BỆNH án NGOẠI KHOA (TRIỆU CHỨNG học NGOẠI KHOA)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ tên ( Viết tắt ) , năm sinh ( tuổi ), giới Địa Nghề nghiệp :  YT nguy Ngày NV :  tính chất cấp cứu ? II LDNV : - Vì BN phải NV ? : ĐAU, SỐT, KHÓ THỞ, TRIỆU CHỨNG LẠ - Chuyển viện ? III BỆNH SỬ - Triệu chứng : đau, sốt , vàng da, tiêu lỏng, tiêu máu, tiêu phân đen, sờ thấy u - Diễn tiến bệnh : + cấp ( vài ngày ) ? + kéo dài ( vài tháng nay- vài tuần ) ? - Tính chất triệu chứng : + đau : đột ngột ? vùng ? Âm ỉ-cơn ? Lan ? Kéo dài ? Tăng-giảm ? TC khác + sốt : trước hay sau đau ? Buổi ? Kéo dài ? Hạ sốt ? Tiêu phân đen – máu: đột ngột ? Rỉ rả ? Trước hay sau phân ? Đau bụng kèm ? Chóng mặt ? Khối phồng : có ? Đau ? Giảm đau ntn ? - Thứ tự xuất : TC có trước ,sau • - III BỆNH SỬ (tt ) Đã khám đâu chẩn đốn ( đợt ) ( Vì chuyển viện ) Các triệu chứng âm tính có giá trị : TC cịn thiếu mà có TC nghĩ đến bệnh CĐSB - VD : + đau , sốt , ( chưa vàng da ) + đau thượng vị , buồn nơn , (khơng khó thở, khơng nặng đè ngực trái ) + vàng da, ngứa, tiểu sậm, ( không sốt ) - TC bệnh ? ( bệnh nặng gây nhiễu chẩn đoán ) - Được xử trí ? Đến : Tăng giảm TC ? TC ? VD : Y3 BỆNH SỬ: Cách NV ngày, BN đau hạ sườn phải, đau quặn âm ỉ, sau ăn trưa 2h, khơng sốt, khơng nơn ói, khơng tư giảm đau, nhịn ăn giảm đau ngày sau BN NV 115 Tình trạng tại: Sau NV ngày BN vàng da kèm ngứa VD : Y6 II. Bệnh sử: • Cách nhập viện 9h (3h sáng), Bệnh nhân ngủ đột ngột thấy đau vùng thượng vị hạ sườn phải, đau quặn cơn, lan sau lưng, mức độ trung bình tới dội, khơng tư giảm đau, kèm buồn nơn, BN khơng sốt, khơng nơn ói Đau ngày tăng nên BN nhập BV đa khoa Đồng Tháp • Cách nhập viện (9h sáng), Bệnh nhân đau quặn nhiều, kéo dài khoảng 1h – 1h30’ hết, đột ngột sốt rét run (38 độ C) cho uống thuốc hạ sốt thấy sốt có giảm, sau sốt rét run trở lại kèm vã mồ hôi nhiều Lúc BN tiểu thấy nước tiểu màu vàng sậm bình thường, khơng tiểu gắt buốt BN đau bụng nhiều, ngày tăng nên yêu cầu chuyển bệnh viện 115 • Trong q trình bệnh, BN khơng phát vàng da, vàng mắt, cầu phân vàng, khơng có phân bạc màu, khơng nơn ói • Hiện BN đau âm ỉ vùng thượng vị hạ sườn phải, hết sốt, nước tiểu vàng sậm, phân không bạc màu, ăn BN phát vàng da IV TIỀN CĂN Bản thân • NGOẠI KHOA : mổ ? Năm ? PP ? Biến chứng ? Nằm ? GIẤY XV ? Từ sau mổ đến : có TC khác ? Có NV trở lại ? Chẩn đốn sau ? • NỘI KHOA : bệnh ? Kéo dài ? Điều trị ? ( Hiện dùng thuốc ?) • YẾU TỐ NGUY CƠ : làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, mập, uống thuốc giảm đau kéo dài ? • Dị ứng Gia đình : ung thư di truyền , bệnh lây ? • V KHÁM BỆNH ( , ngày ) • Tổng trạng BN tỉnh , tiếp xúc : tốt , đừ, thở mệt , xanh xao Sinh hiệu : M, HA , T , NT Thể trạng : gầy mòn, mập mỡ, suy kiệt (Vàng da vàng mắt ) ( phù ) ( môi khô, lưỡi dơ, thở hôi ) ( Hạch ngoại vi : cổ, hõm đòn, nách, bẹn) Các quan ( có vấn đề- biến chứng CQ mơ tả chi tiết ) KHÁM NGỰC : Tim mạch Hô hấp CƠ QUAN KHÁC Niệu CXK