Bài viết trình bày đánh giá sự hiệu quả và tính an toàn của phương pháp thuyên tắc mạch trong điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới. Phương pháp: Tiến hành lấy mẫu hồi cứu các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dưới được điều trị bằng phương pháp thuyên tắc mạch.
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DƯỚI CẤP TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP THUYÊN TẮC MẠCH CHỌN LỌC Lê Văn Phước1, Đặng Nguyễn Trung An2, Phan Hồng Vĩnh Phú2 TĨM TẮT Trong nghiên cứu này, đánh giá hiệu tính an tồn phương pháp thun tắc mạch (TTM) điều trị xuất huyết tiêu hóa dưới(XHTHD) Phương pháp: Chúng tiến hành lấy mẫu hồi cứu bệnh nhân XHTHD điều trị phương pháp TTM Kết quả: Đã có 23 trường hợp XHTHD cấp tính nhập viện tháng (từ tháng 01/01/2020 đến 30/06/2020) Trong số có 12 trường hợp điều trị TTM Hiệu cầm máu tức ghi nhận tất trường hợp thuyên tắc mạch Có trường hợp tái xuất huyết thời gian theo dõi (25%) Hai trường hợp tắc mạch lần thành công Một trường hợp phải chuyển phẫu thuật Có trường hợp tử vong sau tắc mạch lần bệnh nặng (8,3%) Không ghi nhận biến chứng thiếu máu ruột trường hợp thuyên tắc mạch điều trị Kết luận: Thuyên tắc mạch phương pháp điều trị hiệu an toàn cho trường hợp XHTHD cấp tính Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa dưới, thuyên tắc mạch MANAGEMENT OF ACUTE LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING BY USING SUPER-SELECTIVE MESENTERIC EMBOLIZATION ABSTRACT In this study, we aim to assess the efficacy and safety of super-selective mesenteric embolization in managing acute lower gastrointestinal bleeding (LGIB) Bệnh viện Chợ Rẫy; Đại học y dược TP.HCM Người phản hồi (Corresponding): Lê Văn Phước (drvinhphu93@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/11/2021, ngày phản biện: 08/11/2021 Ngày báo đăng: 30/12/2021 43 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 Method: A retrospective case series of patient with LGIB treated with superselective mesenteric embolization in our area health service Results: There were 23 hospital admissions with acute lower gastrointestinal bleeding in 6-month period (from January 2020 to 30 June 2020) Of these, twelve patients were embolised Immediate haemostasis was achieved in all embolised cases Three patients had clinical re-bleeding postembolization (25%) One patient was progressed on to surgery Others two cases were successfully re-embolised However, one of them was dead due to severe comorbidity (8,3%) There was no documented case of bowel ischemia or ischemic-stricture Conclusion: Super-selective mesenteric embolization is a viable, safe and effective management for acute LGIB Keywords: lower gastrointestinal bleeding, mesenteric embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTHD) cấp tính định nghĩa chảy máu vào đường tiêu hóa bên góc Treitz khoảng 72 giờ[4] Xuất độ bệnh vào khoảng 20,5-27 ca/ 100000 dân Mỹ có xu hướng tăng dần theo tuổi[6] Đây cấp cứu nội ngoại khoa đe dọa tính mạng khơng cầm máu kịp thời Nhiều phương tiện hình ảnh sử dụng để chẩn đốn nội soi, xạ hình, x-quang cắt lớp vi tính mạch máu (Computed Tomography AngiographyCTA) chụp mạch máu số hóa