BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ và tên TRẦN THỊ DUNG Giới Nữ Tuổi 39 Địa chỉ Trường Lạc – Ô Môn – Cần Thơ Nghề nghiệp nội trợ Họ tên người cần báo tin NGUYỄN VŨ LINH (chồng) Ngày nhập viện 21[.]
BỆNH ÁN NỘI KHOA I PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên : TRẦN THỊ DUNG Giới: Nữ Tuổi:39 Địa chỉ: Trường Lạc – Ơ Mơn – Cần Thơ Nghề nghiệp : nội trợ Họ tên người cần báo tin NGUYỄN VŨ LINH (chồng) Ngày nhập viện : 21h20p ngày 24/11/2020 II PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: phù toàn thân Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, buổi sáng ngủ dậy bệnh nhân cảm thấy phù mi mắt, lượng nước tiểu #1,5L/ ngày, nước tiểu vàng, có bọt lâu tan Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy bụng to ra, phù chi đến mắt cá chân, lượng nước tiểu trên, nước tiểu vàng, có nhiều bọt lâu tan Trong suốt q trình bệnh, bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở, khơng đau bụng, khơng nơn ói, ăn uống bình thường khơng xử trí Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân phù toàn thân với mức độ nhiều hơn, cân nặng lúc 59kg, khơng xử trí người nhà đưa vào nhập BV ĐHYDCT Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng khó thở - Da niêm hồng nhạt - Phù toàn thân: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau - Tim - Phổi không rale - Cân nặng: 59kg - DHST: Mạch : 90 l/p Nhiệt độ : 370C HA: 120/80 mmHg Thở: 20 l/p SpO2: 98% Diễn tiến bệnh phòng: - Ngày 1: bệnh tỉnh, CN: 58,5kg, giảm phù mi mắt, bụng chi phù với mức độ tương tự, tiểu 1,6L/ ngày nước tiểu vàng, có bọt lâu tan, uống 1L nước/ ngày, chế độ ăn hạn chế muối - Ngày – 4: bệnh tỉnh, cân nặng giảm 0,8kg/ ngày, hết phù mi mắt, bụng chi giảm phù, tiểu 1,8L/ ngày với tính chất tương tự, uống 1L nước/ ngày - Ngày 5: bệnh tỉnh, CN: 55kg, bụng chi giảm phù tiểu 1,8L/ ngày với tính chất tương tự, uống 1L nước/ ngày Tình trạng a) - b) a) - b) c) - Bệnh tỉnh chi phù đến cẳng chân, bụng báng nhẹ Tiểu 1,8L/ ngày, nước tiểu vàng, có bọt lâu tan Uống 1L nước/ ngày Chế độ ăn hạn chế muối Tiền sử Bản thân HCTH cách 10 tháng, chẩn đoán bệnh viện Hà Nội, điều trị khoảng tháng không rõ loại thuốc, liều lượng Cách tháng bệnh nhân nhập viện ĐHYDCT với tính chất tương tự, điều trị methyl prednisolon 16 mg 1v uống/ ngày; trình điều trị bệnh nhân uống thuốc không thường xuyên PARA: 1001 Cân nặng trước phù 52kg Không ghi nhận tiền sử viêm gan B, C, bệnh lý nhiễm trùng, dị ứng, bệnh tự miễn Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân uống 1L nước/ ngày, chế độ ăn hạn chế muối kể từ chẩn đốn HCTH, khơng sử dụng thuốc kháng viêm nonsteroid Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám lâm sàng 20h ngày 28/11//2020 Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt, không hồng ban cánh bướm, không dấu mạch, không dấu xuất hút da Móng bóng Tóc khơng dễ gãy rụng, khơng có vùng rậm lơng bất thường Tún giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Phù chi đến cẳng chân: phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau DHST: Mạch: 80 l/p Nhiệt độ: 370C HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 l/p Thể trạng: trung bình, CN: 54kg, CC: 1,55m Khám thận – tiết niệu: Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng đỏ, không u cục Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Không âm thổi động mạch thận Khám bụng: Bụng báng, rốn phẳng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ, bụng di động theo nhịp thở Nhu động ruột #6 l/p - Gõ đục khắp bụng - Bụng mềm, không điểm đau khu trú d) Khám tim mạch: Tim - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường - Rung miu (-), Harzer (-), mỏm tim liên sườn IV đường trung đòn (T) - T1,T2 rõ, không âm thổi, TS: 80 l/p Mạch máu - Chi ấm, không dấu giật dây chuông, không u phồng động mạch - Tĩnh mạch cổ không - Mạch quay rõ, TS: 80 l/p e) Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai bên - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường f) Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 39 tuổi vào viện lý phù tồn thân, qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận: - HC thiếu máu mạn mức độ nhẹ: da