0

Bệnh án gãy mâm chày môn chấn thương chỉnh hình

38 9 0
  • Bệnh án gãy mâm chày môn chấn thương chỉnh hình

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 11:44

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: LÊ THỊ Tuổi: 84 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Nghề nghiệp: Nông dân Ngày vào viện: 0h28’, ngày 30/5/2020 Ngày vào khoa: 0h28’, ngày 30/5/2020 Ngày làm bệnh án: 8h00’ ngày 1/6/2020 II BỆNH SỬ: Lí vào viện: Đau dội vùng gối (T) cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông Q trình bệnh lí: Bệnh nhân khai cách nhập viện 14 giờ, BN tự lái xe đạp đường bị xe máy hướng đối diện tơng trực diện Lực tông mạnh làm BN ngã chống gối trái xuống đất sau đổ tồn thân trái xuống đất, có đập đầu chân trái va đập mạnh xuống nền, không bị xe đè lên người Sau ngã, bệnh nhân bất tỉnh người nhà đưa vào trung tâm y tế huyện T Tại trung tâm y tế, sau 15 phút từ lúc bị tai nạn, bệnh nhân tỉnh lại, cảm thấy đau chói 1/3 cẳng chân trái, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau, bệnh nhân nẹp cố định Bệnh nhân không thấy đau đầu, không buồn nôn nôn, nhận thức Bệnh nhân không bất tỉnh trở lại sau chuyển lên bệnh viện Quảng Ngãi xử lý Ở BV Q, bệnh nhân bó bột chẩn đoán gãy xương cẳng chân Người nhà bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên chuyển BV Đ Ghi nhận lúc nhập viện: ● Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác, GCS 15đ - Đồng tử trái, phải 2mm; phản xạ ánh sáng (+) - Da, niêm mạc hồng Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p - Sưng, đau cẳng chân trái Nhiệt: 37 °C Huyết áp: 110/60 mmHg - Mạch mu chân trái bắt yếu Nhịp thở: 20 l/p - Không phù, không xuất huyết da - Không tuần hoàn bàng hệ ● Cơ quan: - Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở - Phổi: rì rào phế nang rõ, trường phổi, không rales - Không phát dấu thần kinh khu trú - Các quan khác: chưa phát bất thường ● - Ghi nhận khoa CTCH bệnh viện ĐN: (30/5-1/6) BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng, chi ấm Đau nhiều vùng gối trái Gối trái sưng nề Mạch mu chân bắt yếu Thuốc: Lovenox, Para Sau dùng thuốc BN đỡ đau ● - Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Gãy kín mâm chày trái Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Bản thân: + + + + III TIỀN SỬ: Nội khoa: chưa phát bệnh lý Khoảng năm trước, BN bắt đầu xuất đau vùng bắp chân trái lại quãng xa, nghỉ ngơi đỡ đau BN chưa khám điều trị Ngoại khoa: Chưa phát bệnh lý Dị ứng: Chưa phát Sản phụ khoa: Mãn kinh năm 40 tuổi PARA: 1001 Thói quen: Thuốc lá: 18 gói.năm Bia: 330 ml/ngày => 13 g/ngày Gia đình: chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (01/06/2020) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, mệt đau, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch : 78 l/p Da, niêm mạc hồng nhạt Nhiệt : 37 độ HA : 100/60 mmHg f Nhịp thở : 20 Không phù, không xuất huyết da l/p Chiều cao: 1m50; Cân nặng: 52kg Khơng tuần hồn bàng hệ → BMI: 23.11 (Thể trạng trung bình) - Có vết bầm tím đầu gối T 1/3 cẳng chân T - Tuyến