Đang tải... (xem toàn văn)
Ca Lâm Sàng Ca Lâm Sàng Liệt hai chânTD viêm tủy ngực Ngày làm bệnh án 20122022 NNK I Hành Chính VŨ THỊ HỒNG DIỆP Nữ 22t Địa chỉ TC, PL, HN Nhập viện 14122022 Khoa PHCN – P B Nghề nghiệp Điều dưỡ. sau sốt xuất huyết, bệnh nhân tê bì từ ngực trở xuống, sau đó liệt tứ chi, cấp cứu tại bệnh viện bạch mai, chẩn đoán viêm tủy ngực , sau điều trị còn tê bì và yếu hai chi v....v
Ca Lâm Sàng Liệt hai chân/TD viêm tủy ngực Ngày làm bệnh án 20/12/2022 NNK I Hành Chính - VŨ THỊ HỒNG DIỆP - Nữ -Địa chỉ: TC, PL, HN -Nhập viện: 14/12/2022 -Khoa PHCN – P - B -Nghề nghiệp : Điều dưỡng - Thuận tay : trái - 22t II Lý Do Nhập Viện Yếu Hai Chi Dưới III BỆNH SỬ - Bệnh diễn biến tháng ( 17/11-20/12) - Bệnh nhân sau hết sốt xuất huyết ngày thấy xuất tê bì từ vùng ngực trở xuống kèm tiểu tiện không tự chủ Ngày hôm sau xuất yếu chi dưới, khơng lại được, bệnh nhân khơng nhìn mờ, khơng buồn nôn, không nôn vào viện Bạch Mai TT Thần Kinh với chẩn đoán Viêm Tủy Ngực – Viêm màng nhện tủy/ Ts Sốt xuất huyết , diễn tiến liệt tứ chi, cảm giác nông sâu, đại tiểu tiện không tự chủ, điều trị nội khoa 14 ngày đỡ tê bì, liệt cải thiện III BỆNH SỬ - Sau đó, bn chuyển TT PHCN, đtr tiếp 10 ng thấy đỡ tê bì, yếu chi dưới, lại chậm, ăn uống bt, đại tiểu tiện biết, khơng nhịn được, táo bón Bn viện chuyển tuyến với CĐ Liệt chi dưới/TD viêm tủy ngực, hướng PHCN kết hợp uống thuốc kê đơn - Sau viện ngày bn nhập viện YHCT HN, khoa PHCN, tình trạng: yếu chi dưới, chân (T) yếu chân (P), tê bì từ thắt lưng trở xuống kèm tê bì bàn tay trái, lại thấy cứng bắp chân, ăn ngủ được, tiểu tiện giữ thời gian ngắn, đại tiện không giữ được, mệt mỏi, vận động gắng sức hụt run tay chân, chẩn đoán Liệt chi dưới/TD viêm tủy ngực/ Suy nhược thể III BỆNH SỬ - BN can thiệp vật lý trị liệu, pp YHCT, kết hợp uống thuốc theo đơn bv Bạch Mai, sau ngày điều trị: + Cải thiện yếu hai chi dưới, đỡ cứng hai bắp chân, mỏi nhiều vùng thắt lưng + hết tê bì hai chi dưới, đỡ tê bì bàn tay trái, xuất dát vùng đùi mông bên hông + đỡ mệt mỏi, vận động gắng sức run tay chân, ăn ngủ tốt, đại tiểu tiện khó giữ IV Tiền sử 1/ Bản thân - Sốt xuất huyết cách tháng - Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc - Không uống rượu , nghiện chất - Kinh tế ổn 2/ Gia đình: - Chưa ghi nhận tiền bệnh lý liên quan V Khám A Khám tổng quát • Sinh hiệu: HA: 110/70 mmHg Mạch : 75 l/p Nhịp thở: 19 l/p Nhiệt độ: 37 độ • Cân nặng: 43,5 kg • Thể trạng trung bình, BMI - 19,3 • Da niêm hồng, không phù, vùng mông đùi hai bên hơng xuất vết rạn da màu tím, sờ dát • Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau V Khám B Khám quan Thần kinh Chức thần kinh cao cấp - Tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ - Định hướng lực tốt - Khí sắc tốt - Ngôn ngữ: thông hiểu, diễn đạt, lặp lại, định danh tốt Tư dáng - Đi chậm, cân xứng, lệch (T) V Khám 12 dây thần kinh sọ : khơng liệt, khơng nhìn mờ Sức - chân: Chân (P) 4-5/5, (T) 4/5 - Tay : Tay (P) 5/5, (T) 5/5 Cảm giác - Cảm giác sâu bình thường ( vào viện giảm cảm giác sâu chân) - Cảm giác nông: di cảm tê bì bàn tay (T), dị cảm dát chi vùng mông đùi hông bên V Khám • Tim T1,T2 rõ • Phổi không rales • Bụng mềm gan lách không to, điểm thượng vị (±) • Chạm thận (-) Các phận khác chưa phát bất thường VI Tóm tắt bệnh án • Bệnh nhân nữ,22 tuổi, t/s Sốt xuất huyết, vào viện yếu hai chi Sau ngày điều trị hỏi thăm khám thấy - Hội chứng liệt cứng chi kiểu trung ương (+) : - Dị cảm : Tê bì nhẹ bàn tay (T), Sờ dát vùng đùi , mông, hai thắt lưng - Đỡ mệt mỏi, lại gắng sức run tay chân VII Chẩn đoán sơ • Liệt chi dưới/ TD viêm tủy ngực/ Suy nhược thể VIII Cận Lâm Sàng Đã có - MRI 18/11: hình ảnh tăng kích thước, tín hiệu vùng trung tâm tủy cổ-ngực đoạn ngang mức C1D3, TD viêm tủy ngực - Chọc dò dịch não tủy hai lần bv Bạch Mai ( bn không rõ kết lần đầu, lần thứ bình thường) - Xét nghiệm yếu tố tự miễn, vi khuẩn : bt ( theo lời kể người nhà) - Tế bào máu ngoại vi 15/12: bình thường Yêu cầu: khơng XI Chẩn Đốn Chẩn đốn phân biệt : Khơng Chẩn đốn ngun nhân : Khơng Chẩn đoán giai đoạn : Giai đoạn tự động tủy/Di Chứng sau viêm tủy ngực cấp Chẩn đoán xác định Liệt cứng hai chi dưới/ TD viêm tủy ngực/ Suy nhược thể XII Điều Trị Nguyên tắc - Nâng đỡ tổng trạng: Vitamin - Tái tạo, tăng dẫn truyền thần kinh - Liệu pháp Corticoid giảm dần liều - Phục hồi chức XII Điều Trị Cụ thể - Đơn thuốc viện Bạch Mai: +Medrol 4mg * 35v , ngày đầu 4v/24h, ngày tiếp 2v/24h, từ ngày thứ 11 1v/24h + Lyrica 75mg * 60v, 2v/24h + Forlax 10g * 60 gói, gói/24h - Thêm thuốc + Nucleo Forte CMP *60v, 4v/24h, 2v/l S-C + Becozym 2ml* 15 ống, tiêm bắp sâu ngày ống +Methylcoban 1ml *15 ống, tiêm bắp sâu ngày ống XII Điều Trị - Phục hồi chức + Điện xung * 15p chi + Đắp parafin *20p chi + Sóng ngắn * 20p vùng cột sống cổ - ngực + Tập vận động tăng sức bền: bộ, xe đạp, đứng lên ngồi xuống, leo cầu thang XIII Tiên lượng Gần : Khá, đáp ứng tốt điều trị Xa: Theo dõi viêm tủy ngực sau dừng Medrol, theo dõi tác dụng phụ Medrol XIV Y Học Cổ Truyền Tứ Chẩn - Vọng: cịn thần, hình thái tĩnh, dáng chậm lệch trái, mặt tròn sắc hồng, trạch nhuận Lưỡi hồng, bệu nhỏ, có vết hằn răng, rêu trắng mỏng, ướt Có vết rạn da tím vùng mơng, đùi, hông Bắp chân T nhỏ P - Văn: đoản hơi, giọng nói nhỏ, khơng có mùi bệnh lý XIV Y Học Cổ Truyền - Vấn: yếu hai chi dưới, cứng hai bắp chân, gắng sức mệt, run, tê bì bàn tay (T) , ăn ngủ được, đại tiểu tiện không giữ lâu, đau lưng mỏi gối - Thiết : nhục hai chi cứng, bên T nhiều bên P, lạnh hai chân, ấn đau giáp tích D 5,6,7,8,9 sờ vùng mơng đùi hơng dát, mạch trầm tế nhược XIV Y Học Cổ Truyền Chẩn đoán bát cương - BC: Lý – Hư – Thiên Hàn - TP: Tỳ - Can- Thận - NN: Bất nội ngoại nhân - BD: Nuy Chứng/ Hư Lao - Pháp: Bổ khí dưỡng huyết, hành khí hoạt huyết thư cân thông lạc, bổ can thận XIV Y Học Cổ Truyền Biện chứng luận trị Bệnh nhân sau nhiễm ôn bệnh, nhiệt độc thâm nhập vào phủ tủy, tổn thương kinh mạch gây liệt tứ chi Sau dùng thuốc tây trị nhiệt độc, đỡ liệt nguyên khí đại thương, khí huyết lưỡng hư, kinh mạch hư trống nên yếu hai chi dưới, tê bì, mệt mỏi, lại gắng sức run tay chân v…v XIV Y Học Cổ Truyền Phương – Châm Cứu - Thập Toàn Đại Bổ HĐ 06 viên/24h, viên/l, uống S–C - Điện Châm : Giáp Tích CSC, N, L , Bát Liêu, Ủy Trung, Thừa Sơn bên Hợp Cốc, Ngoại Quan (T) - Thủy Châm vitamin: Thận Du (T), Đại Trường Du (T) Phong Môn, Đại Trữ (2 bên) - Xoa bóp bấm huyệt vận động chi Dự Hậu : Cơ thể hư nhược cần điều dưỡng lâu CẢM ƠN ĐÃ LẮNG NGHE ... mùi bệnh lý XIV Y Học Cổ Truyền - Vấn: y? ??u hai chi dưới, cứng hai bắp chân, gắng sức mệt, run, tê bì bàn tay (T) , ăn ngủ được, đại tiểu tiện không giữ lâu, đau lưng mỏi gối - Thiết : nhục hai chi. .. tắt bệnh án • Bệnh nhân nữ,22 tuổi, t/s Sốt xuất huyết, vào viện y? ??u hai chi Sau ng? ?y điều trị hỏi thăm khám th? ?y - Hội chứng liệt cứng chi kiểu trung ương (+) : - Dị cảm : Tê bì nhẹ bàn tay (T),... : Điều dưỡng - Thuận tay : trái - 22t II Lý Do Nhập Viện Y? ??u Hai Chi Dưới III BỆNH SỬ - Bệnh diễn biến tháng ( 17/11-20/12) - Bệnh nhân sau hết sốt xuất huyết ng? ?y th? ?y xuất tê bì từ vùng ngực