Chương 8: Khám bệnh cho trẻ nhỏ Philip D.S/oan và Simone S. Sommex Khám bệnh cho trẻ em là một kỹ nǎng mà muốn phát triển nó phải mất nhiều thời gian. Kinh nghiệm dậy cho người thầy thuốc cách đánh giá một cách tổng quát đủ tin cậy rằng đứa trẻ "có vẻ ốm" hay "có vẻ khỏe mạnh", và nhận ra các triệu chứng tinh vi gợi ý tới chẩn đoán này hay chẩn đoán khác. Khi có kinh nghiệm sẽ thấy thoải mái khi hỏi và khám bệnh, dễ làm cho trẻ và cha mẹ chúng đỡ lo lắng. Tuy nhiên, ngay từ ban đầu, các sinh viên cũng có thể dùng cách tiếp cận này để cuộc khám bệnh trôi chảy nhẹ nhàng và tạo ra những thông tin tốt nhất có thể. Làm dịu sự lo lắng Tại phòng khám bệnh của người thầy thuốc, đứa trẻ thường lo lắng bồn chồn. Loại trừ nhũ nhi, chúng ít khi biểu lộ lo lắng và như vậy người thầy thuốc có thể tha hồ khám bệnh. ở những trẻ mới chập chững, bản thân sự lo lắng là biểu hiện một cảm giác chung đối với những người lạ và những tình huống lạ. Khi trẻ trên 2 tuổi chúng ít có lo lắng chung chung, mà chúng sợ không chịu đựng được hoặc nhớ lại những kinh nghiệm bị đau đớn hay khó chịu trước đây tại phòng khám của bác sĩ. Cha mẹ đứa trẻ cũng có thể lo lắng về tình trạng thực thể của trẻ mà đưa trẻ cũng thường cảm nhận thấy. Giúp cho đứa trẻ và cha mẹ cháu cảm thấy dễ chịu có thể là một sự thách thức. Nếu người thầy thuốc lại cũng lo lắng (một tình huống hầu như không tránh khỏi trong những lần chẩn đoán đầu tiên về nhi khoa của các thầy thuốc nội trú và sinh viên y khoa), một đứa trẻ nhạy bén sẽ cảm nhận được diều này. Như vậy bạn cần cố gắng tiếp cận với bệnh nhân một cách dịu dàng, thoải mái, ung dung. Làm cho cuộc khám bệnh của bạn thích ứng với tuổi đứa trẻ Sự tiếp cận của bạn cần phải thay đổi theo tuổi của đứa trẻ . Từ lúc đẻ đến khoảng 9 tháng, trẻ thường tỏ ra tin cậy và hợp tác. Người thầy thuốc thường có thể cầm, nắm, chơi với chúng và khám đứa trẻ như thể cha mẹ cháu. Lúc 6 tháng tuổi, trẻ em có thể gần như chộp lấy bất cứ thứ gì bằng tay, và hầu như rất có lợi nếu có một đồ chơi hay một vật khác làm đổi hướng sự chú ý của trẻ khỏi chiếc ống nghe. Tuy nhiên, bắt đầu từ tháng thứ 8 hay thứ 9, trẻ em nhận rõ thầy thuốc là người lạ và thường trở nên lo lắng và sợ hãi. Từ 9 tháng đến nǎm 2 tuổi, nhiều trẻ em hãy còn im lặng và hợp tác chừng nào người thầy thuốc vẫn thư thái, thân mật, hoà nhã, ǎn nói ôn hoà, đi lại từ tốn. Tuy nhiên một vài trẻ dễ bị kích động và lo lắng, đặc biệt nếu chúng ốm hay đang đau, và chúng không yên tâm dù với cách tiếp cận dịu dàng, thân mật, thư thái. Bạn khám đứa trẻ được bế trong lòng cha mẹ cháu, hãn hữu phải giữ chặt đứa trẻ một tí để khám phần này hay phần khác. Từ 24 đến 30 tháng tuổi, trẻ em bắt đầu đáp ứng một cách hợp lý hơn với lời nói và có thể kiềm chế sự sợ hãi của chúng một cách tốt hơn. Đối với các cháu này, nếu cha mẹ đã có sự trao đổi trước về khám chữa bệnh thì việc