Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH I HÀNH CHÍNH: TRẦN Q Họ tên: Nam Giới: Kinh Dân tộc: 67 Tuổi: Thợ nề (đã nghỉ làm 10 năm nay, nhà) Nghề nghiệp: Quảng Nam Địa chỉ: Con trai ruột Trần Văn T Người thân: Số điện thoại: 0123456*** Ngày vào viện: 13h10 ngày 2/9/2021 Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 2/9/2021 II LÝ DO VÀO VIỆN: Khó thở cấp ngày thứ III BỆNH SỬ: ngày trước nhập viện: ho nhiều hơn, có đàm trắng trong, lượng nhiều thường ngày, không phù, không sốt, không đau ngực Buổi tối ho nhiều khiến bệnh nhân khơng ngủ được, kèm theo khị khè, khó thở ra, nằm thở được, nói nguyên câu, bệnh nhân xịt nhát Ventolin đỡ khó thở không khỏi hẳn Ngày bệnh nhân ho nhiều ngày 1, đàm vàng đục nhiều lần ngày, khó thở nhiều hơn, khó thở thì, khó thở có khi nghỉ ngơi, nằm khó thở, lúc khó thở người nhà thấy tay chân mơi bệnh nhân tím, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, triệu chứng kèm theo không thay đổi không thêm triệu chứng mới, sử dụng bình xịt cắt nhát nhát sau phút không đỡ xịt thêm nhát phút sau không đỡ không đỡ nên vào viện III BỆNH SỬ: * Ghi nhận lúc vào viện:  Tỉnh, khó thở thì, phải ngồi thở, nhiều thở ra, mơi tím, co kéo liên sườn, nói ngắt quãng  Sinh hiệu:Mạch 120l/ph Nhịp thở: 25l/ph HA 190/100mmHg Nhiệt độ 37 độ SpO2 85%  Chân khơng phù  Phổi giảm thơng khí phế trường, ran rít ngáy phổi  Tim đều, mạch rõ * Xử trí cấp cứu:  Oxy 3l/ph qua gọng mũi  Khí dung giãn phế quản: ống Combivent 2,5ml (500ug ipratropium + 2,5mg Salbutamol) + ống pulmicort (budesonide) 0,5mg/2ml  Corticoid tiêm tĩnh mạch, hạ áp IV TIỀN SỬ: Bản thân: * Nội khoa: Bệnh nhân chẩn đoán COPD cách năm (khơng rõ chẩn đốn bệnh viện nào, Đo hơ hấp ký cách năm, khơng cịn giữ kết quả) COPD năm không tái khám thường xuyên Bình thường bệnh nhân khạc đàm màu trắng trong, lượng khoảng 5ml, thường vào buổi b sáng sau thức dậy o Năm 1: vào viện đợt cấp lần, khoa Nội hơ hấp Bệnh nhân khó thở làm việc nặng (ví dụ làm vườn cuốc đất…) o Năm 3: Vào viện đợt cấp lần khoa Nội hô hấp Năm 2-3 bệnh nhân lên dốc mệt so với người tuổi o Năm 4: Vào viện đợt cấp, đợt cấp nhập ICU (đặt NKQ); năm bệnh nhân khoảng 200m bệnh nhân mệt Trong năm qua có lần điều trị khoa Nội hô hấp o Lần gần cách tháng Toa thuốc gồm Augmentin (amox + acid clavuanic), Medrol (metylprednisolone), Berodual MDI (Ipratropium SAMA Fenoterol SABA), Seretide 250/50 ( fluticasone ICS / salmeterol LABA ), (Liều: Sáng nhát, chiều nhát, dùng liên tục tháng nay) Quản lý điều trị ngoại trú BVĐN o Nửa năm nay, thường xuyên khó thở lại nhà, gắng sức nhẹ, đôi lúc mệt nghỉ ngơi, có xịt thuốc cắt đỡ không hết hẳn o Tăng huyết áp 10 năm, HA max: 180/100 mmHg, điều trị không thường xuyên với Amlodipine 5mg 1v/ngày o Chưa phát bệnh đồng mắc: ĐTĐ, bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, hội chứng chuyển hóa, gerd, lỗng xương, trầm cảm, lao * Thói quen: Hút thuốc 30 gói.năm (Đã ngưng thuốc năm), bỏ rượu 10 năm * Dị ứng: Khơng có dị ứng thuốc hay thức ăn gì, hen, chàm Khơng ngủ ngáy, buồn ngủ ngày * Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường • Khơng có yếu tố dịch tế covid • Khơng tiếp xúc ng hút thuốc gần Gia đình:  Khơng ghi nhận bệnh lí liên quan  Gần nhà khơng có người bị cảm cúm V Thăm khám tại: (Nhận bệnh khoa Nội hô hấp lúc 20h00 ngày 2/9/2021) * Lượt qua quan:  Hô hấp: o Khó thở thì, nằm thở được, nói câu o Ho đờm vàng đục  Tim mạch: Không đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực  Tiêu hóa: Khơng đau bụng, khơng nơn ói, tiêu phân vàng đóng khn  Thận niêu: Tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu gắt  Thần kinh – xương khớp: Không đau khớp, không đau nhức tay chân, vận động giới hạn bình thường Tồn thân: Nhịp thở: 22l/ph  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 95l/ph Huyết áp: 140/90 mmHg Nhiệt độ 37 độ SpO2: 95% (oxy gọng mũi lít/p) - Thể trạng trung bình, BMI 21kg/m2 (Không tăng/sút ký) - Môi hồng - Không phù Các quan: a Hô hấp: - Co kéo liên sườn nhẹ - Ngón tay dùi trống - Khó thở thở Tỉ lệ 2:1 - Rung bên - Gõ vang phế trường - Phổi cịn giảm thơng khí, ran rít ngáy rải rác phổi ... có ho khạc đàm #5 năm chẩn đoán COPD năm trước Em nghĩ nhiều COPD bệnh nhân này, đề nghị làm hơ hấp kí bệnh nhân ổn định để làm rõ chẩn đoán Khám lâm sàng bệnh nhân có gõ vang phế trường,... mạn HC tắc nghẽn đường hô hấp Tiền căn: COPD, THA Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD nghi nhiễm trùng đường hô hấp biến chứng Suy hô hấp / Tăng huyết áp VIII BIỆN LUẬN: Khó thở mạn Bệnh nhân... Nội khoa: Bệnh nhân chẩn đoán COPD cách năm (khơng rõ chẩn đốn bệnh viện nào, Đo hô hấp ký cách năm, không cịn giữ kết quả) COPD năm khơng tái khám thường xuyên Bình thường bệnh nhân khạc