Can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não

Bài viết Can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não trình bày đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch ≤24 giờ điều trị xuất huyết dưới nhện do vỡ phình động mạch não.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 CAN THIỆP NỘI MẠCH ≤24 GIỜ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Tạ Vương Khoa1, Đào Quang Hội1, Nguyễn Quang Trí2, Trần Thanh Vũ2 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu can thiệp nội mạch ≤24 điều trị xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, theo dõi dọc 108 bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch nút coil túi phình, bao gồm 53 bệnh nhân can thiệp ≤24 55 bệnh nhân can thiệp >24 giờ, Bệnh viện Nhân dân 115 từ 10/2018 đến 4/2021 Kết quả: Bệnh nhân nhóm khơng khác biệt tuổi, giới, phân độ WFNS, phân độ Fisher, vị trí kích thước phình mạch, nhiễm trùng bệnh viện Tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm xuất viện nhóm can thiệp ≤24 >24 11,3% 25,5% (P=0,059) Tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm năm nhóm can thiệp ≤24 >24 5,7% 21,8% (P=0,015) Can thiệp ≤24 yếu tố tiên lượng dự hậu tốt thời điểm năm (RR 3,25; KTC 95% 1,03-10,2; P=0,044) Kết luận: Can thiệp nội mạch ≤24 hiệu điều trị xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não Từ khóa: Can thiệp nội mạch ≤24 giờ; can thiệp nội mạch >24 giờ; xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não ENDOVASCULAR INTERVENTION ≤24 HOURS IN TREATMENT OF ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE SUMMARY Objective: To evaluate the efficiency of endovascular intervention ≤24 hours Bệnh viện Quân y 175; Bệnh viện Nhân Dân 115 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Vương Khoa (drvuongkhoa@yahoo.com) Ngày nhận bài: 01/03/2022, ngày phản biện: 04/03/2022 Ngày báo đăng: 30/03/2022 54 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (within 24 hours) in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage Subject and method: Longitudinal prospective cohort study in 108 patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage who were treated for embolization of cerebral aneurysms by endovascular coiling at People’s Hospital 115 from October 2018 to April 2021 They were divided into two groups: 53 patients treated ≤24 hours and 55 patients treated >24 hours Results: No difference in age, gender, WFNS grade, Fisher grade, aneurysm location and size, hospital infection was found between the groups A total of 11,3% of cases treated ≤24 hours were dead and dependent at discharge compared with 25,5% of those treated >24 hours (P=0,059) A total of 5,7% of cases treated ≤24 hours were dead and dependent at year compared with 21,8% of cases treated >24 hours (P=0,015) Endovascular intervention ≤24 hours was predictor of good outcome at year (RR 3,25; KTC 95% 1,03-10,2; P=0,044) Conclusion: Endovascular intervention ≤24 hours is effective in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage Key words: endovascular intervention ≤24 hours; endovascular intervention >24 hours; aneurysmal subarachnoid hemorrhage ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não bệnh lý gây tử vong tàn phế cao, đặc biệt có tái xuất huyết Tử vong có tái xuất huyết tái vỡ phình mạch chưa điều trị lên đến 50-80% [8], loại bỏ phình động mạch não khỏi vịng tuần hồn phẫu thuật can thiệp nội mạch mục tiêu quan trọng Thời điểm điều trị tối ưu vấn đề tranh luận suốt nhiều chục năm qua Khuyến cáo tính đến thời điểm từ hướng dẫn (guideline) hiệp hội chuyên khoa uy tín điều trị “sớm có thể” [3] đánh giá chưa rõ ràng dẫn đến việc vận dụng vào thực hành trung tâm khác nhau, nơi hiểu làm kiểu Vì vậy, nghiên cứu xác định mơ hình thời điểm điều trị tối ưu thuyết phục nữa, xác định mốc thời gian cụ thể cần thiết [5] Mơ hình điều trị ≤24 (trong vịng 