khám thường sẽ tốt hơn và thuận chiều hơn. Người ta có thể chơi trò đóng vai, thậm chí vai đảo ngược, đứa trẻ có thể là "bác sĩ". Lúc đó cô y tá có thể nghiên cứu kỹ, bằng duyệt trước các quy trình có thể sẽ được thực hiện và giải thích những thứ sẽ làm. Người thầy thuốc phải làm theo một cách tương tự, trình bày kỹ thuật khám trên người mẹ hay người cha hay trên chân tay của đứa trẻ trước khi đi tới ngực, tai và nơi những nơi nhạy cảm hơn. Một đứa trẻ đủ lớn để ngồi được sẽ thích ngồi để được khám bệnh. Bảo trẻ ngồi lên lòng cha mẹ, hoặc bảo cha mẹ nắm lấy tay đứa trẻ. Cuộc khám bệnh nhi khoa trên lòng cha mẹ, trong đó đứa trẻ ngồi ở lòng được khám đầy đủ là lý tưởng đối với trẻ nhỏ và mọi sinh viên y khoa cần phải học. Trẻ lớn hơn có thể được khám trên bàn khám nhưng hãy cẩn thận, bạn không được chen vào giữa đứa trẻ và cha mẹ cháu. Dù đứa trẻ ở lứa tuổi nào, bạn phải cố gắng hoàn thành việc khám bệnh không có sự gò ép nào về cơ thể. Gò ép bằng sức mạnh có thể làm trẻ em sợ hãi, nhiều trẻ nhận thấy sự khám bệnh ép buộc giống như một cuộc tấn công. Cho trẻ tự chủ một phần trong cuộc khám (chằng hạn chọn nơi ngồi) thường làm tǎng thêm sự hợp tác của trẻ. Nếu cần phải gò ép đứa trẻ thì phải giải thích một cách dịu dàng và trìu mến rằng việc làm như vậy là để giúp đỡ cháu khỏi động đậy, vì một người bé như vậy không thể tự mình làm một việc như thế. Sau lúc gò ép, người khám phải luôn luôn đem lại cho đứa trẻ một sự phản hồi tốt đẹp nào đó. Lịch sử bệnh và sự quan sát Khởi đầu Cuộc khám bệnh bắt đầu trước hết là bạn nhìn vào đứa trẻ và có mặt của một người nào nữa. Hãy ghi nhớ hoàn cảnh này trong tâm trí. Ghi nhớ sự tìm kiếm và hoạt động của đứa trẻ. Phải chǎng đứa trẻ đang túm chặt lấy cha mẹ? Phải chǎng đứa trẻ đang khóc thét lên và phờ phạc hay đang lục lại các ngǎn kéo và thiết bị của vǎn phòng? Cố gắng cảm nhận trạng thái xúc động của cha mẹ đứa trẻ: phải chǎng họ lo lắng, bồn chồn, dửng dưng hay giận dữ? Phải mất thời gian để hiểu sự hoạt động của lứa tuổi thích hợp; như lệ thường bạn ước tính trong đầu tuổi của đứa trẻ trước khi hỏi cha mẹ cháu. Bắt tay cha mẹ cháu và tự giới thiệu mình với đứa trẻ. Trẻ nhỏ thường thích được xoa đầu nhẹ nhàng, những đứa trẻ khác thường cảm thấy vui sướng được mời bắt tay hay "vuốt ve âu yếm" khi giới thiệu. Tuy nhiên, những trẻ hay lo lắng sẽ thích bạn giữ một khoảng cách ban đầu. Việc khám xét cần tiếp theo sau giai đoạn hỏi bệnh sử cặn kẽ nhưng không kéo dài. Lấy bệnh sử trong khi đứa trẻ ngồi trong lòng cha mẹ hay đang chơi ở trong phòng. Bắt đầu bằng một câu thǎm dò mở, chẳng hạn cháu nói cho bác biết cái gì đã xảy ra nào?" hay "Cháu quan tâm chính đến cái gì nào?" (dùng tên đứa trẻ càng nhiều càng tốt). Xác định mối quan hệ giữa người lớn với đứa trẻ ốm và thǎm dò xem ai là người chǎm sóc đầu tiên đứa trẻ. Hãn hữu, ông hay bà hoặc một người thân thuộc khác