Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện vì ho, khó thở, có tiền sử khởi phát triệu chứng ho, khó thở, phát hiện COPD cách đây 5 năm, thói quen hút thuốc lá 50 góinăm, đã bỏ 2 năm gần đây. Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra hội chứng và dấu chứng sau:Hội chứng co thắt tiểu phế quản:+) Khó thở cả 2 thì, khó thở tăng dần, có giảm khi ngồi dậy.+) Khạc đờm sau mỗi lần ho+) Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang gian sườn không giãn rộng+) Rung thanh bình thường+) Gõ trong+) Rì rào phế nang giảm, nghe rale rít, rale ngáy 2 phế trường Hội chứng tắc nghẽn :+) Khó thở cả 2 thì, khó thở tăng dần, có giảm khi ngồi dậy.+) Chỉ số Tiffeneau : FEV1FVC = 1,48 2,67 = 0,55 TD gout 08/04/2021 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Đỡ khó thở Phổi nghe rale rít, rale ngáy phế trường • Điều trị thuốc : - Diaphylin Venosum (4,8%/5ml (240mg/5ml) x ống truyền tĩnh mạch - Natri clorid (0,9%/100 ml) x chai, tiêm truyền hòa dyaphylin - Ama Power (1g + 0,5g) x lọ, tiêm tĩnh mạch - Vinterlin (0,5mg) x ống Tiêm da 3h/lần - Pananging (140 mg + 158 mg) x viên, uống - Duoplavin (75mg Clopigogrel base) - Crestor tab 10mg 28s (10mg) - Twynsta (80 mg+ 5mg) x viên - Acetylcystein (200 mg) x 1gói, uống - Combivent (0,5 mg + 2,5mg) x ống Khí dung - Pulmicort respules (500mcg/2ml) x ống Đường hô hấp III TIỀN SỬ: Bản thân: • Nội khoa: - Phát COPD cách năm lí ho, khó thở, điều trị với thuốc cắt Berodual Ventolin Cách năm, bệnh nhân khởi phát với đợt cấp COPD - Bệnh nhân có hút thuốc 50 gói/năm, bỏ năm gần - Phát Cao huyết áp cách năm – huyết áp cao 200 mmHg, huyết áp bình thường 130mmHg - Phát viêm phế quản mạn cách ? - Bệnh thiếu máu tim cục - đau thắt ngực – điều trị - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, hen, lao phổi, … • Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa Gia đình : - Chưa phát bệnh lý liên quan IV KHÁM BỆNH: 30 ngày 28/03/2021 Toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác • Sinh hiệu: Mạch: 95 lần/phút Huyết áp: 130/70 mmHg Nhiệt độ : 37*C Nhịp thở: 23 lần/phút • Da niêm mạc hồng hào • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Khơng có ngón tay dùi trống, khơng có móng tay khum mặt kính đồng hồ • Hệ thống lơng tóc móng bình thường • Tuyến giáp khơng lớn Hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan: a) Hô hấp: - Ho nhiều, ho cơn, ho có đờm vàng, ho lượng khoảng 10 ml, ho nhiều buổi sáng - Khó thở thì, tần số 23 lần/phút, khó thở tăng dần, có giảm ngồi dậy, khó thở gắng sức leo cầu thang - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang gian sườn không giãn rộng - Rung bình thường - Gõ - Rì rào phế nang giảm, nghe rale rít, rale ngáy phế trường b) Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái - T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Phản hồi tĩnh mạch cảnh (-) - Harzer (-) c) Tiêu hóa: - Khơng nơn, khơng ợ hơi, khơng ợ chua - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có tuần hồn bàng hệ - Gan lách không sờ chạm - Đại tiện phân vàng, lần/ngày d) Thận tiết niệu: - Không tiểu buốt, không tiểu rát - Nước tiểu vàng, lượng lít /ngày - Điểm đau niệu quản (-) - Dấu chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-), khơng có cầu bàng quang e) Cơ xương khớp - Đau khớp bàn ngón I chân P - Các khớp vận động giới hạn bình thường - Khơng nhức mỏi, không teo cơ, cứng khớp e) Thần kinh - Đau đầu - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f) Các quan khác : - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Ngày 27/03/2021 Ngày 08/04/2021 WBC 5,39 10,40 (4-10) NEU % 52,1 79,2 (50-75) LYM % 2,81 8,23 (1,7 – 7,5) LYM 1,5 1,33 (0,4 -4,5) BASO 0,02 0,00 (0,0 – 0,2) BASO % 0,4 0,0 (0,0 – 2,0) MONO % 9,6 6,4 (0,0 – 9,0) MONO 0,52 0,67 (0,0 – 0,8) EOS % 0,48 0,3 (0,0 – 6,0) EOS 0,48 0,03 (0,0 – 0,3) RBC 3,82 3,87 (4,0 – 5,0) HGB 131 133 (120 – 160) HCT 39,3 40 (35 -55) MCV 102,8 103,4 (85 – 95) MCH 34,2 34,4 (28 – 32) MCHC 333 333 (320 – 360) RDWc 12,2 12 (11 -16) RDWs 42,7 42,7 (37 – 54) PLT 204 236 (150 – 450) MPV 7,0 7,1 (5,0 – 10) PCT 0,143 0,168 (0,1 – 0,5) PDW 9,8 10,3 (9,0 – 17) % NRBC 0,0 0,0 (0 – 0,4) #NRBC 0,00 0,00 (0,0 – 0,02) Sinh hóa máu : 10h15 phút (29/03/2021) - Uric Acid 443,0 (Natri : 180 – 420 ; Nữ 150 – 360) tăng Sinh hóa máu: 10h15 (27/03/2021) Glucose 6,72 (3,9 – 6,7) ure 5,2 (2,5 – 7,5) Creatinine 75,6 (Nam: 62 – 120) Nữ (53 -100) ALT (SGOT) 32 (