Bệnh án nội khoa

Bệnh án nội khoa Nội sở I Ths Bs Huỳnh Tuấn An Bộ Môn Nội – Tổ Tim Mạch ĐHYDCT Khoa tim mạch can thiệp BVĐHYDCT A PHẦN HÀNH CHÁNH • Họ tên:………….(ghi chữ in hoa) Tuổi……… Giới tính…… • Nghề nghiệp………(ghi thật cụ thể) • Địa chỉ: • Nông thôn: Tổ… Ấp… Xã… Huyện… Tỉnh… • Thành thị: Số nhà… Đường… Phường… Thành phố (thị xã, tỉnh) … • Ngày vào viện: ngày…tháng…năm… lúc…giờ (ghi theo 24 giờ) … B PHẦN CHUN MƠN • Lý vào viện • Ghi triệu chứng yếu làm bệnh nhân phải nhập viện (có thể 1, triệu chứng) • Khơng ghi chẩn đốn tuyến trước Bệnh sử Tình bệnh nhân nhập viện: • • Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám Giai đoạn 2: tình trạng (chỉ ghi triệu chứng năng, không ghi triệu chứng thực thể) Bệnh sử Tình bệnh nhân nhập viện: • • Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám Giai đoạn 2: tình trạng (chỉ ghi triệu chứng năng, không ghi triệu chứng thực thể) Bệnh sử Tình bệnh nhân nằm viện: • Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện (liên quan lý vào viện) • Giai đoạn 2: tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu, triệu chứng liên quan (có thể ghi thực thể cung cấp) • Giai đoạn 3: diễn tiến bệnh phịng : tăng giảm triệu chứng, mới, đi? Ăn uống? Nước tiểu ?(có thể ghi thực thể cung cấp) • Giai đoạn 4: tình trạng (chỉ ghi triệu chứng năng) Cách khai thác bệnh sử • Nêu đủ thuộc tính triệu chứng, theo trình tự thời gian • Nêu triệu chứng có liên quan bệnh, hạn chế dài dịng • Triệu chứng âm tính có giá trị bắt buộc phải hỏi ghi vào • * Chú ý: bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý nhập viện Đau ngực • Khi nghỉ ngơi, đột ngột • Dữ dội • Đè nặng • Đau sau xương ức • Không lan • Thời gian • Kèm theo khó thở, vã mồ hơi, hồi hộp • Khơng thay đổi theo tư thế, hít thở • Khơng liên quan ăn uống Khó thở • Xuất sau đau ngực • Khó thở • Cảm giác ngạt thở • Phải ngồi • Bệnh nhân bứt rứt, cảm giác “sắp chết” • Khơng có ho Hồi hộp đánh trống • ngực Sau đau ngực • Cảm giác tim đập loạn xạ • Thỉnh thoảng cảm thấy “hụt hẫng” Ngày Đau ngực Ngày Ngày Còn nhiều Giảm Hết Khó thở Giảm Hết Hết Hồi hộp Hết Hết Hết Khơng có Mới xuất Giảm Nơn ói Nếu bệnh nhân nằm viện tuần nên ghi diễn tiến theo ngày Câu hỏi thường gặp • Ghi lời bệnh nhân hay từ chun mơn? • Triệu chứng âm tính có giá trị gì? • Diễn tiến bệnh phịng có kẻ bảng khơng? • Diễn tiến nhiều ngày ghi nào? • Diễn tiến bệnh phịng có kẻ bảng khơng? • Xử trí chẩn đốn tuyến trước ghi đâu? • Bệnh nhân chuyển viện tái khám sao? Tóm tắt bệnh án (ví dụ) • Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tổng số ngày nằm viện: ngày • Vào viện lý khó thở • Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng phát hội chứng, triệu chứng sau: • Hội chứng suy tim trái: khó thở kịch phát đêm, khó thở phải ngồi, mỏm tim lệch trái, rale ẩm đáy phổi • Hội chứng nhiễm trùng: mơi khơ, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt cao 39oC • Triệu chứng hơ hấp: ho đàm đục • Tiền sử: Suy tim NYHA III bệnh tim thiếu máu cục chẩn đoán BVDHYD cách năm uống thuốc đầy đủ Câu hỏi thường gặp • Triệu chứng thực thể khơng có cần ghi khơng? • Các phần khám cần chi tiết đến đâu? • Các hội chứng tham khảo đâu? • Nếu triệu chứng không đủ để ghi thành hội chứng sao? • Tiền sử cần ghi vào tóm tắt bệnh án? Chẩn đốn sơ • Chẩn đốn bệnh • Chẩn đốn mức độ, giai đoạn • Chẩn đoán biến chứng • Chẩn đoán nguyên nhân • Chẩn đoán bệnh kèm theo • Tuỳ theo bệnh có đầy đủ yếu tố khơng Nên ưu tiên chọn chẩn đốn giải thích gần hết hội chứng triệu chứng có phần tóm tắc bệnh án Chẩn đốn phân biệt • Nên ưu tiên bệnh nguy hiểm trước • Chọn bệnh hội tụ nhiều triệu chứng tốt • Tránh bỏ sót, tránh chủ quan • Khơng cần phân biệt bệnh tiền sử • Có thể phân biệt ngun nhân bệnh • Là gợi