mang đứa trẻ đến phòng khám, khì người chǎm sóc đầu tiên đì làm việc. Việc này sẽ làm khó cho việc lấy bệnh sử đầy đủ. Cố gắng truyền đạt cho đứa trẻ biết rằng lần đến khám chỉ là sơ bộ giữa 2 người, cần sự tham gia của cha mẹ. Như vậy trẻ phải tham gia vào việc làm bệnh sử từ tuổi còn nhỏ (chẳng hạn "Susie, cháu có đau tai không? Cháu có thể chỉ xem đau ở tai nào không?") và ở tuổi 7, 8 các cháu có thể cung cấp bệnh sử sơ bộ, khi cha mẹ quay trở lại sẽ bổ sung thông tin sau. Khi đã hoàn tất làm bệnh sử, bạn từ từ tiến gần đến đứa trẻ. Cần thấy rằng khoảng cách cá nhân gần lại có thể là sự đe dọa, cần phải an ủi và trầm tĩnh càng nhiều càng tốt. Thứ tự của cuộc khám bệnh Thứ tự của cuộc khám bệnh là rất quan trọng, vì trẻ em thường trở nên om sòm hoặc không kiên nhẫn. Đối với các cháu không đồng ý khám hoặc lo lắng bồn chồn, đầu tiên nên khám phần thích hợp nhất cơ thể. ở những trẻ trầm tĩnh, bắt đầu khám những vùng ít phải thao tác và ít bất tiện nhất. Như vậy, đứa trẻ sẽ được quan sát, đi lại nếu muốn, các bộ phận như các chi, ngực, tim, hạch, cổ, đầu, sọ và thóp sẽ được khám. Cần phải nghe ngực và tim trước, vì thông tin thu thập được sẽ ít hơn nhiều ở trẻ khóc so với trẻ im lặng. Mọi dụng cụ cần thiết phải có sẵn trong tay khi bắt đầu khám. Biểu hiện chung của đứa trẻ đã được quan sát trong khi làm bệnh sử. Tiếp theo là xem xét da. Bảo cha mẹ cởi áo cho đứa trẻ, cả giầy và tất (việc này có thể thực hiện khi làm bệnh sử). Khi bạn kiểm tra trẻ, sờ nhẹ nhàng trên da xem có ban, hạch bạch huyết to và những vùng nhạy cảm. Khám đầu, sọ và các chi trước, sau đó mới đến mình mẩy. Nhiều trẻ thích khám rốn, và đôi khi điều này được làm như để đùa. Tiếp theo, khám ngực và tim, bắt đầu từ đằng sau rồi chuyển ra đàng trước ngực. Luôn luôn phải làm ấm ống nghe trước khi đặt nó vào ngực trẻ. ở những đứa tre lo lắng bồn chồn, để làm giảm sự sợ hãi bằng cách cho trẻ nắm vào ống nghe trước khi khám. Nếu trẻ quá lo lắng, trước hết hãy để ống nghe vào bàn tay hoặc vào bàn chân đứa trẻ, hoặc có thể nghe cha mẹ hoặc một người ruột thịt khác trước đã. Khi nghe thở, bạn có thể yêu cần thở sâu dưa cho cha mẹ đứa trẻ một mẩu giấy và bảo trẻ chơi trò thổi vào giấy trong khi bạn đang nghe. Đối với đứa trẻ từ 9 tháng tuổi trở lên, một trò vui khác là bảo trẻ "thổi tắt " ngọn nến. Tiếp theo sẽ chọn một trong hai khu vực hơi bất tiện, như vùng tai, họng, mặt và vùng bụng, bộ phận sinh dục, hông. Từ điểm này, bạn sẽ có một nhận định về liệu đứa trẻ có hợp tác tốt với những phần này của cuộc khám bệnh hay không. Tuyển thêm sự giúp đỡ của điều dưỡng viên để giữ đứa trẻ nếu bạn cảm thấy công việc sẽ dẫn đến thắng lợi. Khám vùng bụng trước sẽ ít gây ra sang chấn và thường được ưa thích hơn. Nếu trẻ dưới 4 tuổi, bạn sẽ ngồi đối diện với chỗ cha mẹ của trẻ ngồi, đầu gối chạm vào đầu gối cha mẹ cháu. Đặt cháu nằm ngửa trên lòng cha