Bệnh án tiếp cận triệu chứng phù

BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA NỘI TIM MẠCH I II HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ Mã số BN: Tuổi: 62 Giới tính: Nữ Nghề nghiêp: Hưu trí (nghề nghiệp trước đây?) Địa chỉ: Điện Nam Đông, Điện Bàn, Quảng Nam Ngày vào viện: 9h ngày 05/07/2021 Ngày làm bệnh án: 9h ngày 07/07/2021 BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở tháng thứ +Phù chi tháng Quá trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện tháng, bệnh nhân xuất khó thở thường xun, mức độ trung bình, tăng dần, khó thở thì, khó thở nhà khoảng 100m – khó thở sinh hoạt ngày, nghỉ ngơi khoảng 20 phút giảm khó thở kèm phù hai chi thường xuyên, phù nhiều vào cuối ngày Hai ngày gần diễn tiến bệnh tăng dần, yếu tố kích gợi khoảng 50m Bệnh nhân có tỉnh giấc đêm sau ngủ 2-3h khó thở để ngồi dậy thở, khoảng 20 phút đỡ khó thở bệnh nhân ngủ lại Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy khó thở tăng nhiều, cảm giác nặng nề cịn phù chi nên vào viện Bệnh nhân mơ tả khó thở hai thì, tăng lên gắng sức thuyên giảm nghỉ ngơi, khó thở kèm nặng ngực - Trong q trình bệnh, bệnh nhân khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng ho kéo dài, khơng ho có đờm, khơng sốt, chóng mặt thay đổi tư Đơn thuốc bệnh nhân dùng: - Zestoretic (UCMC+lợi tiểu thiazid) 20/12,5mg 01 viên/ngày Enalapril 40mg 01 viên/ngày Nìfedipine 20mg 02 viên/ngày Clopidogrel 75mg 01 viên/ngày Atovastatin 10mg 01 viên/ngày - Nitroglyceryl 02 viên/ngày Cần khai thác thêm yếu tố liên quan đến phù bệnh nhân này: - thời điểm khởi phát - vị trí - tính chất - mức độ phù - yếu tố giảm phù - phù có tím khơng - bilan nước Cần khai thác thêm yếu tố liên quan đến khó thở bệnh nhân này: - Tần suất lặp lại khó thở? Mức độ khó thở? Thời gian khó thở? Trong khó thở có vã mồ hơi, tay chân lạnh, nói lắp? Bệnh nhân có tiểu đêm khơng? Bao nhiêu lần/ đêm? Có ngủ ngáy không?  Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu:  Mạch: 72 lần/phút; Nhiệt: 37C  Huyết áp: 135/80 mmHg; Nhịp thở: 18 lần/phút - Phù chân - Tim rõ - Phổi có rale ẩm rải rác - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Tiểu thường - Khơng yếu liệt  Chẩn đốn cấp cứu: - Bệnh chính: TD suy tim/ Bệnh tim thiếu máu cục - Bệnh kèm: tăng huyết áp - Biến chứng: chưa  Xử lý cấp cứu: - Thở oxy 05 lít/phút - DD NaCl 0.9% TM V giọt/phút - Ghi nhận khoa Nội tim mạch (11h, 05/07/2021) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu:  Mạch: 70 lần/phút Nhiệt: 370C  Huyết áp: 120/85 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cảm giác mệt toàn thân - Phù chi - Tĩnh mạch cổ (+) - Không tức ngực, cảm giác mệt gắng sức - Khó thở, khơng ho - Phổi thơng khí, rales ẩm, nổ đáy phổi - Bụng mềm, không đau, đại tiện thường - Tiểu ít, nước tiểu vàng  Chẩn đốn vào khoa: - Bệnh chính: Bệnh tim thiếu máu cục - Bệnh kèm: TD suy tim/ Tăng huyết áp - Biến chứng: chưa  Chỉ định CLS: - CTM - Siêu âm tim, siêu âm bụng - Ure, creatinin, albumin - ECG - Glucose - Protein, 10 thông số nước tiểu - SGOT, SGPT - X-quang phổi - ĐGĐ, bilan lipid - Siêu âm động mạch cảnh bên  Điều trị khoa: - Furosemide 40mg x 02 viên - Panangin(kali aspartate + magie aspartate) x 02 