BỆNH án y học cổ TRUYỀN

BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN KHOA: LÃO  BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN ************** Nhóm : 4A Lớp : k22ydk4 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: BLÚP VANG Tuổi: 42 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: nhân viên Địa chỉ: A hú, A Tiêng, Tây Giang,Quảng Nam Ngày vào viện: 15h02 17/05/2022 Ngày làm bệnh án: 9h00 25/05/2022 II - BỆNH SỬ Lý vào viện: méo miệng Quá trình bệnh lý: Cách ngày làm bệnh án tháng, bệnh nhân thức dậy sau tối trước chạy xe 30km từ chổ làm nhà thời tiết mưa lạnh, sáng dậy bệnh nhân thấy tê vùng má, vùng cằm trái, cảm giác nặng mặt trái Sáng dậy bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào miệng, soi gương thấy miệng méo phải, nhân trung lệch phải, nhai khó, nói khó, nhắm mắt khơng kín, khoảng cách mi mi khoảng 0.4mm, nếp nhăn trán Bệnh nhân sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm tắm ấm Bệnh nhân có khám Tây y bệnh viện huyện ( khơng rõ sử dụng thuốc gì) Bác sĩ khun châm cứu nê xin vào viện y học cổ truyền khám điều trị Qua ngày điều trị bệnh phịng châm cứu, bệnh có đáp ứng tốt,uống nước được, nói dễ dàng, mắt nhắp tương đối kín khoảng cách 0.1mm, miệng cịn lệch nhẹ bên phải nên tiếp tục điều trị theo liệu trình * Ghi nhận lúc vào viện (13h52, 05/05/2022): Toàn thân - bệnh tỉnh táo, tiếp xúc Mạch: 94 lần/phút tốt - da niêm mạc hồng Nhiệt: 37 độ C - không phù, không xuất huyết da HA: 130/80 mmHg - hạch ngoại vi không sờ thấy Nhịp Các phận - lần/phút thở: yếu ½ người T Cơ lực tay T: 1/5 TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com 20 Chân T: 2/5 TLC: T giảm PXGX: Tgiảm Babinxki (-), hoffman: (-) Không rối loạn cảm giác nông, sâu, ăn uống không sặc nghẹn, đại tiểu tiện tự chủ Tim phổi thường, gan lách thận không sờ chạm Chẩn đoán vào viện: xuất huyết não ngày thứ 10/ tăng huyết áp Điều trị khoa: - Seduxen mg - Acetalvic codein 30, 500 mg - Kagasdine 20 mg - Kaleorid 600 mg - Savi losartan 50, 50 mg - Bạch dược x 12.0 gam - Thục địa x 12.0 gam - Xuyên khung x 10.0 gam - Bạch linh x 12.0 gam - Bạch truật x 12.0 gam - Cam thảo x 6.0 gam - Đảng sâm x 12.0 gam - Đương quy x 12.0 gam + Cách dùng: sắc uống 10h-15h - Điện châm (kim ngắn) - Sắc thuốc thang - Tập ngồi thăng tĩnh động - Tập vận động có trợ giúp *Theo dõi khoa TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Trong q trình điều trị bệnh phịng, bệnh nhân đau đầu âm ỉ, khơng hoa mắt, chóng mặt, yếu ½ người T, sức bên T tay 0/5, chân 0/5, bên P 5/5, mắt nhắm kín, miệng méo sang P cười, ăn uống rơi vãi III – TIỀN SỬ Bản thân: sống khoẻ, khơng có té ngã chấn thương vùng đầu mặt, khơng có chảy mủ tai Gia đình: Khơng có mắc bệnh lý liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: Vật chất: ổn Tinh thần: thoải mái, an tâm điều trị IV TÂY Y THĂM KHÁM (8h 25/5/2022) 1.1 Thăm khám tồn thân: - Tổng trạng trung bình, cân nặng 64kg, chiều cao 1m68, BMI 22.6 - Da niêm mạc hồng, niêm mạc mắt không khô, trơn ướt - Da vùng mặt, quanh tai bình thường, khơng mụn nước - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Không