Bệnh án nội khoa

BỆNH ÁN NỘI KHOA (ICU) I HÀNH CHÁNH - HỌ VÀ TÊN: PHẠM THỊ ĐANG - Tuổi : 85 - Giới: nữ - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: độ tuổi lao động ( trước làm nội trợ) - Địa chỉ: ấp 09 xã Mỹ Lộc, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long - Ngày vào viện: 14 42 phút ngày 16/03/2022 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện : khó thở Bệnh sử a Hoàn cảnh khởi phát Cùng ngày nhập viện bệnh nhân điều trị khoa trung tâm hồi sức tích cực điều trị covid bệnh viện Đa Khoa trung ương Cần Thơ đột ngột khó thở, khó thở liên tục hai tăng dần, bệnh nhân test nhanh SARS-COV-2 âm tính nên xuất viện chuyển đến điều trị bệnh viện ĐKTW b Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh gọi biết - Tiếp xúc chậm - Khó thở nhiều, thở nhanh co kéo - Huyết áp tăng - Không sốt DHST lúc nhập viện: - Mạch : 96 lần/ phút - Huyết áp : 140/80 mmHg - Nhịp thở : 26 lần/ phút - Nhiệt độ : 37 độ C - SPO2: 86 % ( khí phịng ) c Diễn tiến bệnh phòng Ngày 1: ngày 16/03/2022 - Bệnh nằm đầu cao 30 độ - Thở HFNC Bệnh nhân gọi biết, tiếp xúc chậm Không sốt Phù hai mu bàn tay Tiểu qua sonde Ngày 2: ngày 17/03/222 - Bệnh nhân lơ mơ - Thở máy qua nội khí quản - Tăng tiết đàm nhiều, đàm đục - Không sốt Ngày 3-5: 18-20/03/2022 - Bệnh gọi mở mắt - Thở máy qua nội khí quản - Sốt 39 độ - Đàm đục lượng nhiều Ngày 06-08: ngày 21/03/2022-23/02/2022 - Bệnh gọi có cử động, khơng mở mắt - Thở máy qua nội khí quản, thở - Phù tồn thân (phù mềm ấn lỏm mặt trước xương chày, mu bàn tay, ) - Tiểu qua sonde Tình trạng tại: ngày 24/03/2022 ( ngày bệnh) Tiền sử Bản thân Nội khoa - Suy thận mạn # năm chẩn đoán BV ĐK Vĩnh Long, điều trị không liên tục - Nhiễm covid-19 cách #20 ngày điều trị trung tâm hồi sức tích cực điều trị covid BV ĐK Trung Ương Cần Thơ Cùng ngày nhập viện bệnh nhân test nhanh SARSCOV-2 âm tính Phương pháp điều trị: oxy liệu pháp, kháng đông, kháng sinh, hỗ trợ dinh dưỡng Ngoại khoa: chưa có phẫu thuật trước Gia đình: khơng có gia đình mắc bệnh tương tự Khám lâm sàng lúc 24/03/2022 4.1 Tổng trạng - Bệnh nhân gọi mở mắt - Da niêm hồng, có xuất huyết da rải rác cẳng tay, cẳng chân, - DHST: Mạch: 110 lần/ phút Huyết áp 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút (thở qua nội khí quản) Nhiệt độ: 37 độ C Spo2: 98% (qua oxy qua nội khí quản Fio2: 45%, I/E 1:2, PEEP : cmH2O, VT: 400ml) - BMI 22.9 ( CC 155cm nặng 55 KG) - Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Tiểu qua sonde 1000ml/ 24 màu vàng nhạt, không máu 4.2 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp phụ - Gõ đục 1/3 phổi phải ( tư nằm ngữa) - Ran ẩm đáy phổi trái - Giảm âm phổi phải (tư nằm ngửa) 4.3 Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không ổ đập bất thường - Mỏm tim nằm khoảng liên sườn đường trung đòn trái - Rung miu (-), harzer (-) - T1, T2 tần số #110 lần/ phút - Mạch quay bên rõ #110 lần/ phút 4.4 Khám thần kinh - Glasgow 7T ( E, M, V- nội khí quản ) - Không dấu thần kinh khu trú - Đồng tử 3mm, phản xạ ánh sáng ( +) 4.5 Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, - Nhu động lần/ phút - Gõ - Gan lách sờ không chạm 4.6 Khám thận- niệu - Hố thắt lưng cân đối, không sưng đỏ - Chạm thận (-), bấp bềnh thận (-) - Không âm thổi động mạch thận 4.7 Khám quan khác Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 85 tuổi vào viện khó thở, qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận : - Triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp : sốt 39 độ, tăng tiết đàm đục, ran ẩm đáy phổi trái, giảm âm phổi phải, gõ đục 1/3 phổi phải - Hội chứng suy hô hấp cấp : khó thở hai thì, thở co kéo, nhịp thở tăng (26 lần/ phút), HA tăng (140/80mmHg), SPo2 86% (KP) - Phù toàn thân: phù mềm, ấn lõm, Tiền sử: suy thận mạn, nhiễm covid 19 Chẩn đoán sơ : Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng nghĩ bội nhiễm vi khuẩn sau nhiễm covid 19 biến chứng suy hô hấp cấp/ suy thận mạn + theo dõi tràn dịch màng phổi P + thiểu dưỡng Chẩn đốn phân biệt : Suy hơ hấp cấp nghĩ xẹp phổi + TDMP / suy thận mạn + thiểu dưỡng Biện luận chẩn đoán : - Nghĩ đến viêm phổi bệnh viện bệnh nhân điều trị covid-19 trung tâm hồi sức nhiều ngày, phải điều trị oxy kéo dài, nhiên chưa thể loại trừ triệu chứng suy hô hấp cấp bệnh nhân ( khó thở, thở nhanh nơng, sốt, ho) xẹp phổi hậu covid Nghĩ suy hô hấp cấp : bênh nhân đột ngột khó thở thì, thở co kéo, nhịp thở tăng (26 lần/ phút), HA tăng (140/80mmHg), SPo2 86% (KP), phải thở oxy qua nội khí quản - Nghĩ tràn dịch màng phổi : giảm phổi phải, gõ đục phổi phải (tư nằm), nhiên bệnh nhân lơ mơ thở máy qua NKQ nên khám rung để kết luận hội chứng giảm được, cần đề nghị thêm X quang ngực để chẩn đoán - Nghĩ bệnh thiểu dưỡng bệnh nhân lớn tuổi, nằm điều trị covid 20 ngày trung tâm hồi sức, ăn uống qua sonde dày, bệnh nhân phù toàn thân, Đề nghị CLS - Khí máu động mạch - Chụp X-quang giường - Chụp CT ngực có cản quang - Nhuộm soi, cấy đàm + kháng sinh đồ - CRP - Siêu âm ổ bụng - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Ure, creatinin, protid, albumin - Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) Kết CLS Công thức máu ngày 21/03/2022 - Bạch cầu : 21.18 10^9/l - Neutro 87.7% - Hb 10.3g/dl - Hct 33.4 % - MCH 30.6 pg - MCV 92.6 fl - Tiểu cầu 168 x 10^9/L Khí máu động mạch ngày 16/03 ( thở HFNC) PH : 7.48 Pco2 : 27.8mmHg Po2 : 94.8 mmHg Hco3- : 24.4 mmol/L BE : -2.6 mmol /L - Kết luận: kiềm hô hấp cấp mạn + kiềm chuyển hóa CT ngực : tràn dịch màng phổi Phải lượng trung bình trạng Sinh hóa : ngày 16/03/2022 - Ure 19.6 mmol/ L - Creatinin 125 umol/L - GFR : 42.19 ml/ph/1.73^m2 da - Protid : 50 g/l - Albumin : 25 g/l Điện giải đồ : chưa ghi nhận bất thường X quang ngực thẳng : ngày 16/03 - Phim chụp nằm Bóng tim to Hình mờ khơng đồng phổi trái Tràn dịch màng phổi P CRP : 7.01mg/dl Nuôi cấy đàm 20/05 - Vi khuẩn : acinetobacter baumannii đa kháng - Còn nhạy với : colistin ECG Nhịp ntn, khơng Bất thường hay khơng KL: ngoại tâm thu nhĩ 10 Chẩn đoán xác định: Viêm phổi bệnh viện mức độ nặng nghĩ bội nhiễm vi khuẩn sau nhiễm covid 19 biến chứng suy hô hấp cấp/ suy thận mạn độ I theo Nguyễn Văn Xang + theo dõi tràn dịch màng phổi P lượng trung bình + thiểu dưỡng 11 Điều trị a Hướng điều trị - Duy trì spo2 > 94% với nội khí quản thở máy - Kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ - Chống phù : truyền đạm + lợi tiểu - Cân xuất nhập - Chống teo tập VLTL b Điều trị cụ thể Nằm đầu cao 300 Thơng khí nhân tạo xâm nhập MODE VC-A/C +Vt: 400ml +PEEP: 5cmH20 +RR: 15 lần/ phút +FiO2: 45% - (Imipenem/ cilastalin 0.5g/0.5g MIU lọ + NaCl 0.9% 150ml )x (TTM) qua S.E 16ml/h /6h - (Colistimed MIU lọ + NaCl 0.9% 100ml)x (TTM) XXX giọt/phút 12 - Human Albumin 20% 50ml chai (TTM) XX giọt/ phút - Nephrasteril 7% 250ml chai (TTM) XX giọt/ phút - Smoflipid 20% 250ml chai (TTM) XX giọt/ phút - Vinzix 20mg ống (TMC) - Pantoloc 40mg viên (uống) Tập vận động thụ động tứ chi giường Thay sonde dày, sonde tiểu Nuôi ăn qua sonde dày 30- 40kcal/ kg/ ngày c Theo dõi Sinh hiệu Khí máu động mạch theo dõi mức độ cải thiện suy hô hấp cai máy Công thức máu : theo dõi tình trạng nhiễm trùng Độ lọc cầu thận, siêu âm tĩnh mạch chủ , theo dõi bù dịch, cân xuất nhập cho bệnh nhân 12 Tiên lượng - Gần : Nặng cần theo dõi liên tục - Xa: nặng, nhiều biến chứng bất động, thở máy, xẹp phổi 13 Dự phòng: - Tập thở - Tập vận động thụ động - Bổ sung chất dinh dưỡng đầy đủ V1 mắc tim Phải V2 V3 V4 V5 V6 tim trái