CÁCH làm BỆNH án PHỤ KHOA YHCT

1 CÁCH LÀM BỆNH ÁN PHỤ KHOA YHCT Đối tượng: SV Y4 VÀ CT4 Thời gian: 90 phút I Y học đại: Lý vào viện: Là lý chính, chủ yếu làm bệnh nhân khó chịu cần phải đến viện Bệnh sử: Lần lượt khai thác triệu chứng năng, bắt đầu triệu chứng sau triệu chứng kèm theo.Tham khảo số triệu chứng sau: 2.1 Ra máu bất thường: Cần biết rong huyết (ra máu ngồi lúc hành kinh) hay rong kinh (kinh nguyệt kéo dài ngày) Trường hợp rong kinh nằm nửa sau vịng kinh Nếu tình trạng máu xảy trước kinh nguyệt hay nửa đầu vòng kinh xảy sau kinh nguyệt Đánh giá mức độ máu kinh số lần BVS cần thay 24h số ngày thấy kinh 2.2 Không hành kinh hay vô kinh: - Gọi vô kinh nguyên phát người phụ nữ 18 tuổi mà chứa hành kinh, vô kinh thứ phát có hành kinh khơng có - Kinh thưa chu kỳ kinh kéo dài 45 ngày, lượng kinh bình thường - Kinh mau vịng kinh ngắn 25 ngày - Thiểu kinh kinh ít: lượng máu kinh ít, có cịn vết 2.3 Khí hư (đới hạ) Trong hỏi bệnh cố gắng phân biệt khí hư sinh lý khí hư bệnh lý Khí hư = bong biểu mơ âm đạo + chất nhầy cổ tử cung * Khí hư sinh lý: không gây triệu chứng năng, khơng gây ngứa, khơng kích thích khơng có mùi * Khí hư bệnh lý: gây triệu chứng (bỏng rát, ngứa), có mùi khó chịu làm cho quần lót có vết 2 * Khai thác yếu tố liên quan: - Hoàn cảnh xảy ra: sau giao hợp, sau điều trị thuốc (không sinh corticoid, hóa chất ung thư…) sau thăm dị phụ khoa, lúc có thai - Đặc điểm tiết dịch: lượng, thay đổi theo vịng kinh, màu sắc, mùi - Có kèm theo đau, nóng rát, ngứa khơng, tiết buốt dắt khơng - Các điều trị áp dụng 2.4 Đau: Đau lý đến khám bệnh thường gặp nhất, cần phân tích thật kỹ: - Thời gian xuất hiện: sau vấn đề quan sinh dục hay sau sang chấn tinh thần - Hình thức đau: gián đoạn hay liên tục, có hay khơng có trội lên - Liên quan đau với chu kỳ kinh nguyệt: trước hành kinh ngày đầu hành kinh hay ngày cuối hành kinh - Kiểu đau: cảm giác nặng bụng, co kéo, xoắn vặn - Vị trí đau: bụng hay bên, bên hay bên - Hướng lan: đau lan đùi, tầng sinh môn hay vùng TL - Cường độ đau - Các dấu hiệu kèm theo: rối loạn tiểu tiện, ngứa, căng tức vú 2.5 Rối loạn tiểu tiện: - Són tiểu gắng sức xảy lúc ho, mang vác hay không đái Người bệnh nhân muốn tiểu tức thì, nước tiểu chảy trước bàng quang to đến mức bình thường - Tiểu buốt, tiểu dắt không? * Viêm bàng quang: đái dắt, đái buốt, thành phần nước tiểu tăng giảm 2.6 Rối loạn đại tiện: - Thơng thường táo bón, mót rặn, khó đại tiện Khó đại tiện liên quan đến sa trực tràng buộc người bệnh phải dùng ngón tay đưa vào âm đạo đẩy lên đại tiện 2.7 Rối loạn vú: 2.8 Rối loạn tình dục: Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: + Tiền