viên - Vitamin 3B x 02 viên - Sulpiride(benzamit) 50mg x 02 viên  Diễn biến bệnh phòng (05 – 07/07/2021) - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn  Mạch: 60 lần/ phút  Huyết áp: 130/70 mmHg  Nhiệt độ : 370C  Nhịp thở: 20l/phút - Khó thở gắng sức - Khơng đau ngực III TIỀN SỬ Bản thân a Nội khoa: - Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách năm lúc khám bệnh định kỳ, huyết áp cao ghi nhận 170/80 mmHg Sau bệnh nhân điều trị tái khám thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120– 130 mmHg, chưa ghi nhận tăng huyết áp đau thắt ngực, chưa ghi nhận nhập viện tăng huyết áp - Cách năm bệnh nhân chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid máu bệnh viện Quảng Nam Sau điều trị bệnh nhân nặng ngực, khó thở nhẹ khoảng 200m gắng sức, khơng có triệu chứng sinh hoạt nhẹ nghỉ ngơi Bệnh nhân điều trị ngoại trú tái khám định kỳ tháng b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, thủ thuật hay chấn thương c Lối sống: - Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Không hút thuốc, không sử dụng rượu bia Chưa rõ lượng muối ăn ngày Khơng kiểm sốt chế độ ăn uống luyện tập Ít vận động thể lực Gia đình: Chưa ghi nhận người thân mắc bệnh lý tuyến giáp, bệnh mạch vành, đái tháo đường Chưa ghi nhận người thân mắc bệnh lý nội khoa khác IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Lược qua quan: - Tim mạch: Nặng ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Hơ hấp: + Khó thở thì, khó thở nhiều khoảng 50m, vệ sinh thay quần áo + Khó thở nhẹ nghỉ ngơi, ho khan ít, khơng khạc đàm - Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiện thường, không sút cân gần - Thận –niệu: Không tiểu buốt, tiểu rắt, tự tiểu được, nước tiểu vàng trong, 1500ml/24h - Thần kinh- xương khớp: Không đau đầu, khơng chóng mặt, khơng đau khớp, khơng đau nhức tay chân Toàn thân:  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm mạc hồng nhạt  Sinh hiệu:  Mạch: 70 lần/phút  Huyết áp: 130/70mmHg  Nhiệt độ: 370C  Nhịp thở: 22 lần/phút  Phù chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm  Không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy  Cần khai thác thêm: + Cân nặng, chiều cao? + Có tím khơng? Có dấu mạch khơng? Có lịng bàn tay son khơng? + Mức độ, tính chất, vị trí, thời gian xuất hiện, yếu tố tăng/giảm phù? + Hệ thống lơng, tóc, móng? Cơ quan: a Tim mạch:  Tĩnh mạch cổ (+)  Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung đòn trái, diện đập 2x3 cm  Huyết áp tay (130/70 mmHg)  Mạch quay bên bắt rõ, trùng nhịp tim, tần số 70 l/p  Harzer (-)  Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ  Chưa nghe âm thổi, chưa nghe tiếng tim bệnh lý  Khơng nghe tiếng cọ màng ngồi tim  Cần khai thác thêm: + huyết áp chân, bắt mạch mu chân b Hô hấp:  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Không co kéo hô hấp phụ  Rung bên  Rì rào phế nang nghe đều, rõ  Rale ẩm rải rác đáy phổi  Cần khám thêm: + Gõ c Tiêu hóa:  Bụng cân đối, khơng u cục, không sẹo mổ cũ  Bụng mềm, ấn khơng có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng (-)  Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy  Cần khám thêm: + Gõ đục vùng thấp + Dấu sóng vỗ d Tiết niệu:  Ấn điểm niệu