Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa nguyễn văn sái, đỗ trọng quyết

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH BỘ MƠN NGOẠI BÀI GIẢNG TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2003 CHỦ BIÊN: BSCKII Nguyễn Văn Sái BSCKII Đỗ Trọng Quyết THAM GIA BIÊN SOẠN ThS Bùi Lâm Anh Phó trưởng khoa GMPT - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình BS Nguyễn Ngọc Anh Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình ThS Nguyễn Trọng Khìn Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Thái Bình ThS Phạm Văn Lai Giảng viên – Phó trưởng Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình BSCKI Nguyễn Thị Lan Trưởng khoa GMPT - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình ThS Lê Thị Ái Liên Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình ThS Đỗ Thị Na Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình BSCKI Vũ Văn Khê Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình BSCKII Đỗ Trọng Quyết Giảng viên – Trưởng Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình 10 BSCKII Nguyễn Văn Sái Giảng viên – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Thái Bình 11 ThS Vũ Sơn Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình 12 BSCKII Nguyễn Thị Tâm Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình 13 ThS Hồng Hữu Tạo Giảng viên – Phó trưởng Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình 14 BSCHII Vũ Thị Thúy Trưởng khoa Huyết học Truyền máu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình LỜI GIỚI THIỆU Tơi hân hạnh thực vui mừng viết lời giới thiệu sách "Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa" Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Thái Bình, Bộ mơn có bề dày truyền thống cải cách giáo dục mở rộng quy mô đào tạo nhiều đối tượng nước quốc tế Thế kỷ thứ XXI chứng kiến nhiểu cách mạng chẩn đoán điều trị lĩnh vực ngoại khoa Các phương pháp sinh hoá khám phá chất đánh dấu tinh vi với nồng độ vài nanogram Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh với siêu âm, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ cho phép khám phá vùng bí ẩn thể Nhiều cơng nghệ sinh hố phát hàng loạt thơng số vòng phút v.v Những tiến trền giúp cho việc chẩn đốn xác, có nhiều trường hợp chưa có triệu chứng lâm sàng Nhiều bệnh phát sớm nhiều bệnh nhân cứu sống Tuy nhiên, vai trò triệu chứng học không bị coi thường, đặc biệt hồn cảnh Việt Nam Thật vậy, q trình chẩn đốn bệnh q trình tư logic, người thầy thuốc qua thăm khám bệnh nhân tìm chẩn đoán đúng, đề xuất biện pháp điều trị định phương án tốt giúp cho bệnh nhân qua hiểm nghèo Đó đường ngắn nhất, hiệu gây tốn cho cộng đồng cho thân người bệnh Hiện cần tránh xu hướng lạm dụng phương tiện chẩn đốn sinh hố hình ảnh mà chưa có định hướng chẩn đốn bệnh Lâm sàng ln người bạn đồng hành đáng tin cậy phương pháp cận lâm sàng đại Ví dụ, chẩn đốn ung thư tuyến tiền liệt khơng phải dựa vào kháng nguyên đặc biệt tuyến tiền liệt (PSA) mà phải thăm khám trực tràng để phát ung thư mà PSA chứa cao Cuốn sách "Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa" đề cập đến số vấn đề ngoại khoa vô khuẩn tiệt khuẩn, nhiễm trùng ngoại khoa, kháng sinh ngoại khoa, sinh lý liền vết thương, thăng nước điện giải, đại cương ung thư Phần lớn sách dành cho triệu chứng, hội chứng bệnh ngoại khoa, biến chứng gây mê Nội dung giảng súc tích, ngắn gọn, dễ hiểu Phương pháp giảng dạy học tập tích cực thể qua mục tiêu học tập câu hỏi lượng giá thích hợp Với ý nghĩ nhận xét đây, vui mừng thấy sách tập thể thầy giáo