ý để đưa cận lâm sàng Ví dụ Chẩn đốn sơ bộ: - Đợt cấp suy tim bù yếu tố khởi phát nghĩ viêm phổi - Suy tim NYHA III giai đoạn C theo ESC nghĩ bệnh tim thiếu máu cục Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng không nguy nhiễm khuẩn đặc biệt theo phân loại CRB-65 Chẩn đoán phân biệt -Suy tim bù cấp thể ướt-ấm yếu tố khởi phát nghĩ nhồi máu tim cấp Biện luận chẩn đoán đề nghị cận lâm sàng • Phần biện luận: có phần: • + Biện luận chẩn đoán sơ bộ: nêu triệu chứng năng, triệu chứng thực thể tiền sử giải thích cho chẩn đốn sơ • + Biện luận chẩn đoán phân biệt: nêu chứng lâm sàng phù hợp không phù hợp với chẩn đoán phân biệt Biện luận chẩn đoán * Chú ý: phần biện luận dùng lâm sàng để biện luận, khơng dùng cận lâm sàng Có thể biện luận phương pháp loại trừ từ chẩn đoán phân biệt - Có thể tiếp cận từ vấn đề (triệu chứng) từ bệnh lý (chẩn đoán) - Đề nghị cận lâm sàng: đề nghị cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán cận lâm sàng thường qui (cơng thức máu, hố học máu, tổng phân tích nước tiểu…) Đề nghị cận lâm sàng Những cận lâm sàng thường qui: Công thức máu: HC, Hb, BC (tỉ lệ BC), TC, Hct, MCH, MCV Chức gan: AST, ALT Chức thận: Ure, creatinine Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-, Ca++ Tổng phân tích nước tiểu X quang ngực thẳng Điện tâm đồ Những cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán (ưu tiên rẻ hiệu nhất) Những cận lâm sàng giúp theo dõi điều trị Câu hỏi thường gặp • • • • • • • Biện luận nên trình bày theo gạch đầu dịng hay viết liên tục? Bao nhiêu chẩn đoán phân biệt đủ? Cách tiếp cận vấn đề nào? Triệu chứng hay bệnh lý? Cận lâm sàng bệnh viện khơng có làm sao? Làm biết cho cận lâm sàng nào? Có thể cho tất khơng? Kết cận lâm sàng có phân tích khơng? Cận lâm sàng khơng phù hợp lâm sàng mâu thuẫn làm sao? • Chẩn đốn xác định: đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn xác định • 10 Điều trị • 10.1 Điều trị chung • - Điều trị nguyên nhân • - Điều trị chuyên biệt • - Điều trị triệu chứng biến chứng • - Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc theo dõi 10.2 Điều trị cụ thể: cần ghi chi tiết loại thuốc, ghi tên thương mại tên hoạt chất Thứ tự ghi thuốc sau: • • • • • • • • • • • - Máu - Dịch truyền - Thuốc tiêm tĩnh mạch - Thuốc tiêm bắp – tiêm khớp - Thuốc tiêm da - Thuốc tiêm da - Thuốc viên (uống, ngậm lưỡi, nhỏ lưỡi) - Thuốc đặt hậu môn - Thuốc nước (uống) - Thuốc dán thoa - Thuốc nhỏ mắt- bơm rửa LƯU Ý • Mỗi loại thuốc phải ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, liều lượng, đường dùng, số lần dùng ngày, thời điểm dùng thuốc Đối với thuốc kháng sinh, corticoid, thuốc an thần phải đánh số thứ tự số ngày sử dụng Qui định sau: • Kháng sinh: dấu O • Corticoid: dấu Δ • Thuốc an thần: dấu □ • 11 Tiên lượng: bệnh có tiêu chuẩn riêng • - Tiên lượng gần • - Tiên lượng xa • 12 Dự phịng giáo dục sức khoẻ: tuỳ theo loại bệnh mà có nội dung dự phòng hay giáo dục sức khoẻ riêng Câu hỏi thường gặp • Điều trị theo hay nhập viện? • Thứ tự ghi thuốc nào? • Tiên lượng dùng từ nào? • Dự phòng ? Bệnh án nội khoa Nội sở I Ths Bs Huỳnh Tuấn An Bộ Môn Nội – Tổ Tim Mạch ĐHYDCT Khoa tim mạch can thiệp BVĐHYDCT ... nào? • Tiên lượng dùng từ nào? • Dự phịng ? Bệnh án nội khoa Nội sở I Ths Bs Huỳnh Tuấn An Bộ Môn Nội – Tổ Tim Mạch ĐHYDCT Khoa tim mạch can thiệp BVĐHYDCT ... dội • Đè nặng • Đau sau xương ức • Không lan • Thời gian • Kèm theo khó thở, vã mồ hơi, hồi hộp • Khơng thay đổi theo tư thế, hít thở • Khơng liên quan ăn uống Khó thở • Xuất sau đau ngực • Khó... từ chun mơn 3.2 Gia đình • Ghi bệnh tật liên quan, lây truyền di truyền • Nên ghi cụ thể bệnh lý có liên quan bệnh lần Tiền sử thân (ví dụ) Nội khoa: - Nhồi máu tim có ST chênh lên chẩn đốn BVDHYDCT,