: ngày 20/06/2017 Tổng quát: Mạch : 110 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy (BMI=156) Nhiệt độ: 38 độ - Da lịng bàn tay ấm, mơi hồng nhạt Nhịp thở: 40 l/phút -Thóp trước lõm Cân nặng: kg - Không phù\ Chiều cao: 65 cm - Mắt không trũng, nếp véo da nhanh - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Khám tim -Rung miu (-), Hartzer (-) -Nhịp tim nhanh đều tần số 100 l/ph 3.Khám phổi -Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Không sẹo mổ cũ, không dấu mạch -Phổi TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA 4.Khám bụng: - Trẻ bú được, khơng nơn ói - Đi cầu phân lỏng vàng, có lượng ít nhầy máu lần/ ngày -Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, có vết mổ đường bụng, rốn cm, vết mổ khơ, khơng chướng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng dấu bầm tím - Nhu động ruột lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám quan khác: Chưa phát dấu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam tháng tuổi, nhập viện lý sốt Qua trình hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: + Hội chứng nhiễm trùng: • Trẻ bú ít, vẻ mặt mệt mỏi • Sốt 39oC + Dấu chứng tiêu chảy kéo dài (phân lỏng, vàng 5-6 lần/ngày) + Dấu chứng cầu phân máu + Dấu chứng không nước (Trẻ tỉnh táo, mắt không trũng, vết bẹo da biến nhanh) Tiền sử: Bản thân: • Mổ xoắn ruột cách tháng Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Dịch tễ: Chưa phát bệnh lý liên quan VII Chẩn đoán biện luận: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA Chẩn đốn: Chẩn đốn sơ bộ: Tiêu chảy khơng nước kéo dài nghi ngờ lỵ trực trùng (Shigella) Chẩn đốn phân biệt: Tiêu chảy khơng nước nghi ngờ E.Coli Biện luận: Bệnh nhân cầu phân lỏng vàng , kéo dài 14 ngày không phát dấu nươc nên dựa IMCI tình trạng tiêu chảy kéo dài khơng nước Ngun nhân gây nên tình trạng bệnh lý thấy từ tiền sử bệnh nhân ( mổ xoắn ruột cách tháng) nghĩ nhiều tới biến chứng sau đoạn mổ cắt ruột gây hội chứng ruột ngắn, tổn thương nhung mao ruột Trẻ dưới tuổi kèm sốt ,tiêu chảy, cầu phân máu nên theo IMCI nghĩ tới tình trạng lỵ trực khuẩn Shigella Tuy nhiên chưa loại trừ nguyên nhân E.Coli VIII Cận lâm sàng: Yêu cầu cận lâm sàng: + Công thức máu + Ure, creatinine, glucose, Na+, K+, Calci ion hóa + Xét nghiệm vi sinh Cận lâm sàng đã có: + Công thức máu: Bạch cầu : 14,86 G/l, NEU%: 48 Hồng cầu: 4,77 T/l, Hb: 95 g/l, MCV: 66,3fl, MCH: 21,6 pg Biện luận: Hb, MCV, MCH giảm => Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Bạch cầu tăng + Xét nghiệm vi sinh: • Tính chất phân: Vàng lỏng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA • Bạch cầu: + (2) • Ký sinh trùng: Khơng tìm thấy IX Chẩn đoán sau cùng: Tiêu chảy không nước kéo dài theo dõi lỵ trực trùng biến chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc X Điều trị: + Hướng điều trị • Điều trị phịng ngừa nước • Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ + Điều trị cụ thể: • Bù nước • Tiếp tục cho trẻ bú mẹ, phải bỏ sữa đầu, cho trẻ bú sữa sau, nếu trẻ tiếp tục tiêu chảy nên hạn chế sữa mẹ thay sữa ngồi Lactose free • Điều trị kháng sinh: Ceftriaxone 100mg/kg 2-5 ngày XI Tiên lượng + Gần: Khá + Xa: Khá XII Phòng bệnh: Nâng cao sức đề kháng cho trẻ Nuôi sữa mẹ Vê sinh, an toàn thực phẩm TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA Sử dụng nguồn nước (nước máy, nước giếng khoan, nước mưa ) ăn chín, uống sôi Thức ăn trẻ phải tươi, đảm bảo vệ sinh TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... tháng Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan Dịch tễ: Chưa phát bệnh lý liên quan VII Chẩn đoán biện luận: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI KHOA Chẩn đoán: Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy. .. Tiêu chảy không nước kéo dài nghi ngờ lỵ trực trùng (Shigella) Chẩn đoán phân biệt: Tiêu chảy không nước nghi ngờ E.Coli Biện luận: Bệnh nhân cầu phân lỏng vàng , kéo dài 14 ngày không phát... đủ tháng, thứ • Cân nặng lúc sinh: 3,4 kg : • Mổ xoắn ruột cách tháng • Trẻ giảm 2kg thời gian tiêu chảy - Gia đình: Có con, chưa phát bệnh lý liên quan TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NHI