ngoại khoa trẻ biên soạn đạt yêu cầu sách giáo khoa Trường Đại học Y Tôi xin chân thành chúc mừng Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Thái Bình kỷ niệm 35 năm thành lập Trường Tôi hy vọng sinh viên đồng nghiệp đón nhận trang sách với lòng thiện cảm Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2003 GS Nguyễn Bửu Triều LỜI NÓI ĐẦU Ngày nay, với tiến vượt bậc y học, ngành Ngoại khoa ứng dụng nhiều phương tiện đại chấn đoán điều trị bệnh Tuy nhiên, thăm khám đê phát dấu hiệu, triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh việc làm không thê thiếu, với sinh viên bắt đầu học môn Ngoại khoa Những năm gần đây, Trường Đại học Y Thái Bình đặc biệt ý đến phương pháp giảng dạy học tập tích cực Nham đáp ứng nhu cầu trên, Bộ môn Ngoại biên soạn "Bài giảng Triêu chứng học Ngoại khoa" Nội dung sách xác định mục tiêu học tập giớị thiệu số test trắc nghiệm đề sinh viên tham khảo Biên soạn sách này, với lòng trân trọng mình, chúng tơi hy vọng đóng góp thành tích thiết thực chào mừng kỷ niệm 35 năm thành lập Trường Đại học Y Thái Bình Trong q trình biên soạn, chúng tơi ln nhận động viên, khích lệ Ban giám hiệu nhà trường, trực tiếp thầy hiệụ trưởng- PGS.TS.Trần Văn Quế Chúng xin chân thành cảm ơn thầy, đóng góp nhiều ý kiến, đặc biệt GS Nguyễn Bửu Triều - thầy hiệu đính viết lời giới thiệu, củng quan tạo điều kiện cho sách xuất Cuốn sách "Bài giảng Triêu chứng hoc Ngoai khoa" lần biên soạn Trường Đại học Y Thái Bình, có nhiều tâm huyết cơ'gắng, chắn khơng tránh khỏi thiếu sót Chúng tơi mong đóng góp ý kiến thày, cô giáo, bạn đồng nghiệp anh chị sinh viên, để sách ngày hoàn thiện BỘ MÔN NGOẠI LỊCH SỬ NGOẠI KHOA Ngoại khoa chuyên ngành y học điều trị nhiều loại bệnh tật khác phẫu thuật (một công trình làm tay kết hợp với dụng cụ mổ) biện pháp kỹ thuật ngoại khoa, ví dụ: gãy xương, sai khớp, nhiều cần nắn chỉnh hình cố định kéo liên tục hay bó bột Ngành ngoại khoa lịch sử với y học nói chung, tách thành chuyên khoa riêng Thời kỳ nguyên thủy đến trung cổ (Năm 1453) Ngay từ hình thành nhân loại, y học đời để chăm sóc người bệnh Người nguyên thủy biết chích rạch để lấy vật lạ đâm vào th ể, biết dùng sắt nung đỏ để cầm máu chữa trị vết thương, biết cố định xương gãy, biết khoan sọ Người ta tìm thấy hộp sọ có dấu vết khoan xương khắp nơi giới (Maroc, Perou, Pháp ) từ 12.000 đến 3000 năm trước công nguyên (TCN) thời kỳ khơng có ranh giới rõ rệt tôn giáo, ma thuật y học Thời cổ đại kéo dài khoảng 4.000 năm (từ cuối thiên niên kỷ TCN đến đầu kỷ V sau công nguyên (SCN)) với văn minh: + Lưu vực lưỡng hà + Lưu vực sông Nil Ai Cập + Lưu vực sông Ấn sông Hằng bồi đắp nên vùng đồng bắc Ấn Độ + Lưu vực sơng Hồng Hà sơng Trường Giang tạo nên đồng Hoa Bắc rộng lớn Trung Quôc Ở vùng nảy sinh mầm mống y học xã hội loài người, mang tính chất thần linh tơn giáo, y học vùng có nét đặc trưng riêng biệt - Y học vùng lưỡng hà: y học Assyrie - Babylon mang nhiều tính kinh nghiệm chủ nghĩa, tơn giáo thiên văn học Thời đó, y học quan niệm bệnh tật gan - Y học Ai Cập cổ đại: 3.000 năm TCN, biết điều trị gãy xương, khâu vết thương, chữa bỏng, cầm máu Từ năm 400 TCN, người Ai Cập biết dùng dao làm thủ thuật nhãn khoa, cắt bao qu i đầu, biết phân biệt thày thuốc phẫu thuật nội khoa Bệnh tắc ruột mơ tả từ năm 2.200 TCN Thời kỳ đó, y học Ai Cập vừa mang tính lý luận lẫn kinh nghiệm vừa chứa đựng nội dung tôn giáo Y học Ấn Độ cổ đại: Ayur Veda mô tả 120 dụng cụ ngoại khoa dùng để cắt chi, mổ thoát vị, mổ bàng quang lấy sỏi, mổ chữa bệnh đục thể thủy tinh, làm phẫu thuật tạo hình