xóa (Digital Subtraction Angiography-DSA) [1] Nội soi giữ vai trò quan trọng vừa phương tiện chẩn đoán kết hợp điều trị Tuy nhiên, can thiệp cầm máu XHTHD qua nội soi số trường hợp gặp khó khăn khơng làm ruột[5] Vì vậy, chụp DSA kết 44 hợp tắc mạch chọn lọc phương pháp tối ưu can thiệp qua nội soi không thực không hiệu Trong nghiên cứu gần đây, tỉ lệ thành công phương pháp cao, đem lại lợi ích cho nhóm bệnh nhân có nhiều nguy phẫu thuật[2] Trong nghiên cứu lần này, chúng tơi đánh giá tính hiệu độ an toàn phương pháp thuyên tắc mạch điều trị trường hợp XHTHD hai bệnh viện lớn bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 Đối tương nghiên cứu Tất bệnh nhân (BN) thuyên tắc mạch để điều trị XHTHD bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tháng (từ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 01/01/2020 đến 30/06/2020) Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân chẩn đốn XHTHD cấp tính lâm sàng kết hợp với phương tiện hình ảnh; bệnh nhân có định điều trị phương pháp thuyên tắc mạch (TTM) hình chụp DSA phải thấy dấu hiệu xuất huyết Tiêu chuẩn loại trừ: trường hợp không đủ liệu cho nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Đây nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca Danh sách BN lấy từ sổ lưu trữ đơn vị can thiệp nội mạch, dựa vào chẩn đốn “xuất huyết tiêu hóa” Hồ sơ bệnh án hình ảnh thu thập từ phịng hồ sơ hệ thống lưu trữ truyền tải hình ảnh (PACS) Thành cơng kỹ thuật định nghĩa tắc hồn tồn nhánh mạch mục tiêu và/hoặc khơng thấy dấu thoát mạch chụp chẩn đoán sau can thiệp Thành công lâm sàng định nghĩa không bị tái xuất huyết, thiếu máu tạng hoặc tử vong tính từ lúc kết thúc thủ thuật đến BN xuất viện Xử lý số liệu phần mềm Microsoft Excel 2019 SPSS 20.0 Nghiên cứu thông qua hội đồng y đức bệnh viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm xuất huyết Tiến hành khảo sát tháng chúng tơi ghi nhận có 12 bệnh nhân (BN) ghi nhận dấu hiệu xuất huyết hình DSA Các bệnh nhân có độ tuổi trung bình 70,75 ± 14,1 Tỉ lệ nam nữ 1:1 Chúng tơi ghi nhận nhóm ngun nhân mẫu nghiên cứu Xuất huyết túi thừa đại tràng có trường hợp (33,3%), ba đại tràng lên đại tràng xuống; trường hợp xuất huyết miệng nối sau phẫu thuật (16,7%), miệng nối túi mật – hỗng tràng, miệng nối hồi tràng; trường hợp loạn sản mạch manh tràng (16,7%) trường hợp lt trực tràng (8,3%) Có trường hợp khơng tìm nguyên nhân (25%) 3.2 Hiệu an toàn điều trị Coils vật liệu thuyên tắc sử dụng nhiều 10/12 trường hợp sử dụng coils (83,3%), đó, trường hợp coils sử dụng đơn độc Trong trường hợp mà coils không lựa chọn, trường hợp sử dụng spongel đơn thuần, trường hợp sử dụng lọ PVA (250-355µm) Trong trường hợp sử dụng kết hợp vật liệu thuyên tắc, coils kết hợp với nBCA dùng nhiều với trường hợp Bảng mô tả tỉ lệ sử dụng vật liệu thuyên tắc theo nhóm nguyên nhân xuất huyết 45 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 Hình Điều trị trường hợp XHTHD có dấu mạch Đây BN nữ, có tiền sử Crohn đại tràng CTA nghi ngờ có dấu xuất huyết manh tràng (mũi tên hình A) Trên hình DSA, ghi nhận dấu hiệu thuốc cản quang (vịng trịn hình B) manh tràng, nguồn gốc từ động mạch hồi manh tràng (mũi tên hình B) Sau thun