mẹ, mông cháu được đầu gối của bạn đỡ. Nếu có tã lót thì tháo phần phía trước ra nhưng giữ nó một cách lỏng lẻo, dễ tiếp cận, đặc biệt nếu khám bé trai. Đối với trẻ lớn thì đặt lên bàn khám nhưng nhắc lại, phải có cha mẹ đứa trẻ ở kề bên và nắm giữ trẻ. Khi trẻ nằm xuống và nhìn lên vào một người lớn khổng lồ thì có thể là một sự đe dọa đối với đứa trẻ, do đó một bộ mặt quen thuộc sẽ làm yên lòng trẻ hơn. Đầu tiên, gõ nhẹ nhàng, rồi sờ gan và lách. Sau đó sờ phần còn lại của bụng, các vùng bẹn và sinh dục. Có thể làm mềm tối đa cơ bụng bằng cách nắm lấy hai cẳng chân của trẻ bằng một tay của thầy thuốc, xoay đầu gối đã gập lại theo một vòng tròn, trong khi tay kia sờ bụng nhẹ nhàng. ở cháu trai, kiểm tra vị trí của tinh hoàn và sự nhạy cảm đau của nó. Nếu khám trực tràng, nhớ dùng ngón tay út và đã bôi trơn. Khám hông để phát hiện trật khớp hay bán trật khớp là một vấn đề không dễ dàng và thường làm cho trẻ phát khóc, vì vậy làm việc này lúc sắp kết thúc cuộc khám bệnh. Cuối cùng khám đến tai, mặt và họng. Khám tai trước khi khám miệng, hãn hữu có trẻ khóc trước khi khám tai thì sẽ bảo trẻ há miệng xem trước. Khám tai Khám tai một cách cẩn thận có tính chất quyết định trong việc đánh giá một đứa trẻ sốt. Tiến hành khám phải theo một trình tự, có hệ thống, bắt đầu sờ lại vùng sau tai, nhằm phát hiện sự nhạy cảm đau và sưng của xương chũm, khám các hạch bạch huyết cổ và quanh tai. Nhớ rằng ống soi tai có hai đầu, một đầu mở phẫu thuật và một đầu đóng chẩn đoán . Thông thường đầu chẩn đoán được dùng với cái bầu ống cao su gắn vào để bơm hơi. Để bịt kín không khí, một chiếc vòng ống cao su có thể cắt từ chỗ bầu ống loa soi tai và xỏ trùm lên đầu chiếc mỏ vịt nhỏ như thấy trong hình 8-1. Luôn luôn dùng loại mỏ vịt lớn nhất, nếu có, nó an toàn hơn và thuận tiện hơn cho đứa trẻ. Hình 8.1- Đầu loa soi tai với ống cao su bọc ngoài Đối với một trẻ ốm, màng nhĩ bị viêm là quyết định cho việc kê đơn của bạn. Theo dõi khi trẻ cảm thấy khỏe là rất quan trọng để đánh giá cả 2 màng nhĩ và ráy tai được lấy đi dễ dàng hơn nhiều trong đứa trẻ khỏe mạnh. Ráy tai có thể làm khó chịu và gây trở ngại khi bạn cần xem màng nhĩ của trẻ. Ráy tai có thể hoặc dính hoặc khô, và tuỳ theo độ đặc của nó mà quyết định lấy nó ra như thế nào. Hãn hữu một động tác nhẹ nhàng của mỏ vịt tai làm cho ráy tai khô mở ra như một cái van, làm cho bạn nhìn rõ màng nhĩ. Nếu cần phải lấy ráy tai, cần có một số dụng cụ sau đây: - Một cục bông phủ gạc (đầu hình chữ Q) hoặc gạc mũi họng được đưa vào trong tai một cách dò dẫm, thận trọng, sao cho đầu cục gạc vào quá nửa đoạn ống tai để tới màng nhĩ. Quay cục gạc để tránh đẩy ráy vào sâu hơn trong tai. - Có thể dùng một chiếc nạo tai (vòng kim loại hay bằng nhựa) cho phép quan sát trực tiếp qua đầu phẫu thuật của một loa soi tai, và khá tiện lợi để lấy những mẩu vụn của ráy. - Rửa tai bằng bơm tiêm 