lại tai, mơi, chữa dị tật mũi Nhiều kỹ thuật ngoại khoa thời sớm hình thành tồn đến ngày (kiểu Ấn Độ) Bộ kinh Ayur Veda ghi chép nhiều thủ thuật sản khoa như: mổ lấy thai, xoay thai, cắt phơi, cắt sọ, cắt Amydan điều trị rò hậu môn , dùng loại kim riêng để khâu cơ, bụng bìu - Y học Trung Quốc cổ đại: với phát triển nội khoa, châm cứu dùng dược liệu thực vật, ngoại khoa thời Hán có Hua To (Hoa Đà, 14J 209 SCN) phẫu thuật viên tiếng ngoại khoa bụng sọ não Ông mổ vết thương lấy mũi tên, thiến hoạn Chính ơng biết gây mê thuốc phiện - Y học Hy Lạp cổ đại: có nhiều thày thuốc tiếng, phải kể đến Hyppocrate (460 - 377 TCN) - người thày y học giới, ơng sinh gia đình thày thuốc, ngồi kiến thức cha truyền, Hyppocrate tiếp nhận kiến thức y học Trường Y khoa Cos (trường thành lập khoảng năm 600 TCN) Ông đặc biệt ý đến phương pháp quan sát lâm sàng, ơng nói: "Hãy ý nhìn, sờ, nghe, ngửi, chí nếm để hiểu biết điều xảy người ốm" Ông dùng rượu để rửa vết thương, chữa gãy xương cố định, nắn chỉnh hình, chữa sai khớp, đốt búi trĩ sắt nung đỏ, khuyên cách cầm máu Trong đó, có số phương pháp khám chữa bệnh Hyppocrate giá trị đến như: lắc nghe óc ách dày hẹp môn vị, điều trị sai khớp vai Ơng trường phái để lại "Cơng trình Hyppocrate" đề cập nhiêu đên vấn đề bệnh tật điều trị - Y học La Mã cổ đại: phải kể đến Anlus Cornelius Celsus (30 TCN I 38 SCN) Ông để lại sách lớn "De re medicina" gồm tập sáchy học quan trọng thời đại Ông dạy phải rửa vết thương, lấy hết máu cục, phải cố định xương gãy lành bệnh phải tập luyện để hồi phục chức Ông mô tả nhiều kỹ thuật ngoại khoa như: cách khoan sọ, chọc hút nước màng bụng, cách khâu phúc mạc, đại tràng, tiểu tràng, mổ bụng lấy thai - Y học châu Mỹ cổ đại: dân cư châu Mỹ cổ đại có y học phát triển mang tính chất kinh nghiệm, dựa hiểu biết dược liệu nghìn cỏ, biết gây nôn, làm tháo thụt, gây lợi tiểu Họ biết phương thức phẫu thuật thô sơ: làm để điểu trị vết thương, biết gây tê để giảm đau, nắn sai khớp, khoan sọ, khâu vết thương lông động vật Những kỷ kéo dài suốt thời kỳ trung cổ khoảng 1000 năm (từ kỷ V đến kỷ XV) Trong suốt thời kỳ dài đó, hoạt động tinh thần bị chi phối tư tưởng tôn giáo nhà thờ Y học phát triển chậm, nghề ngoại khoa bị coi thường Có trường đại học y lại không giảng môn phẫu thuật Paris (Pháp), Oxford (Anh) Bên cạnh thầy thuốc ngoại khoa có thợ cạo, vừa làm tiểu thủ thuật chích áp xe, băng bó, nắn xương vừa cắt tóc cạo râu; người thợ mổ phòng tắm, họ đến để cắt bỏ vài cục chai tay, hai chân, người ta coi ngành nghề mổ xẻ kẻ hầu hạ Thời kỳ phục hƣng Từ kỷ XV có nhiều thuận lợi cho y học, ngoại khoa phát triển Giáo hoàng Sixte IV (nắm quyền từ 1471 đên 1484) cho phép mổ xác, nhà ngoại khoa nghiên cứu cấu trúc thể người, phải kể đến André Vesale (1514 - 1564) - người cha giải phẫu học Ông say mê nghiên cứu cấu trúc thể người Nhiều phẫu thuật viên nhận thấy ngành ngoại khoa phải gắn với giải phẫu Đồng thời, hiểu biết tổ chức học giải phẫu bệnh lý có tiến rõ rệt Thời kỳ có nhà ngoại khoa tiếng Ambroise Paré- phẫu thuật viền quân đội Pháp (1509 - 1590) - coi người cha phẫu thuật đại - phẫu thuật viên vĩ đại thời kỳ phục hưng, ông ngự y cho đời vua Pháp liền, hiểu biết rộng rãi ngoại khoa, khéo tay Ông người đề xuất dùng thắt mạch máu thay cho việc dùng sắt nung đỏ đốt mạch cầm máu Jean Louis Petit (1674 - 1750) đề nghị dùng garos cầm máu Y Scultet (1595 - 1645) chế dụng cụ mổ, phương tiện cố định gẫy xương, sử dụng ống tiêm để tiêm tĩnh mạch Từ kỷ XVII, ngành ngoại khoa thức cơng nhận Tại Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731 