giáp không lớn - Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không đánh trống ngực Lồng ngực cân đối, khoảng gian sườn không giãn rộng, không u cục, không sẹo mổ cũ Mỏm tim đập gian sườn V đường trung địn trái Khơng có diện đập bất thường Mạch quay trùng với nhịp tim, tần số 78 l/ph T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý b Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 20 l/ph Rung bên phế trường Gõ phổi Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe ran c Tiêu hóa: - Ăn uống ít, khơng ngon miệng, không buồn nôn, không nôn Không đau bụng, trung, đại tiện được, phân vàng, đóng khn Bụng cân đối, khơng chướng, khơng có vết mổ cũ, khơng xuất huyết, rốn khơng lồi, khơng có tuần hồn bàng hệ Âm ruột l/ph Gõ trong, không gõ đục vùng thấp Bụng mềm Không sờ thấy gan, lách, túi mật d Thận tiết niệu: - Tiểu tiện Nước tiểu vàng e Hệ thần kinh: - Glasgow 15đ Không đau đầu, ko nôn, ko buồn nôn Vết trầy vùng thái dương T d#2x3cm Khơng có dấu thần kinh khu trú - - Huyết khối BN huyết khối chỗ Vì BN khơng có tiền sử mắc bệnh lý hệ thống tăng đông hay rung nhĩ, đoạn tắc khơng phải vị trí phân nhánh, BN có xơ vữa động mạch lan tỏa, CLVT thấy hình ảnh cắt cụt hình nón Tuy chân Trái BN có mạch mu chân bắt yếu (có thể phù cần đánh giá lại), chân phải ấm chân trái, BN có mạch chày sau bắt rõ cảm giác nơng sâu tốt khơng tím đầu chi da hồng nhạt, gấp duỗi bàn chân ngón chân Nên phân độ Rutherford I BN c Biến chứng: - - Chấn động não: BN có va đập đầu, vết trầy vùng thái dương T d#2x3cm Sau tai nạn BN bất tỉnh, tỉnh lại sau 15p khơng có bất tỉnh trở lại, Glasgow 15đ, Khơng đau đầu, ko nơn, ko buồn nơn, Khơng có dấu thần kinh khu trú nên nghĩ đến tổn thương thực thể BN Để chắn e đề nghị làm CT sọ não để phát tổn thương có Tổn thương sụn chêm (67%), tổn thương DC chéo (96%), tổn thương dây chằng bên (85%) sau gãy mâm chày Tuy nhiên BN đau nhiều nên LS chưa thể thăm khám, CT chưa ghi nhận tổn thương DC sụn chêm tỉ lệ BC cao đặc biệt BN có Schatzker gãy có lún nên em đề nghị chụp MRI khớp gối, nội soi khớp để xác định tổn thương; phương án khác đưa xác định tổn thương dây chằng, sụn chêm mổ xử trí ln - HC chèn ép khoang (25-31%) gãy mâm chày, vùng phần xương xốp chảy máu nhiều sau gãy xương, khoang vùng cẳng chân nhỏ hẹp, chứa cân mạc đàn hồi LS khám thấy BN đau nhiều bắp chân gấp bàn chân phía mu; cẳng chân bàn chân T sưng phù, căng bóng; tê bì quanh 1/3 cẳng chân; vận động : khơng duỗi hồn tồn hay gấp cẳng chân được, mạch mu chân bắt yếu Tuy nhiên diễn tiến đau BN không tăng lên sau chấn thương, có đáp ứng với thuốc giảm đau; cảm giác nông sâu tốt; cử động gấp duỗi bàn chân ngón chân T; chân Phải ấm chân Trái; Khơng tím đầu chi, da hồng nhạt nên tạm thời em không nghĩ đến CEK BN Những khơng thể loại trừ hẳn CEK biến chứng nguy hiểm khiến BN có khả cắt cụt chi hay nặng nguy hiểm đến tính mạng nên cần theo dõi đánh giá hàng biến chứng CEK BN - Tổn thương thần kinh: BN có tê bì dị cảm 1/3 cẳng chân T, gãy mâm chày có biến chứng tổn thương thần kinh mác tới 23% Tuy nhiên