0

Bệnh án gãy mắt cá chân weber môn chấn thương chỉnh hình

28 6 0
  • Bệnh án gãy mắt cá chân weber môn chấn thương chỉnh hình

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 11:44

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I) HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: HUỲNH T Giới: Nữ Tuổi: 49 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Ngày vào viện: 14 50 phút ngày 30/06/2021 Ngày làm bệnh án: 23 ngày 30/6/2021 II) LÝ DO VÀO VIỆN : đau nhức cổ chân Phải không tai nạn lao động III) BỆNH SỬ: -Cách nhập viện giờ, bệnh nhân làm việc bị trượt chân té nghiêng sang phải, bàn chân phải xoay ngồi Khi ngã bệnh nhân có nghê tiếng kêu rắc đau chói vùng cổ chân phải, khơng xây xát da, không chảy máu nên bệnh nhân tự nhà gậy để nghỉ ngơi Về nhà bệnh nhân khơng sơ cấp cứu sau Cách nhập viện giờ, bệnh nhân thấy cổ chân phải sưng, bàn chân phải bị lệch ngồi, khơng cử động cổ chân, khớp gối ngón chân cử động nên người nhà vận chuyển xe máy vào bệnh viện Trung Ương Q lúc 14h50 ngày 30/06/2021 Ghi nhận khoa cấp cứu (ngày 30/6/2021) • Bệnh nhân tỉnh,trả lời câu hỏi xác • Da niêm mạc hồng o Sinh hiệu: Mạch: 82 Lần/phút BMI: 22,48 ( cao 1m55, nặng 54 kg) Huyết áp: 115/75 mmHg • Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghê rõ, khơng nghê rale • Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37ºC • Đau, sưng, khơng cử động cổ chân phải • Bàn chân phải bị lệch ngồi • Các ngón chân P cử động • Chi hồng ấm, khơng rối loạn cảm giác bàn chân P • Mạch mu chân phải bắt • Các quan khác chưa ghi nhận bất thường  Xử trí cấp cứu: Vinrolac 30mg X 01 ống TB Nẹp bất động cẳng – bàn chân IV) TIỀN SỬ 1) Bản thân: a Nội khoa -)Chưa ghi nhận mắc bệnh lý nội khoa trước b Ngoại khoa -) Chưa ghi nhận tiền sử gãy xương trước -)Chưa can thiệp ngoại khoa trước c Thói quen-dị ứng -)Khơng dị ứng thuốc, thức ăn, khơng hút thuốc 2) Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan V) THĂM KHÁM LÂM SÀNG 1) Tồn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glassgow 15 điểm • Da, niêm mạc hồng Cân nặng: 54 kg • Sinh hiệu: Mạch : 82 lần/phút mmHg Nhiệt độ: 37 oC BMI : 22,48 kg/m2 Chiều cao: 155 cm Nhịp thở: 20 lần/phút • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn • Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên chưa sờ thấy Huyết áp: 115/75 2) Cơ quan a) Thần kinh - xương khớp - Đeo nẹp cố định cẳng bàn chân chân phải Sưng, đau cổ chân phải Điểm đau chói mắt cá ngồi + ( +) Hạn chế vận động cổ chân phải Khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng bên - Chưa khám cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương - Chi hồng ấm, không rối loạn cảm giác bàn chân P Mạch mu chân phải bắt rõ Đo chiều dài chi: khơng có kiện Các chi khác vận động bình thường Khơng đau đầu, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú b) Tuần Hồn: - Không đau ngực, không tức ngực - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái - T1, T2 nghe rõ - Chưa phát âm thổi bất thường c) Hơ Hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Rung bên - Chưa phát rales d Tiêu Hóa: - Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân vàng đóng khn, lần/ngày - Bụng mềm, khơng chướng, phản ứng thành bụng âm tính - Gan lách không sờ chạm e Tiết niệu: - Tiểu thường, nước tiểu vàng lượng #1500ml/24h - Hố thắt lưng bên nhau, không sưng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận(-) f Các quan khác: chưa phát bất thường VII) BIỆN LUẬN (tt) CĐPB: Các chẩn đốn phân biệt cần đặt BN này: • Gãy xương gót : Tư tiếp đất lúc ngã BN bàn chân P ngửa, xoay ngồi khơng phù hợp với chấn thương gãy xương gót thường theo chế nén nén trục dọc, thăm khám vùng gót chân khơng phát bầm máu hay đau chói nhiên chưa thể loại trừ nên em đề nghị CLS: Xquang thẳng-nghiêng cổ chân P • Gãy xương sên: Gãy xương sên với nhiều chế chấn thương khác lâm sàng thường biểu không rõ ràng tuỳ vào mức độ nên chưa thể loại trừ gãy xương sên BN => CLS : Xquang thẳngnghiêng cổ chân P • Trật khớp cổ chân: khơng thể loại trừ trật khớp cổ chân kèm gãy xương mắt cá BN nên em đề nghị CLS: Xquang thẳng-nghiêng cổ chân P • Đứt dây chằng: lâm sàng bệnh nhân có đau, sưng, hạn chế vận động, biến dạng cổ chân P kèm chế chấn thương nên em chưa loại trừ đứt dây chằng cổ chân P bệnh nhân Nếu có tổn thương dây chằng em nghĩ nhiều đến tổn thương hệ thống dây chằng bên (dây chằng mác sên trước, dây chằng mác sên sau, dây chằng mác gót) Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị chụp MRI bệnh nhân để đánh giá tổn thương VIII) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG • Cơng thức máu • ECG • Điện giải đồ • Sinh hóa máu (glucose, ure,creatinin) • TPTNT 10 thông số • Chức đông máu • Siêu âm bụng • Xquang ngực thẳng • Xquang thẳng-nghiêng cổ chân P • MRI cổ chân P IX) KẾT QUẢ CLS Công thức máu WBC 6.657 K/uL NEU 4.425 K/uL LYM 1.601 K/uL RBC 4.09 M/uL HGB 12.3 g/dL HCT 47.3% MCV 87.4 fL MCH 30.1 pg MCHC 34.3 g/dL PLT 226 K/uL  Không ghi nhận tình trạng tăng bạch cầu => k thấy hội chứng đáp ứng viêm RBC (4,09), Hct( 47,3%) => không ghi nhận tình trạng máu cấp thời điểm xét nghiệm IX) KẾT QUẢ CLS (tt) • Chức đơng máu: •  Thời gian Prothrombin ( PT) • -Thời gian Prothrombin: 12,1s • Tỷ Prothrombin           :  83% • INR                              : 1,13 • Thời gian thromboplastin hoạt hố phần (APTT) • - Thời gian thromboplastin hoạt hố phần: 26,9s • - Ratio: 0,8 • => Khơng có rối loạn đông cầm máu IX) KẾT QUẢ CLS (tt) điện giải đồ sinh hóa máu Na+ 108.7 mmol/L K+ 3.62 mmol/L Cl- 138.9 mmol/L Glucose 5.4 mmol/L Ure 7.4 mmol/L Creatinine 66 mmol/L  Các số giới hạn bình thường IX) KẾT QUẢ CLS (tt) tổng phân tích nước tiểu ASC (Ascorbic acid) neg Bilirubin Neg Blood Neg Ketone Neg Leukocytes 25 Leu/ul Nitrate Pos Protein Neg SG 1.005 Urobilinogen Norm pH Glucose Norm => Leukocytes (+), Nitrate( +) => TD nhiễm trùng tiểu BN IX) KẾT QUẢ CLS (tt) Xquang ngực thẳng -hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm bụng -bình thường IX) KẾT QUẢ CLS (tt) 7.Xquang thẳng nghiêng cổ chân P •  Gãy chéo xoắn mắt cá ngang gọng chày + gãy mỏm mắt cá bên P di lệch • => Phân độ theo Weber : Weber B •      Phân độ theo AO /OTA: 44-B2 •      Khớp chày sên bình thường • Không ghi nhận bất thường khác X) CHẨN ĐỐN CLS Gãy kín mắt cá chân phải Weber B, AO/OTA 44-B2/ TD Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng XI) ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG 1, Điều trị: a, Gãy mắt cá chân phải Weber B, AO/OTA 44-B2 - Điều trị ban đầu: •  Giảm đau: Paracetamol truyền TM • Cố định tạm thời nẹp: Nẹp qua khớp cổ chân khớp gối - Điều trị thực thụ: Chỉ  định phẫu thuật đặt khi: • gãy xương AO-44A-1 bị trật khớp hồn tồn • đứt gãy AO-44A-2 44A-3 di lệch nhiều không ổn định • trật khớp đứt gãy AO-44B-1 • tất vết gãy khác từ AO-44B-2 trở lên Trên bệnh nhân gãy di lệch phân loại Weber B, AO/OTA 44-B2  nên định điều trị phẫu thuật BN này: • Phương pháp lựa chọn: mổ phục hồi giải phẫu, nẹp vít bên xương mác nẹp xốp bên xương chày - Hậu phẫu : • Hồi phục: Nên để nẹp tháng để xương liền hoàn toàn phục hồi dây chằng XI) ĐIỀU TRỊ-TIÊN LƯỢNG-DỰ PHỊNG b) Nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng: • Bệnh nhân có Leukocyte (+) nitrate (+) • Tuy nhiên, lâm sàng bệnh nhân không ghi nhận triệu chứng sốt, đau hông lưng, tiểu gắt, tiểu lắt nhắt,nhiều lần nên nghĩ nhiều tới nhiễm trùng tiểu khơng triệu chứng BN BN khơng có yếu tố mang thai, ghép thận, suy giảm miễn dịch, can thiệp đường niệu( sonde tiểu) nên việc cấy nước tiểu điều trị bệnh nhân không cần thiết Tiên lượng 1, Tiên lượng gần: Khá • Hiện chưa ghi nhận biến chứng CEK • Chưa ghi nhận biến chứng tổn thương mạch máu,TK • Chưa ghi nhận nhiễm khuẩn 2, Tiên lượng xa: Khá • BN thường cần tháng để phục hồi • Các biến chứng xảy sau phẫu thuật như: • Khơng liền xương • Can lệch • Hạn chế vận động, khô khớp • Sai lệch vị trí nẹp, vít Dự phịng a, Trước phẫu thuật: • Tránh máu nhiều gây shock • TD sát bệnh nhân để phát sớm CEK • Bất động ổ gãy tránh làm nặng thêm tổn thương ( gãy hở, rách mạch máu,TK) b, Sau phẫu thuật: • Chăm sóc vết mổ tránh nhiễm trùng • Dinh dưỡng đầy đủ • Tập trị liệu : • Hướng dẫn tập trị liệu: Hậu phẫu Tập nạng, không mang vác năng, kê cao chân tuần Tập động tác duỗi khớp gối, ngón chân tuần Tập thể dục với dây đeo kháng lực tuần Tập bình thường với nẹp tuần Tăng cường tập vùng cẳng chân, tập chạy xe đạp 4-6 tuần Có thể tập leo cầu thang 8-10 tuần tập chạy với nẹp tháng Có thể chơi mơn thể thao cầu lơng,chạy 3-6 Có thể trở lại sinh hoạt bình thường Câu hỏi tụi em đặt nhờ thầy giải đáp ạ: 1) Việc chụp MRI bệnh nhân có cần thiết khơng? Nên chụp MRI BN nào? 2) Gãy weber nên chẩn đốn phân biệt với gãy gì? ... đất chân phải tư bàn chân phải ngửa, xoay Ghi nhận bệnh nhận thấy đau cổ chân P, sưng; vận động vùng cổ chân P, điểm đau chói mắt cá (+), kèm theo biến dạng bàn chân P xoay Kết hợp chế chấn thương. .. • Mạch mu chân P (+) Chẩn đoán sơ bộ: TD gãy kín hai mắt cá chân P thứ tai nạn lao động chưa biến chứng/TD trật khớp cổ chân P VII) BIỆN LUẬN Về chẩn đốn: • Bệnh nhân làm việc trượt chân, ngã... nhận lâm sàng hướng nhiều tới gãy mắt cá chân P ( gãy weber) • =>  Để làm rõ chẩn đốn em đề nghị CLS: X -Quang cổ chân thẳng-nghiêng, MRI cổ bàn chân P ( xác định tổn thương phần mềm dây chằng)
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án gãy mắt cá chân weber môn chấn thương chỉnh hình , Bệnh án gãy mắt cá chân weber môn chấn thương chỉnh hình