Bệnh sử: _ Cách nhập viên 2 giờ, bệnh nhân đang học bài thì bị đau ở vùng hông lưng trái lan ra trước ở vùng hông trái, cơn đau dữ dội, bệnh nhân mô tả như bị bóp chặt ở vùng bị đau, đau
Trang 1BỆNH ÁN CƠN ĐAU QUẶN THẬN
A Phần hành chánh:
_ Họ và tên: ĐỖ VĂN CHUNG Tuổi: 21 Giới: nam
_ Nghề nghiệp: sinh viên
_ Thời gian vào viện: 17h ngày 15/05/2011
B Phần chuyên môn:
1 Lý do vào viện: đau hông lưng trái dữ dội
2 Bệnh sử:
_ Cách nhập viên 2 giờ, bệnh nhân đang học bài thì bị đau ở vùng hông lưng trái lan ra trước ở vùng hông trái, cơn đau dữ dội, bệnh nhân mô tả như bị bóp chặt ở vùng bị đau, đau quặn từng cơn, bệnh nhân than khi bị đau thì không có tư thế giảm đau, đau vã mồ hôi, tay chân bủn rủn Khi đau có kèm theo nôn, bệnh nhân nôn hơn 2/3 thức ăn đã ăn, nôn ra dịch trong, nhầy, nôn xong giảm đau Khi bị đau
Trang 2thì bệnh nhân mắc tiểu nhưng không đi tiểu được Đến 17h cùng ngày, người nhà đưa bệnh nhân nhập viện tại bvdktp Cần Thơ
_ Bệnh nhân nhập viện vẫn tỉnh táo, giao tiếp tốt Bệnh nhân than đau nhiều vùng thắt lưng và hông lưng trái với cùng đặc điểm trên, buồn tiểu nhưng tiểu khó Bệnh nhân không còn nôn HA: 110/60, mạch: 80 l/p, thân nhiệt: 370C
_ Nhập viện ngày 1 triệu chứng đau vẫn còn, không giảm Bệnh nhân ăn kém, đi tiêu phân nêu sệt, khấm, tiêu có mót rặn Uống 1000ml nước/ ngày Khi giảm đau bệnh nhân đi tiểu khó, phải rặn, tiểu khoảng 150ml thì ngưng, tiểu 4 lần/ ngày, nước tiểu lợn cợn đục, hơi ngã sang hồng
_ Nhập viện ngày 2, 3 bệnh nhân đã hết đau hông lưng nhưng vẫn còn tiểu khó với cùng tính chất như trên
3 Tiền sử:
_ Bản thân:
3 năm trước đã từng có triệu chứng đau với cùng vị trí và đặc điểm tương tự Điều trị thuốc nam 4 ngày thì hết đau Bệnh nhân ngưng dùng thuốc
2 ngày trước khi nhập viện, mỗi ngày bệnh nhân có triệu chứng đau tương tự lúc nhập viện, đi chích thuốc không rõ loại ở bác sĩ tư thì hết đau
_ Gia đình: không có người thân có triệu chứng tương tự
Trang 34 Thăm khám: thời điểm khám 10h45 ngày 17/05/2011
a Khám toàn trạng:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù, tuyến giáp không to
b Khám bụng:
_ Phần hông lưng trái sưng, bụng di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng
hệ, rốn lõm, không chảy dịch, không có sẹo mỗ củ
_ Không phát hiện tiếng thổi động mạch
_ Bụng đục vùng quanh rốn
_ Bụng mềm mại, điêm niệu quản trên và giữa T (+) Rung thận T (+), bật bền thận T (+), chạm thận T (+) điểm đau sống sườn T (+)
c Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý:
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, nhập viện 3 ngày với lý do đau vùng hông, lưng trái Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
Trang 4Cơn đau quặn thận trái:
_ Đau vùng lưng trái, lan ra vùng hông trái, quặn từng cơn, dữ dội, đang nghỉ ngơi thì bị đau, không có tư thế giảm đau
_ Nôn ra thức ăn hơn 2/3 lượng ăn vào và nôn ra dịch trong, nhầy Nôn xong thì giảm đau
_ Tiểu buốt, nước tiểu hơi ngã sang màu hồng có chất lợn cợn trắng đục
_ Hông lưng trái sưng to Điểm đau niệu quản trên và giữa T (+) Rung thận T (+), bật bền thận T (+), chạm thận T (+) điểm đau sống sườn trái (+)
6 Cận lâm sàng đã có:
_ KUB: không phát hiện sỏi
_ Siêu âm:
+ thận trái ứ nước độ I, niệu quản T dãn d= 0,7 cm
+ Đài, bể thận trái có một cản âm, kích thước: 0,7 cm
+ Thận P có một cản âm, kích thước: 0,6 cm
Trang 5_ Công thức máu:
+ Bạch cầu: 9200
+ hct: 0,46
+ Hồng cầu: 5 tr
+ Huyết sắc tố: 118
7 Chẩn đoán: Cơn đau quặn niệu quản
8 Xử trí: tán sỏi nội soi