Bệnh án gãy xương đùi môn chấn thương chỉnh hình

BỆNH ÁN GIAO BAN I HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM P Tuổi: 31 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Thợ hồ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: T Ngày vào viện: 9h2ph ngày 24 tháng năm 2021 Ngày làm bệnh án: 20h20ph ngày 25 tháng 03 năm 2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau + hạn chế vận động chân (T) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện giờ, bệnh nhân tiến hành phá dỡ cơng trình bất ngờ mảng tường lớn rơi xuống va đập mạnh vào đùi (T) đè lên hai chân làm bệnh nhân ngã xuống, tiếp đất mông, khuỷu cẳng tay hai bên Bệnh nhân cảm thấy đau nhiều đồng nghiệp hỗ trợ di dời mảng tường, giải phóng chân bệnh nhân đặt nằm cố định chỗ Sau va đập, bệnh nhân tỉnh, không tự đứng dậy được, bị nhiều vết xây xát vùng cẳng tay, khuỷu, gối cẳng chân hai bên, da vùng chân (T) sưng nề, đùi (T) biến dạng, có cử động bất thường khơng có vết thương hở Bệnh nhân sơ cứu cách bất động nẹp chân trái sau vận chuyển xe cứu thương đến Khoa cấp cứu Bệnh viện Đ  Ghi nhận cấp cứu (9h02 ngày 24 tháng năm 2021) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút Nhiệt : 37 độ C Huyết áp: 130/70mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Da, niêm mạc hồng - Các phận: + Không đau ngực + Nhịp tim đều, lồng ngực cân đối + Không ho, khơng khó thở + Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rale + Vết xây xát cẳng chân (P) + Sưng đau, xây xát đùi (T) + Biến dạng đùi (T) + Cử động bất thường đùi (T) + Mạch mu chân chày sau (+) Chỉ định CLS: Chụp Xquang khung chậu thẳng, ngực thẳng, xương đùi thẳng, xương cẳng chân thẳng nghiêng, Siêu âm Doppler động tĩnh mạch chi Chẩn đoán vào viện - Bệnh chính: Gãy kín 1/3 thân xương đùi (T) - Bệnh kèm: Khơng - Biến chứng: Khơng Xử trí: Bó bột đùi cẳng bàn chân (T) xẻ dọc Bệnh nhân chuyển lên khoa Ngoại chấn thương lúc 12h14 ngày  Diễn biến bệnh phòng (24/3 – 25/3/2021) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc nhợt - Vết xây xát cẳng chân (P), sưng đau xây xát gối (T) - Mạch mu chân (T) bắt - Các ngón chân cử động  Chẩn đốn vào khoa - Bệnh chính: Gãy 1/3 thân xương đùi (T) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Không III TIỀN SỬ Bản thân - Hút thuốc 10 gói.năm - Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội, ngoại khoa - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8h ngày 25 tháng 03 năm 2021) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 80lần /phút Huyết áp: 130/80mmHg Nhiệt: 37°C Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm mạc hồng nhợt - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan a Cơ- xương- khớp: - Đau chói 1/3 đùi (T), đau tăng cử động chân (T) - Hạn chế vận động chân (T) - Khơng có vết thương hở, khơng có lỗ rị thơng thương với ổ gãy bên ngồi - Sưng nề 1/3 đùi (T) - Vết xây xát da vùng đùi gối (T) - Biến dạng chi (T): Đo chi thấy + Chiều dài tương dối xương đùi: (từ gai chậu trước tới khe khớp gối): (T) 40cm, (P) 42cm + Chiều dài tuyệt đối xương đùi: (đỉnh mấu chuyển lớn tới khe khớp gối) (T) 35 cm, (P) 37 cm - Khám vận động: + Không vận động động tác khớp háng bên (T): gấp-duỗi, dạng-khép, xoay trong-xoay ngồi + Khơng gấp duỗi khớp gối bên (T) + Các khớp cổ chân, ngón chân bên trái cử động bình thường - Khám mạch máu, thần kinh: + Mạch mu chân, mạch chày sau rõ + Sờ chi ấm + Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm - Khám chi trên, chân (P) chưa phát bất thường 10 15 16 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 31 tuổi, vào viện đau, hạn chế vận động chân (T) tai nạn lao động Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng chắn gãy xương: + Biến dạng đùi (T): Đo chi: chiều dài tương đối tuyệt đối bên trái ngắn bên phải cm 17 - Dấu hiệu không chắn gãy xương: + Đau chói 1/3 đùi (T) + Sưng nề đùi (T) + Hạn chế vận động chân (T) - Hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường: + Da niêm mạc nhợt + CTM: RBC 2.4 10^12/L giảm HGB 81 g/L giảm HCT: 23.4% giảm MCV 91 fL MCH 31.2 pg 18 - Dấu chứng có giá trị khác: + Khơng có vết thương hở, khơng có lỗ dị thơng thương ổ gãy với bên + Hạn chế vận động khớp gối Khớp cổ chân, ngón chân cử động giới hạn bình thường + Mạch mu chân, chày sau bắt rõ + Sờ chi ấm + Cảm giác nông sâu tốt, không tê bì, dị cảm + Xquang đùi: Gãy 1/3 xương đùi (T) Đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn 1cm, sang bên 1/2 thân xương, xoay ngồi Gãy khơng có mảnh rời + Siêu âm Doppler mạch máu: Động- tĩnh mạch sâu chi bên giới hạn bình thường 19 ∆ Chuẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Gãy kín 1/3 thân xương đùi (T) loại A2 (theo AO) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Thiếu máu hồng đẳng sắc hồng cầu bình thường 20 Biện luận * Bệnh chính: Bệnh nhân nam 31 tuổi vào viện đau, hạn chế vận động chân (T) tai nạn nghề nghiệp Lâm sàng có dấu hiệu chắn gãy xương, dấu hiệu không chắn gãy xương kết hợp với Xquang có hình ảnh gãy 1/3 xương đùi (T), đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn, sang bên 1/2 thân xương, xoay ngồi, khơng có mảnh rời, đồng thời, vùng 1/3 đùi (T) khơng có vết thương hở, khơng có lỗ dị thơng thương ổ gãy với bên ngồi nên chẩn đốn gãy kín 1/3 thân xương đùi (T) rõ • Phân độ gãy kín xương đùi theo AO: gãy thân xương đùi loại A2 (gãy đơn giản, đường gãy chéo) • Nguyên nhân, chế chấn thương: Bệnh nhân bị mảng tường lớn rơi xuống va đập mạnh vào đùi (T) tư đứng nên chấn thương theo chế trực tiếp 21 22 * Biến chứng: Gãy xương đùi loại gãy xương máu nhiều, bệnh nhân nam trẻ tuổi, khơng có tiền sử bệnh máu, lâm sàng bệnh nhân có hội chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường Hiện cơng thức máu bệnh nhân có HGB 81 g/l nên em phân loại thiếu máu mức độ vừa Trên bệnh nhân nghĩ nhiều tới máu sau chấn thương bệnh nhân nhập viện với tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, số choáng