quản không đau  Chạm thận bên (-)  Bập bềnh thận bên (-)  Cầu bàng quang (-)  Cần khai thác thêm: + Lượng nước vào hàng ngày e Thần kinh, – xương – khớp:  Không dấu thần kinh khu trú  Không yếu liệt, lực 5/5  Không teo cơ, khớp giới hạn vận động bình thường  Cảm giác nơng sâu tứ chi bình thường f Các quan khác:  Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 62 tuổi nhập viện khó thở dai dẳng, phù chi tiến triển nặng dần Qua thăm hỏi khám lâm sàng có triệu chứng sau: a Triệu chứng năng: - Mệt mỏi thường xuyên - Khó thở thì, thường xun, khó thở nhiều khoảng 50m, vệ sinh thay quần áo, nghỉ ngơi có giảm - Khó thở kịch phát đêm, phải ngồi dậy thở khoảng 20 phút ngủ lại - Nặng chân, phù chi tái tái lại nhiều lần, nặng vào cuối ngày - Ho khan b Triệu chứng thực thể: - Hai chi phù trắng, mềm, ấn lõm - Tĩnh mạch cổ (+) - Diện tim đập 2x3cm, mỏm tim khoang liên sườn V đường trung đòn trái - Rale ẩm rải rác đáy phổi c Tiền sử - Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách năm lúc khám bệnh định kỳ, huyết áp cao ghi nhận 170/80 mmHg Sau bệnh nhân điều trị tái khám thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120– 130 mmHg, chưa ghi nhận tăng huyết áp đau thắt ngực, chưa ghi nhận nhập viện tăng huyết áp - Cách năm bệnh nhân chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid máu bệnh viện Quảng Nam Sau điều trị bệnh nhân nặng ngực, khó thở nhẹ khoảng 200m gắng sức, khơng có triệu chứng sinh hoạt nhẹ nghỉ ngơi Bệnh nhân điều trị ngoại trú tái khám định kỳ tháng - Các triệu chứng có giá trị khác: + Huyết áp vào viện 120/80mmHg + Tiểu thường, 1.5l/24h + Không co kéo hô hấp phụ + Tần số thở 22 lần/phút + Dấu Hartzer (-) + Gan không lớn + Cần khai thác thêm: chiều cao, cân nặng, lượng nước vơ VI ĐẶT VÂN ĐỀ  Khó thở mạn  Phù hai chi  Suy tim  Tăng huyết áp năm  Thiếu máu tim  Rối loạn lipid máu VII CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ Bệnh chính: Suy tim cấp suy tim mạn Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ/ Rối loạn lipid máu Biến chứng: TD phù phổi cấp VIII BIỆN LUẬN Bệnh nhân nữ 62 tuổi, có vấn đề, em chọn khó thở phù để biện luận: A Khó thở - Khó thở khởi phát cách nhập viện tháng tái tái lại nhiều lần nên chẩn đốn khó thở mạn bệnh nhân Khó thở có liên quan tới gắng sức, giảm nghỉ ngơi, có khó thở kịch phát đêm nên nghĩ nhiều tới nguyên nhân tim phổi, đề nghị làm NT-pro BNP để phân biệt nguyên nhân - Ghi nhận lúc nhập viện bệnh nhân có sinh hiệu chưa ghi nhận bất thường nên cần có khí máu động mạch cấp cứu để đánh giá bệnh nhân có suy hơ hấp hay khơng Ngun nhân khó thở: Ngun nhân phổi: Hen: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, thân gia đình chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, chưa chẩn đốn hen trước đó, khó thở mạn, ho khan ít, chưa ghi nhận khò khè, rale rít, rale ngáy nên nghĩ tới hen bệnh nhân Đề nghị đo chức hô hấp, test phục hồi phế quản COPD: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, không hút thuốc lá, chưa ghi nhận có người thân hút thuốc lá, chưa ghi nhận yếu tố kích gợi, khó thở kèm ho khan ít, khơng đàm, chưa ghi nhận rale rít, rale ngáy nên em nghĩ tới COPD bệnh nhân Để loại trừ hen COPD đề nghị đo chức hô