XQ chưa thấy hình ảnh gãy xương mác (đặc biệt đầu có thần kinh mác chạy sát xương), cảm giác nơng sâu cẳng chân T bình thường; gấp duỗi bàn chân ngón chân nên e nghĩ đến biến chứng thần kinh bệnh nhân CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG: - Bệnh chính: Gãy kín mâm chày chân T Schatzker - Bệnh kèm: Tắc hoàn toàn động mạch đùi nông huyết khối/XVĐM chi - Biến chứng: TD Chèn ép khoang cẳng chân T/ TD tổn thương sụn chêm, dây chằng gối T ● Bệnh chính: VII ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân gãy kín mâm chày chân T Schatzker VI với tình trạng xương gãy nhiều mảnh vùng mâm chày, gãy vùng hành xương , kèm với tình trạng khơng vững xương , mặt khớp bị gập ghềnh nhiều có lún mặt khớp phía ngồi , với dù bệnh nhân có tình trạng tắc hồn tồn động mạch đùi nơng T huyết khối/XVĐM chi hình ảnh CT scan có bàng hệ để ni dưỡng vùng Thể trạng bệnh nhân tốt, huyết động ổn nên việc đặt định phẫu thuật để cố định ổ gãy làm ổn định tình trạng xương bệnh nhân ưu tiên việc sử dụng bột cố định Nhằm tránh tình trạng cho BN nằm lâu xuất biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, loét -Về thời gian phẫu thuật : Vì gãy mâm chày bệnh nhân gãy kín , có tình trạng sưng nề mơ mềm vùng gối nên để dễ phẫu thuật tránh làm tồi tệ vấn đề bệnh nhân nên trước tiên chọn điều trị sưng nề giảm đau khoảng 10-14 ngày theo dõi thêm tình trạng chèn ép khoang bệnh nhân - Về phương pháp phẫu thuật : Thì Gãy kín mâm chày chân T Schatzker VI phim X quang ta thấy tình trạng gãy nhiều mảnh vỡ , kèm theo bệnh nhân có tắc hồn tồn động mạch đùi nơng huyết khối/XVĐM chi nên ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật Đối với bệnh nhân ta nên lưu ý đến phương pháp phẫu thuật: Cố định ngồi dạng trịn sử dụng KHX bên nẹp khóa - - Hội chứng chèn ép khoan hay xảy 48h đầu nên cần kiểm tra theo dõi sát bệnh nhân Cần kiểm tra thần kinh vùng xem có tổn thương hay khơng Sau PT cho BN nằm tư gác cao chân Tập luyện sau phẫu thuật : - Nếu sau tuần vết thương ổn định cử động nhẹ khớp gối có kiểm sốt Ban đầu cử động thụ động sau chủ động - Sau 6-8 tuần vết thương gẫn lành hẳn cho bệnh nhân tập chống nạn - Trong trường hợp không gấp đc khớp gối 90 độ 12 tuần nội soi ổ khớp loại bỏ mô xơ VII ĐIỀU TRỊ: ● Bệnh kèm: Điều trị phẫu thuật: BN bị tắc hoàn toàn động mạch đùi nông (T) huyết khối/Trên xơ vữa động mạch chi lan tỏa BN thuộc nhóm Rutherford I nên có khả bảo tồn khơng đe dọa tức BN dùng Heparin (Lovenox) để ngăn ngừa huyết khối tiến triển Tuy nhiên có kèm gãy kín mâm chày chân (T) nên chống định tiêu sợi huyết chỗ BN Chỉ định PT lấy huyết khối sonde Fogarty kết hợp với can thiệp nội mạch cân nhắc Tuy nhiên BN chấn thương có phù nề chân Trái, thăm khám mạch chày sau bắt rõ cảm giác nơng sâu tốt khơng tím đầu chi da hồng nhạt, gấp duỗi bàn chân ngón chân CT có hình ảnh nhiều động mạch bàng hệ xung quanh đoạn tắc 1/3 động mạch đùi nơng, 1/3 tái lưu thơng nhờ tuần hồn bên Nên em nghĩ trì hỗn PT BN cần theo dõi sát VII ĐIỀU TRỊ: Nội khoa: - - Cần đánh giá thêm cho BN: siêu âm động mạch