Bệnh án tăng huyết áp

VIITóm tắt bệnh ánBệnh nhân nam 50 tuổi, nhập viện vì đau đầu, HA tại nhà 200100mmHg với tiền sử THA 10 năm nay không kiểm soát tốt, qua hỏi bệnh và thăm khám có các triệu chứng sau: Bệnh THAĐau vùng đỉnh đầu và sau gáy, đau âm ỉ liên tục không lan, không theo nhịp đập, tăng dần vào sáng sớm và buổi chiều tối.HA nhập viện 210100mmHg, HA tại nhà 200100mmHg, HA dễ chịu 140150mmHgTiền sử THA cách đây 10 năm điều trị không liên tục Dấu chứng dày thất TMỏm tim đập khoang liên sườn Vđường trung đòn T, diện đập 2x2 cm2, nảy mạnhT4 ở mỏmChẩn đoán sơ bộCơn THA khẩn cấp, không tuân thủ điều trịTHA độ I ESCESH 2018. Theo dõi biến chứng Phì đại thất TráiXV Chẩn đoán xác định:Cơn THA khẩn cấp, YTTĐ không tuân thủ điều trịTHA nguyên phát độ I theo ESCESH 2018, chưa kiểm soát, nguy cơ tim mạch cao, biến chứng bệnh võng mạc độ II do THA+ phì đại thất TRL lipid máu hỗn hợpTheo dõi RL đường huyết đóiTheo dõi CKD G2 A3 C(THA)

BỆNH ÁN NỘI KHOA BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP I Hành -Họ tên: NGUYỄN VĨNH B -Giới: Nam -Năm sinh: 1971 -Tuổi: 50 tuổi -Nghề nghiệp: buôn bán tự -Địa chỉ: P -Ngày nhập viện: 8h-24/4/2021 -Ngày làm bệnh án: 8h30-24/4/2021 II Lý vào viện: Đau đầu ngày thứ + HA đo nhà 200/100mmHg III Bệnh sử Cách nhập viện ngày, sáng sớm sau ngủ dậy bệnh nhân cảm giác đau âm ỉ liên tục vùng đỉnh đầu vùng sau gáy, đau không lan BN nhà nằm nghỉ ngơi, sau đau đầu 10 phút, BN có uống thuốc trị HA theo toa (không rõ loại), đau liên tục ngày khơng giảm, đau tăng vào lúc chiều tối Ngồi BN ăn uống được, không kèm triệu chứng khác Sáng ngày nhập viện, đau đầu tăng, BN đo huyết áp nhà máy đo điện tử ghi nhận 200/100 mmHg, nên nhập cấp cứu BV Ch IV Tiền sử 1.Bản thân: a.Nội khoa: - THA năm 40t (cách 10 năm), HA max 180mmHg, HA đo 140-150mmHg, điều trị không liên tục với thuốc uống không rõ loại, chưa ghi nhân tiền sử nhập viện bệnh THA -Khơng ghi nhận tiền sử đau đầu mạn tính, rối loạn tiền đình -Khơng tiền đau ngực, khó thở -Khơng ghi nhận tiền suy tim, ĐTĐ, bệnh lí tim mạch trước -Khơng tiền bệnh lý gan, thận -Không tiền bệnh Gout, RL lipid máu -Không ghi nhận tiền đau khớp, viêm họng b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, tiền sử phẫu thậu trước c Thói quen: -Hút thuốc 25 gói X năm (hiện chưa bỏ thuốc), khơng uống rượu -Chế độ ăn: không rõ d Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý thận, ĐTĐ, THA, bệnh tim mạch sớm… V/ Lược qua quan:  -Tim mạch:  không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không tím, khơng phù -Hơ hấp:  khơng ho, khơng khó thở, khơng khị khè -Tiêu hóa: khơng đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng táo bón Tiết niệu: tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu gắt -Thần kinh - xương khớp: đau đầu chóng mặt, khơng đau khớp, khơng đau cơ, chi khơng yếu liệt -Chuyển hóa : khơng sốt VI/Khám lâm sàng (8h30- 24/4/2021) 1/Tồn thân -Tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow: 15đ - Sinh hiệu: +Mạch 70L/P +HA 210/100mmHg +Nhiệt độ: 37,5 + NT 20l/p - Thể trạng: m Cân nặng: 65kg, Cao: 1.61m � BMI=25kg/m2🡪 béo phì độ theo Châu Á Thái Bình Dương(khơng ghi nhận có tăng cân gần đây) -Da niêm mạc hồng -Không phù , không XH da, tĩnh mạch cảnh khơng nổi, khơng có vết rạn da, mụn trứng cá -Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không lớn 2/Cơ quan a Tuần hồn - Tim: + Khơng đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực + Mỏm tim KLS V đường trung đòn T, S 2X2cm2, nảy mạnh + T1,T2 rõ, TS 70l/p +Nghe tiếng T4 mỏm tim - Mạch máu: +Mạch quay đều, rõ, TS 70l/p trùng với nhịp tim +Tứ chi ấm, mạch tứ chi rõ +TM cổ không nổi, phản hồi gan TM cửa (-) b Hơ hấp +Khơng ho, khơng khó thở, khơng bứt rứt, không vã mồ hôi +Lồng ngực cân đối +Rì rào phế nang nghe rõ +Chưa nghe rales bệnh lí  c.Tiêu hóa : +Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, khơng nôn +Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sắc tố, không sẹo, không xuất huyết da +Bụng mềm không chướng +Murphy (-), rung gan (-), ấn kẽ sườn (-), +Gan, lách không sờ chạm +Không gõ đục vùng thấp d Thận- tiết niệu: +Tiểu không đau, lượng nước tiểu lít/ngày (lượng nước nhập 1,5l/ngày), nước tiểu vàng +Cầu bàng quang (-) +Điểm đau niệu quản (-) +Không nghe thấy âm thổi ĐM thận bên e Thần kinh- xương khớp: +Đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, khơng theo nhịp đập +FAST : khơng có méo miệng, tự nhắm chặt mắt được, khơng nói đớ, khơng yếu liệt( lực 5/5 chi) +Cổ mềm, khớp giới hạn bình thường +Khơng có dấu thần kinh khu trú ... nghiệp: buôn bán tự -Địa chỉ: P -Ngày nhập viện: 8h-24/4/2021 -Ngày làm bệnh án: 8h30-24/4/2021 II Lý vào viện: Đau đầu ngày thứ + HA đo nhà 200/100mmHg III Bệnh sử Cách nhập viện ngày, sáng sớm sau... loại), đau liên tục ngày không giảm, đau tăng vào lúc chiều tối Ngồi BN ăn uống được, khơng kèm triệu chứng khác Sáng ngày nhập viện, đau đầu tăng, BN đo huyết áp nhà máy đo điện tử ghi nhận 200/100... không bán manh +Các quan khác chưa ghi nhận bất thường nhìn VII/Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 50 tuổi, nhập viện đau đầu, HA nhà 200/100mmHg với tiền sử THA 10 năm không kiểm sốt tốt, qua hỏi bệnh