5 hay 10 ml có cắm một ống nhỏ cắt từ bộ tiêm tĩnh mạch thì bất cứ đứa trẻ nào tỉnh táo và hợp tác cũng có thể cố gắng chịu. Rất ngạc nhiên là những trẻ nhỏ, dưới 2 tuổi, cũng được rửa tai một cách có kết quả. - Hút đủ mạnh để lấy ráy tai bao giờ cũng có ở phòng khám của thầy thuốc chuyên khoa Tai - mũi - họng nhưng hiếm thấy trong phòng khám của bác sĩ gia đình. Ráy tai dính và quánh tốt nhất là dùng bông hay chiếc nạo tai lấy ra. Ráy khô, dùng nạo hay rửa là dễ lấy ra nhất. Nếu bạn tin chắc là màng nhĩ không bị thủng, có thêm một chút hydrogen peroxid vào nước rửa tai để làm mềm ráy tai. Nếu ráy vẫn còn bám chắc, nhỏ một vài giọt Debrox ở phòng khám, thỉnh thoảng làm hết tắc ở trong tai. Rửa đầy đủ ống tai ngoài có thể là một quá trình khó khǎn, đòi hỏi sự kiên nhẫn và khéo léo. Bạn phải thao tác hết sức thận trọng vì một động tác sơ ý của đứa trẻ có thể dẫn đến thương tích. Luôn luôn phải đề phòng đưa một dụng cụ nào đó đi quá sâu vào ống tai, bằng cách đưa tay đang cầm dụng cụ đó vào đầu đứa trẻ. Ngay khi không gây ra thương tích gì đáng kể, chảy máu có thể gây đau cho đứa trẻ, làm thầy thuốc lúng túng và làm cho không nhìn rõ màng nhĩ. Khi ráy tai đã được lấy sạch, cố gắng xem lại màng nhĩ. Nhớ rằng ống tai cong nên phải kéo vành tai ra phía sau để nhìn thấy màng nhĩ. ở trẻ sơ sinh, ống tai rất ít sụn, nên màng nhĩ thường khó nhìn thấy ở trẻ từ 4 tháng tuổi trở xuống. Cũng cần nhớ rằng 1/3 trong của ống tai rất nhạy cảm khi đụng đến, do đó cần cẩn thận không đưa mỏ vịt vào quá sâu. Để khám tai, đặt trẻ nhỏ nằm sấp, đầu quay về một bên, trên bàn khám (Hình 8.2). Khoảng 8 tháng đến 2 nǎm tuổi, trẻ có thể được khám ngồi trong lòng mẹ, một tay mẹ giữ ngực và tay con, còn tay kia giữ đầu (Hình 8.3). Với trẻ lớn , người ta không thể giữ như vậy, nhưng giữ bằng cách cho nằm sấp, đầu nghiêng về một bên. Thường cách này phải có 2 người lớn một người giữ mông và chân, người khác giữ đầu và tay. Nếu đứa trẻ không chịu hợp tác, cần phải giữ trẻ một cách thích hợp còn còn hơn là để có nguy cơ thương tích trong khi khám. Hình 8.2. Cách giữ một đứa trẻ để khám soi tai. Hình 8.3. Khám soi tai cho trẻ nhỏ giữ trong lòng mẹ Một khi đã nhìn thấy màng nhĩ cần phải khám một cách có hệ thống. Trước hết phải lưu ý đến màu và độ trong của nó và tìm chất dịch. Màu bình thường là hồng- hơi xám, khi nhiễm khuẩn hay khóc, nó có thể có màu thêm. Bình thường, màng nhĩ mờ trong, nhưng có thể trở nên đục nếu nhiễm khuẩn tái diễn. Thông thường viêm tai giữa thanh dịch được chẩn đoán bằng những bọt khí và dịch ở đằng sau, màng nhĩ mờ trong. Tiếp theo là phải quan sát một cách cẩn thận đường viền của màng nhĩ. Sự toàn vẹn của màng nhĩ thường hiện ra đầu tiên ở vùng ngoại vi, làm rối loạn sự phản xạ của ánh sáng bình thường. Cuối cùng là soi tai có bơm hơi, để quan sát sự di động của màng nhĩ. Kém di động thường do ống tai không