sử kinh nguyệt: tuổi bắt đầu hành kinh, chu kỳ, số lượng, màu sắc, tính chất, thống kinh (nếu có) tuổi mãn kinh…., thuốc nội tiết dùng + Tiểu sử bệnh phụ khoa: viêm nhiễm… + Tiền sử sản khoa: PARA Cần biết cân nặng, giới tính, tuổi thai, khó khăn, biến chứng đẻ, thời kỳ hậu sản (sốt, khí hư, nạo, sót rau…) Đối với sảy, nạo hút cần xác định rõ thời gian, tuổi thai, hình thức thủ thuật, biến chứng sau thủ thuật + Tiểu sử nội khoa: + Tiểu sử ngoại khoa: Khám: 4.1 Khám toàn thân: Tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: Cân nặng, chiều cao Da, niêm mạc, M, T0, HA, NT Hạch ngoại biên (hạch bẹn, hạch nách) Tuyến giáp Lơng, tóc, móng … 4.2 Bộ phận: * Phụ khoa - Thăm khám vú: Tiểu sử: tuổi, tiểu sử K vú gia đình, tiểu sử bệnh vú - Khám thực thể: * Nhìn: so sánh vú, người khám để trần đến tận TL khám tư thẳng tư nghiêng 4 + Ngồi: tay để thõng, ngồi tay giơ cao + Đánh giá: • Thể tích vú, hình thái, cân đối vú, núm vú, vị trí, cân đối, mức độ nhơ lên Núm vú bình thường, bị co kéo, bị tụt, bị kéo xuống • Màu sắc da vú, mạng lưới tĩnh mạch, phù nề, khối u, sẹo • Chú ý tìm dấu hiệu dính da quan sát * Sờ nắn: Theo phần tư, đặc biệt người ta đánh giá di động núm vú tìm dấu hiều tiết dịch cách ấn với ngón tay khơng qn khám hạch nách, hố thượng địn, nhóm hạch vú ngồi  Kết quả: Bình thường: nhu mơ vú bình thường, đặn, bên giống Nếu có khối  xác định: + Một hay nhiều khối, bên hay bên + Vị trí so với phần tư, nằm nông hay sâu + Hình thái, giới hạn: rõ, hay khơng rõ, lan tỏa + Đau, nhiệt độ chỗ + Kích thước - Hệ thống lơng - BPSD ngồi: mơi lớn, mơi bé, âm vật  Viêm đỏ có khối sưng phồng hay bị teo, thay đổi màu sắc da… * Các tuyến AH: + Tuyến Sken mà lỗ mở cạnh lỗ đái, viêm ấn chảy mủ + Tuyến Bartholin, nằm 1/3 sau môi lớn, lỗ tuyến đổ rãnh mơi bé - màng trinh Dùng hai ngón tay kẹp, bóp tuyến bartholin làm chảy dịch hay mủ Bằng động tác đánh giá chi tiết lỗ tuyến + Khám hậu mơn: trĩ, dị hay chảy dịch + Bảo bệnh nhân dặn thử để tìm sa sinh dục hay són tiểu gắng sức 5 - Khám qua mỏ vịt: + Chọn cờ mỏ vịt thích hợp Loại thường dùng mỏ vịt cusco + Đặt mỏ vịt phải không gây đau cho nệnh nhân, muốn lấy dịch xét nghiệm khơng dùng dầu bơi trơn Khi đặt mỏ vịt phải tránh lỗ đái âm vật vùng nhạy cảm Các ngón tay bàn tay trái tách mơi bé ra, có cách đưa mỏ vịt vào: - Để mỏ vịt nằm ngang, yêu cầu người bệnh rặn Ở người rặn thành AD phẳng ra, dễ đưa mỏ vịt vào - Đưa mỏ vịt vào tư gần dọc (trục 7h-1h) ấn mạnh sau lên mép sau Vừa ấn mỏ vịt vào, vừa quay dần sang ngang Ở người già niêm mạc khô nên làm ướt mỏ vịt dung dịch sinh lý để đưa vào dễ mà không ảnh hưởng đến phiến đồ AD không dùng