24 đầu kể từ thời điểm khởi phát bệnh, gọi tắt vòng 24 đầu), thuật ngữ khác hay gặp y văn điều trị sớm (ultra-early treatment), nhận quan tâm đặc biệt có nhiều tính thuyết phục sở lý luận sở thực tiễn Trên giới, có nghiên cứu hiệu điều trị loại bỏ phình mạch ≤24 so sánh với điều trị >24 (sau 24 kể từ thời điểm khởi phát bệnh, gọi tắt 55 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 sau 24 giờ) nhìn chung số lượng chất lượng nghiên cứu hạn chế, tranh luận tồn [2], [4], [5], [6], [7] Trong hai phương pháp điều trị xử lý phình động mạch não, can thiệp nội mạch non trẻ nhiều so với phẫu thuật Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp nội mạch nút phình động mạch não coil (vịng xoắn kim loại) ứng dụng lần đầu vào năm 2000 [1], trở nên phổ biến có nghiên cứu kỹ thuật điều trị này, riêng nghiên cứu can thiệp nội mạch nói chung can thiệp nội mạch ≤24 nói riêng điều trị bệnh lý cụ thể với nhiều nét đặc thù riêng xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não chưa có nghiên cứu Xuất phát từ vấn đề nêu trên, thực nghiên cứu “Can thiệp nội mạch ≤24 điều trị xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não” nhằm mục tiêu: So sánh tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm xuất viện thời điểm năm bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch ≤24 >24 Xác định mối liên quan can thiệp nội mạch ≤24 với kết cục tử vong tàn phế thời điểm năm bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não 56 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ≥18 tuổi chẩn đốn xuất huyết nhện vỡ túi phình động mạch não điều trị phương pháp can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn thân nhân đồng ý cho tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: Không xác định thời điểm khởi phát bệnh Nguyên nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não dạng hình túi Phương pháp điều trị can thiệp nội mạch nút túi phình coil đơn - Cỡ mẫu nghiên cứu: 108 bệnh nhân điều trị nội trú Bệnh viện Nhân Dân 115 từ 10/2018 đến 4/2020, hoàn tất theo dõi năm vào tháng 4/2021, bao gồm 53 bệnh nhân can thiệp ≤24 55 bệnh nhân can thiệp >24 2.2 Phương pháp nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, theo dõi dọc - Tiêu chí đánh giá kết quả: + So sánh tỉ lệ tử vong tàn phế sử dụng thang điểm mRS (modified Rankin Scale: Thang điểm Rankin hiệu chỉnh) thời điểm xuất viện thời điểm năm CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC nhóm can thiệp ≤24 nhóm can thiệp >24 + Xác định mối liên quan can thiệp ≤24 với kết cục tử vong tàn phế thời điểm năm điều chỉnh với yếu tố khác (phân tích hồi quy đa biến) - Xử lý số liệu: Dữ liệu xử lý phần mềm thống kê y học Stata 13.0 - Quy trình nghiên cứu: + Bệnh nhân nhập viện chẩn đoán xuất huyết nhện nguyên phát chụp DSA (digital substraction angiography: chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền) chẩn đốn xác định ngun nhân Tất bệnh nhân chẩn đốn xác định có túi phình động mạch não DSA nguyên nhân xuất huyết nhện bác sĩ can thiệp thần kinh bác sĩ phẫu thuật thần kinh hội chẩn lựa chọn phương pháp điều trị Tất bệnh nhân điều trị theo phương pháp nút túi phình coil đơn thu nhận vào nghiên cứu phân thành nhóm (can thiệp ≤24 >24 kể từ thời điểm khởi phát bệnh), thu thập phân tích liệu phục vụ mục tiêu nghiên cứu + Quy trình áp dụng nghiên cứu can thiệp nội mạch nút túi phình động mạch não vỡ vòng 24 đầu cho tất trường hợp, tất trường hợp can thiệp sau 24 nguyên nhân khách quan + Tất vấn đề khác thuộc chẩn đoán, điều trị triệu chứng biến chứng xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não tuân thủ quy trình thiết kế cho nghiên cứu phù hợp quy trình lưu hành Bệnh viện Nhân Dân 115 - Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu thông qua Hội đồng chuyên môn Hội đồng y đức nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Nhân Dân 115 KẾT QUẢ Bảng 1: So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu nhóm can thiệp ≤24 với nhóm can thiệp >24 Đặc điểm Tổng số Tuổi trung bình Giới nam WFNS 1-3 lúc nhập viện Fisher 1-2 lúc nhập viện Nhóm can thiệp [n (%)] ≤24 >24 53 (49,1) 55 (50,9) 52,9 ± 11,6 54,7 ± 13,8 26 (49,1) 28 (50,9) 38 (71,7) 37 (67,3) 24 (45,3) 20 (36,4) P 0,478 0,847 0,618 0,346 57 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 Túi phình tuần hồn trước Kích thước túi phình trung bình (mm) Nhiễm trùng bệnh viện 47 (88,7) 49 (89,1) 0,946 4,47 ± 1,41 5,04 ± 2,27 0,125 (13,2) 15 (27,3) 0,070 Tổng số 108 bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu, bao gồm 53 bệnh nhân nhóm can thiệp ≤24 55 bệnh nhân nhóm can thiệp >24 Bệnh nhân nhóm tương đương tuổi, giới, phân độ WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies: Hiệp hội phẫu thuật thần kinh giới) phân độ Fisher lúc nhập viện, vị trí kích thước túi phình động mạch não vỡ, nhiễm trùng bệnh viện Bảng 2: So sánh tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm xuất viện nhóm can thiệp ≤24 với nhóm can thiệp >24 Thời điểm can thiệp Kết cục xuất viện [n (%)] mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 88 (81,5) 20 (18,5) Can thiệp ≤24 47 (88,7) (11,3) Can thiệp >24 41 (74,5) 14 (25,5) P RR (KTC 95%) 0,059 2,24 (0,93-5,44) Tỉ lệ tử vong tàn phế (mRS 3-6) thời điểm xuất viện nhóm can thiệp ≤24 11,3%, nhóm can thiệp >24 25,5%, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (RR 2,24; KTC 95% 0,93-5,44; P=0,059) Bảng 3: So sánh tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm năm nhóm can thiệp ≤24 với nhóm can thiệp >24 Thời điểm can thiệp Kết cục năm [n (%)] mRS 0-2 mRS 3-6 Tổng số 93 15 Can thiệp ≤24 50 (94,3) (5,7) Can thiệp >24 43 (78,2) 12 (21,8) P RR (KTC 95%) 0,015 1,73 (1,24-2,42) Tỉ lệ tử vong tàn phế (mRS 3-6) thời điểm năm nhóm can thiệp ≤24 5,7%, nhóm can thiệp >24 21,8%, khác biệt nhóm có ý nghĩa thống kê (RR 1,73; KTC 95% 1,24-2,42; P=0,015) 58 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 4: Các yếu tố liên quan với kết cục tử vong tàn phế thời điểm năm theo phân tích hồi quy đơn biến Yếu tố Tổng số Tuổi trung bình Kết cục năm [n (%)] mRS 0-2 mRS 3-6 93 (86,1) 15 (13,9) 53,4 ± 12,6 56,4 ± 13,7 P RR (KTC 95%) 0,399 1,02 (0,98-1,06) Giới nam 46 (49,5) (53,3) 0,781 1,14 (0,44-2,94) WFNS 1-3 lúc nhập viện 71 (76,3) (26,7) 24 thời điểm xuất viện (11,3% so với 25,5%, P=0,059) (Bảng 2) thấp có ý nghĩa thời điểm năm (5,7% so với 21,8%, chênh lệch 16,1%, RR 1,73, KTC 95% 1,24-2,42, P=0,015) (Bảng 3) đáng tin cậy Đa số nghiên cứu y văn quan tâm vấn đề báo cáo kết tương đồng kết nghiên cứu Nghiên cứu Phillips cộng báo cáo tỉ lệ tử vong tàn phế (mRS 3-6) thời điểm tháng nhóm can thiệp ≤24 3,5%, thấp so với nhóm can thiệp >24 16,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,007) Kết so sánh đáng tin cậy bệnh nhân nhóm tương đương hầu hết đặc điểm quan trọng hình thành nên đặc trưng mẫu nghiên cứu, chí phân độ Fisher lúc nhập viện nhóm can thiệp ≤24 cịn cao so với nhóm can thiệp >24 [5] Kết nghiên cứu gộp Rawal cộng cho thấy tỉ lệ tử vong tàn phế (mRS 3-6) thời điểm 6-9 tháng nhóm can thiệp ≤24 20,3%, thấp so với tỉ lệ 36,1% nhóm can thiệp >24 giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR 0,4; KTC 95% 0,280,56; P24 66,7%, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (P=0,889) Kết so sánh đáng tin cậy bệnh nhân nhóm tương đương tất đặc điểm quan trọng hình thành nên đặc trưng mẫu nghiên cứu [7] Cùng với biến số quan tâm thời điểm can thiệp (≤24 giờ, >24 giờ), biến số bao gồm tuổi, giới tính, phân độ WFNS lúc nhập viện (1-3: nhẹ, 4-5: nặng), phân độ Fisher lúc nhập viện (1-2: nhẹ, 3-4: nặng), vị trí túi phình động mạch não vỡ (hệ tuần hồn trước, hệ tuần hồn sau), kích thước túi phình động mạch não vỡ, nhiễm trùng bệnh viện đưa vào phân tích hồi quy Poisson đa biến, mục đích nhằm xác định mối liên quan yếu tố thời điểm can thiệp với kết cục tử vong tàn phế thời điểm năm sau điều chỉnh với yếu tố khác Kết phân tích hồi quy Poisson cho thấy can thiệp ≤24 với lâm sàng nhẹ (WFNS 1-3 lúc nhập viện) liên quan có ý nghĩa với giảm tỉ lệ tử vong tàn phế theo CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phân tích đa biến (Bảng 4), (Bảng 5) Như vậy, can thiệp ≤24 yếu tố tiên lượng dự hậu tốt xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não sau điều chỉnh với yếu tố khác Kết nghiên cứu tương đồng với kết nghiên cứu Phillips cộng kết luận phẫu thuật can thiệp nội mạch xử lý phình động mạch não ≤24 liên quan có ý nghĩa với giảm tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm tháng (OR 2,241; KTC 95% 1,032-4,867; P=0,041) theo phân tích đa biến; phân tích chi tiết kết nhóm điều trị can thiệp nội mạch mang lại [5] Gu cộng kết luận can thiệp nội mạch nút coil túi phình động mạch não vỡ vịng 24 đầu liên quan có ý nghĩa với giảm tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm tháng (OR 3,86; KTC 95% 1,125-13,249; P=0,032) theo phân tích đa biến (≥70 tuổi) [4] KẾT LUẬN Kết nghiên cứu 108 bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch Bệnh viện Nhân Dân 115, bao gồm 53 bệnh nhân can thiệp ≤24 55 bệnh nhân can thiệp >24 giờ, cho thấy can thiệp ≤24 giúp cải thiện dự hậu so với can thiệp sau 24 Can thiệp ≤24 yếu tố tiên lượng dự hậu tốt sau điều chỉnh với yếu tố khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2004), Những kết ban đầu điều trị phình động mạch não nút mạch, Tạp chí Y học Việt Nam, số 301: tr.217221 Ali AMI, Ashmawy GAHD, Eassa AYE, Mansour OY (2016), Hyperacute versus Subacute Coiling of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage a Short-term Outcome and Single-Center Experience, Pilot Study, Frontiers in Neurology 7:79, Published online: 16 June 2016 Connolly ES, Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, et al (2012), Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association, Stroke, 43: pp.17111737 Gu DQ, Zhang Z, Luo B, Long XA, Duan CZ (2012), Impact of ultraearly coiling on clinical outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in elderly patients, Acad Radiol, 19: pp.3-7 Phillips TJ, Dowling RJ, Yan B, Laidlaw JD, Mitchell PJ (2011), Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24h improve clinical outcome? Stroke, 42: pp.1936-1945 61 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 29 - 3/2022 Rawal S, Alcaide-Leon P, Macdonald RL, et al (2017), Metaanalysis of timing of endovascular aneurysm treatment in subarachnoid haemorrhage: inconsistent results of early treatment within day, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 88: pp.241-248 Sandstrom N, Yan B, Dowling R, et al (2013), Comparison of microsurgery and endovascular treatment on clinical outcome following poorgrade subarachnoid hemorrhage, J Clin Neurosci, 20: pp.1213-1218 62 Stienen MN, Germans M, Burkhardt JK, Neidert MC, et al (2018), Predictors of in-hospital death after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: analysis of a nationwide database (Swiss SOS [Swiss Study on Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage]), Stroke, 49: pp.333-340  ... bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não điều trị can thiệp nội mạch Bệnh viện Nhân Dân 115, bao gồm 53 bệnh nhân can thiệp ≤24 55 bệnh nhân can thiệp >24 giờ, cho thấy can thiệp ≤24 giúp... ? ?Can thiệp nội mạch ≤24 điều trị xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não? ?? nhằm mục tiêu: So sánh tỉ lệ tử vong tàn phế thời điểm xuất viện thời điểm năm bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch. .. động mạch não điều trị can thiệp nội mạch ≤24 >24 Xác định mối liên quan can thiệp nội mạch ≤24 với kết cục tử vong tàn phế thời điểm năm bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ phình động mạch não 56 ĐỐI