Thần kinh TMH 10 VD : Y3 : bệnh lý khối u vùng bụng • Bụng • Bụng to, khơng bè hai bên, không căng chướng, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ đường rốn, dài 8cm, lành tốt, không rỉ dịch; sẹo 1.5 cm HC P, lành tốt • Nhu động ruột: lần/ phút, không tăng âm sắc, không âm thổi động mạch thận ĐM chủ bụng • Gõ • Bụng mềm, khơng điểm đau khu trú • Gan, lách khơng sờ chạm, sờ thấy khối 3×4 cm HCP, mật độ chắc, giới hạn rõ, bề mặt sần sùi, ấn khơng đau, tăng nhu động vị trí u, khơng âm thổi kèm • Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)   PHÂN TÍCH ? 18 VI TÓM TẮT BỆNH ÁN : BN nam/ nữ , tuổi, NV lý Bệnh kéo dài X ngày Triệu chứng : CƠ NĂNG : - Sốt x ngày - ĐAU : HSP, HCP, TV với tính chất : đột ngột ? Từ từ ? Sau sốt ? - Vàng da : kéo dài ? Sau sốt ? - Tiêu phân đen THỰC THỂ - NP Murphy + , NP McBurney + - ấn đau đề kháng HSP - Sờ chạm khối u 5x5 HCP,ấn đau, - Bụng báng ? TIỀN CĂN - Vàng da vài đợt, làm ERCP - PTNS cắt túi mật ? - Mổ thủng dày nội soi 2009 ? Từng lần NV bán tắc ruột 19 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : • hội chứng nhiễm trùng • hội chứng vàng da tắc mật • ấn đau TV lệch phải • tiền ERCP lấy sỏi OMC 2009 nhiễm trùng đường mật sỏi kẹt đoạn cuối OMC tái phát ? BN 68 tuổi  nghĩ đến u quanh Vater  nhiễm trùng đường mật / vàng da tắc mật u quanh Vater 20 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : • Lớn tuổi • Đau bụng âm ỉ HCP kéo dài tháng • HC cận ung thư : ăn uống ,gầy sút • Tiêu phân có nhầy máu tháng • Khám bụng chạm khối u 4x5cm HCP • Thăm trực tràng: chạm khối u bên phải, cứng, khơng đau, rút găng có nhầy máu • TC : bệnh suy tim độ III, ĐTĐ2  nghĩ Ung thư manh tràng/ suy tim độ III, ĐTĐ2  nghĩ Lao hồi manh tràng/ ST III, ĐTĐ2 21 VII ĐẶT VẤN ĐỀ : VÍ DỤ BN có : bệnh cấp tính • Đau bụng đột ngột lúc tối sau ăn • Ĩi lần khơng giảm đau • Sốt 39 độ • Khám bụng gồng cứng, khơng di động theo nhịp thở • Khơng mảng bầm máu vùng hơng quanh rốn • TC : viêm dày, uống thuốc giảm đau nhiều đau khớp, uống rượu nhiều  cần bổ sung thơng tin ? ( bệnh sử ,tiền căn, khám )  nghĩ đến bệnh ? 22 CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ - PHÂN BIỆT ( sốc- biến chứng )- bệnh lý / bệnh nền- giai đoạn • Sốc nhiễm trùng đường mật thứ 18 sỏi ống mật chủ/ suy tim độ III • xuất huyết tiêu hóa mức độ trung bình ngưng chảy máu nghĩ loét dày/ uống thuốc giảm đau liên tục- THA – đtđ2 • viêm túi mật cấp sỏi túi mật thứ 22 • u đại tràng phải nghi K / THA • Viêm ruột thừa cấp thứ 25 • viêm phúc mạc khu trú thứ 28 ( ngày ) nghĩ viêm ruột thừa vỡ 23 BỆNH ÁN HẬU PHẪU Bệnh sử : • TCCN+ thực thể đặc trưng trước NV , Lúc khám • XN đặc trưng trước mổ • Chẩn đốn trước mổ • Chẩn đốn sau mổ • Diễn tiến mổ ( tóm lược )- tổn thương mổ ?