Bệnh án phụ khoa thai ngoài tử cung bên trái thể thoái triển tự nhiên

BỆNH ÁN Phụ KHOA I Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị L N 2.Tuổi: 30 3.Dân tộc : Kinh 4.Nghề nghiệp: Kế toán Địa chỉ: Họ tên chồng: Nguyễn N M 7.Ngày nhập viện: 16 15 phút ngày 06 tháng 03 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 20h 30ph ngày 08 tháng 03 năm 2022 II.Bệnh sử: Lý vào viện: Trễ kinh + Đau bụng hạ vị 2.Quá trình bệnh lý: • • Ngày đầu kỳ kinh cuối: 26/1/2022 Bệnh nhân thấy trễ kinh khoảng 14 ngày Cách nhập viện ngày bệnh nhân xuất đau bụng hạ vị âm ỉ kèm máu âm đạo lượng ít, màu đỏ sẫm, khơng có máu đơng nên đến khám bệnh viện Phụ - Sản Nhi Đ để theo dõi điều trị *Ghi nhận lúc nhập viện Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Sinh hiệu: • • • • • Mạch 85 l/p Nhiệt : 37 oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Nặng 47 kg Tim đều, Phổi không nghe ran Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị Không máu âm đạo Đặt mỏ vịt: • • • Thành âm đạo trơn láng, khơng có sùi Cổ tử cung đóng kín, khơng chảy máu, khơng viêm, khơng polyp Âm hộ, âm đạo, tầng sinh mơn bình thường TV: TC bình thường, CTC mềm, túi sau trống khơng đau Siêu âm • Cạnh buồng trứng trái có khối echo hình nhẫn kích thước khoảng 20x17mm Beta hCG (06/03): 359.6 mIU/mL Progesterone (06/03): 5.01 ng/ml *Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Theo dõi thai ngồi tử cung bên trái Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Chưa - Xử trí: theo dõi, chuyển lên khoa Phụ Nội Diễn tiến bệnh phòng (từ 06-08/03): - Bệnh tỉnh, giảm đau bụng, không máu âm đạo III.Tiền sử: Bản thân: -Sản khoa: lấy chồng, PARA 0000 -Phụ khoa: Bắt đầu có kinh năm 10 tuổi, chu kỳ kinh đều, 28-30 ngày, đợt kéo dài 3-4 ngày , lượng vừa, màu đỏ sẫm • Chưa có tiền sử mắc bệnh phụ khoa viêm nhiễm âm đạo hay tiền sử mang thai ngồi tử cung • Hiện khơng sử dụng biện pháp tránh thai • -Nội ngoại khoa: - Chưa ghi nhận tiền truyền máu, rối loạn đông máu, chấn thương vùng chậu - Khơng có thói quen hút thuốc -Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: - Chưa phát bệnh di truyền, bệnh gia đình, bệnh truyền nhiễm IV Thăm khám : (20h 30p ngày 08 tháng năm 2022) 1.Tồn thân: • • • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , huyết động ổn Da niêm mạc hồng Sinh hiệu: Mạch 80 l/p Nhiệt: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút • • • • • Cân nặng 47 kg; chiều cao 158 cm => BMI: 18,8 Thể trạng trung bình Khơng phù, khơng xuất huyết da Khơng tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại biên không sờ thấy 2.Thăm khám quan: a.Tuần hồn: Khơng đau ngực Tiếng T1 T2 nghe rõ Mạch quay bắt rõ Tần số 80 lần / phút Chưa nghe âm thổi bệnh lý b.Hô hấp Khơng ho, khơng khó thở Tần số thở 20 lần / phút Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ Chưa nghe rales c.Tiêu hóa Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn Đại tiện bình thường Khơng đau bụng Phản ứng thành bụng (-) Bụng mềm, gan lách chưa sờ chạm d.Thận – tiết niệu Không tiểu buốt, không tiểu rắt Nước tiểu vàng Chạm thận (-) e.Các quan khác Hiện chưa phát bất thường Khám chun khoa • Khám vú: Hai vú cân xứng, khơng sờ thấy u cục • Khám bụng: Bụng mềm, khơng đau bụng • Khám ngồi: Âm hộ, tầng sinh mơn bình thường • Khám trong: Đã hết máu âm đạo ngày Mỏ vịt: Cổ tử cung không viêm, khơng polyp, đóng kín, khơng thấy máu chảy từ buồng tử cung Âm đạo TV: Tử cung không lớn Cổ tử cung dài, mềm, trơn láng, đóng kín, lay cổ tử cung khơng đau Cạnh Trái có khối hạn rõ, ấn đau Túi sau trống, không đau V Cận lâm sàng: 1.Công thức máu ( ngày 06/3/2022) WBC 7,5 109/L RBC 4.03 1012/L PLT 282 109/L 2.Đông máu miễn dịch ( ngày 06/3/2022) Chưa phát bất thường 3.Định lượng beta hCG Định lượng Progesteron ( ngày 06/3/2022): 5.01 ng/ml 5.Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo (ngày 14/02/2022) Tử cung ngã trước, cấu trúc đồng Nội mạc 5.9 mm Buồng trứng phải: bình thường Buồng trứng trái: cạnh buồng trứng trái có khối echo hình nhân kích thước 20x17 mm • Dịch túi sau (-) • • • • VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đốn: A.Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, PARA 0000, ngày đầu kì kinh cuối: 26/1/2022, vào viện trễ kinh + đau bụng hạ vị Qua hỏi bệnh sử khám lâm sàng ghi nhận được: a Dấu chứng có thai: - Trễ kinh khoảng 14 ngày - bhCG (ngày 6/3): 359,6 mIU/ml b Dấu chứng thai lạc chỗ: - Đau âm ỉ hạ vị - Ra máu âm đạo lượng ít, màu đỏ sẫm, không kèm máu đông - Siêu âm qua ngã âm đạo: không thấy khối thai buồng tử cung Cạnh buồng trứng trái có khối echo hình nhẫn kích thước 20x17 mm - bhCG không tăng gấp lần 48h c Dấu chứng có giá trị: - bhCG giảm dần theo thời gian (6/3: 359.6 mIU/mL; 8/3: 273 mIU/mL) *Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : Thai ngồi tử cung bên trái thể thoái triển tự nhiên Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa B Biện luận : Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 30 tuổi, PARA 0000, vào viện trễ kinh khoảng 14 ngày, nồng độ beta hCG 359,6 mIU/ml (ngày 6.3.2022), nên chẩn đoán bệnh nhân có thai • Bệnh nhân có thai khoảng tuần, lâm sàng có đau bụng vùng hạ vị âm ỉ kèm máu âm đạo lượng ít, màu đỏ sẫm, không kèm máu đông Siêu âm qua ngã âm đạo khơng thấy khối thai buồng tử cung, có hình ảnh khối echo hình nhẫn kích thước # 20x17 mm cạnh buồng trứng bên Trái, đồng thời bhCG tăng không cao ( Nên nghĩ nhiều đến Thai ngồi tử cung bên trái bệnh nhân • - Về nguyên nhân: + Bệnh nhân mang thai lần đầu, khơng có thói quen hút thuốc lá, khơng có tiền sử viêm nhiễm vùng chậu, tiền sử phẫu thuật phụ khoa, không sử dụng thiết bị đặt tử cung, không sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp Bên cạnh ngun nhân thai ngồi tử cung thường khơng rõ ràng nên em nghĩ đến nguyên nhân vô bệnh nhân - Về diễn tiến: + Huyết động bệnh nhân ổn, siêu âm thấy kích thước khối thai