cảnh, siêu âm tim, ECG, XN chức đông máu, bilan lipid, đánh giá chức gan-thận, xn Glucose huyết tương Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin kết hợp với Rivaroxaban Cân nhắc theo dõi biến chứng chảy máu đường tiêu hóa Cải thiện triệu chứng quãng đường bộ: Cilostazol Phân tầng nguy BN thuộc nhóm nguy cao BN có chứng xơ vữa lâm sàng đau cách hồi phần bắp chân T hình ảnh học có: xơ vữa, vơi hóa lan tỏa động mạch, hẹp tắc hoàn toàn 1/3 động mạch đùi nơng Nên điều trị Statin để dự phịng thứ phát cho BN Mức LDL-C mục tiêu BN 70mg/dl giảm LDL-C ≥ 50% so với Theo dõi triệu chứng: đau mỏi, căng cứng cơ, tiểu đỏ.Theo dõi xét nghiệm CK: Trước điều trị (nếu CK tăng > lần giới hạn khơng khởi trị Statin Ngừng sử dụng thuốc lá, rượu bia VIII TIÊN LƯỢNG TIÊN LƯỢNG GẦN : dè dặt - Bệnh nhân lớn tuổi, sưng nề vùng gối ,cần theo dõi CEK BN có bệnh lý kèm xơ vữa mạch máu chi chưa PT tái thơng phải tầm sốt xác định BN có bệnh lý đtđ,tim mạch kèm theo hay khơng Mặc dù tổng trạng BN ổn phẫu thuật khả thành công bệnh nhân chưa chắn nên em tiên lượng dè dặt TIÊN LƯỢNG XA: dè dặt - Bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh xơ vữa mạch máu chi dưới, tắc động mạch đùi nơng T nên sau PT khả lành xương tưới máu không tốt kèm theo ,Và Gãy kín mâm chày chân T Schatzker khả tổn thương dây chằng sụn chêm cao , ban đầu khó khảo sát tổn thương nên cần để bệnh nhân có lành xương chụp MRI khảo sát thêm dây chằng Và cần điều trị lâu dài cho bệnh nhân khó hồi phục trước - BN >75 tuổi điều trị xơ vữa động mạch phải theo dõi sát triệu chứng xuất huyết, bệnh điều trị với Statin IX DỰ PHÒNG: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● - Những việc nên làm: Nằm nghỉ ngơi, kê cao chi phẫu thuật tim 4cm Tập vận động chủ động sau mổ Từ tuần thứ 3, nạng, chịu lực phần tăng dần chi phẫu thuật khoảng 10 -12 tuần (với KHX nẹp vis) Chụp XQ kiểm tra sau 2, 6, 12 tuần, – 12 tuần Những việc không nên làm: Không nâng vật nặng Ngưng hút thuốc lá, uống rượu, bia Chế độ dinh dưỡng: Ăn thức ăn nhẹ, nhiều rau trái uống sữa, tránh ăn thức ăn cứng dai Khơng ăn chất gây kích thích tháng đầu sau phẫu thuật Tái khám có dấu hiệu: Đau mà không đỡ sau dùng thuốc Sưng nề vết mổ Chảy dịch vết mổ Tháo nẹp vít sau 24 tháng CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE! ... hình ảnh gãy mâm chày Trái Như vậy, chẩn đoán gãy xương kín hai mâm chày trái rõ - Cơ chế chấn thương: Lực tông mạnh làm BN ngã chống gối trái xuống đất sau đổ tồn thân trái xuống đường gây gãy. .. cẳng chân T/ TD tổn thương sụn chêm, dây chằng gối T ● Bệnh chính: VII ĐIỀU TRỊ: Bệnh nhân gãy kín mâm chày chân T Schatzker VI với tình trạng xương gãy nhiều mảnh vùng mâm chày, gãy vùng hành xương... đường gây gãy mâm chày nên nghĩ lực tác động lực trực tiếp làm xương gãy - Phân độ : dựa vào kết xquang: vùng gối trái bệnh nhân có dấu hiệu gãy hai mâm chày kèm với tách rời mâm chày thân xương
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án gãy mâm chày môn chấn thương chỉnh hình , Bệnh án gãy mâm chày môn chấn thương chỉnh hình