Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Bệnh án y học gia đình - ThS. BS. Nguyễn Xuân Trung Dũng trình bày hái niệm về hồ sơ - bệnh án y khoa, lợi ích của bệnh án y khoa, dàn bài bệnh án kinh điển, 6 nguyên lý của y học gia đình, chăm sóc bạn đầu và y tế công đồng.
Bệnh án Y học Gia đình ThS BS Nguyễn Xuân Trung Dũng Bộ mơn Y học Gia đình Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch SỨC KHỎE Sức khỏe sảng khoái : -Thể chất (Bio) -Tinh thần (Psycho) -Xã hội (Socio) Bệnh Bệnh vi trùng, tác nhân gây bệnh (Bio) Ví dụ: Bệnh lối sống, bệnh hành vi (Psycho) Ví dụ: Bệnh yếu tố xã hội tác động (Socio) Ví dụ: Khái niệm hồ sơ - bệnh án y khoa Mục đích: Nhằm cung cấp chứng chăm sóc y tế (CSYT) cần thiết, phù hợp Mơ tả đáp ứng với CSYT Mơ tả điều chỉnh q trình CSYT Bệnh án y khoa có lợi ích gì? Thơng tin cho bệnh nhân Thanh toán bảo hiểm Định hướng điều trị Đảm bảo chất lượng Xem lại định lâm sàng Hồ sơ pháp lý Nghiên cứu Giáo dục Ghi hồ sơ - bệnh án (BA) Tinh thần trách nhiệm ghi nhận BA Ghi nhận tất làm Nguyên tắc bảo mật bệnh án y khoa Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa Làm dàn bệnh án kinh điển Bệnh án tổng quát kinh điển BỆNH ÁN I- Hành chánh Họ tên: Tuổi: Nơi ở: Lý nhập viện: Số BHYT: II- Bệnh sử III- Tiền 1) Cá nhân: 2) Gia đình Giới: Ngày nhập viện: IV- Khám lâm sàng Sinh hiệu: Mạch 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Tổng trạng Đầu mặt cổ Tim Phổi Bụng Niệu sinh dục Cơ xương khớp Khác HA To NT V-Chẩn đoán - Sơ - Phân biệt (Tổng hợp chẩn đoán theo YHGĐ/Bio-Psycho-Socio) VI- Cận lâm sàng, Test tâm lý: VII- Chẩn đoán xác định Bệnh chứng Tâm lý TC Cơ Tiền cá nhân Gia đình TC Thực thể Xã hội Cận lâm sàng Test tâm lý Tiền gia đình VI- Chiến lược Điều trị - chăm sóc - Lập kế hoạch Điều trị , chăm sóc, dự phịng cho bệnh nhân: Sinh học Tâm lý Xã hội - Lập kế hoạch tầm sốt, dự phịng cho gia đình - Cung cấp nội dung GDSK bản, chuyên khoa cho bệnh nhân gia đình Nêu yếu tố thuộc Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio) cần khai thác để giúp chẩn đốn điều trị, chăm sóc tốt? Bác sĩ gia đình gì? BSGĐ khơng phải BS đến nhà, BS khám chữa bệnh nhà, BS phòng mạch tư… BS làm theo hướng BSGĐ, làm theo phần BSGĐ BSGĐ : 1-Điều trị, chăm sóc ban đầu -Tiếp cận đầu tiên, ban đầu, sớm… -Những vấn đề thường găp, phổ biến làm cách thục, “nhuyễn” -Điều trị, chăm sóc ngoại trú -Tư vấn, tham vấn -Tầm sốt -Dự phịng 2- Chăm sóc tồn diện: Bio-Psycho-Socio -Sinh (Sinh học) -Tâm (Tâm thần kinh) -Xã (Gia đình, Xã hội) 3- Chăm sóc liên tục - 24/7 -Suốt đời (từ bào thai lúc mất) -Chăm sóc BSGĐ 4- Chăm sóc thành viên gia đình 5- Chăm sóc cách thân-thiện, gần gũi, thân thiết # Gia đình: -Thân, thân thiết -Thiện - Gần gũi BỆNH NHÂN LÀ TRUNG TÂM CỦA SỰ CHĂM SÓC (LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM) 6- Chăm sóc chủ yếu Phòng khám BSGĐ 80-90 % Phòng khám BSGĐ (Theo lịch hẹn, theo kế hoạch, theo chương trình bệnh cần khám ngay) 10-20 % nhà (Những trường hợp không đến PK BSGĐ, trường hợp nhà dưỡng lão…) 7-Quản lý Bệnh án điện tử -Cập nhật dọc (Suốt đời) -Lưu trữ, theo dõi sức khỏe cá thể -Chia sẻ thông tin (Quản lý, hệ thống kết nối, đồng nghiệp, người bệnh…) -Thống kê, báo cáo, NCKH… 8-Kết nối hệ thống điều trị, chăm sóc; phát huy nguồn lực cộng đồng nơi sinh sống việc điều trị, chăm sóc -Kết nối BSGĐ với BS chuyên khoa, BS điều trị nội trú bệnh viện, BS cận lâm sàng phòng xét nghiệm, Dược sĩ nhà thuốc… -Huy động quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội…cùng chăm lo 9-Khám-điều trị, Cận lâm sàng, Thuốc khâu độc lập có phối hợp chặt chẻ 10-Chi trả chủ yếu BHYT người dân chi trả ... Nguyên tắc bảo mật bệnh án y khoa Chỉnh sửa hồ sơ – bệnh án y khoa Làm dàn bệnh án kinh điển Bệnh án tổng quát kinh điển BỆNH ÁN I- Hành chánh Họ tên: Tuổi: Nơi ở: Lý nhập viện: Số BHYT: II- Bệnh. .. ĐTDĐ E-mail: -Số Bảo hiểm y tế: -Ng? ?y khám II-Lý khám bệnh III -Bệnh sử (Cơ năng) IV-Tiền căn: 1- Bản thân: - Sản khoa: +Giai đoạn bào thai: +Giai đoạn sinh - Giai đoạn sơ sinh - Giai đoạn... nhi ( 2-1 2 tháng) - Giai đoạn Nhà tr? ?- Mẫu giáo ( 1-5 tuổi) - Giai đoạn tiểu học ( 6-1 1 tưổi) - Giai đoạn THCS-THPT (1 2-1 9 tuổi) – Tuổi Vị thành niên - Giai đoạn Trưởng thành (Từ 20 tuổi) - Chủng