Bệnh án viêm phổi cộng đồng

BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ VĂN TƯ Tuổi: 64 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Khơng rõ Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Tổ 86, phường An Hải Bắc, quận Sơn Trà, TP Đà Nẵng Ngày vào viện: ngày 27/8/2021 Ngày làm bệnh án: 16h ngày 27 tháng năm 2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau ngực trái Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 7h, bệnh nhân cảm thấy đau ngực trái, (chưa khai thác tính chất đau ngực), khơng ho , khơng khó thở, chưa rõ xử trí nhà, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng ngực trái nên nhập Bệnh viện ĐN * Ghi nhận lúc vào viện: • BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng hào • Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Tº : 37,5 ºC HA : 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/p; • Đau ngực (T) • Tim đều, ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, phổi khơng ran • Bụng mềm, không đau, gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang • Cơ xương khớp chưa thấy bất thường, khơng dấu thần kinh khu trú • Chẩn đốn vào viện: Viêm phổi CĐPB u phổi * BN chuyển đến khoa Nội Hô Hấp vào lúc 15h ngày 27/8/2021 III TIỀN SỬ Bản thân a, Nội khoa: • Khơng ghi nhận bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp hay đái tháo đường • Khơng ghi nhận hen, COPD • Khơng ghi nhận tiền sử lao b, Ngoại khoa: + Không ghi nhận tiền sử chấn thương trước + Phẫu thuật thủng dày + Thoát vị bẹn Cả can thiệp ngoại khoa không khai thác nguyên nhân, thời gian, phương pháp điều trị bệnh nhân c, Lối sống: + Hút thuốc bỏ (không khai thác số gói*năm, số năm hút thuốc ) d, Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Gia đình: Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN • Khơng hồi hộp - đánh trống ngực, khơng phù, khơng tím • Khó thở nhẹ, đau ngực trái, khơng ho • Giảm cảm giác thèm ăn, khơng đau bụng, không nôn, không buồn nôn, đại tiện phân vàng khn • Khơng tiểu đau, nước tiểu vàng • Không đau khớp, không đau cơ, chi không yếu liệt • Khơng sốt Tồn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng hào • Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ : 37,5oC Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở : 22 lần/ phút • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Hạch ngoại vi sờ không lớn Khám quan a, Hô hấp b, Tiêu hóa c, Tuần hồn • Đau ngực T • Bụng mềm, cân đối, • Mỏm tim đập khoảng gian sườn • Lồng ngực cân đối, di động không chướng V, đường trung đòn (T) theo nhịp thở • Gan lách khơng sờ • T1,T2 nghe rõ; khơng nghe tiếng • Phổi khơng nghe rales, chạm tim bệnh lý RRPN nghe rõ • Mạch ngoại vi bắt rõ bên • Khơng ghi nhận rung & gõ BN d, Thần kinh – xương khớp e, Thận – Tiết niệu f, Các quan khác • Khơng có dấu thần kinh khu trú • Nước tiểu vàng Chưa phát bất • Các khớp cử động giới hạn • Cầu bàng quang (-) thường bình thường • Các chi khơng yếu liệt V CẬN LÂM SÀNG 1, Công thức máu (27/8/2021) WBC 10,9 4,0-10 109/L 50-75 % Neu% 77,5 1,7-7,5 109/L 20-45 % Neu 8,5 0,4-4,5 109/L 0,0-2,0 % Lym% 9,8 0,01-0,2 109/L 0,0-9 % Lym 1,1 0,0-1,8 109/L 0,0-8,0 % Baso% 0,3 0.0-0,4 109/L 4,0-5,0 1012/L Baso 0,0 120-160 g/L 35-55 % Mono% 12,1 28-32 Pg 85-965 fL Mono 1,3 150-450 fL EOS% 0,3 EOS 0,0 RBC 4,1 HGB 128 HCT 38,6 MCH 31,3 MCV 94,2 PLT 137 Điện tâm đồ (27/8/2021) • Trục trung gian • Nhịp xoang, • Tần số : 79 lần/ phút X-quang (27/8/2021) • Bệnh nhân Lê Văn Tư, Nam • Ngày chụp: 27/8/2021 • Phim chất lượng tia đạt chuẩn, tư nằm, phim AP • Lồng ngực nằm trọn phim • Khí quản khơng lệch, không dị vật • Xương: không phát bất thường, thấy 10 cung sau,8 cung trước; khoang liên sườn không giãn • Chỉ số tim ngực = 50 % • Vịm hồnh (P) cao vịm hồnh (T) 1,5cm; góc tâm hồnh, góc sườn hồnh nhọn bên • Khơng thấy tạng màng phổi • Khối mờ khơng đồng nhất, khơng có ranh giới rõ ràng ngoại vi vựng ẵ di phi (T) ã U phi : Ngoi tiền sử hút thuốc lá, lâm sàng có đau ngực (T) em khơng khai thác triệu chứng khác, khám phổi bình thường kết X quang: có khối mờ khơng đồng , khơng có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ phổi (T) nên chưa thể loại trừ nguyên nhân u phổi bệnh nhân Em đề nghị làm thêm CT scan ngực có tiêm thuốc cản quang , định lượng dấu ấn ung thư CEA, Cyfra 21-1 , NEA , CA 125 , CA 15-3 , ProGRP, SCC, xét nghiệm đờm làm tế bào ung thư, soi phế quản • VIÊM PHỔI: Trên lâm sàng bệnh nhân có đau ngực (T) (khơng rõ tính chất) triệu chứng chính, kết hợp với thăm khám & kết X quang cho thấy có khối mờ khơng đồng , khơng có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ phổi trái Cơng thức máu có bạch cầu ↑, NEU chiếm ưu nên em nghĩ nhiều tới viêm phổi bệnh nhân Tuy nhiên để làm rõ chuẩn đoán em đề nghị làm thêm CT ngực , biomarker ( CRP, procalcitonin) » Phân loại viêm phổi: Trong 14 ngày trở lại đây, BN khơng có nhập viện hay chăm sóc sở y tế, khơng có thở máy nên em chẩn đốn Viêm phổi cộng đồng (CAP) BN » Về nguyên nhân: Bao gồm vi khuẩn (điển hình khơng điển hình), virus + Corona virus: Bệnh nhân nằm vùng dịch tễ, khu vực sinh sống không bị phong tỏa, chưa ghi nhận tiếp xúc F0, F1, nhiên kết XQ ngực có khối mờ khơng đồng , khơng có ranh giới rõ ràng , vùng ngoại vi ½ phổi trái nên khơng thể loại trừ bệnh nhân nghi nhiễm SARS- cov đề nghị lấy dịch hầu họng bệnh nhân để xét nghiệm + Virus: tác nhân siêu vi hô hấp thường gặp (Adenovirus, Influenza A B, Rhinovirus, Enterovirus, Parainfluenza) + Trên BN khơng có triệu chứng viêm long đường hô hấp (sốt, ho, hắt hơi, sổ mũi), không sốt cao, rét run, khơng ho khạc đờm mủ, khơng khó thở, CTM có WBC 10,9(109/L), NEU tăng, Lym% giảm, MONO + Vi khuẩn : có nhóm tác nhân DISEASE SPREAD gây bệnh viêm phổi cộng đồng Tác nhân thứ Klebsiella pneumoniae, thứ 2: Acinetobacter, thứ 3: E coli, thứ 4: Pseudomonas, Kết nghiên cứu REAL 2016-2017 BV lớn phía … cho thấy vi khuẩn khơng điển nam Việt Nam hình chiếm phần lớn Dựa vào nghiên cứu dịch tễ khoa hô hấp BV Đà Nẵng 2018, kết hợp với lâm sàng bệnh nhân có biểu viêm phổi khơng điển hình nên em nghĩ nhiều tới tác nhân viêm phổi bệnh nhân vi khuẩn khơng điển hình, Tuy nhiên khơng thể chắn loại trừ nên em đề nghị cấy đờm, nhuộm gram, cấy máu để xác định nguyên nhân gây bệnh ... ngực (T) ► TD viêm phổi # u phổi ► Hạ Natri máu VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Theo dõi viêm phổi cộng đồng IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - U phổi - Lao phổi - Tràn khí màng phổi - Thiếu máu tim - Viêm màng tim... Ngày vào viện: ngày 27/8/2021 Ngày làm bệnh án: 16h ngày 27 tháng năm 2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau ngực trái Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 7h, bệnh nhân cảm thấy đau ngực trái, (chưa... ( CRP, procalcitonin) » Phân loại viêm phổi: Trong 14 ngày trở lại đây, BN nhập viện hay chăm sóc sở y tế, khơng có thở máy nên em chẩn đốn Viêm phổi cộng đồng (CAP) BN » Về nguyên nhân: Bao