được kín, nhưng sự bất thường thực sự (phình ra hay co kéo) là những nguyên nhân thường có nhất của chứng màng nhĩ bất động, cần tiến hành một cuộc khám thích hợp. Kết thúc cuộc thăm khám Khi kết thúc thǎm khám, bằng những lời nói an ủi và khen đứa trẻ, đồng thời báo cho bệnh nhân biết là việc khám đã kết thúc. Cám ơn cha mẹ đứa trẻ vì sự giúp đỡ của họ và góp ý về kỹ thuật hỗ trợ sự khám bệnh của bạn. Không bao giờ làm cho đứa trẻ lầm tưởng nếu nói rằng "đây là cái cuối cùng" nhưng sau đó lại thực hiện thêm nhiều việc bất lành khác. Ngược lại, hãy trung thực trong khi khám và chỉ rõ lúc kết thúc. Mỗi khi cuộc khám kết thúc và bạn đã đánh giá, hãy vạch ra một cách rõ ràng những dấu hiệu thực thể tìm thấy và đặt kế hoạch với cha mẹ cháu bằng cách sử dụng các nguyên lý giáo dục bệnh nhân có hiệu quả (xem chương 17). Hãy chú trọng dùng các từ thông dụng. Dùng các phương tiện nhìn và các tài liệu in để giáo dục bệnh nhân có thể giúp bậc cha mẹ hiểu sinh lý bệnh, mức trầm trọng, cách điều trị, và những triệu chứng báo hiệu liên quan đến sự ốm đau của trẻ. Nếu cần phải làm xét nghiệm, hãy nói lý lẽ của mình và những thông tin sẽ thu được. Nếu kê đơn cho thuốc, hãy viết tên thuốc, liều lượng theo thời gian trên một mảnh giấy và/hoặc đặt những điều hướng dẫn rõ ràng trên chiếc nhãn kê đơn (xem chi tiết về kê đơn ở Chương 12). Báo cho cha mẹ và đứa trẻ biết khi nào bạn muốn đứa trẻ quay trở lại. Thường viết điều này vào một miếng giấy đã hướng dẫn dùng thuốc sẽ có lợi hơn. Ngoài ra, nêu rõ những triệu chứng báo hiệu nào mà bạn muốn được thông báo cho biết. Rồi cho phép cha mẹ trẻ hỏi. Để kết luận toàn bộ cuộc khám, hãy cám ơn đứa trẻ và thông báo cho cháu lần đến khám sau. Một phần thưởng do thầy thuốc tặng, chẳng hạn một cái nhãn dính có hình ảnh hay một đồ chơi nhỏ, như là một sự đến bù đối với cái đau của đứa trẻ. Kết luận Có kế hoạch trước, làm việc có hệ thống, trình tự, dịu dàng khi khám tất cả các trẻ nhỏ, đặc biệt với những trẻ đang ốm. Tranh thủ sự cộng tác của đứa trẻ và cha mẹ cháu càng nhiều càng tốt. Thông báo sự đánh giá và định kế hoạch rõ ràng và ngắn gọn. Một cuộc khám thực thể được tiến hành một cách thích hợp sẽ làm chấn động đứa trẻ ít nhất, trong khi đó thầy thuốc lại thu hái được những thông tin chính xác và có giá trị. . Chương 8: Khám bệnh cho trẻ nhỏ Philip D.S/oan và Simone S. Sommex Khám bệnh cho trẻ em là một kỹ nǎng mà muốn phát triển nó phải mất nhiều thời gian. Kinh nghiệm d y cho người th y thuốc. mẹ nắm l y tay đứa trẻ. Cuộc khám bệnh nhi khoa trên lòng cha mẹ, trong đó đứa trẻ ngồi ở lòng được khám đ y đủ là lý tưởng đối với trẻ nhỏ và mọi sinh viên y khoa cần phải học. Trẻ lớn hơn. việc. Việc n y sẽ làm khó cho việc l y bệnh sử đ y đủ. Cố gắng truyền đạt cho đứa trẻ biết rằng lần đến khám chỉ là sơ bộ giữa 2 người, cần sự tham gia của cha mẹ. Như v y trẻ phải tham gia vào