hấp Viêm phổi: bệnh nhân khó thở kèm ho khan ít, khơng có đàm, khơng sốt, khơng đau ngực kiểu màng phổi, nghe có rale ẩm rải rác đáy phổi bên nên chưa loại trừ viêm phổi, đề nghị công thức máu, Xquang ngực thẳng, CRP để đánh giá thêm Lao phổi: Việt Nam vùng có dịch tễ lao, nhiên gia đình bệnh nhân khơng ghi nhận có người thân bị lao, bệnh nhân không khạc đờm, ho máu, không sốt chiều tối, không sút cân gần đây, cần khảo sát thêm Xquang ngực thẳng TDMP/TKMP: bệnh nhân nữ 62 tuổi, chưa có tiền chấn thương, lao, u phổi, kén khí Thăm khám lâm sàng không ghi nhận hội chứng giảm, hội chứng Galliard, nhiên đề nghị làm Xquang ngực thẳng để đánh giá thêm Thuyên tắc phổi: bệnh nhân nữ, lớn tuổi, tiền không ghi nhận chấn thương, bệnh lý ác tính, nằm liệt lâu ngày, bệnh lý huyết khối, nhiên để tránh bỏ sót bệnh em xin làm thêm D-dimer, D- dimer cao bát thường em xin làm thêm siêu âm mạch máu Nhóm nguyên nhân khó thở tim: Suy tim: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền THA năm điều trị thuốc, tiền sử suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid năm trước, sau điều trị khó thở cịn Nay bệnh nhân khó thở tăng dần, khó thở lại 100m, giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân có khó thở kịch phát đêm, phải ngồi dậy để thở, khó thở thì, khó thở nghỉ, kèm mệt nhiều, khoảng 50m, cảm giác nặng chi Khám thấy bệnh nhân có dấu lớn tim (mỏm tim khơng lệch, diện đập 2x3cm), dấu suy tim P( phù chi dưới, TMC nổi), dấu suy tim T( phổi có nghe có rale ẩm rải rác đáy phổi) nên nghĩ nhiều tới suy tim toàn bệnh nhân Em đề nghị làm ECG, NT-pro BNP, Xquang ngực thẳng, siêu âm tim để làm rõ chẩn đoán Hội chứng vành cấp: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử THA, chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid, lâm sàng có khó thở dai dẳng kéo dài, tiến triển nặng, khơng có đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực nên em nghĩ tới hội chứng vành cấp bệnh nhân Tuy làm ECG, Troponin Ths Chèn ép tim cấp: bệnh nhân nữ, 56 tuổi, tiền chấn thương gần đây, khơng ghi nhận bệnh lý ác tính, nhiễm trùng mạn, lâm sàng có gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi dưới, chưa ghi nhận tụt huyết áp, nhiên bệnh nhân khó thở dai dẳng kéo dài tháng nên em nghĩ tới chèn ép tim cấp bệnh nhân Nhóm nguyên nhân khác: Thiếu máu cấp tính: bệnh nhân khơng bị chấn thương gần đây, khơng ghi nhận bệnh lý xuất huyết nên em không nghĩ tới nguyên nhân Do tắc nghẽn đường dẫn khí trên: cần khai thác bệnh nhân ngủ ngáy? Khám chưa phát khối bất thường vùng cổ, bệnh nhân khơng gặp khó khan nói chuyện, nuốt nên em không nghĩ tới khối u chèn vào đường thở Tuy nhiên em đề nghị Xquang ngực thẳng để tránh bỏ sót bệnh Dị vật đường thở: bệnh nhân khó thở khởi phát từ từ, tăng dần, khơng ghi nhận hít hay nuốt vật lạ nên em loại trừ nguyên nhân B Phù Đặc điểm: phù xuất chi dưới, trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù nhiều vào cuối ngày Nguyên nhân gây phù: Phù bệnh gan: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tang huyết áp năm, chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid, lâm sàng khơng có biểu hội chứng suy tế bào gan ( vàng da, vàng mắt, chưa ghi nhận mạch, lòng bàn tay son) hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa (tuần hồn bàng hệ, lách to, xuất huyết) Khơng ghi nhận tiền sử bệnh gan trước đây, không uống rượu, bia nên không nghĩ phù bệnh gan Khám gan mấp mé bờ sườn, chưa ghi nhận báng bụng Đề nghị làm HBs Ag, anti- HCV, AST, ALT, xét nghiệm chức đông máu, albumin máu, siêu âm bụng để đánh giá chức gan Phù thận: bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tang huyết áp năm, chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid Ngoài ra, bệnh thận thường xuất phù mặt, mi mắt, bệnh nhân phù xuất chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù tăng vào cuối ngày, chưa ghi nhận có thay đổi tính chất, số lượng nước tiểu, chưa ghi nhận tiền sử bệnh thận nên nghĩ phù thận Đề nghị làm ure, creatinin, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu, albumin niệu để đánh giá chức thận Phù suy tim: Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử tăng huyết áp năm, chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid Bệnh nhân khó thở dai dẳng tiến triển nặng dần liên quan tới gắng sức, có khó thở kịch phát đêm, khó thở thì, cảm giác nặng ngực, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có rale ẩm kèm phù nên em nghĩ nhiều tới phù suy tim Cận lâm sàng đề nghị C Bệnh chính: SUY TIM Theo tiêu chuẩn Framingham bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn:  Tiêu chuẩn chính: khó thở kịch phát đêm, tĩnh mạch cổ nổi, rale ẩm phổi  Tiêu chuẩn phụ: khó thở liên quan tới gắng sức, phù chi Bệnh nhân có tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ nên chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham bệnh nhân Đề nghị làm ECG, NT proBNP, Xquang phổi, siêu âm tim - Bệnh nhân chẩn đoán điều trị suy tim năm, sau điều trị khó thở cịn khoảng 200m, nên em phân loại suy tim mạn bệnh nhân - Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: Các triệu chứng xuất kể gắng sức ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực phân độ NYHA III Thể suy tim: bệnh nhân có triệu chứng suy tim tồn  Suy tim trái: khó thở kịch phát, khó thở gắng sức  Suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phù chi Một số nguyên nhân gây suy tim: Tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tang huyết áp năm điều trị, chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid năm, thuộc nhóm đối tượng nguy cao tiến triển thành suy tim, đề nghị ECG Holter Hội chứng vành cấp: bệnh nhân có tiền sử thiếu máu tim, lần vào viện triệu chứng nặng ngực khó thở khơng điển hình cho đau bệnh mạch vành cấp Tuy nhiên, người lớn tuổi diễn tiến hội chứng vành cấp với triệu chứng lâm sàng khơng điển hình Đề nghị làm ECG, troponin T-hs, siêu âm tim, chụp mạch vành để khơng bỏ sót chẩn đốn Bệnh van tim: nghe tim t1, t2 rõ, không nghe âm thổi, clac mở van nên chưa nghỉ đến bệnh van tim Đề nghị làm ECG, siêu âm tim Rối loạn nhịp: bệnh nhân khơng có hồi hộp đánh trống ngực, khơng có tiền sử rối loạn nhịp, nghe tim t1, t2 rõ, nên chưa nghĩ đến rối loạn nhịp Đề nghị làm điện giải đồ, ECG, Holter 24h Tâm phế mạn: bệnh nhân không ghi nhận bệnh phổi mạn tính (COPD, hen phế quản, giãn phế quản) đề nghị đo chức nang hô hấp, Xquang phổi, Yếu tố