BỆNH AN PHỤ KHOA

BỆNH ÁN PHỤ KHOA KHOA PHU I HÀNH CHÍNH: Họ và tên: PHÙNG THỊ THẮM _ Nữ Tuổi: 41 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: Thượng Trưng – Vĩnh Tường – Vĩnh Phúc Địa chỉ liên hệ : chồng : Bùi Đức Hiên Sdt : Nhập viện: Vào lúc 18h , ngày tháng 10 năm 2018 Ngày làm bệnh án : 9h ngày 10/10/2018 II CHUN MƠN Lí vào viện : Sốt , Đau bụng hạ vị hố chậu trái Tiền sử : Bản thân: - Nội khoa: Không ghi nhận tiền dị ứng thuốc, THA, ĐTĐ, hút thuốc, uống rượu - Ngoại khoa: không ghi nhận tiền phẫu thuật vùng chậu, ngoại khoa nào - Phụ khoa: + Kinh nguyệt: kinh lần đầu năm 17 tuổi, chu kỳ kinh đều, tính chất kinh nguyệt đỏ sậm, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 03 ngày, lượng kinh vừa, không kèm đau bụng hành kinh + Lấy chồng năm 33 tuổi + không sử dụng thuốc tránh thai hay các dụng cụ tránh thai - Sản khoa: PARA: 1001 Mổ đẻ Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa BỆNH SỬ: Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ vùng hạ vị và hớ chậu trái, thỉnh thoảng có những đau quặn tại hố chậu trái, đau tăng thay đổi tư Ngoài bệnh nhân có kèm sớt 38 -39 độ , sốt từng cơn, đáp ứng với thuốc hạ sớt Bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường, khơng có đái rắt, đái khó bệnh nhân hết kinh 16 ngày => bệnh nhân vào bệnh viện huyện vĩnh tường sau chuyển lên viện tỉnh Vĩnh Phúc Ở bệnh nhân điều trị kháng sinh và hạ sốt không hiệu => chuyển lên bệnh viện Bạch Mai Lúc vào viện bệnh nhân tỉnh, sốt 38 độ, đau bụng vùng nhiều hố chậu trái và hạ vị đại tiểu tiện bình thường KHÁM: Toàn thân: - DHST: M: 76 l/ph, HA: 100/60 mmHg, CN: 54 kg - Da niêm mạc hồng - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Vú bên chưa ghi nhận bất thường - Tuyến giáp không sờ thấy Bộ phận:  Tim mạch : mỏm tim đập khoang liên sườn đường giữa đòn trái Tim đều chu kì : 76 l/p, khơng có tiếng thởi bất thường  Hô hấp : Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ RRPN rõ đều bên, khơng có tiếng rales bệnh lí  Khám bụng: cân đối, di động theo nhịp thở, có sẹo mở đẻ cũ: nằm khớp mu, dài 15 cm Khơng có t̀n hoàn bàng hệ Có phản ứng thành bụng hớ chậu trái, Khơng có CUPM Hớ thắt lưng bên cân đới,khơng sung nóng, Khơng có điểm đau niệu quản Đại tiểu tiện bình thường  Khám quan sinh dục ngoài: âm hộ , môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường  Khám AĐ mỏ vịt và tay : Âm đạo có ít khí hư Cở tử cung bình thường Thân tử cung di động hạn chế Phần phụ và túi : phía sau TC có khới ~5cm, căng, ấn đau tức, khơng di động Tóm tắt : Bệnh nhân nữ 41 t̉i vào viện sớt và đau bụng hạ vị và hố chậu trái Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: HCNT (+) Đau âm ỉ hạ vị và hớ chậu trái, có từng đau thắt tại hố chậu trái, đau không lan, đau tăng vận động và thay đởi tư Có phản ứng thành bụng hố chậu trái Khám : phía sau TC có khới ~5cm, căng, ấn đau tức, khơng di động Bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, nôn Chẩn đoán sơ bộ: Áp xe phần phụ Chẩn đoán phân biệt - Thai ngoài tử cung - Xoắn buồng trứng trái Cận lâm sàng đã co: CTM: BC NEU LYM MONO HC Hb Hct MCV MCH PLT 9/10 10,2 92,7 3,9 3,22 94 29,4 91,4 29,3 210 10/10 6,12 88,7 6,8 3,1 3,2 95 29,4 92 29,8 203 10/10 6,6 2,6 44 132 33,3 9/10 7,4 4,3 55 Hóa sinh Glu Ure Cre a.uric Albumin AST 17 ALT 20 Procalcitonin 1,2 Na 139 K 3,7 Cl 102 Tổng phân tích nước tiểu : 28 GGT : 16 CRP: 35,339 139 3,8 99  9/10 : BC: 15 Protein: g/l  10/ 10 :BC: 70 tb/ul, Pro : 1g/l Siêu âm: - Tử cung ngã trước kích thước : 54 * 50 mm, phía sau tử cung cạnh buồng trứng trái có khới âm vang khơng đồng nhất kt 88*54 mm - Hai phần phụ bình thường - Túi không dịch - KL: theo dõi áp xe phần phụ CT : Tử cung hình thái và kích thước bình thường Bên phải có cấu trúc dạng dịch có đường kính 24mm, bên trái có cấu trúc nang dịch thành dày đường kính lớn nhất 50mm Cấu trúc này làm nên dọc rãnh đại tràng trái vỏ dày, ngấm thuốc mạnh >> Kết luật: Hình ảnh theo dõi viêm phần phụ hai bên III CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Áp xe phần phụ hai bên VII ĐIỀU TRỊ: Điều trị cụ thể: Nasemid 250mg ống (TMC) Truyền 02đvị HCL nhóm TTM XXX giọt/phút Thử CTM sau 24h truyền máu Dặn dò: Bn cắt hoàn toàn tử cung chừa hai phần phụ nguy bệnh lý về đường sinh dục vẫn nên cần khám định kỳ theo dõi các quan khác thể ...- Sản khoa: PARA: 1001 Mổ đẻ Gia đình: Không ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa BỆNH SỬ: Cách vào viện ngày bệnh nhân xuất hiện... chưa ghi nhận bất thường - Tuyến giáp không sờ thấy Bộ phận:  Tim mạch : mỏm tim đập khoang liên sườn đường giữa địn trái Tim đều chu kì : 76 l/p, khơng có tiếng thởi bất thường... bên cân đới,khơng sung nóng, Khơng có điểm đau niệu quản Đại tiểu tiện bình thường  Khám quan sinh dục ngoài: âm hộ , môi lớn, môi nhỏ, âm vật chưa ghi nhận bất thường  Khám AĐ mỏ