BỆNH án hậu PHẪU

BỆNH ÁN HẬU PHẪU (SỎI NIỆU) I) Hành chánh Họ và tên LƯƠNG VĂN TỰ Giới Nam Tuổi 50 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Làm ruộng Địa chỉ xã Phú Đức, huyện Tam Nông, tỉnh Đồng Tháp Ngày giờ vào viện 05 giờ 41 phút[.]

BỆNH ÁN HẬU PHẪU (SỎI NIỆU) I) Hành chánh Họ tên: LƯƠNG VĂN TỰ Giới: Nam Tuổi: 50 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: xã Phú Đức, huyện Tam Nông, tỉnh Đồng Tháp Ngày vào viện: 05 41 phút ngày 01/03/2021 II) Lý vào viện: Đau hông lưng (T) III) Bệnh sử - Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đến khám chẩn đoán sỏi thận (T) BVĐHYDCT, điều trị phương pháp tán sỏi ngồi thể, sau cho xuất viện, uống thuốc theo toa - Cách nhập viện khoảng giờ, bệnh nhân ngủ đột ngột đau quặn vùng hông lưng (T), không lan, đau tăng lại thay đổi tư thế, không tư giảm đau Bệnh nhân không buồn nôn, không sốt, khơng bí tiểu, đêm BN tiểu khoảng 1-2 lần, lần khoảng 150ml, nước tiểu màu vàng sậm, không lẫn máu cục, tiểu không gắt buốt Bệnh nhân có uống thuốc theo toa khơng giảm đau nên đến khám nhập viện BV ĐHYDCT 2) Tiền sử a) Nội khoa - Tăng huyết áp cách khoảng năm, HATT cao 150mmHg, HA dễ chịu 120mmHg, uống thuốc (không rõ loại), điều trị liên tục - Đái tháo đường type chẩn đoán cách khoảng năm, điều trị thuốc (không rõ loại) liên tục b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa phẫu thuật liên quan c) Thói quen Uống nước (khoảng 1-1,4 lít nước/ngày) Vận động, lại thường xuyên Ăn lạt từ phát THA d) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 3) Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - DHST Mạch: 60l/p NT: 20l/p HA: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37°C - Bụng mềm Ấn đau vùng hông lưng (T) - Tiểu được, không gắt buốt, lần tiểu khoảng 150ml, nước tiểu vàng sậm Chẩn đoán lâm sàng: Cơn đau quặn thận nghĩ sỏi niệu quản (T)/Hậu phẫu tán sỏi qua da/Tăng huyết áp - Đái tháo đường type 4) Cận lâm sàng có - Siêu âm ổ bụng: Ổ bụng: không dịch Bàng quang: không sỏi, thành không dày Thận (P): khơng sỏi, khơng ứ nước, kích thước hồi âm giới hạn bình thường Thận (T): có vài cản âm, kích thước max #8mm, ứ nước độ I, hồi âm giới hạn bình thường Tiền liệt tuyến: khơng to => Kết luận: Thận T có sỏi + thận ứ nước độ I - X quang bụng khơng chuẩn bị: có cấu trúc cản quang hệ niệu, số lượng khoảng 5-6, kích thước #4-5mm, đoạn 1/3 niệu quản (T), ngang đốt sống L3-4 - Cơng thức máu, hóa sinh máu, đơng cầm máu giới hạn bình thường 5) Chẩn đốn trước mổ: Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 /Hậu phẫu tán sỏi thể/Tăng huyết áp - Đái tháo đường type BN định mổ chương trình lúc 10h ngày 1/3/2021 (sau nhập viện) Phương pháp phẫu thuật: Tán sỏi nội soi niệu quản laser + đặt JJ Phương pháp vô cảm: tê tủy sống Trình tự phẫu thuật: - Tê tủy sống, bệnh nhân nằm tư sản khoa - Đặt máy soi vào niệu quản - Soi đến ⅓ thấy 2-3 viên sỏi - Dùng rọ lấy sỏi - Đặt sonde JJ - Đặt sonde Foley - Kết thúc 6) Chẩn đoán sau mổ: Sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 /Tăng huyết áp + Đái tháo đường type 7) Diễn tiến hậu phẫu: Sau mổ 22 giờ, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, sonde tiểu #200ml, màu hồng nhạt 8) Tình trạng tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khn, tiểu qua sonde, nước tiểu hồng nhạt IV) Khám lâm sàng​ (7h30 ngày 2/3/2021- hậu phẫu thứ 22) 1) Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - Thể trạng thừa cân, BMI 27.5kg/m2 (CN: 75Kg, CC: 165cm) - Sinh hiệu: Mạch: 70l/p HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 l/p - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Lơng tóc móng khơng dễ gãy rụng - Không phù 2) Khám thận – tiết niệu: Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng bầm Không cầu bàng quang Ấn đau nhẹ vùng hông lưng (T) Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Còn lưu sonde tiểu, nước tiểu khoảng 200ml, màu hồng nhạt 3) Khám hô hấp: Lồng ngực cân đối, không gù vẹo cột sống, không co kéo hô hấp phụ Rung bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu phế trường 4) Khám tim: Mỏm tim nằm khoảng liên sườn V đường trung đòn (T), không ổ đập bất thường Rung miu (-), Harzer (-) Nhịp tim tần số 70 lần/phút, T1,T2 rõ, không âm thổi bệnh lý 5) Khám bụng: Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Nhu động ruột lần/phút Không gõ đục vùng thấp Bụng mềm, ấn đau nhẹ hông lưng (T) Gan lách sờ không chạm 6) Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V) Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện đau hơng lưng (T), định mổ sau nhập viện với chẩn đoán trước sau mổ: Sỏi niệu quản trái đoạn ⅓ /Tăng huyết áp - Đái tháo đường type 2, phương pháp phẫu thuật: Tán sỏi nội soi niệu quản laser + đặt JJ Hiện hậu phẫu ngày ghi nhận: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Bụng mềm Ấn đau nhẹ vùng hông lưng (T) - Sonde tiểu khoảng 200ml, nước tiểu màu hồng nhạt VI) Chẩn đoán hậu phẫu: Hậu phẫu ngày tán sỏi nội soi niệu quản laser + đặt JJ sỏi niệu quản trái ⅓ trên/Tăng huyết áp + Đái tháo đường type 2, chưa ghi nhận bất thường VII) Can thiệp - Kháng sinh, giảm đau - Duy trì thuốc sau mổ đến ngày - Theo dõi sinh hiệu - Theo dõi biến chứng chảy máu sau mổ, nhiễm trùng tiểu: số lượng, tính chất nước tiểu qua sonde - Theo dõi nhu động ruột, tình trạng căng trướng bụng, đau bụng, ăn uống sau mổ: phát sớm biến chứng liệt ruột - Theo dõi biến chứng gây tê tủy sống (đau đầu, buồn nôn, dị cảm chi dưới, vận động lại, ) - Duy trì kiểm sốt huyết áp, đường huyết - Bệnh tiến triển tốt cho bệnh nhân rút sonde tiểu, xuất viện nghỉ ngơi theo dõi nhà - Hẹn tái khám, rút sonde JJ Điều trị cụ thể: thuốc sau mổ Augbidil 1g 1v x (u)/8h Paracetamol 500mg 1v x (u)/8h Moov 7.5 mg 1v x (u)/8h Chăm sóc: - Rút sonde tiểu sau 24h hậu phẫu - Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, uống nhiều nước - Đi lại, vận động nhẹ nhàng sớm tốt VIII) Tiên lượng - Gần: khá, bệnh nhân thể trạng tốt, sinh hiệu ổn, không dấu hiệu nhiễm trùng, chưa ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật Sonde tiểu nước tiểu hồng nhạt sỏi di chuyển gây tổn thương đường tiểu tình trạng khơng đáng ngại, tự hết cần theo dõi thêm - Xa: trung bình, bệnh nhân có đặt sonde JJ hạn chế nguy hẹp niệu quản sau, nhiên việc đặt dị vật lòng niệu quản tăng nguy nhiễm trùng niệu cần theo dõi thêm Bệnh nhân uống nước, thể trạng thừa cân, tiền sử sỏi thận nên khả sỏi tái phát cao IX) Dự phòng - Đi lại, vận động nhẹ nhàng sau mổ, hạn chế nằm lâu - Cho bệnh nhân uống nhiều nước từ 2-3 lít/ngày - Chế độ ăn dinh dưỡng Hạn chất nhiều purin acid oxalic phần ăn (VD: củ cải, đậu bắp, rau bina, khoai lang, loại hạt, trà, sôcôla sản phẩm đậu nành; ), hạn chế ăn mặn - Tiếp tục trì thuốc kiểm soát huyết áp, đường huyết - Tái khám hẹn Siêu âm niệu định kỳ để phát sỏi tái phát biến chứng xa hẹp niệu quản X) Nhận xét - Với bệnh nhân này, 50 tuổi, tiền sử sỏi thận vừa tán sỏi qua da cách ngày xuất triệu chứng đau quặn thận nghĩ nhiều tán sỏi qua da thất bại => chẩn đoán vào viện phù hợp - Bệnh nhân chẩn đoán sỏi niệu quản (T)/Tăng huyết áp + Đái tháo đường type 2, có thận (T) ứ nước độ I sỏi phù hợp với triệu chứng lâm sàng kết cận lâm sàng, vấn đề cần đề cập chọn phương pháp phẫu thuật xâm lấn cho bệnh nhân giải tình trạng tắc nghẽn, ứ nước thận bệnh nhân có bệnh mạn tính: tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, nên có nguy nhiễm trùng, lâu hồi phục sau mổ Sỏi niệu quản kích thước #5mm, vị trí đoạn ⅓ phần thấp (ngang mức L4) nên ống nội soi đến => phương pháp tối ưu bệnh nhân nội soi tán sỏi niệu quản laser + đặt JJ Đặt sonde JJ phù hợp phương pháp can thiệp có nguy làm hẹp niệu quản, nên đặt sonde JJ chờ niêm mạc niệu quản hồi phục, đồng thời dẫn lưu nước tiểu kèm mảnh sỏi vụn cịn sót lại thận (T) sau lần tán sỏi trước ... Chẩn đoán hậu phẫu: Hậu phẫu ngày tán sỏi nội soi niệu quản laser + đặt JJ sỏi niệu quản trái ⅓ trên/Tăng huyết áp + Đái tháo đường type 2, chưa ghi nhận bất thường VII) Can thiệp - Kháng sinh,... Với bệnh nhân này, 50 tuổi, tiền sử sỏi thận vừa tán sỏi qua da cách ngày xuất triệu chứng đau quặn thận nghĩ nhiều tán sỏi qua da thất bại => chẩn đoán vào viện phù hợp - Bệnh nhân chẩn đoán... niệu quản trái đoạn 1/3 /Hậu phẫu tán sỏi thể/Tăng huyết áp - Đái tháo đường type BN định mổ chương trình lúc 10h ngày 1/3/2021 (sau nhập viện) Phương pháp phẫu thuật: Tán sỏi nội soi niệu quản