kích hoạt đợt cấp: tăng huyết áp, thiếu máu tim, rối loạn nhịp, bệnh van tim biện luận Hoặc bệnh nhân không tuân thủ điều trị D Bệnh kèm Tăng huyết áp Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp năm, lúc khám bệnh định kỳ, huyết áp cao ghi nhận 170/80 mmHg Sau bệnh nhân điều trị tái khám thường xuyên (chưa rõ thuốc), huyết áp dao động 120 – 130 mmHg, chưa ghi nhận tăng huyết áp cấp cứu huyết áp kiểm soát tốt 130/70mmHg Tuy nhiên bệnh nhân có biến cố tim mạch, thuộc nhóm đối tượng nguy cao Thiếu máu tim Bệnh nhân có tiền sử tim thiếu máu cục bộ, lần vào viện triệu chứng cảm giác mệt ngực khó thở khơng điển hình cho đau mạch vành đề nghị làm CTM, ECG, troponin T-hs, siêu âm tim, chụp mạch vành để khơng bỏ sót chẩn đốn Rối loạn lipid máu Bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu, thể trạng chưa rõ Không kiểm sốt chế độ ăn uống luyện tập, vận động thể lực Rối loạn lipd máu làm tăng nguy xơ vữa động mạch nguyên nhân bệnh mạch vành, xơ vữa động mạch lớn Đề nghị làm bilan lipid máu, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh E Biến chứng Phù phổi cấp: bệnh nhân nữ 62 tuổi, tiền THA năm điều trị thuốc khơng rõ loại, chẩn đốn điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid năm trước điều trị, có triệu chứng lâm sàng phù hợp với ứ huyết phổi( khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm), ngồi bệnh nhân không ho bọt hồng, huyết động chưa ghi nhận bất thường nên em nghĩ nên theo dõi phù phổi bệnh nhân cấp Xquang ngực thẳng IX   CẬN LÂM SÀNG A Tóm tắt đề nghị cận lâm sàng Công thức máu ECG               X-quang ngực thẳng CRP Tổng phân tích nước tiểu, albumin niệu Ure máu, creatinine huyết thanh, albumin máu Khí máu động mạch Đo chức hơ hấp Glucose máu AST, ALT, HbsAg, anti-HCV, chức đông cầm máu Bilan lipid: Cholesterol toàn phần, HDL, LDL, triglyceride máu D-dimer Xét nghiệm men tim: Troponin Ths NT-proBNP Siêu âm tim Chụp động mạch vành B Kết cận lâm sàng có Cơng thức máu WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC Kết 7.3 4.76 112 35.3 74.2 24.3 317 Tham chiếu (4-10) (4.0-5.0) (120-160) (35-55) (85-95) (28-32) (320-360)  Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ Sinh hóa máu Tên xét nghiệm Kết Giá trị tham chiếu Đơn vị Glucose 4.4 (3.9 – 6.7) mmol/L Urea 2.7 (2.5 – 7.5) mmol/L Creatinin 112 (Nam: 62 – 120; Nữ:53 – 100) µmol/L AST (SGOT) 40 ( 2.5mm Nhĩ Trái song P chữ M) sóng P có dẹp khơng( tăng kali máu) Các dấu hiệu dày thất trái, phải -> tính số sokolow- lyon Có block AV khơng? Có NTT khơng? Về thiếu máu tim: sóng T âm coi lại chỗ aVR: bth sóng T aVR âm rồi? có phải âm bệnh lý hay khơng??? T âm DI, DII, DIII, aVF, V4-V6 => thiếu máu tim vùng thành thành bên thất T C Biện luận cận lâm sàng Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thỏa mãn suy tim theo , Xquang có bóng tim lớn Phân loại thể suy tim theo EF: 66% -> suy tim phân xuất tống máu bảo tồn 2 T âm DI, DII, DIII, aVF, V4-V6 => thiếu máu tim vùng thành thành bên thất T Bệnh nhân có tình trạng rối loạn lipid máu Cholesterol TP, Triglycerid LDL-C tăng Siêu âm bụng có gan nhiễm mỡ độ II Xơ vữa nhẹ hệ động mạch cảnh hai bên , thiếu máu tim cho thấy tình trạng rối loạn lipid máu gây biến