- biến chứng mổ • Truyền máu mổ ? • Dẫn lưu sau mổ : ống, dẫn lưu ? • Hậu phẫu : ngày có lạ, ngày 2,3,4 ( sốt, gaz, ống dẫn lưu, đau bụng, cho ăn chưa ? ) 24 BỆNH ÁN HẬU PHẪU KHÁM ( ngày giờ, hậu phẫu thứ ) • Như tiền phẫu • Khám ( nhìn, sờ ,nghe ) : mơ tả sẹo mổ, tính chất dịch ống dẫn lưu,tính chất đau bụng ( tăng, giảm ,theo cử động ? ) nhu động ruột • Mơ tả tất lạ xuất BN 25 CHẨN ĐỐN HẬU PHẪU • Hậu phẫu ngày mổ hở cắt túi mật kèm mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr viêm túi mật hoại tử nhiễm trùng đường mật- ổn • Hậu phẫu ngày mổ tắc ruột u đại tràng góc lách- nghi xì dị miệng nối đại tràng/ suy tim III, ĐTĐ2 • Hậu phẫu ngày PTNS viêm phúc mạc ruột thừa, nghi tắc ruột sớm sau mổ • Theo dõi tắc ruột sớm ngày PTNS cắt ruột thừa viêm phúc mạc ruột thừa 26 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG BỆNH SỬ • Cách NV x • Cơ chế chấn thương : bị TNGT, bị té giàn giáo, bị đâm, bị đánh • Uống rượu ? • Sau : bất tỉnh, khó thở, ói ? Về nhà, đau nên NV ? • Nhập viện cấp cứu- sơ cứu BV XYZ • Chuyển đến BV 115 với chẩn đoán : Sốc máu nghĩ vỡ lách/ TNGT • Đã xử trí : VD : truyền dịch 2lít NaCl 0.9% 27 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG KHÁM Tổng trạng : • BN mê, lơ mơ, tỉnh táo ? • Sinh hiệu : M, HA, thở gấp ? • Glasgow • Da niêm : hồng ? Xanh nhạt, chi lạnh Khám cổ -ngực- bụng- chi- thần kinh: mô tả sang thương: nẹp cổ , vết bầm, vết xây sát, vết đâm , có cịn chảy máu từ vết đêm hay lịi ruột-mạc nối khơng ? Khám ngực- bụng : • Hội chứng máu cấp ( màng phổi, ổ bụng ) • Tràn khí- tràn máu màng phổi • Hội chứng viêm phúc mạc : ấn đau đề kháng bụng CHÚ Ý CÁC Ống dẫn từ người BN : thông dày ,thông tiểu, nội khí quản ( máu , màu sắc dịch, lượng ) 28 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG ĐẶT VẤN ĐỀ • BN 28 t, bị đâm vào bụng • Cách tiếng bị đâm vào HST • BN ói máu lẫn đồ ăn • Hiện: M 92 HA 110/70 mmHg • Vết thương HST 2cm lịi ruột non  CĐSB : vết thương thấu bụng nghĩ thủng dày- chưa sốc 29 BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG Đặt vấn đề • BN nam 28 t, NV bất tỉnh sau TNGT • Cách NV tiếng BN bị xe máy đụng/uống rượu Hiện BN có: • BN vật vã, lơ mơ • Hội chứng sốc máu cấp : M nhanh, HA không đo được, chi lạnh, niêm nhạt, CRT > 2s • Vết bầm HST , Bụng chướng nhiều, ấn đau đề kháng • Siêu âm : vỡ lách, dịch ổ bụng lượng nhiều • +/- : chọc dị ổ bụng máu khơng đơng  Sốc máu mức độ nặng vỡ lách/ TNGT- uống rượu 30 • CÂU HỎI THÊM ? • DẶN DỊ : chụp hình, lấy CLS 31 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN 32 ... THỞ, TRIỆU CHỨNG LẠ - Chuyển viện ? III BỆNH SỬ - Triệu chứng : đau, sốt , vàng da, tiêu lỏng, tiêu máu, tiêu phân đen, sờ thấy u - Diễn tiến bệnh : + cấp ( vài ngày ) ? + kéo dài ( vài tháng nay-... vàng da IV TIỀN CĂN Bản thân • NGOẠI KHOA : mổ ? Năm ? PP ? Biến chứng ? Nằm ? GIẤY XV ? Từ sau mổ đến : có TC khác ? Có NV trở lại ? Chẩn đốn sau ? • NỘI KHOA : bệnh ? Kéo dài ? Điều trị ? (... uống rượu nhiều  cần bổ sung thông tin ? ( bệnh sử ,tiền căn, khám )  nghĩ đến bệnh ? 22 CHẨN ĐỐN SƠ BỘ - PHÂN BIỆT ( sốc- biến chứng )- bệnh lý / bệnh nền- giai đoạn • Sốc nhiễm trùng đường