Bệnh án phụ khoa thai ngoài tử cung bên trái chưa vỡ đang điều trị methotrexate

BỆNH ÁN PHỤ KHOA KHOA PHỤ NỘI I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN T D Tuổi: 23 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Số nhập viện: Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h19, ngày 05/12/2022 Ngày làm bệnh án: 8h, ngày 12/12/2022 II Bệnh sử Lý vào viện: Trễ kinh + Ra máu âm đạo Quá trình bệnh lý Bệnh nhân nữ 23 tuổi, PARA 0000, kỳ kinh cuối 20/10/2022, trễ kinh 15 ngày, máu âm đạo màu nâu sẫm, lượng kèm đau âm ỉ vùng hạ vị nên đến khám BV Phụ Sản Nhi Đ, chẩn đốn TD Thai ngồi tử cung định nhập viện vào lúc 10h19, ngày 05/12/2022 ● Ghi nhận lúc nhập viện (10h19, ngày 05/12/2022) - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ c Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm mạc hồng - Bụng mềm, đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, phản ứng thành bụng (-) - Đặt mỏ vịt: Cổ tử cung trơn láng, âm đạo có máu nâu sẫm từ buồng tử cung lượng ● Bệnh nhân định số cận lâm sàng sau: - Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo: TỬ CUNG: Ngã trước, cấu trúc đồng DAP: 35 mm, NM: 10mm, không quan sát thấy túi thai buồng BUỒNG TRỨNG PHẢI: 35x18mm BUỒNG TRỨNG TRÁI: 23x38mm, cạnh buồng trứng trái có echo hình nhẫn kt: 14x22 mm DỊCH TÚI CÙNG SAU: ÂM TÍNH - Định lượng bhCG: 233.5 mIU/mL - Định lượng Progesterol: 1.18 ng/ml ● Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: TD Thai ngồi tử cung bên Trái Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa ● Bệnh nhân theo dõi tiếp tục điều trị khoa Phụ Nội Tại khoa Phụ Nội, bệnh nhân đau âm ỉ vùng hạ vị, máu âm đạo lượng làm lại xét nghiệm bHCG (7/12/2022): 378.7 mIU/ml, siêu âm (7/12/2022): Cạnh buồng trứng T có echo hình nhẫn kích thước 23x16 mm Bệnh nhân hội chẩn Khoa thống chẩn đoán Thai tử cung bên Trái định điều trị nội khoa Methotrexate vào ngày 08/12/2022: Methotrexat Bidiphar 50mg/2ml x lọ, tiêm bắp (8h) Hiện tình trạng bệnh nhân tạm ổn, tiếp tục theo dõi khoa Phụ Nội III Tiền sử Bản thân a Sản phụ khoa: - PARA 0000 - Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi - Chu kỳ kinh 30 ngày, đều, đợt kéo dài ngày - Kinh lượng vừa, đỏ sẫm - Chưa có chồng, quan hệ - Biện pháp tránh thai thường dùng: Bao cao su - Khơng có tiền sử mắc bệnh phụ khoa b Tiền sử bệnh khác - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc - Thói quen: khơng hút thuốc Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV Thăm khám tại: 8h, ngày 12/12/2022 Toàn thân - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm - Sinh hiệu: Mạch: 81 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 163cm => BMI 18,82 kg/m2 Thăm khám quan a Tuần hoàn - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Chân tay ấm - Tim đều, T1T2 nghe rõ - Mạch quay rõ, trùng với nhịp tim b Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe âm bệnh lý c Tiêu hóa - Khơng buồn nơn, khơng nơn - Đau âm ỉ vùng hạ vị - Bụng mềm, không chướng - Phản ứng thành bụng (-) d Tiết niệu - Không tiểu buốt, không tiểu rắt - Nước tiểu vàng e Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Khơng đau đầu, khơng chống f Các quan khác - Chưa phát bất thường Khám chuyên khoa a Khám bụng - Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị - Phản ứng thành bụng (-) - Khơng có sẹo mổ cũ - Khơng sờ thấy u cục b Khám quan sinh dục - Khám vú: vú bình thường - Khám ngồi: + Khơng máu âm đạo + Tầng sinh mơn, âm hộ bình thường - Khám trong: BN điều trị Methotrexat nên không thám sát V Cận lâm sàng Công thức máu: 18h57, 05/12/2022 WBC 10.8 - 10 x10^9/L NEU% 67.5 50 - 75 % NEU 7.38 1,7 - 7.5 x10^9/L Lym% 23.2 20 - 45 % Lym 1.5 0.4 - 4.5 x10^9/L Baso% 1.9 0-2 % Baso 0.15 - 0.2 x10^9/L Mono% 6.5 0-9 % Mono 0.52 - 0.8 x10^9/L ESO% 0.9 0-6 % ESO 0.07 - 0.5 x10^9/L RBC 4.71 - 5.5 x10^12/L HGB 142 120 - 160 g/l HCT 43.3 35 - 52 % MCV 91.9 85 - 95 fL MCH 30.2 28 - 32 pg MCHC 343 320 - 360 g/l PLT 237 150 - 450 x10^9/L Sinh hóa máu: 18h45, 05/12/2022 Định lượng Urê máu 3.3 2.5 - 7.5 mmol/L Định lượng Creatinin 59 53 - 100 umol/L Đo hoạt độ AST (GOT) 19