Bệnh án tăng huyết áp, hẹp hở van động mạch chủ

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI TIM MẠCH HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN T L Giới tính: Nữ Tuổi: 90 tuổi Dân tộc: kinh Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Ngày vào viện: 17h14p 03/03/2022 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 14/03/2022 BỆNH SỬ Lý vào viện: đau đầu dội Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày bệnh nhân cảm thấy đau âm ĩ ½ đầu bên trái -khu trú vùng trán thái dương trái, đau liên tục ngày nặng vào lúc sáng sớm chiều tối, đau khơng lan, khơng có tư giảm đau, không buồn nôn không nôn, không sốt, bệnh nhân tự đo huyết áp ghi nhận 160/90 mmHg, có sử thuốc hạ áp ( linopril, hydrochlorothizide, amlodipin), sau dùng hạ áp triệu chứng đau đầu không thuyên giảm, chưa ghi nhận huyết áp sau dùng thuốc Ngày nhập viện triệu chứng đau không thuyên giảm nên bệnh nhân đến khám bệnh viện M lúc 17h14 ngày 03-03-2022 ⮚Ghi nhận cấp cứu: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu: mạch: 80l/p; nhiệt: 36,8˚C; huyết áp: 170/80 mmHg; nhịp thở: 20l/p, cân nặng 42kg, chiều cao : 150cm, BMI: 20KG/M2 • Khơng ho, khơng khó thở, mệt, đau đầu • dấu màng não âm tính • tim đều, t1,t2 nghe rõ,khơng nghe rale, phổi thơng khí rõ • bụng mềm • phù cẳng bàn chân trái ⮚Bệnh nhân định số cận lâm sàng để xác định chẩn đốn: chụp CT sọ não khơng thuốc cản quang, sinh hóa máu, điện giải đồ, điện tim Chẩn đốn lúc vào viện: tăng huyết áp vô Bệnh nhân chuyển lên khoa nội lúc 19h ngày 03-03-2022: ● Ghi nhận khoa nội thần kinh: a Toàn thân: - Bệnh nhân mệt , tiếp xúc tạm - Da niêm mạc hồng nhạt, phù chân trái - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thầy b Cơ quan: - Thần kinh: đau đầu, buồn nôn , khơng nơn, tê bì tay chân ,chưa có dấu thần kinh khu trú - Các quan khác: chưa phát bất thường Chẩn đốn khoa: Bệnh chính: Tăng huyết áp Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa 03-05/03/2022 6/3/2022 - 8/3/2022 Lâm sàng - BN tỉnh, - đau đầu nhiều - da niêm mạc hồng nhạt, phù cẳng chân bàn chân trái - Huyết áp: 170/100 mmHg -không sốt -cảm giác mệt ngực - bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt -Da niêm mạc hồng nhạt -phù cẳng chân bàn chân trái Chân phải không phù Điều trị lisonorm 5mg+10mg - efferalgan 500mg x1 viên -exomuc 200mg x gói -Vigentin 875mg/125mg -Stugeron 25mg -Noklot(75mg) -Apratam 400mg -lisonorm 5mg -stugeron 25mg -noklot 75mg -Panangin 140mg - Exomuc 200mg -vigentin 875/125mg (kháng sinh ) -Apratam 400mg -Meloxicam 7.5mg 09-12/03/2022 Lâm sàng Điều trị -Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt - Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p -Da niêm mạc hồng nhạt - Đỡ đau đầu, tê chân (T) cảm giác đầy bụng , ợ - Bụng chướng nhẹ -Phù nhẹ bàn chân trái Chân phải không phù -Ebitac forte 20mg+ 12,5 mg -stugeron 25mg -noklot 75mg -Panangin 140mg - Exomuc 200mg - panangin 140mg+ 158 mg -Apratam 400mg - savi lansoprazole 30 30mg - seduxen 5mg 13/03/2022 - Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p Da niêm mạc hồng nhạt Không phù, không xuất huyết da Đỡ đau đầu, tê chân (T) cảm giác đầy bụng , ợ Bụng chướng nhẹ Huyết áp: 120/70 mmhg, mạch 75l/p -Ebitac forte 20mg+ 12,5 mg -stugeron 25mg -noklot 75mg -Panangin 140mg - Exomuc 200mg - panangin 140mg+ 158 mg -Apratam 400mg - savi lansoprazole 30 30mg - seduxen 5mg Tiền sử Bản thân: - Nội khoa: tăng huyết áp lâu khoảng 10 năm nhiên không theo dõi điều trị , điều trị năm gần , huyết áp ghi nhận cao 180/100 mmhg , bệnh nhân dùng thuốc ngày ( inopril, hydrochlorothizide, amlodipin) ghi nhận huyết áp ngày sau dùng thuốc 130/80 mmhg - Thỉnh thoảng khó thở đêm , khó thở gắng sức - Lao màng phổi điều trị tháng trước - Thiếu máu mạch vành mạn - Xuất phù chân trái, cách khoảng tháng, cảm thấy nặng chân, dép chật - chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Thăm khám (ngày 15/3/2022) Tồn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng • Sinh hiệu: mạch 65 l/p, nhiệt độ 37oC, HA 130/80 mmHg, nhịp thở 19l/p • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy • Hệ thống lơng tóc móng bình thường ... gian Siêu âm tim (3/2022) - Van động mạch chủ Dày, vơi hóa Biên độ mở van giảm S lỗ van: 2.1 cm2 MAXPG: 25 mmHg, V 2.5 m/s Hở van ĐMC 2/4 Không thấy rối loạn vận động vùng Chức tâm thu thất trái... thất trái EF= 64% Khơng tràn dịch màng ngồi tim Thành nhĩ trái: 19 mm KL: Hở Van ĐMC vừa Hẹp van ĐMC nhẹ Hở van nhẹ Van ĐMC vơi hóa Giãn nhĩ T Kích thước chức tâm thu thất trái giới hạn bình... 03/03/2022 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 14/03/2022 BỆNH SỬ Lý vào viện: đau đầu dội Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày bệnh nhân cảm thấy đau âm ĩ ½ đầu bên trái -khu trú vùng trán thái dương trái,