tắc spongel, khơng cịn ghi nhận hình ảnh mạch (vịng trịn hình C) Bảng Tỉ lệ vật liệu thuyên tắc nhóm nguyên nhân xuất huyết Nguyên nhân xuất huyết Vật liệu thuyên tắc Túi thừa Miệng nối Loạn sản Loét tiêu Không xác Số lượng (%) đại tràng phẫu thuật mạch hóa định + Coils (75%) (50%) (33,3%) + PVA - - - (100%) - + Spongel + Coils + nBCA + Coils + PVA (25%) - (50%) - (50%) - (33,3) (33,3) - + Coils + Spongel - (50%) - - - Tỉ lệ thành công kỹ thuật nghiên cứu 100%, tất 12 trường hợp sau thực thủ thuật khơng cịn ghi nhận dấu xuất huyết Tỉ lệ thành công lâm sàng 75% Chúng tơi ghi nhận có trường hợp tái xuất huyết thời gian theo dõi Đây bệnh nhân có bệnh phức tạp Chúng tơi tiến hành TTM lần thành công cho trường hợp Một BN phải chuyển phẫu thuật tình trạng xuất huyết khó kiểm sốt Trong trường hợp TTM lần 2, bệnh nhân tử vong 46 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Sơ đồ Các trường hợp biến chứng tử vong Hình Một trường hợp TTM lần bệnh nhân dùng kháng đông Đây BN nữ, 76 tuổi, tiền sử huyết khối tĩnh mạch chi dưới, dùng kháng đông enoxaparin ngày điều trị thuyên tắc phổi BN thuyên tắc hai nhánh thuộc động mạch hồi manh tràng coils (mũi tên hình A) Sau hai ngày, BN tái xuất huyết, hình chụp DSA ghi nhận vùng mạch (vịng trịn hình B) nhánh bàng hệ từ nhánh động mạch lân cận (mũi tên hình B) BN tiến hành thuyên tắc nhánh bàng hệ coils (mũi tên hình C) Sau thủ thuật, khơng cịn ghi nhận triệu chứng xuất huyết BÀN LUẬN XHTHD cấp tính tình trạng xuất huyết 72 dẫn đến rối loạn huyết động và/hoặc cần thiết phải truyền máu Khoảng 80-85% số trường hợp tự cầm máu Tuy nhiên trường hợp xuất huyết diễn tiến, cần có phương pháp điều trị phù hợp[4] Như đề cập, nội soi nhiều trường hợp lựa chọn có nhiều ưu điểm Tuy nhiên BN huyết động không ổn định, chuẩn bị ruột hiệu nội soi bị 47 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 28 - 12/2021 giảm sút thực tế nhiều guidelines khuyến cáo khơng thực nội soi nhóm BN này[5] Trong phương tiện lại, TTM phương pháp hiệu quả, đặc biệt kỹ thuật vi ống dẫn đồng trục vật liệu thuyên tắc phát triển, hiệu phương pháp TTM ngày nâng cao[3] Coils vật liệu thuyên tắc sử dụng nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu cao Trong trường hợp tái xuất huyết, có trường hợp sử dụng coils đơn (chiếm 8,3%) Tỉ lệ tương đồng với tác giả Kuo cs[2] Ngày có nhiều nghiên cứu hiệu nBCA nhiên coils thường sử dụng đặc tính dễ thao tác xác vào mạch máu mục tiêu, khơng có nguy dội ngược, không tắc nhánh bàng hệ xung quanh giảm nguy nhồi máu[1] Chúng điểm qua ba nghiên cứu hồi cứu TTM gần để so sánh tính hiệu an tồn Nghiên cứu tác giả Bua-ngam cs[1] năm 2017 Thái Lan với 38 trường hợp Tỉ lệ thành công kỹ thuật đạt 92%, thành công lâm sàng đạt 63% trường hợp có biến chứng thiếu máu ruột (13%), có BN phải phẫu thuật Khơng ghi nhận trường hợp tử vong Tan cs[6] nghiên cứu Singapore năm 2009 với 32 trường hợp Thành công kỹ thuật báo cáo 31 ca (96,8%) Tuy nhiên thành cơng lâm sàng có 20 ca (62,5%), ghi nhận trường hợp tái xuất 48 huyết, trường hợp TTM lần 2, trường hợp chuyển phẫu thuật Có trường hợp tử vong liên quan trực tiếp đến thủ thuật (3,1%) Nghiên cứu thứ ba tác giả Bryan cs[4] Australia năm 2016 