...........................................................................................................................................................................................................
BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH A PHẦN HÀNH CHÍNH • Họ tên: Nguyễn T Th • Tuổi: 78 • Tay thuận: tay phải • Địa chỉ: • Nghề nghiệp: già • Ngày vào viện: 16h50 30/09/2018 B PHẦN CHUYÊN MÔN 1/ Lý vào viện : lơ mơ 2/ Bệnh sử: 1/ Từ lúc khởi phát đến nhập viện: Cách nhập viện 16 giờ, giữa đêm bệnh nhân ngủ thì đột ngột đau đầu, tiêu tiểu không tự chủ, bệnh nhân tự thay quần áo chân quỵ xuống đất bước xuống giường, không té, không va đập, người nhà phát hiện ngay, bệnh nhân tỉnh, bệnh nhân nói khó nghe hiểu lời nói -> nhập viện bv 121 Tình trạng ở bv121: bn nói khó, yếu nửa người (P), HA 150/80mmHg Được chụp CT-scan sọ não và điều trị các thuốc: cầm máu, dưỡng não, kiểm soát huyết áp Cách nhập viện giờ, tri giác bệnh nhân xấu đi, 3/ Tiền sử: - Bản thân: Không hút thuốc, không uống rượu - Nội khoa: Tăng huyết áp phát năm nay, huyết áp cao 160mmHG, uống thuốc điều trị ngày Amlodipin 5mg viên Không xơ gan Chưa ghi nhận tình trạng xuất huyết trước - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý 4/ Tình trạng lúc nhập viện:16h50 30/9/2018 -DHST: + Mạch: 86 l/p + huyết áp: 140/70mmHg +Nhịp thở 20l/p + Nhiệt độ: 37oC - Không tiếp xúc GCS=8đ - Hỏi mở mắt, khơng trả lời - Tay chân cịn cử động, khó xác định sức - Yếu ½ người phải 5/ Diễn tiến sau nhập viện: 18h 30/9/2018 HA: 160/90mmHG xử trí truyền Nicardipin ống 10mg liều 2mg/h 6/ Khám lâm sàng ( Lúc 18h10 30/09/2018) 6.1/ Tổng trạng: Bệnh lơ mơ, thở qua nội khí quản Sinh hiệu: + Mạch: 88 lần/phút + Nhiệt độ: 37 0C + Huyết áp: 150/70 mmHg +Nhịp thở: 22 lần/phút • Thể trạng trung bình BMI = 22 (50kg, 1m50) • Da, niêm mạc hồng • Lơng tóc móng khơng dễ gãy, rụng • Khơng phù • Tún giáp không to, hạch ngoai biên ko lớn 6.2/ Khám thần kinh: Bệnh nhân lơ mơ, thở qua nội khí, GCS=8đ - Hỏi mở mắt, khơng trả lời - Tay chân cịn cử động, khó xác định sức - Đồng tử bên kích thước # 1mm, PXAS (-) - Khám phản xạ: + Phản xạ gân xương chi trên: bên phải giảm + Phản xạ gân xương chi dưới: gân gối, gân gót: phản xạ bên, - Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Babinski (-) bên 6.3/ Khám tuần hồn: • Mạch: 85 l/p • Lồng ngực khơng biến dạng, khơng ổ đập bất thường • Rung miu (-) • T1, T2 rõ • Mạch quay mạch mu chân rõ bên 6.4/Khám hô hấp: Nhịp thở: 22 lần/phút • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Rung bên • Rì rào phế nang phế trường 6.5/ Khám tiêu hóa: • Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mỗ cũ • Nhu động ruột 6l/p, khơng âm thổi bất thường • Gõ vang, bụng mềm, ấn không điểm đau 6.6/ Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường 6/ Cận lâm sàng: • Kết CT- Can 32 lát cột sống không bơm cản quang : Kết chụp mạch máu não xóa nền: • Hệ động mạch cảnh trái xuất phình cổ rộng đm não trái đoạn cuối M1 Kt 4x5mm cổ rộng ĐM cảnh trong, não giữa, não trước có thành trơn láng, nhánh xuất bình thường qua động mạch mao mạch tĩnh mạch • Hệ tĩnh mạch sọ dẫn lưu bình thường • KL: Phình ĐM não trái M1 cổ rộng kt 4x5mm 7/ Tóm tắt- Biện luận- Chẩn đốn • Bệnh nhân nữ lớn tuổi(78 tuổi) có tiền sử THA năm(HA max 160 mmHg) vào viện lơ mơ qua thăm khám có dấu chứng sau: Dấu hiệu thần kinh khu trú: Đột ngột tiểu không tự chủ, nói khó Lơ mơ, GCS=8đ Hỏi mở mắt, Mất ngơn ngữ Đồng tử bên kích thước # 1mm, PXAS (-) Tay chân cử động Yếu người Phải Các dấu hiệu khác: • Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) • Babinski (-) bên • HA lúc nhập viện: 150/80mmHg • CT Scanner: Xuất huyết vùng thái dương trái vùng Sylvius, bễ trước cầu não bễ yên + xuất huyết nhện Thể tích khối máu tụ # ml Có đẩy lệch đường • Kết chụp mạch máu não xóa nền: Phình ĐM não trái M1 cổ rộng kt 4x5mm B/ Biện luận Bệnh chính: Bệnh nhân nữ lớn tuổi(78 tuổi) có tiền sử THA năm(HA max 160 mmHg) vào viện bật với Dấu hiệu thần kinh khu trú xuất đột ngột nặng dần: Đột ngột tiểu khơng tự chủ, nói khó Sau đó: Lơ mơ, GCS=8đ Hỏi mở mắt, Mất ngơn ngữ Đồng tử bên kích thước # 1mm, PXAS (-) Tay chân cử động; Yếu người Phải Nên nghĩ đến: Đột quỵ xuất huyết não nghĩ nghiều BN lớn tuổi có THA, dấu hiệu thần kinh khu trú xuất đột ngột, nặng dần tiến triễn nhanh(từ lúc khởi phát đến lúc lơ mơ vòng 14 giờ) Đột quỵ nhồi máu não nghĩ BN chưa ghi nhận tiền sử có thống thiếu máu não, bệnh lý tim mạch hay tình trạng rối loạn lipid… bệnh nhân có tiền sử THA năm Viêm tắc tỉnh mạch não: BN lớn tuổi, có tiền sử THA nên nghĩ đến BN khơng có biểu viêm, mạch máu khác khơng có tình trạng bít tắt; khơng có tình trạng viêm tắc tĩnh mạch, rối loạn đơng máu trước nên nghĩ đề nghị DSA tĩnh mạch Chấn thương sọ não nghĩ triệu chứng xuất bệnh nhân ngủ, trước BN ko có té ngã Chẩn đoán phân biệt cần dựa vào CT Scanner Kết quả: Xuất huyết vùng thái dương trái vùng Sylvius, bễ trước cầu não bễ yên + xuất huyết nhện Thể tích khối máu tụ # ml Có đẩy lệch đường Đột quỵ xuất huyết não ... mạch máu não xóa nền: • Hệ động mạch cảnh trái xuất phình cổ rộng đm não trái đoạn cuối M1 Kt 4x5mm cổ rộng ĐM cảnh trong, não giữa, não trước có thành trơn láng, nhánh xuất bình thường qua động. .. bễ trước cầu não bễ yên + xuất huyết nhện Thể tích khối máu tụ # ml Có đẩy lệch đường • Kết chụp mạch máu não xóa nền: Phình ĐM não trái M1 cổ rộng kt 4x5mm B/ Biện luận Bệnh chính: Bệnh nhân... CT Scanner Kết quả: Xuất huyết vùng thái dương trái vùng Sylvius, bễ trước cầu não bễ yên + xuất huyết nhện Thể tích khối máu tụ # ml Có đẩy lệch đường Đột quỵ xuất huyết não