hội Ngoại khoa vua Louis XV phê chuẩn Ngày 02 tháng năm 1743 Viện hàn lâm phẫu thuật Hoàng gia Pháp thành lập Ở nước Anh, kể từ năm, 1745 phẫu thuật viên cơng nhận thức, khơng gọi thợ cạo - phẫu thuật viên Trong sản khoa có tiến với thủ thuật Mauriceau (1668) Jacques Beauliver (1651- 1714) mổ lấy sỏi bàng quang Jacques Daviel năm 1745 mổ đục nhân mắt Phẫu thuật tạo hình có G Mareschal (1658 - 1736) mổ sẹo mặt Phẫu thuật ghép da: ứng dụng da dị loại tiến hành từ năm 1804, da đồng loại từ năm 1881 Ghép da tự thân Reverdin đề xuất năm 1869 Phẫu thuật viên người Đức Theodor Billroth (1829 - 1894), năm 1872 lần thực cắt thực quản, tháng năm 1881, ông người cắt dày Năm 1882, Langenbuch cắt túi mật, mở đầu cho thời kỳ điều trị ngoại khoa sỏi túi mật Về giải phẫu học phân ngành Giải phẫu bệnh Giải phẫu ngoại khoa Đặc biệt, John Hunter người Anh (1728 - 1793) - có kiến thức rộng giải phẫu, sinh lý giải phẫu bệnh đề phẫu thuật bảo tồn, "nhờ J Hunter, ngoại khoa không phẫu thuật đơn mà ngành khoa học chân chính, dựa sở sinh lý giải phẫu bệnh" trước đó, người ta coi y học phẫu thuật lĩnh vực khoa học riêng biệt Bƣớc ngoặt lịch sử ngoại khoa Chưa đầy kỷ, phát minh vĩ đại đánh dấu bước ngoặt lịch sử ngành ngoại khoa Gây mê 1846 Khử trùng 1867 Vô trùng 1886 3.1 ứng dụng biện pháp vô cảm Từ xa xưa, người ln tìm kiếm chất làm giảm đau cho thể Ambroise Parré nói"Phải có dây thần kinh băng thép tiến hành phẫu thuật người bệnh tỉnh táo" Nhưng đến kỷ XVIII chưa có phương pháp giảm đau cho người bệnh Tại Ấn Độ, James Eisdale (1808 - 1859) dùng miên để mổ, khơng phải có hiệu với tất địa phương Năm 1772, Joseph Priestley (1733 - 1804) phát N20 có tác dụng gây ngủ Nhưng đến ngày 30/3/1842, Crawford Long I ngưòi Mỹ (1815 I 1878) I dùng ethẽr gây mê để mổ Tại bệnh viện Masachussetts, ngày 16-10-1846, William Thomas Green Morton (1819 I 1878) người Mỹ - gây mê ether để mổ lấy u cổ, theo lời khuyên nhà hoá học Jackson Viện hàn lâm khoa học Paris trao giải thưởng Montlyon danh hiệu cao quí "Người ban ơn cho nhân loại" cho ông William Thomas Green Morton Jackson Trên bia mộ William Thomas Green Morton thành phô" Boston quê hương ơng có ghi "Kính tặng W T G Morton, người phát minh phương pháp vô cảm Người loại bỏ hết nỗi đau khỏi phẫu thuật " Ở Anh, ngày 21-12-1846, Robert Liston (1794 I 1847) dùng ether gây mê để cắt cụt chi Từ năm 1847, phương pháp vô cảm ether nhiều thày thuốc sử dụng Anh, Pháp Âu châu Phương pháp hoàn thành vào năm 1913 James Taylor Gwathey (1863 i 1944) dùng kẹt hợp ether với dầu carron Ngày 19/1/1847, James Young Simpson (1811-1870) dùng ether để giảm đau đẻ Sau đó, ông thay ether chloroform Năm 1852, thày thuốc dùng chất cho nữ hoàng Anh Victoria (1819-1901) giường sinh đẻ Ở Pérou (nam Mỹ) biết dùng coca đắp vào da để giảm đau Nhiều nhà nghiên cứu Đức chiết xuất alcaloid từ coca đặt tên cocain Năm 1884, Carl Kolfer (1857 - 1944) William Steward Halsted (1852 1922) dùng cocain gây tê để phẫu thuật Năm 1898, Augurt Bier đề xuất gây tê tuỷ sống Năm 1928, gây mê vòng kín Magill xuất thuốc gây mê mới, đặc biệt pentothan, curare tinh chế sử dụng gây mê 10 Câu số 86: Nguyên nhân tắc ruột thuộc nhóm thắt là: 1.Lao ruột Đ/S 2.Xoắn ruột Đ/S 3.Teo ruột Đ/S 4.Dây chằng Đ/S 5.Bã thức ăn Đ/S Hãy ghi chữ Đ tương ứng với ý (câu ) đúng, chữ s tương ứng với ý (câu) sai vào phiếu trả lời Câu số 87: Triệu chứng có giá trị tắc ruột giới đến sớm là: A.Bụng chướng toàn B.Dấu hiệu rắn bò C Nhu động ruột D.Có hội chứng nhiễm độc E X quang ổ bụng mờ Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho vào phiếu trả lời Câu số 88: Triệu chứng tắc ruột giới cao là: 1.Nôn sớm Đ/S 2.Bụng chướng nhiều Đ/S 3.Mất nước, điện giải Đ/S 4.Bí trung đại tiện muộn Đ/S 5.Hình mức nước đóng khung ổ bụng Đ/S Hãy ghi chữ Đ tương ứng với ý (câu) đúng, chữ s tương ứng vói ý (câu) sai vào phiếu trả lời Câu số89: Cột Thốt vị nghet phải mổ càns sớm tốt Cột Nội dung thoát vi dễ bi hoai tử A.Cột đúng, cột cột giải thích cho cột B.Cột đúng, cột cột không giải thích cho cột C Cột đúng, cột sai D.Cột sai, cột đủng E.Cột sai, cột sai Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho vào phiếu trả lời 219 Câu số90: Nguyên tắc điểu trị bệnh nhân tắc ruột là: A.Khi mổ chọn phương pháp vô cảm tốt B.Bồi phụ nưác điện giải C.Sử dụng kháng sinh D.Ý (A) (B) sai E.Mổ loại bỏ nguyên nhân gây tắc ruột Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho sai vào phiếu trả lời Câu số 91: Cột Cột Tắc ruột thuộc nhóm thắt phải mổ sớm Trong tắc ruột thuộc nhóm thắt, ruột nhanh chóng bị hoại tử A.Cột đúng, cột cột giải thích cho cột B.Cột đúng, cột cột khơng giải thích cho cột C Cột đúng, cột sai D.Cột sai, cột E.Cột sai, cột sai Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho vào phiếu trả lời Câu số92: Nguyên tắc điều trị tắc ruột là: A.Cần chẩn đoán điều trị sớm B.Kết hợp điều trị nội - ngoại khoa trước, sau mổ C Phải có định kỹ thuật linh hoạt D.Phải điều trị ngoại khoa tuyệt đối E.Tắc ruột học buộc phải mổ tắc ruột điều trị nội khoa Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho sai vào phiếu trả lời 220 HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.Trình bày khái niệm hội chứng chảy máu 2.Nêu số nguyên nhân gây chảy máu 3.Trình bày đuợc triệu chứng hội chứng chảy máu trong, 4.Trình bày nguyên tắc điều trị 5.Nêu đuợc biện pháp sơ cứu ban đẩu, biện pháp phòng chống sốc tuyến sở NỘI DUNG Cụm từ ―Hội chứng chảy máu trong” dùng ddeerc hỉ hội chứng lâm sàng gây nên chảy mau vào ổ bụng Chảy máu bao gồm tất trường hợp máu chảy từ tạng, mạch máu ổ bụng chảy vào ổ bụng Các trường hợp chảy máu nội tạng chảy máu dày, chảy máu đường mật không gọi hội chứng chảy máu Chảy máu ổ bụng hội chứng ngoại khoa tối cấp làm chết ngườí bệnh nhanh chóng khơng chẩn đốn xử trí kịp thời phẫu thuật 1.Ngun nhân 1.1.Chấn thương bụng -Chạm thương bụng kín gây nên vỡ tạng đặc võ tạng rỗng Trong vỡ tạng đặc, đứng hang đầu vỡ lách 25%, sau đến gan 15%, tụ máu sau phúc mạc 13%, tổn thương mạch máu 3%, mạch máu mạc treo có mạch máu lớn bị tổn thương gây chảy máu ạt vào ổ bụng - Vết thương bụng: thường gây nên thủng tạng rỗng ruột, dày Các tổn thương thường gây nên hội chứng viêm phúc mạc hội chứng chảy máu Vết thương bụng gây tổn thương tạng đặc, mạch máu, gây chảy máu ổ bụng, đồng thời phối hợp nhiều tạng tổn thương 1.2.Bệnh lý 1.2.1 Các bệnh sản phụ khoa Vỡ chửa con, vỡ nang Graff, vỡ nhân ung thư buồng trứng, tử cung 1.2.2.Các bệnh khác -Gan: 221 + Ung thư gan vỡ + U máu gan vỡ +Tụ máu tự nhiên bao gan - Lách: + Lách to bệnh lý (sốt rét, bệnh máu) vỡ tự nhiên + Tụ máu thứ phát bao lách - Mạch máu: + Phồng động mạch chủ bụng vỡ + Nhồi máu mạc treo ruột + U máu mạc treo vỡ Lâm sàng 2.1.Triệu chứng - Đau khu trú vùng tương đương với tạng bị tổn thương, đau liên tục, khơng giảm mà có xu hướng lan khắp bụng, đau tăng lên ho hay thở mạnh, thay đổi tư sờ nắn bụng Ví dụ: Vỡ lách: đau hạ sườn trái lan lên vai trái sau lưng (dấu hiệu Kerh), bệnh nhân nằm nghiêng co chân lại, đau tăng lên nằm ngửa Bệnh nhân buồn nơn nơn, bí trung, đại tiện có khát nước 2.2.Triệu chứng tồn thân Tùy theo mức độ tổn thương, thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng tồn thân hình thái khác nhau: -Khơng có biểu sốc: khám thấy da xanh tái, mạch nhanh, huyết áp bình thường giảm -Tình trạng sốc: vẻ mặt bệnh nhân lo sợ, hốt hoảng, niêm mạc nhợt, da tái, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, mũi lạnh Bệnh nhân thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, có trường hợp khơng bắt mạch, huyết áp hạ kẹt, có không đo dược Tuỳ trường hợp mà trạng thái sốc mức độ nhẹ hay nặng có cường độ sốc khơng thể xác mức độ tổn thương Có trường hợp, sau hồi sức, sốc giảm hết sốc, không loại trừ chảy máu ổ bụng Bệnh nhân khơng có sốc, hay có sốc thống qua không loại trừ chảy máu ổ bụng 222 Nếu bệnh nhân có tình trạng sốc khơng giảm hồi sức tích cực truyền máu truyền dịch, biểu tình trạng máu cấp tính chảy máu ổ bụng 2.3.Triệu chứng thực thể 2.3.1.Với bệnh nhân bị vết thương bụng: triệu chứng thực thể thường rõ - Vị trí hướng tác nhân hướng tới xác định tổn thương tạng đặc hay không - Khám bệnh nhân thấy máu chảy từ ổ bụng qua vết thương - Sờ nắn thành bụng thấy dấu hiệu cảm ứng phúc mạc phản ứng thành bụng tương ứng với vùng tạng bị tổn thương -Gõ đục vùng thấp: mạng sườn, hố chậu 2.3.2 Với bệnh nhân chạm thương bụng - Nhìn thấy vết xây xát, bầm tím thành bụng tương ứng với vùng tạng bị tổn thương - Bụng chướng đều, gõ vang cao, đục hai hố chậu - Sờ nắn bụng thấy có phản ứng, co cứng rõ vùng tạng bị tổn thương, có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc - Thăm trực tràng: túi Douglas phồng đau - Chọc dò ổ bụng: hút máu không đông 2.3.3 Vỡ tạng bệnh lý Tùy theo nguyên nhân mà triệu chứng lâm sàng có biểu khác nhau, nhìn chung, bệnh nhân có bệnh cảnh máu cấp tính phối hợp với bệnh cảnh mà bệnh nhân có từ trước Ví dụ: ung thư gan vỡ, bệnh nhân có triệu chứng máu cấp, thể trạng thương suy kiệt, da xạm Khám bụng thấy gan to, đau 2.4 Cận lâm sàng 2.4 Xét nghiệm máu: biểu dấu hiệu máu câp tính - Số lượng hồng cầu giảm - Hematocrit giảm - Hemoglobin giảm 2.4.2 Siêu âm: - Tràn máu thường phát xung quanh tạng bị tổn thương Ví dụ: tụ máu quanh lách vỡ lách, tụ mấu gan vỡ gan 223 - Máu đọng vùng thấp như: khoang Morisson, rãnh thành đại tràng phải, trái, túi Douglas -Tổn thương nhu mô tạng đặc ổ bụng: đường vỡ gan, lách, tụ máu vỡ gan, lách -Tụ máu sau phúc mạc, tràn máu màng phổi, màng tim 2.4.3 Chọc dò chọc rửa ổ bụng -Chọc dò ổ bụng: chọc dò bơm kim tiêm vị trí: điểm giữ; đường nối gai chậu trước - rốn, điểm đường nối đầu sụn sườn 10 - rốn, điểm nằm đường trắng rốn cách bờ rốn 2cm - Chọc rửa ổ bụng: gây tê bờ rốn Chọc catheter qua thành bụng hướng xuống chếch 45°, rút nòng catheter, đẩy cathéter xuống Douglas Nếu thấy máu chảy có nghĩa có >500ml máu bụng Nếu khơng có máu chảy lắp dây truyền huyết đưa vào ổ bụng 500ml dung dịch natriclorid đẳng trương, sau hạ thấp lọ để dịch ổ bụng chảy ra, nhìn thấy có màu hồng rõ chảy máu ổ bụng Nếu khơng nhìn rõ màu hồng, đếm hồng cầu >100.000 hồng cầu /ml nước chọc rửa có chảy máu ổ bụng Các hình thái lâm sàng 3.1 Thể điển hình Bệnh nhân có dấu hiệu sốc máu rõ ràng, co cứng phản ứng thành bụng điển hình, vào lâm sàng đủ dể chẩn đoán xác định 3.2.Chảy máu ổ bụng bệnh nhân đa chấn thương Triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp dấu hiệu sốc chấn thương bệnh nhân bị mê Chọc dò chọc rửa ổ bụng biện pháp tốt để chẩn đốn xác định 3.3.Các thể khơng điển hình: cần theo dõi sát lâm sàng thăm dò cận lâm sàng Điều trị 4.1.Nguyên tắc Khi chẩn đoán xác định chảy máu ổ bụng cần phải phẫu cấp cứu hồi sức tích cực truyền máu 224 4.2.Mục đích phẫu thuật: cầm máu giải tổn thương: Khâu cầm máu vết vỡ gan nứt vỡ gan Cắt lách vỡ, đứt lách Khâu buộc mạch máu đứt, rách Các biện pháp sơ cứu ban đầu: Bệnh nhân ở, tuyến sở, nghi ngờ có hội chứng chảy máu trong, việc cần xác định xem bệnh nhân có dấu hiệu sốc hay khơng, có phải hồi sức băng truyền dịch, tốt dùng dịch cao phân tử Haessteril gọi cấp cứu "05" hỗ trợ Nêu bệnh nhân khơng có sốc, thăm khám tỉ mỉ để xác định bệnh chuyển đên tuyến phẫu thuật kịp thời Tóm lại: hội chứng chảy máu cấp cứu khẩn cấp ngoại khoa đòi hỏi phải khẩn trương chẩn đốn xử trí Khi chưa xác định chẩn đoán, cần phải theo dõi sát, làm xét nghiệm thăm dò cần thiết để có chẩn đốn sớm xử trí kịp thời CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ Câu số 93: Cột Ung thư gan khơng gây nên chảy máu Cột Mạch máu nuôi dưỡng gan không bao qiờ bi tổn thương A.Cột đúng, cột cột 2m giải thích cho cột B.Cột đúng, cột cột khơng giải thích cho cột C Cột đúng, cột sai D.Cột sai, cột E.Cột sai, cột sai Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho vào phiếu trả lời Câu số94: Khi bệnh nhân chảy máu trong, xét nghiệm máu thấy: A.Số lượng hồng cầu giảm B.Số lượng tiểu cầu tăng, C Hematocrit giảm D.Có thể có hồng cầu non E.Bạch cầu giảm Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho sai vào phiếu trả lời Câu số 95: Triệu chứng thực thể khám bụng bệnh nhân có chảy máu là: 225 A.Co cứng thành bụng B.Cảm ứng phúc mạc C Gõ đục vùng thấp D Bụng chướng E Tất Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho vào phiếu trả lời Câu số96: Biện pháp tốt để làm ngừng chảy máu là: A.Dùng thuốc cầm máu B.Truyền máu C.Truyền chất thay máu D.Phẫu thuật để cầm máu E.Nằm bất động Hãy ghi chữ tương ứng với ý (câu) mà bạn cho vào phiếu trả lời Câu số97: Triệu chứng toàn thân hội chứng chảy máu ổ bụng là: Bệnh nhân hốt hoảng Đ/S Da xanh, niêm mạc nhợt Đ/S 3.Thưòng kèm xuất huyết da Đ/S Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ tốỉ đa tốỉ thiểu Đ/S 5.Ý (3) Đ/S Hãy ghi chữ Đ tương ứng với ý (câu) đúng, chữ s tương ứng với ý (câu) sai vào phiếu trả lời 226 ĐÁP ÁN CÁC CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ Câu số 22: C Nhiễm trùng ngoại khoa (Tr.59) Câu số 23: E Câu 8ố 24: D Câu số 1: D Câu số 25: Đ (1, 4) Câu số 2: Đ (1, 2, 5) Câu số 26: D Câu số 3: Đ (1, 3, 4) Câu số 27: Đ (1, 2) Câu số 4: Đ (4,5) Câu số 28: Đ (1,3) Đại cƣơng thăng nƣớc điện giải (Tr.87) Các phƣơng pháp gây tê (Tr.138) Câu số 29: Đ (1,2, 5) Câu số 30: Đ (1,2, 3) Câu số 31: D Câu số 32: D Câu số 33: E Câu số 34: E Câu số 6: Đ(1,4,5) Câu SỐ : Đ(1,2,4) Câu số 8: Đ (1, 2, 5) Câu số 9: Đ (3, 4, 5) Câu số 10: Đ(1,2,3) Khám bụng (Tr.149) Ứng dụng truyền máu lâm sàng (Tr.105) Câu Câu Câu Câu số số số số 11: 12: 13: 14: ngoại khoa Câu số 35: Đ (1, 2, 4) Câu số 36: Đ (1,4, 5) Câu số 37: Đ (1, 2, 5) Câu số 38: C Câu số 39: E D C Đ(1.2.3) Đ(1,4,5 Đại cƣơng phƣơng pháp gây mê (Tr.115) Câu số 15: Đ (1, 2) Câu số 16: A Câu số 17: Đ (1,2) Câu số 18: D Câu số 19: D Câu số 20: D Câu số 21: D Khám hậu môn trực tràng (Tr.156) Câu số 40: Đ (1, 3, 4) Câu số 41: B Câu số 42: D Câu số 43: A Câu số 44: Đ (1, 4) Khám bẹn bìu (Tr.162) Câu số 45: E 227 Câu số 46: Đ (1,3) Câu số 47: E Câu số 48: B Câu số 49: Đ (1, 2) Câu số 50: A Câu số 51: Đ (1, 4, 5) Câu số 52: Đ (1, 2, 3) Khám chấn thƣơng lồng ngực (Tr 172) Câu số 53: C Câu số 54: E Câu số 55: C Câu số 56: E Câu số 57: A Câu số 58: A Câu số 59: Đ (2, 3, 4) Hội chứng vàng da ngoại khoa (Tr.201) Câu số 72: A Câu số 73: E Câu số 74: C Câu số 75: B Câu số 76: C Câu số 77: D Câu số 78: C Hội chứng viêm phúc mạc (Tr.209) Câu số 79: Đ (2, 4, 5) Câu số 80: A Câu số 81: D Câu số 82: B Câu số 83: Đ (1 ,3, 5) Câu số 84: E Triệu chứng học hệ tiết niệu sinh dục nam (Tr.184) Câu số 60: E Câu số 61: E Câu số 62: E Câu số 63: Đ (1, 2, 5) Câu số 64: C Câu số 65: B Câu số 66: Đ (1, 2, 5) Câu số 67: Đ (4, 5) Hội chứng tắc ruột (Tr.218) Phƣơng pháp thăm khám hệ tiêt niệu sinh dục nam (Tr.191) Hội chứng chảy máu (Tr.225) Câu số 85: Đ (1, 3, 4) Câu số 86: Đ (2, 4) Câu số 87: B Câu số 88: Đ (1 ,3, 4) Câu số 89: A Câu số 90: D Câu số 91: A Câu số 92: D Câu số 93: E Câu số 94: B Câu số 95: E Câu số 96: D Câu số 97: Đ (1, 2, 4) Câu số 68: Đ Câu số 69: Đ (2, 4) Câu số 70: Đ (1, 2, 3) Câu số 71: B 228 Lời giới thiệu Lời nói đầu Lịch sử ngoại khoa Bệnh án ngoại khoa Các triệu chứng dấu hiệu Chẩn đốn Vơ khuẩn tiệt khuẩn ngoại khoa Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chăm sóc bệnh nhân sau mổ 24h Dẫn lưu ngoại khoa Nhiễm trùng ngoại khoa Kháng sinh ngoại khoa Một số vấn đề đau sau phẫu thuật Sinh lý liền vết thương Đại cương thăng nước điện giải Đại cương ung thư Ứng dụng truyền máu lâm sàng Đại cương phương pháp gây mê Triệu chứng gây mê, tai biến biến chứng gây mê Các phương pháp gây tê Khám bụng ngoại khoa Khám hậu môn trực tràng Khám bẹn bìu Khám chấn thương lồng ngực Khám khối U Triệu chứng học hệ tiết niệu sinh dục nam 229 Đỗ Trọng Quyết Bộ môn Ngoại Đỗ Trọng Quyết Đỗ Trọng Quyết Lê Thị Ái Liên Bùi Thị Lâm Anh Nguyễn Thị Loan Phạm Văn Lai Hoàng Hữu Tạo Đỗ Trọng Quyết Đỗ Trọng Quyết Hoàng Hữu Tạo Nguyễn Trọng Khìn Đỗ Thị Na Đỗ Trọng Quyết Vũ Thị Thúy Lê Thị Ái Liên Nguyễn Thị Tâm Nguyễn Thị Tâm Trang 17 24 26 29 38 47 52 61 69 74 80 89 95 107 118 Đỗ Thị Na Đỗ Trọng Quyết Đỗ Trọng Quyết Vũ Sơn Đỗ Trọng Quyết Phạm Văn Lai Vũ Sơn 131 140 151 158 165 174 178 Phương pháp thăm khám hệ tiết niệu sinh dục nam Khám mạch máu Vũ Sơn 187 Nguyễn Trọng Khìn Đỗ Trọng Quyết Hội chứng vàng da ngoại khoa Vũ Văn Phê Phạm Văn Lai Nguyễn Ngọc Anh Phạm văn Lai Phạm văn Lai Hội chứng viêm phúc mạc Hội chứng tắc ruột Hội chứng chảy máu Đáp án câu hỏi lượng giá 230 192 197 204 212 221 227 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC BÀI GIẢNG TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: Sửa in: Trình bày bìa : BS NGUYỄN NGỌC DIỆP NGUYỄN NGỌC DIỆP CHU HÙNG 231 232 Triệu chứng học hệ tiết niệu sinh dục nam Phương pháp thăm khám hệ tiết niệu sinh dục nam Khám mạch máu Hội chứng vàng da ngoại khoa Hội chứng viêm phúc mạc Hội chứng tắc ruột Hội chứng chảy máu Đáp án câu hỏi lượng giá Vủ Sơn Vủ Sơn Nguyễn Trọng Khin Đỗ Trọng Quyết Vủ Văn Phê Phạm Văn Lai Nguyễn Ngọc Anh Phạm Văn Lai Phạm Văn Lai ÍIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA ■ ■ ■ Chịu trách nhiệm xuất HOÀNG TRỌNG QUANG BS NGUYỄN NGỌC DIỆP NGUYỄN NGỌC DÍỆP CHU HÙNG 233 ...TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH BỘ MƠN NGOẠI BÀI GIẢNG TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2003 CHỦ BIÊN: BSCKII Nguyễn Văn Sái BSCKII Đỗ Trọng Quyết THAM GIA BIÊN SOẠN... Trường Đại học Y Thái Bình ThS Đỗ Thị Na Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình BSCKI Vũ Văn Khê Giảng viên – Bộ mơn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình BSCKII Đỗ Trọng Quyết Giảng viên... thư mà PSA chứa cao Cuốn sách "Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa" đề cập đến số vấn đề ngoại khoa vô khuẩn tiệt khuẩn, nhiễm trùng ngoại khoa, kháng sinh ngoại khoa, sinh lý liền vết thương,