phù, không xuất huyết da, không ban đỏ - Lơng tóc móng bình thường 1.2 Các quan: Mạch: 70 lần/phút a Thần kinh - Tỉnh táo tiếp xúc tốt Nhiệt: 37 độ C - Không đau đầu, chóng mặt, ngủ được, khơng có yếu liệt HA: 130/70 mmHg nửa người - Nhịp Thở: 20 lần /phút Uống nước Nhân trung lệch phải, miệng méo nhẹ sang phải( thấy rõ nói) - Nếp nhăn trán bên trái TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com - Dấu Charles Bell (T) + : nhắm mắt tương đối kín ,khoảng cách mi mi khoảng 0.1mm b Tuần hồn: - Khơng đau ngực - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - T1,T2 nghe rõ, chưa phát tiếng tim bất thường c Hô hấp : - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Phổi thơng khí rõ bên, chưa nghe rale d Tiêu hóa: - Ăn uống được, khơng đau bụng, đại tiện bình thường - Bụng mềm, - Ấn điểm đau bụng không đau - Gan lách không sờ chạm e Thận – tiết niệu – sinh dục : f - Nước tiểu vàng không tiểu rắt, tiểu buốt - Hai hố thận không sưng đau, rung thận (-), chạm thận (-) - Ấn điểm niệu quản không đau Cơ xương khớp - Không teo cơ, cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Tai mũi họng - Khơng ù tai, không đau tai - Không chảy mủ tai - Ấn vùng xương chẩm không đau h Các quan khác chưa phát bất thường CẬN LÂM SÀNG: 2.1 Công thức máu (06/05/2022) Các số giới hạn bình thường TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com 2.2 Sinh hóa (11/05/2022) Na+ 128,3 mmol/L K+ 3,81 mmol/L Cl- 99,1 mmol/L TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN 3.1 Tóm tắt: Bệnh nhân nam 42 tuổi vào viện méo miệng, mắt nhắm khơng kín, ăn uống, nói chuyện khó khăn Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau : Hội chứng liệt dây thần kinh VII ngoại biên (T): + Nhai khó, nói khó, uống nước trào ngoài, súc miệng nước phun + Tê vùng mặt T xuất ngày bệnh + Nhân trung méo miệng lệch (P) + Nếp nhăn trán T + Dấu Charles Bell bên T (+) Hai mắt nhắm khơng kín ban đầu 0.4mm, điều trị sau ngày 0.1mm Các dấu chứng âm tính có giá trị + Khơng yếu liệt nửa người, chi vận động bình thường + Khơng đau tai, khơng chảy mủ tai Khơng có biểu mụn nước vùng da tai mặt + Khơng có tiền sử chấn thương đầu mặt Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên T chẩn đoán phân biệt với liệt VII trung ương - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: chưa 3.2 Biện luận Bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng liệt dây VII ngoại biên, triệu chứng biểu rõ lúc bệnh nhân khởi phát thuyên giảm tiến hành thăm khám rõ ràng Chẩn đoán phân biệt với liệt VII trung ương: Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt, triệu chứng liệt mặt khởi phát không kèm với biểu yếu liệt người thể có tổn thương hệ thống thần kinh trung ương Mặt khác, bệnh nhân có nếp nhăn trán T mất, dấu Charles Bell (+) bên trái nên em loại trừ liệt mặt có nguyên nhân từ hệ thần kinh trung ương Về nguyên nhân, em nghĩ nhiều đến nguyên nhân lạnh, tối trước ngày khởi phát bệnh nhân xe từ chổ làm trời mưa to, sáng hôm sau xuất triệu chứng Thời tiết lạnh gây phù nề tổ chức xương đá, làm chèn ép dây thần kinh VII, mặt khác lạnh gây phản ứng TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com co mạch làm thiẻu tuần hoàn chổ, làm dây VII thiếu nuôi dưỡng nên dễ bị tổn thương chức Bệnh nhân khơng có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt nên em loại trừ nguyên nhân chấn thương Bệnh nhân khơng sốt, khơng có biểu nhiễm trùng, khơng có biểu Zona vùng tai, mặt, tuyến mang tai không sưng, không đau, nên em loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn Chẩn đoán cuối : Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên trái lạnh Điều trị: Vitamin 3B ( B1, B6, B12) ngày viên chia lần sáng chiều Tiên lượng: - Gần: Tốt Các triệu chứng dần cải thiện ăn uống được, nói được, mắt nhắm dần kín - Xa: Dè dặt Vì nguyên nhân lạnh nên cần ý giữ ấm ,dễ tái phát Dự phòng: - Tăng cường dinh dưỡng - Giữ ấm thể mùa lạnh, tránh gió lùa - Xoa bóp vùng mặt bị liệt V ĐÔNG Y Tứ chẩn : 1.1 Vọng chẩn: - Có thần : mắt sáng, tinh thần tỉnh táo - Sắc mặt tươi nhuận, sắc môi nhuận - Thể trạng khá, không gầy, không béo - Da lông nhuận, không phù, không teo cơ, săn chắc, chân tay không run - Lưỡi : chất lưỡi hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, ướt, lưỡi không to, không bệu, khơng có dấu răng, lưỡi vận động bình thường, không lệch - Mắt : mắt sáng, niêm mạc ướt , mắt trái trước khơng kin 0.4mm cịn 0.1mm - Nhân trung miệng lệch sang bên P - Tuyến mang tai khơng sưng, khơng nóng đỏ - Nếp nhăn trán T - Da vùng tai, ống tai ngoài, vùng mặt mi mắt trơn láng , khơng mụn nước, sắc bình thường, khơng đỏ 1.2 Văn chẩn: Tiếng nói bình thường, rõ, có lực Khơng khó thở, thở khơng Khơng ho, khơng buồn nôn, nôn 1.3 Vấn chẩn: Cách ngày làm bệnh án tháng, bệnh nhân thức dậy sau tối trước chạy xe 30km từ chổ làm nhà thời tiết mưa lạnh, sáng dậy bệnh nhân thấy tê vùng má, vùng cằm trái, cảm giác nặng mặt trái Sáng dậy bệnh nhân súc miệng dòng nước phun ra, uống nước trào TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com miệng, soi gương thấy miệng méo phải, nhân trung lệch phải, nhai khó, nói khó, nhắm mắt khơng kín, khoảng cách mi mi khoảng 0.4mm, nếp nhăn trán Bệnh nhân sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm tắm ấm Bệnh nhân khuyên nhập viện điều trị điện châm kết hợp thuốc Triệu chứng giảm - Ăn uống bình thường, ngon miệng, khơng khát - Nước tiểu trong, không tiểu đêm - Đại tiện : bình thường, phân vàng, khơng ỉa chảy, khơng táo bón - Khơng đau đầu, khơng hoa mắt chóng mặt, không đau tai, ù tai - Không đau ngực, khơng đạu bụng 1.4 Thiết chẩn: Mạch có lực Chân tay không lạnh, rắn Nữa mặt T giảm vận động , cảm giác bình thường Tóm tắt – Biện chứng – Luận trị 5.1 Tóm tắt: Bệnh nhân nam, 42 tuổi nhập viện lý méo miệng Qua tứ chẩn em rút chứng trạng chứng hậu sau : - - Hội chứng khí huyết ứ trệ Hội chứng trúng phong Kinh: + Đột ngột yếu liệt ½ người + Rêu lưỡi trắng + Tri giác tỉnh Hội chứng Thân âm dương lưỡng hư: + Yếu liệt ½ người, gân gồng cứng, teo nhão + Có liệt mặt + Nóng bên người, sợ lạnh, da tay chân lạnh + Lưỡi bệu, mạch trầm 5.2 Biện chứng luận trị - Về chẩn đốn, bệnh nhân nam, 43 tuổi, vào viện yếu nửa người (T) nên chẩn đoán bệnh danh bán thân bất toại