dầu nhờn Sau tỳ mỏ vịt lên mép sau ấn mỏ vịt vào sâu theo hướng CTC tạo góc 450 so với mặt phẳng bàn khám Vừa ấn sâu mỏ vịt vừa quay ngang Mở dần mỏ vịt để tìm CTC cố định ốc xốy - CTC : + Quan sát màu sắc, có viêm hay khơng, có lộ tuyến khơng, có lt, u sùi, chảy máu không + Chất nhầy CTC (lượng, độ trong) + Xác định ranh giới lát - trụ  lộ tuyến -ÂĐ: Thành ÂĐ mảnh mỏ vịt, vừa rút mỏ vịt người ta mở nhẹ mỏ vịt để qua nhìn thành trước thành sau ÂĐ - Thăm ÂĐ: + Điều kiện: BQ xẹp + Dùng ngón tay, phối hợp với bàn tay đặt bụng ấn đẩy tạng tiểu khung xuống thấp phía * Phía trước: + Mặt sau BQ + Mặt trước TC TC đổ trước + Cơ nâng HM + Thành xương chậu + Tổ chức tế bào cạnh ÂĐ * Phía sau: Túi sâu, sâu tương ứng với túi Douglas cho nhiều thơng tin trường hợp: + Có dịch ổ bụng (máu, mủ, nước, dịch cổ chướng) + Lạc nội mạc TC +CTC phần ÂĐ + Trực tràng phía sau - Thăm trực tràng 4.2 Khám nội khoa: + Tiêu hóa: (khám bụng)  viêm phần phụ, đau tiểu khung… + Thần kinh: + Tim mạch: + Hơ hấp: + CXK: … Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, bệnh diễn biến bao lâu, vào viện lý Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng: Quy nạp triệu chứng riêng lẻ tập chung thành hội chứng Bao gồm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng (nếu có) - Triệu chứng: Trong trường hợp khơng quy nạp thành hội chứng bệnh lý ta để triệu chứng riêng lẻ - Tiền sử có giá trị chẩn đoán điều trị Sơ bộ: Là chẩn đoán mà sau thăm khám người thầy thuốc nghĩ tới khả bệnh nhân bị bệnh nhiều Chẩn đoán phân biệt: Là hay nhiều bệnh mà người thầy thuốc nghi ngờ bệnh nhân mắc Đề nghị XN: - Xét nghiệm - Xét nghiệm để loại trừ - Xét nghiệm để chẩn đoán xác định bệnh điều trị XN có: 10 Hướng điều trị: 11 Điều trị cụ thể: Yêu cầu ghi rõ tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, số lượng, cách dùng, thời gian dùng 12 Tiên lượng - dư hậu: II Y học cổ truyền: Vọng chẩn: Thần Sắc Hình thái ( hình dáng, tư thế, cử động) Mắt Mũi Môi Da Lưỡi: + Chất lưỡi (mầu sắc, hình dáng, cử động) + Rêu lưỡi (mầu sắc, tính chất rêu) Bộ phận bị bệnh: vú, âm đạo, CTC, khí hư, máu kinh… Văn chẩn (nghe, ngửi): - Âm thanh: tiếng nói, tiếng thở, tiếng ho, … - Ngửi mùi thở, chất tiết… Vấn chẩn: 3.1 Diễn biến bệnh ( Phải chi tiết tỉ mỉ, triệu chứng xuất sớm nhất, quan trọng nhất, dấu kèm theo, hoàn cảnh xuất bệnh, điều trị nào, kết sao) 3.2 Hàn nhiệt 3.3 Mồ 3.4 Đầu, mình, ngực bụng, tứ chi, khớp xương 3.5 Ăn uống, vị 3.6 Ngủ 3.7 Đại tiện 3.8 Tiểu tiện 3.9 Kinh nguyệt, khí hư (đới hạ) 3.10 Cựu bệnh 3.11.DIỄN BIẾN BỆNH Thiết chẩn: Mạch chẩn : Xúc chẩn, phúc chẩn : Xúc chẩn chủ yếu sờ nắn ngực bụng để thấy