chứng quan Xquang có hình ảnh dày thành phế quản nên em nghĩ tới theo dõi viêm phế quản bệnh nhân CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh chính: Suy tim mạn NYHA III, giai đoạn C ( ACC/AHA) Bệnh kèm: Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu Thiếu máu tim Biến chứng: TD phù phổi cấp X ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Giảm triệu chứng - Giảm nguy tái nhập viện - Điều trị đợt cấp suy tim mạn - Điều trị tăng huyết áp - Điều trị rối loạn lipid máu - Điều trị thiếu máu tim - Nghỉ ngơi việc quan trọng góp phần làm giảm cơng tim Tuy nhiên, cần hiểu nghỉ ngơi theo ý nghĩa linh hoạt Tùy mức độ suy tim mà có chế độ nghỉ ngơi, tập luyện khác - Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức < 1,2g (50 mmol) Na+/ngày - Cần hạn chế lượng nước dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn giảm gánh nặng với tim Điều trị cụ thể: - Phù chi dưới: nên sử dụng lợi tiểu bệnh nhân Suy tim cấp giai đoạn C nên theo AHA: sử dụng ức chế men chuyển chẹn β - Tăng huyết áp: Bệnh nhân huyết áp điều trị ổn định kiểm soát tốt nên tiếp tục điều trị với liều huyết áp cũ: zestoretic 20/12,5mg x viên/ngày tiếp tục theo dõi huyết áp - Rối loạn lipid: Atovastatin 10mg x viên/ngày - Thiếu máu tim: bệnh nhân có suy tim, tăng huyết áp, có xơ vữa động mạch cảnh nên cân nhắc dùng giãn mạch chống kết tập tiểu cầu để tránh biến cố tim mạch xảy ra: Tsosorbide 60mg viên buổi sáng/ngày Clopidogrel 75mg viên/ngày XI TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG: Tiên lượng: - Gần: dè dặt Bệnh nhân nữ 62t vào viện đợt cấp suy tim mạn bệnh kèm tăng huyết áp, nhiều triệu chứng khó thở mạn, khó thở sinh hoạt hàng ngày, phù chi dưới, tĩnh mạch cổ nên cần theo sát dõi đáp ứng điều trị bệnh nhân - Xa: dè dặt Bệnh nhân lớn tuổi, chế độ ăn uống sinh hoạt chưa rõ, tiền sử suy tim giai đoạn III (theo NYHA), tăng huyết áp có nguy tim mạch cao, thiếu máu tim, rối loạn lipid máu có xơ vữa động mạch cảnh tương lai trở thành nhồi máu tim thực sự, nguy tái phát đợt cấp cao Dự phòng: - Bệnh nhân phải giáo dục kỹ lối sống, chế độ ăn uống, tránh yếu tố nguy (hút thuốc lá, rượu), tránh thuốc có hại đến suy tim corticoid, thuốc chống viêm khác… - Tiếp tục điều trị tốt yếu tố nguy tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… - Bệnh nhân cần chuẩn bị tâm lý, có phối hợp tốt điều trị chung sống với bệnh - Bệnh nhân khuyến khích tập thể dục đặn khả cho phép - Bệnh nhân cần tự theo dõi diễn biễn sức khỏe rối loạn huyết áp, nhịp tim, triệu chứng lâm sàng, mức độ khó thở… để điều chỉnh thông báo cho bác sỹ biết  ... hiệu bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 62 tuổi nhập viện khó thở dai dẳng, phù chi tiến triển nặng dần Qua thăm hỏi khám lâm sàng có triệu chứng sau: a Triệu chứng năng: - Mệt mỏi thường... áp năm, chẩn đoán điều trị suy tim, thiếu máu tim, rối loạn lipid Ngoài ra, bệnh thận thường xuất phù mặt, mi mắt, bệnh nhân phù xuất chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù tăng vào cuối... quan đến phù bệnh nhân này: - thời điểm khởi phát - vị trí - tính chất - mức độ phù - yếu tố giảm phù - phù có tím khơng - bilan nước Cần khai thác thêm yếu tố liên quan đến khó thở bệnh nhân