với 18 trường hợp , thành công kỹ thuật đạt 100%, tái xuất huyết ghi nhận trường hợp (44,4%) Một trường hợp TTM lần Khơng có trường hợp tử vong Khi so sánh với nghiên cứu nên trên, nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ thành cơng kỹ thuật tương đương nghiên cứu Bryan[4], cao hai tác giả lại Tỉ lệ thành công lâm sàng cao nghiên cứu so sánh Tỉ lệ số trường hợp tái xuất huyết thấp nghiên cứu Bryan[4], cao nghiên cứu Tan[6] Nghiên cứu chúng tơi có số trường hợp phải chuyển phẫu thuật thấp Số trường hợp tử vong tương đương với nghiên cứu Tan[6], nhiên, BN tử vong nghiên cứu chúng tơi có kèm bệnh nặng thể trạng suy kiệt, chưa ghi nhận biến chứng trực tiếp từ thủ thuật Nghiên cứu chúng tơi có số hạn chế như: nghiên cứu hồi cứu, cỡ mẫu tương đối Chúng tơi đề xuất nghiên cứu tương lai với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi kéo dài để có đánh giá xác hiệu phương pháp TTM điều trị XHTHD KẾT LUẬN Điều trị cho 12 trường hợp CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC XHTHD cấp tính ghi nhận tỉ lệ thành cơng kỹ thuật đạt 100%, tỉ lệ thành công lâm sàng 75% Kết tiếp tục khẳng định tính hiệu an toàn phương pháp thuyên tắc mạch điều trị XHTHD, giúp bác sĩ có thêm liệu để áp dụng phương pháp cầm máu lâm sàng, có giá trị khoa học thực tiễn cần thiết ứng dụng thực hành lâm sàng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bua-Ngam C, Norasetsingh J, Treesit T, et al (2017), “Efficacy of emergency transarterial embolization in acute lower gastrointestinal bleeding: a single-center experience”, J Diagnostic interventional imaging, Vol 98(6), pp 499-505 Kuo William T, Lee David E, Saad Wael EA, et al (2003), “Superselective microcoil embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage”, J Journal of vascular interventional radiology, Vol 14(12), pp 1503-1509 Kwon Joon Ho, Kim Man-Deuk, Han Kichang, et al (2019), “Transcatheter arterial embolisation for acute lower gastrointestinal haemorrhage: a single-centre study”, J European radiology, Vol 29(1), pp 57-67 Soh Bryan ,Chan Steven (2017), “The use of super-selective mesenteric embolisation as a first-line management of acute lower gastrointestinal bleeding”, Annals of medicine and surgery, pp 27-32 Strate Lisa L ,Gralnek Ian M (2016), “Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding”, J The American journal of gastroenterology, Vol 111(4), pp 459-475 Tan Ker-Kan,Wong Daniel ,Sim Richard (2008), “Superselective embolization for lower gastrointestinal hemorrhage: an institutional review over years”, J World journal of surgery, Vol 32(12), pp 2707-2715 49 ... nhân chẩn đoán XHTHD cấp tính lâm sàng kết hợp với phương tiện hình ảnh; bệnh nhân có định điều trị phương pháp thuyên tắc mạch (TTM) hình chụp DSA phải thấy dấu hiệu xuất huyết Tiêu chuẩn loại trừ:... chúng tơi đánh giá tính hiệu độ an tồn phương pháp thuyên tắc mạch điều trị trường hợp XHTHD hai bệnh viện lớn bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP... này[5] Trong phương tiện lại, TTM phương pháp hiệu quả, đặc biệt kỹ thuật vi ống dẫn đồng trục vật liệu thuyên tắc phát triển, hiệu phương pháp TTM ngày nâng cao[3] Coils vật liệu thuyên tắc sử dụng