niêm hồng nhạt, móng bóng - Phù kiểu thận mức độ trung bình: phù mi mắt, phù đối xứng, trắng, mềm, ấn lõm, không đau - Triệu chứng: nước tiểu vàng có bọt lâu tan - Tiền sử: HCTH Chẩn đoán sơ bộ: HCTH nguyên phát túy tái phát thường xuyên Biện luận: - Nghĩ HCTH bệnh nhân có phù kiểu thận, có tiểu bọt lâu tan, tiền sử ghi nhận HCTH - Nghĩ HCTH nguyên phát chưa ghi nhận tiền sử sử dụng NSAIDS, không ghi nhận tiền sử bệnh lý hệ thống, dị ứng, bệnh nhiễm trùng - Nghĩ HCTH túy bệnh nhân khơng có tăng HA, khơng tiểu máu đại thể, không suy thận thực thể chưa thể đưa kết luận, cần đề nghị thêm cận lâm sàng để xác định - Nghĩ HCTH tái phát thường xuyên bệnh nhân nhập viện điều trị HCTH lần/ tháng Đề nghị cận lâm sàng: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Tổng phân tích nước tiểu - Đạm niệu 24h Điện giải đồ Urê, creatinin máu, albumin máu, protid máu, lipid máu, AST, ALT, độ lọc cầu thận - Siêu âm ổ bụng Kết quả cận lâm sàng đã có: lúc 22h50p ngày 24/11/2020 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - WBC: + SLBC: 8.20 x 109/ L + Neutrophil: 5.17 x 109/ L; 63.1% + Lymphocyte: 2.06 x 10 / L; 25.2% + Monocyte: 0.38 x 10 / L; 4.57% + Eosinophil: 0.52 x 10 / L; 6.33% + Basophil: 0.07 x 10 / L; 0.86% - RBC: + SLHC: 3.60 x 1012/ L + Hb: 10.7 g/dL + Hct: 30.8% + MCV: 85.6 fL + MCH: 29.7 pg + MCHC: 34.7 g/dL - PLT: 306 x 109/ L Sinh hóa: - Na+: 139 mmol/ L - K+: 3.5 mmol/ L - Cl-: 139 mmol/ L - AST: 13.0 U/L - ALT: 7.0 U/L - Urê máu: 10.1 mmol/ L - Creatinin huyết thanh: 113.0 mol/ L - Độ lọc cầu thận (MDRD): 49.4 mL/ phút/ 1.73m2 - Triglycerid: 6.8 mmol/ L - LDL – cholesterol: 12.2 mmol/ L - Albumin máu: 12 g/ L - Protid máu: 32 g/L BIỆN LUẬN KẾT QUẢ CLS - SLHC, Hb giảm; MCV, MCH bình thường → thiếu máu mức độ TB đẳng sắc đẳng bào, chưa phù hợp với thiếu máu HCTH - Albumin máu, protid máu giảm; lipid máu tăng phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH - Urê, creatinin máu tăng, độ lọc cầu thận giảm Chẩn đốn sau cùng: HCTH ngun phát khơng túy tái phát thường xuyên + thiếu máu mạn mức độ trung bình đẳng sắc đẳng bào Điều trị: a) Hướng điều trị: - Điều trị triệu chứng - Điều trị đặc hiệu - Điều trị hỗ trợ - Theo dõi b) Điều trị lúc nhập viện: - Human albumin 20% 50ml (TTM) XXX g/p - Sau truyền 01 chai albumin, Vinzix 40mg (furosemid) 01 lọ (TMC) - Methyl prednison 16mg: 03 viên (uống) c) Điều trị tiếp theo: Vấn đề điều trị Mục tiêu HCTH nguyên phát Đạm niệu 24h (-) Phù Giảm 0,5 – 1kg/ ngày Giảm lipid máu Giảm đạm niệu Điều trị cụ thể - Tấn công: tuần Methyl prednisolon 16mg 03 viên uống lúc 8h XN đạm niệu sau tuần, nếu đạm niệu (-) chuyển sang liều củng cố - Củng cố: tháng Methyl prednisolon 16mg 1,5 viên uống lúc 8h - Duy trì: năm Prednisolon 5mg 01 viên uống cách ngày lúc 8h - Duy trì thói quen ăn nhạt - Uống khoảng 1,5L nước/ ngày - Furosemid 40mg 02 viên/ ngày uống 8h – 16h Lovastatin 20mg 01 viên uống 21h - Chế độ ăn hạn chế protein 30g/ ngày + lượng đạm qua nước tiểu/ 24h Duy trì HA THEO DÕI: - DHST - Mức độ phù - Lượng nước tiểu/ 24h, màu sắc nước tiểu - Điện giải đồ - Đạm niệu lần/ tuần 10 Tiên lượng - Gần: BN đáp ứng với điều trị, giảm phù nhiều, sinh hiệu ổn, chưa ghi nhận biến chứng HCTH - Xa: trung bình BN nhập viện lần chưa tuân thủ theo phác đồ điều trị, tương lai BN có khả tái phát lại HCTH BN không tuân thủ phác đồ điều trị dài hạn 11 Dự phịng: - Cần cung cấp thơng tin giáo dục cho BN người nhà BN việc giám sát tuân thủ điều trị - Tiếp tục trì thói quen ăn hạn chế muối, protein thức ăn nhiều dầu mỡ - Theo dõi HA thường xuyên - Vận động nhẹ nhàng ... - Bệnh tỉnh chi phù đến cẳng chân, bụng báng nhẹ Tiểu 1,8L/ ngày, nước tiểu vàng, có bọt lâu tan Uống 1L nước/ ngày Chế độ ăn hạn chế muối Tiền sử Bản thân HCTH cách 10 tháng, chẩn đoán bệnh. .. hô hấp phụ - Rung hai bên - Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường f) Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 39 tuổi vào viện lý phù toàn thân, qua hỏi bệnh khám... viêm gan B, C, bệnh lý nhiễm trùng, dị ứng, bệnh tự miễn Thói quen sinh hoạt: bệnh nhân uống 1L nước/ ngày, chế độ ăn hạn chế muối kể từ chẩn đốn HCTH, khơng sử dụng thuốc kháng viêm nonsteroid