bệnh nhân - Về bát cương: + Vị trí: Bệnh nhân có biểu biện yếu nửa người (T), thể bên hay nơng, khơng có biểu tạng nơn mửa, đau bụng, nên em hướng đến Lý chứng + Tính chất: bệnh nhân sợ lạnh, chân tay lạnh, lưỡi nhạt, mạch trầm, không khát nên em hướng đến hàn chứng + Trạng thái: bệnh nhân có bệnh cũ, chất lưỡi mềm bệu nên em hướng đến hư chứng TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com Kết luận: bệnh nhân có bát cương âm chứng – lý hư hàn - Về thể bệnh: + Giai đoạn cấp: bệnh có tiền sử diễn tiến đột ngột nhanh nên em hướng đến Trúng phong, kèm theo triệu chứng liệt ½ người, rêu lưỡi trắng tri giác tỉnh táo nên em hướng đến Trúng phong kinh lạc Loại trừ thể trúng phong tạng phủ + Giai đoạn ổn định di chứng: Hiện tại, bệnh giai đoạn để lại di chứng tai biến mạch máu não, có liệt nửa người (T), kèm theo sợ lạnh, chân tay lạnh, lưỡi nhạt bệu nên em phân thể Thận âm dương lưỡng hư Không nghĩ tới thể Can thận âm hư đờm thấp - Về nguyên nhân, bệnh nhân có tiền sử Huyễn vựng từ trước, nghĩ nhiều tới nguyên nhân gây bán thân bất toại bệnh nhân Chẩn đoán: - Theo bát cương: Âm chứng lý hư hàn - Theo thể bệnh: Trúng phong kinh lạc – Thận âm dương lưỡng hư - Theo bệnh danh: Bán thân bất toại C ĐIỀU TRỊ: Điều trị đơn YHCT: - Pháp điều trị: Ích khí hoạt huyết thơng lạc - Phương thuốc: BỔ DƯƠNG HOÀN NGŨ THANG: + Đào nhân x 8g + Địa long x 10g + Đương quy x 10g + Hoàng kỳ x 40g + Hồng hoa x 5g + Xích thược x 10g + Xuyên khung x 10g Sắc uống ngày thang chia lần - Điều trị không dùng thuốc: TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com Châm tả huyệt: Châm bổ huyệt: Liệt mặt: Phương pháp châm: điện châm Điều trị kết hợp YHHĐ: TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com - Hướng điều trị: Kết hợp phương pháp phục hồi chức năng: Theo Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức Bộ Y tế hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức khác cấp có thẩm quyền phê duyệt Kiểm soát yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tim mạch kèm theo… - Điều trị cụ thể: + Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin 81mg x 01 viên/ngày + Hạ huyết áp: Losartan 50mg x 01 viên/ngày + Giảm tiết dịch vị: Kagasdine 20mg x 01 viên /ngày Dự hậu (Tiên lượng): Tốt Phịng bệnh: - Kiểm sốt tốt yếu tố nguy như: Huyết áp, đường máu, lipid máu… Thay đổi lối sống: Ăn nhạt, giảm lượng rượu, bỏ thuốc lá, tăng cường vận động thể lực - Kiểm tra sức khỏe định kỳ TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com ... ng? ?y làm bệnh án tháng, bệnh nhân thức d? ?y sau tối trước ch? ?y xe 30km từ chổ làm nhà thời tiết mưa lạnh, sáng d? ?y bệnh nhân th? ?y tê vùng má, vùng cằm trái, cảm giác nặng mặt trái Sáng d? ?y bệnh. .. nhăn trán Bệnh nhân sợ lạnh, thích ấm, thích uống nước ấm tắm ấm Bệnh nhân có khám T? ?y y bệnh viện huyện ( khơng rõ sử dụng thuốc gì) Bác sĩ khuyên châm cứu nê xin vào viện y học cổ truyền khám... 15h02 17/05/2022 Ng? ?y làm bệnh án: 9h00 25/05/2022 II - BỆNH SỬ Lý vào viện: méo miệng Quá trình bệnh lý: Cách ng? ?y làm bệnh án tháng, bệnh nhân thức d? ?y sau tối trước ch? ?y xe 30km từ chổ làm