mềm, cứng, có đau hay khơng, có hịn cục hay khơng; sờ nắn tứ chi để xem có gẫy xương, bong gân hay không; sờ nắn da xem mát hay nóng; sờ nắn kinh mạch xem có phản ứng bệnh lý hay không =>Sờ bụng để chẩn bụng đau: + Sờ mà giảm đau chứng hư + Sờ mà đau tăng chứng thực + Nơi đau mềm mại chứng hư + Nơi đau cứng rắn chứng thực 9 =>Sờ da để chẩn, chủ yếu xem độ ấm da: + Mu bàn tay nóng ngoại cảm phát sốt + Lòng bàn tay, bàn chân nóng âm hư, nội nhiệt + Tứ chi lạnh dương hư + Trẻ em sốt cao mà đầu ngón tay lạnh co giật + Khi ỉa chảy mà mạch tế nhược, chi lạnh ỉa chảy khó cầm, chân tay ấm áp ỉa chảy dễ cầm Tóm tắt BA: - Tập hợp quy nạp triệu chứng riêng lẻ thành hội chứng bệnh lý tạng phủ, khí, huyết, âm, dương (nếu đầy đủ có triệu chứng đặc hiệu) - Triệu chứng: không quy thành hội chứng bệnh - Cựu bệnh có giá trị giúp chẩn đoán điều trị Biện chứng luận trị: Bản chất trình lý giải cách hợp lý logic theo YHCT nguyên nhân, phát sinh, phát triển, biến hoá bệnh tật Từ lý giải hướng điều trị người thầy thuốc Quá trình tương đương với chế bệnh sinh YHHĐ Thông thường người ta BCLT theo trình tự sau: - BC nguyên nhân gây bệnh: nội nhân, ngoại nhân hay bất nội ngoại nhân Nếu nguyên nhân cần nêu cụ thể - BC triệu chứng bệnh: Những nguyên nhân gây bệnh nhân triệu chứng Những triệu chứng độc lập, triệu chứng sau hệ triệu chứng trước có mối quan hệ tương hỗ lẫn Trong q trình BC ln cố gắng hướng tới việc quy nạp triệu chứng thành hội chứng bệnh - BC bát cương: Vì có triệu chứng mà bệnh thuộc biểu, lý, hư, thực, hàn, nhiệt - BC pháp điều trị: VD: Vì bệnh thuộc biểu nên pháp điều trị tán hàn, bệnh thuộc lý nên pháp điều trị trừ hàn… Chẩn đoán: 10 - Bát cương: - Bệnh danh: - Nguyên nhân gây bệnh: - Kinh lạc, tạng phủ - khí huyết: - Thể bệnh: Pháp điều trị: Pháp nêu trước, pháp phụ nêu sau Điều trị cụ thể: 9.1 Dùng thuốc: Tên thuốc, vị thuốc, hàm lượng, cách dùng, thời gian dùng, phân tích thuốc 9.2 Khơng dùng thuốc: châm cứu, xoa bóp, khí cơng dưỡng sinh 10 Phịng bệnh tiên lượng ... trực tràng 4.2 Khám nội khoa: + Tiêu hóa: (khám bụng)  viêm phần phụ, đau tiểu khung… + Thần kinh: + Tim mạch: + Hô hấp: + CXK: … Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, tuổi, PARA, bệnh diễn biến bao lâu,... chứng thành hội chứng bệnh - BC bát cương: Vì có triệu chứng mà bệnh thuộc biểu, lý, hư, thực, hàn, nhiệt - BC pháp điều trị: VD: Vì bệnh thuộc biểu nên pháp điều trị tán hàn, bệnh thuộc lý nên pháp... pháp điều trị trừ hàn… Chẩn đoán: 10 - Bát cương: - Bệnh danh: - Nguyên nhân gây bệnh: - Kinh lạc, tạng phủ - khí huyết: - Thể bệnh: Pháp điều trị: Pháp nêu trước, pháp phụ nêu sau Điều trị cụ thể: