Phần II triệu chứng học ngoại khoa

Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ nh sau: + Tổn thơng rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo nhịp đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai.. Bình t

Phần II: triệu chứng học ngoại khoa

Kỹ thuật và các nguyên tắc thăm khám cơ quan vận động 115

Đại cơng gẫy xơng ……… 122

Đại cơng sai khớp …… 134

Khám chi trên ……… ……… 140

Khám khung chậu và chi dới ……… 158

Triệu chứng học cơ quan tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục 180 Triệu chứng học và thăm khám bệnh thực quản … 180

Phơng pháp khám bụng trong ngoại khoa … 187

Hội chứng tắc ruột … 195

Triệu chứng chảy máu đờng tiêu hoá 197

Hội chứng chảy máu trong … 200

Hội chứng vàng da tắc mật ……… 203

Hội chứng viêm phúc mạc …… 209

Triệu chứng học cơ quan tiết niệu - sinh dục 219

Khám xét cơ quan tiết niệu - sinh dục……… 225

Triệu chứng học thần kinh 231 Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi … … 231

Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tuỷ sống 238

Khám chấn thơng sọ não 246

Triệu chứng học ngoại khoa một số bệnh các cơ quan vùng cổ, ngực và mạch máu 260 Thăm khám và triệu chứng học khối u vùng cổ … 260

Triệu chứng học và các phơng pháp thăm khám tuyến vú … 271

Thăm khám và triệu chứng học chấn thơng ngực kín và vết thơng ngực 287 Thăm khám và triệu chứng học bệnh mạch máu ngoại vi 295

231

Chơng 3

Triệu chứng học thần kinh

Triệu chứng tổn thơng dây thần kinh ngoại vi

Bùi Quang Tuyển

1 Triệu chứng tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay.

1.1 Đặc điểm giải phẫu:

Đám rối TK cánh tay đợc tạo nên bởi 5 ngành trớc của các rễ TK cổ C5, C6,

C7, C8 và D1

Các rễ này tạo thành 3 thân nhất, rồi sau đó tạo nên 3 thân nhì và từ các thân nhì cho ra các dây TK ở chi trên, cụ thể nh sau:

1.1.1 Thân nhất:

+ Thân nhất trên: do rễ C5, C6 tạo nên

+ Thân nhất giữa: do rễ C7, C8 và D1 tạo nên

+ Thân nhất dới: do rễ C8 và D1 tạo nên

1.1.2 Thân nhì:

+ Thân nhì ngoài (thân nhì trớc trên): do ngành trớc của thân nhất giữa tạo nên Thân nhì ngoài cho ra các dây:

- Dây TK cơ bì (C5, C6, C7)

- Rễ ngoài dây TK giữa (C5, C6, C7, C8 và D1)

+ Thân nhì dới (thân nhì trớc trong): do ngành trớc của thân nhất dới trở thành thân nhì dới, cho ra các dây:

- Dây TK trụ (C7, C8, D1)

- Rễ trong dây TK giữa (C5, C6, C7, C8, D1)

- Dây TK bì cánh tay trong

- Dây TK bì cẳng tay trong

+ Thân nhì sau: do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên, cho ra các dây:

- Dây TK mũ (C5, C6)

- Dây TK quay (C5, C6, C7, C8, D1)

- Dây TK dới vai dới

- Dây TK dới vai trên

232

- Dây TK ngực lng.

1.2 Triệu chứng lâm sàng:

1.2.1 Tổn thơng hoàn toàn đám rối TK cánh tay:

+ Mất vận động hoàn toàn chi trên

+ Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xơng của chi trên

+ Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard-Horner: co hẹp đồng tử; hẹp khe mi; nhãn cầu thụt lùi về sau

1.2.2 Tổn thơng thân nhất trên (Hội chứng Duchen - Erb):

+ Liệt cơ delta do tổn thơng dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao.+ Liệt cơ nhị đầu do tổn thơng dây TK cơ bì: không gấp đợc cẳng tay vào cánh tay

+ Không có biểu hiện tổn thơng dây TK quay, trụ và giữa

+ Chức năng của bàn tay và ngón tay do dây TK quay, trụ, giữa chi phối vẫn còn nguyên vẹn

+ Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai, cánh tay, cẳng tay và nền đốt bàn một

1.2.3 Tổn thơng thân nhất giữa:

Do rễ C7 tạo nên, khi tổn thơng biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK quay

+ Không duỗi đợc cổ tay và đốt 1 các ngón (do liệt các cơ duỗi)

+ Cơ ngửa dài và cơ ngửa ngắn không liệt Còn phản xạ gân cơ tam đầu

+ Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay

1.2.4 Tổn thơng thân nhất dới (Hội chứng Aran-Duchen hay Klumpke):

Dejerin-Là tổn thơng rễ C8, D1 biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK trụ

+ Dạng và khép các ngón không làm đợc

+ Teo các cơ liên cốt; teo cơ trụ trớc; teo các cơ ô mô út

+ Động tác gấp bàn tay và khép bàn tay bị mất

+ Liệt dây TK mũ: không giơ đợc cánh tay lên cao.

+ Rối loạn cảm giác đau vùng cơ delta, mặt sau ngoài mu tay, cẳng tay và cánh tay

2 Triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh ở chi trên.

2.1 Tổn thơng dây TK mũ (nervus axillaris):

Dây TK mũ do rễ C5, C6 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau Hay gặp tổn thơng dây TK mũ trong trờng hợp sai khớp vai; gãy xơng bả vai hoặc xơng đòn; gãy chỏm xơng cánh tay; chấn thơng đụng giập vùng bả vai Lâm sàng:

+ Liệt và teo cơ delta: không giơ đợc cánh tay lên cao

+ Mất cảm giác đau vùng cơ delta

2.2 Tổn thơng dây TK quay (n radialis):

2.2.1 Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK quay do rễ C7 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau ở cánh tay, dây này chạy trong rãnh xoắn xơng cánh tay, vòng từ sau ra trớc để vào rãnh cơ nhị đầu ngoài Dây TK quay chia ra 2 nhánh: nhánh vận động và cảm giác

Nhánh vận động cho các cơ tam đầu cánh tay; cơ quay cánh tay còn gọi là cơ ngửa dài (tác dụng ngửa bàn tay nhng chủ yếu là gấp cẳng tay vào cánh tay); cơ quay nhất và cơ quay nhì có tác dụng duỗi cổ tay; cơ duỗi đốt 1 ngón tay; cơ ngửa ngắn ; cơ duỗi dài ngón cái; cơ dạng dài ngón cái; cơ trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ)

- Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau

rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn tay thì bàn

tay bị liệt TK quay sẽ không ỡn thẳng lên đợc

mà gấp lại và trôi trên lòng bàn tay lành (do

- Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.

- Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt bàn

1 và 2 ở trớc hố lào

- Rối loạn dinh dỡng biểu hiện phù mu bàn tay

+ Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 dới xơng cánh tay:

Là vị trí hay gặp tổn thơng với biểu hiện lâm sàng nh các triệu chứng tổn

th-ơng ở hõm nách nhng cơ tam đầu không bị liệt nên duỗi đợc cẳng tay và còn phản xạ gân cơ tam đầu

+ Tổn thơng dây TK quay ở 1/3 trên cẳng tay:

Đây là chỗ phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác, khi tổn thơng biểu hiện lâm sàng:

- Duỗi cổ tay còn nhng yếu

- Không duỗi đợc đốt 1 các ngón

- Rối loạn cảm giác ở mu tay và phía lng ngón tay cái

2.3 Tổn thơng dây TK giữa (n medialis):

2.3.1 Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK giữa đợc tạo nên bởi rễ C5, C6, C7, C8 và D1 Dây tách ra từ thân nhì trên và thân nhì dới Phân nhánh vận động cho các cơ gan tay lớn và gan tay bé,

có tác dụng gấp cổ tay; cơ sấp tròn và cơ sấp vuông tác dụng sấp bàn tay; cơ gấp chung nông và cơ gấp chung sâu; cơ giun 1 và 2; cơ gấp ngón cái ; cơ đối chiếu ngón cái Chi phối cảm giác lòng bàn tay, ngón I, ngón II, ngón III và nửa ngoài ngón IV Phía mu tay từ đốt cuối cùng các ngón II, III , IV

2.3.2 Chức năng sinh lý:

Dây TK giữa là dây của bàn tay có chức năng cầm nắm, gấp bàn tay vào cẳng tay; sấp bàn tay, gấp đốt 2 các ngón, gấp đốt 3 ngón trỏ và ngón giữa, gấp đốt 1 ngón cái và làm động tác đối chiếu

2.3.3 Nguyên nhân tổn thơng:

Do vết thơng bởi vật sắc nhọn; do gãy đầu dới xơng cánh tay hoặc đầu trên

x-ơng quay; do thầy thuốc gây nên nh garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật nắn sai khớp khuỷu; do tiêm thuốc có canxi ra ngoài tĩnh mạch ở nếp khuỷu; do chèn

ép mãn tính ở ống cổ tay (hội chứng ống cổ tay)

2.3.4 Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay mất khả năng cầm nắm: bệnh nhân không làm đợc động tác nắm vào thân vỏ chai rồi nhấc lên cao (hình 3.2)

+ Không làm đợc động tác đối chiếu ngón cái với các ngón do liệt cơ gấp ngón cái

+ Không gấp đợc ngón trỏ và ngón giữa: bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại thì ngón trỏ và ngón giữa luôn duỗi thẳng trong khi đó ngón

IV và V vẫn gấp bình thờng

235

Hình 3.2: Hình ảnh tổn thơng dây

TK giữa

+ Teo cơ ô mô cái, bàn tay gày guộc và ngón cái luôn áp sát vào ngón trỏ tạo nên t thế độc đáo của bàn tay gọi là “bàn tay khỉ ”.

+ Rối loạn cảm giác đau vùng dây TK chi phối: mất hoặc tăng cảm giác đau ở lòng bàn tay và các ngón

+ Rối loạn dinh dỡng và thực vật: teo cơ ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp

mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái khi thõng tay và trắng bợt khi giơ tay lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy

2.4 Tổn thơng dây TK trụ (n ulnaris):

2.4.1 Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK trụ đợc tạo nên bởi rễ C7, C8 và D1; tách ra từ thân nhì dới và phân nhánh vận động cho các cơ trụ trớc, 2 bó trong cơ gấp chung sâu; các cơ ô mô út; cơ liên cốt; cơ giun 4 và 5; cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái Phân nhánh cảm giác cho toàn bộ ngón út và nửa ngón nhẫn

2.4.4 Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay có dấu hiệu “vuốt trụ”, biểu hiện

đốt 1 ngón IV và ngón V duỗi, trong khi đó đốt

2 và 3 lại gấp (hình 3.3)

+ Không làm đợc động tác dạng và khép

các ngón do liệt cơ liên cốt

+ Không làm đợc động tác khép ngón cái

(do liệt cơ khép ngón cái): cho bệnh nhân kẹp

tờ giấy vào khe giữa ngón I và II ở 2 tay rồi

bảo bệnh nhân kéo căng tờ giấy, bên tổn thơng

sẽ không giữ đợc tờ giấy

+ Teo cơ ô mô út

+ Teo các cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái Mất cảm giác đau rõ nhất là ngón út

3 Triệu chứng tổn thơng các dây thần kinh ở chi dới.

Đám rối thần kinh cùng đợc tạo nên bởi các rễ thắt lng L4, L5 và các rễ S1, S2, S3 Đám rối nằm ở mặt trớc xơng cùng và cho ra các dây: dây TK hông to; dây TK mông trên; dây TK mông dới (còn gọi là dây TK hông bé) và dây TK da

đùi sau Các dây TK đều chui qua lỗ mẻ hông lớn để ra ngoài

236

Hình 3.3: Hình ảnh bàn tay “vuốt

trụ” trong tổn thơng dây TK trụ.

3.1 Tổn thơng dây thần kinh hông to:

3.1.1 Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK hông to (n ischidiacus) là dây TK lớn nhất và dài nhất trong cơ thể,

đợc tạo nên từ đám rối cùng Dây TK hông to sau khi chui qua lỗ mẻ hông lớn ra ngoài nằm dới cơ tháp và nằm giữa cơ mông lớn ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt ở phía trớc Dây TK nằm giữa khe ụ ngồi và mấu chuyển lớn (khi viêm dây TK hông to, nếu ấn vào vùng này rất đau gọi là điểm Valleix), rồi dây TK chạy dọc chính giữa mặt sau đùi đến hõm khoeo thì chia ra 2 nhánh cùng là: dây TK hông khoeo ngoài (còn gọi là dây thần kinh mác chung) và dây TK hông khoeo trong (còn gọi là dây TK chày) Thực ra dây TK hông to nằm ở trong chậu hông bé đã có sự tách biệt rõ rệt các bó của dây TK hông khoeo trong và hông khoeo ngoài rồi Dây TK hông to chia ra nhánh bên chi phối vận động cơ bán gân, bán mạc và cơ nhị đầu đùi

+ Tổn thơng hoàn toàn dây TK hông to ở nếp mông sẽ có những biểu hiện sau:

- Liệt hoàn toàn vận động bàn chân và các ngón chân

- Mất phản xạ gót; mất cảm giác đau toàn bộ cẳng chân và bàn chân

- Động tác gấp cẳng chân vào đùi còn nhng yếu (là nhờ cơ thẳng trong, cơ may và cơ khoeo trong)

+ Tổn thơng không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân

và hay gặp hội chứng bỏng buốt

3.2 Tổn thơng dây thần kinh hông khoeo ngoài:

3.2.1 Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK hông khoeo ngoài (n peronaeus) (còn gọi là dây TK mác chung) phân ra 2 nhánh: TK mác nông và TK mác sâu

+ Thần kinh mác nông (dây TK cơ bì): chi phối vận động cơ mác dài, cơ mác ngắn (có tác dụng gấp bàn chân về phía mu và xoay bàn chân ra ngoài) và cho nhánh cảm giác

+ Thần kinh mác sâu (dây TK chày trớc): chi phối vận động cơ chày trớc, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón

3.2.2 Chức năng sinh lý:

Dây TK hông khoeo ngoài có tác dụng gấp bàn chân về phía mu, xoay bàn chân ra ngoài và đứng bằng gót chân

237

+ Không xoay đợc bàn chân ra ngoài; không duỗi đợc các ngón chân.

+ Khi đi bàn chân thõng xuống

3.3 Tổn thơng dây thần kinh chày (n.tibialis):

3.3.1 Giải phẫu:

Dây thần kinh chày còn gọi là dây thần kinh hông khoeo trong, chi phối vận

động cơ tam đầu cẳng chân, cơ gấp dài ngón cái; cơ chày sau; cơ khoeo và cơ gan chân gầy

+ Không xoay đợc bàn chân vào trong

+ Teo cơ khu cẳng chân sau; mất phản xạ gót; khi đi thờng đặt gót chân xuống trớc, gọi là "bàn chân gót" (pes calcaneus)

+ Giảm và mất cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi, loét, trắng bệch, có lúc tím tái

238

Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống-tuỷ sống

+ Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phơng pháp chẩn

đoán cận lâm sàng khác nhau

+ Tuy vậy tổn thơng cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những triệu chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất Ngày nay nhờ hiểu biết sâu về giải phẫu học đại cơng, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống, nơron dẫn truyền thần kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán càng chi tiết thấu đáo hơn Tổn thơng cột sống-tuỷ sống trớc hết phải nói đến tổn thơng khoanh đoạn tuỷ và tổn thơng một đơn vị vận động của cột sống (Moto - segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể

+ Trong bài này chúng tôi u tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ, chấn thơng CS-TS, u tuỷ ) với các phơng pháp chung nhất

+ Có hai phơng pháp chính: phơng pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét phát hiện triệu chứng và phơng pháp cận lâm sàng đó là những phơng pháp thăm

dò từ đơn giản đến phức tạp Hai phơng pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn

đoán chính xác nhất từ đó đề ra đợc một quyết sách điều trị tốt nhất

2.1.1.1 Khởi phát đau:

+ Đau một cách đột ngột gặp trong chấn thơng CS-TS 100%

+ Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột

+ Khởi phát từ từ thờng gặp trong các bệnh lý khác

2.1.1.2 Sự liên quan của đau:

+ Thời tiết: các bệnh lý mãn tính thờng có liên quan rất rõ (nh: đau thần kinh hông to do TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp )

239

+ Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ

T thế lao động hay gây chấn thơng CS-TS là t thế bị nén ép theo trục Nhng các bệnh lý về u tuỷ thì không liên quan rõ tới lao động

+ Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thờng có hội chứng nhiễm độc

vi khuẩn lao rõ

2.1.1.3 Tính chất lan xuyên của đau và rối loạn cảm giác :

+ Đau tại chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thờng gặp trong lao cột sống hoặc trong chấn thơng cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm, bệnh lý đĩa đệm giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia)

+ Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sờn, chân Nhờ nắm chắc triệu chứng này trên lâm sàng ta có thể sơ bộ hớng tới chẩn đoán định khu bệnh lý

Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ nh sau:

+ Tổn thơng rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo nhịp đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai

+ Tổn thơng sừng sau: có thể không có đau, rối loạn cảm giác mang tính phân ly: mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác xúc giác và cảm giác cơ khớp (liên quan tới bó Goll - Burdach)

Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da nh sau:

C 5 - C 7 Nửa quay của bàn tay, cẳng,

C 5 - D 2 Nửa trụ bàn tay, cẳng tay,

D 5 - D 7 Đờng vú bờ sờn cuối cùng S 4 - S 5 Mặt trong mông, đáy chậu hậu

môn, cơ quan sinh dục

+ Tổn thơng mép sáng trớc: Mất cảm giác đau và nhiệt đối xứng hai bên cơ thể tơng ứng với khoanh tuỷ tổn thơng nh: chảy máu ở lòng nội tuỷ (Hemato - Siringo - Myelya) hoặc u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma

2.1.1.4 Tiến triển đau:

+ Chấn thơng cột sống đơn thuần gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ,

đau cấp tính bất động và thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau

240

+ Chấn thơng cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi thay đổi thời tiết.

+ TVĐĐ: đau thắt lng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ thần kinh hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha)

+ U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hớng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng khác liệt 1/2 ngời - hạ kiệt Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở vùng rễ thần kinh chi phối trớc, sau đó dần dần mới thấy đau ở lng rồi tiếp tục bại yếu chi dới

2.1.2 Các triệu chứng chủ quan khác.

+ Dị cảm: là cảm giác chủ quan của ngời bệnh không phải do kích thích từ bên ngoài vào Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim châm điển hình là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là

đau) Khi có bỏng rát khu trú ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vợt ra ngoài dây thần kinh chi phối mang tính chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc

đau bỏng này đợc giải thích là do đứt quãng hay tổn thơng không hoàn toàn đờng dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đờng thần kinh giao cảm Theo M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở đồi thị

Các bệnh lý có thể gặp hiện tợng bỏng buốt là:

- U rễ thần kinh (Neuvrinoma)

- TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm)

- Di chứng chấn thơng cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ

Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh tuỷ bị tổn thơng ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ L5 Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và mặt sau ngoài cẳng chân tơng ứng với rễ S1

+ Bại yếu chân, tay một bên, hai bên đột ngột hoặc từ từ tuỳ theo rễ thần kinh

và khoanh tuỷ bụng với mức độ bệnh lý và tính chất bệnh lý quyết định

+ ảnh hởng của bệnh lý tới lao động, sinh hoạt của ngời bệnh nh thế nào ? Lu ý những rối loạn về bài tiết phân và nớc tiểu nh: bí hoặc són Những triệu chứng này cho ngời ta biết đợc tiên lợng bệnh lý

2.1.3 Tiền sử.

+ Bệnh mang tính chất gia đình: Scheuermann, Bechterew

+ Nghề nghiệp liên quan tới bệnh lý: những lao động nặng nh: bốc vác, lái xe liên quan đến chấn thơng hoặc vi chấn thơng là tiền đề thuận lợi của thoái hoá cột sống và trong những hoàn cảnh nhất định có thể gây lên TVĐĐ

+ Các bệnh lý khác kết hợp (u tuỷ nguyên phát hay là di căn của ổ nguyên phát khác, lao cột sống và lao thứ phát )

+ Đặc điểm tâm lý nhân cách bệnh nh thế nào?

241

+ Vẹo cột sống: TVĐĐ từ giai đoạn 3B trở đi thờng thấy có vẹo cột sống rõ

Đây là một t thế chống đau thờng kèm theo co cứng cơ cạnh sống một bên hoặc hai bên Tuỳ theo t thế vị trí đĩa đệm và sự xung đột đĩa rễ nh thế nào mà đau vẹo cùng bên hay khác bên

- Xác định điểm đau, vùng đau trên cột sống và cạnh sống

+ Dùng ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau

+ Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đờng giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu

rễ thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau:

Triệu chứng mỏm gai: (I Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng búa phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi xuất hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop) Dấu hiệu chuông bấm: Khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần kinh (hoặc ấn vào khe liên đốt) bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh xuống dọc theo dây thần kinh gọi là dấu hiệu chuông bấm (+) (Irger, Cimonescu, Arcenia, Phan Chúc Lâm)

- Các nghiệm pháp khám tầm hoạt động của cột sống:

+ Nghiệm pháp khoảng cách ngón tay nền nhà: bình thờng từ 0 - 5 cm ở thanh niên Việt Nam (chỉ số theo Ngô Thanh Hồi và Lê Gia Vinh)

242

+ Nghiệm pháp và chỉ số Schober: bình thờng ở ngời Việt Nam 1 là: 14,5 - 15cm/10.

+ Ngửa cột sống: bình thờng là 25 - 300 (lấy mốc là đờng nối 2 gai chậu trớc trên)

+ Nghiêng phải, nghiêng trái cột sống: bình thờng 25 - 300 mốc là mỏm gai S1

2.2.2 Hội chứng rễ - tuỷ:

Đây là hội chứng tổn thơng tuỷ sống, rễ thần kinh với các mức độ khác nhau

từ trên xuống dới có các hội chứng sau:

+ Hội chứng đoạn tuỷ cổ trên (C1 - C4):

- Liệt hoặc kích thích dây thần kinh hoành gây khó thở, nấc (Singulitis) hoặc gây nuốt khó (Deglution)

- Liệt cứng tứ chi, mất tất cả các cảm giác tơng ứng (bí đái hoặc đái dầm cách hồi) lu ý: có thể gặp các hiện tợng sau đây: đồng tử không đều (Anisocoria), nhịp tim không đều, chậm (Bradycardi), rung giật nhãn cầu (Nystatmus)

+ Hội chứng của đoạn tuỷ cổ dới (C5 - D1):

Nếu tổn thơng C5 - C6 có hội chứng Erb, nếu tổn thơng từ C7 - D1 có hội chứng Degerin - Klinke

- Liệt ngoại vi hai chi trên liệt trung ơng hai chi dới

- Rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng

- Có thể đau rễ thần kinh lan xuống chi trên

- Hay gặp hội chứng: Claude - Bernard - Horner: ở sừng bên C8 - D1 có nhóm

tế bào trung tâm mi - gai (Centrum Ciliospinale) từ đây có các sợ giao cảm tới hạch giao cảm cổ, dây thần kinh giao cảm, đám rối giao cảm quanh động mạch qua hạch mi (Ganglion Ciliare) rồi tới mi mắt chi phối cho 3 cơ trơn tự động: Cơ giãn đồng tử (Dilatator) (Pupillae)

Cơ giãn khe mi (Tarsalis Superior)

Cơ Orbitalis: làm khô nhãn cầu ra một ít

Do vậy khi tổn thơng hay kích thích vào trung tâm mi gai sẽ có hội chứng

ng-ợc lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống

+ Hội chứng đoạn ngực D3 - D12:

- Liệt cứng hai chi dới

- Bí đái kiểu trung ơng

- Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset)

+ Hội chứng phình thắt lng từ L1 - S2:

- Liệt ngoại vi hai chi dới

- Mất cảm giác chi dới và đáy chậu

- Rối loạn tiểu tiện hỗn hợp thiên về rối loạn tiểu tiện kiểu trung ơng

243

+ Hội chứng nón cùng (S3 - S5):

- Không rõ liệt

- Mất cảm giác đau vùng đáy chậu

- Rối loạn tiểu tiện ngoại vi: đái dầm thực sự

+ Hội chứng đuôi ngựa (caude equin):

- Triệu chứng giống nh tổn thơng phình thắt lng và nón cùng: liệt ngoại vi hai chi dới, rối loạn tiểu tiện, kiểu bí đái hoặc đái dầm thực sự

- Cơ chế rối loạn tiết niệu:

Mức khoanh tuỷ S3,4,5 trong chất xám (có tác giả cho từ S2) có trung tâm của bài tiết nớc tiểu (Centrum Vesico Spinale) và đại tiện (C Ano - Spilane) Bình th-ờng hoạt động của ngời lớn có sự điều hoà trên vỏ não qua dẫn truyền cột bên tủy sống cạnh các bó tháp; khi tổn thơng một bên thì vỏ não vẫn chi phối đợc do đó không có rối loạn đại tiểu tiện Khi tổn thơng cả hai bên (giập tuỷ do chấn thơng,

u tuỷ đè ép ) thì sẽ xuất hiện các kiểu bí đái:

Bí đái kiểu trung ơng: đái dầm cách hồi (incontinentio tntemittens)

Mất sự điều hoà chủ động từ trên vỏ não xuống

Hình thành một kiểu thoát nớc tiểu phản xạ do hoạt động tự động của trung tâm trên ở trẻ em dới 1 tuổi hay gặp trờng hợp này Khi bàng quang đầy nớc tiểu kích thích nơi cơ thắt và hệ cơ bọc bàng quang gọi là cơ thải niệu (Detrusor urinae) nớc tiểu đợc tống ra tự động ngoài ý muốn Cho tới lần sau bàng quang lại

đầy dần và lại đợc tống ra Số nớc tiểu còn lại do không tống ra hết là nớc tiểu tồn

d có nguy cơ gây viêm bàng quang, viêm bể thận, thận, sỏi tiết niệu Nếu mức độ nhẹ bệnh nhân bị mót đái không nhịn đợc, nếu mức độ nặng thì bí đái hoàn toàn (Retentio Urinae) đặc biệt thấy trong chấn thơng cột sống tuỷ sống ngày đầu, tuần đầu sau đó chuyển dần sang bí đái cách hồi

Bí đái kiểu ngoại vi (đái dầm thực sự): khi tổn thơng đúng vào trung tâm tiểu tiện trở xuống

Do cơ thắt và cơ bàng quang đều bị yếu liệt, nớc tiểu chảy vào bàng quang

đến đâu thoát ra từng giọt đến đó, trơng lực bàng quang mất gây nên hội chứng bàng quang nhỏ, gây phiền phức cho bệnh nhân trong cuộc sống và sinh hoạt

Lu ý: Có khi tổn thơng trung ơng vẫn có đái dầm thực sự hoặc tổn thơng ngoại vi vẫn có tắc niệu nh thờng (Ishuria Paradoxa)

2.2.3 Một số nghiệm pháp tìm tổn thơng rễ thần kinh:

+ Dấu hiệu chuông bấm (đã nêu ở phần trên)

+ Tìm điểm đau xuất chiếu: dấu hiệu Valleix

+ Dấu hiệu Lasegue (thẳng, chéo); lu ý: test Lasegue phân biệt với đau cơ,

đau khớp

+ Nghiệm pháp Neri: gấp đầu bệnh nhân thấy đau dây thần kinh hông to.+ Nghiệm pháp Valsava: thở mạnh ra ngậm miệng gây tăng áp lực tĩnh mạch trong ống sống đa đến tăng áp lực dịch não tuỷ kích thích vào rễ thần kinh gây đau

Tổng hợp những rối loạn tuỷ thắt lng - cùng

244

Rễ tổn thơng Rỗi loạn cảm giác Rối loạn vận động Rối loạn phản xạ

L 1 - L 2 Vùng bẹn và mặt trong đùi - Cơ thắt lng-chậu.

Các cơ trớc ngoài cẳng chân.

S 1 Mặt sau ngoài đùi, sau

ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân ngón 5.

Các cơ khu sau cẳng chân: gấp gan chân, gấp ngón 1, gấp các ngón.

Phản xạ gót, phản xạ da gan chân.

S 2 Sau trong đùi, cẳng chân,

gan chân (1 phần), vùng yên ngựa (đáy chậu).

Các cơ nhỏ ở bàn chân (dạng khép, gấp ngón) cơ thắt hậu môn và bàng quang.

Phản xạ da gan chân, phản xạ hậu môn.

+ Dấu hiệu Dejerine: ho hắt hơi thấy đau

+ Dấu hiệu Wasserman: gấp đầu gối duỗi mạnh đùi, kiểm tra đau dây thần kinh đùi

3 Các phơng pháp cận lâm sàng.

3.1 Đo thời trị (Chronasimetria):

+ Thờng thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh lý TVĐĐ Bình thờng thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L5 - S1 chi phối) là: 1,5

mm giây đến 3 mm giây khi bị TVĐĐ thời trị kéo dài tới 4,5 - 5 mm giây.Ngời ta hay đo thời trị cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón, cơ chày trớc (L5) Hoặc đo cơ tam đầu cẳng chân, cơ nhị đầu đùi (S1) hoặc các cơ khác.Nhìn chung đau tăng, thời trị kéo dài; kết quả định khu khá

+ Nhợc điểm:

- Nhiều rễ thần kinh chi phối một cơ do vậy chẩn đoán mang tính tơng đối

- Không cho chẩn đoán chuyên biệt về một loại bệnh thần kinh nào

3.2 Ghi điện cơ (Electromyographia):

Nhằm phát hiện sự giảm, thấp, hay biến đổi chất lợng hoạt tính điện sinh học của các cơ do các rễ thần kinh chi phối

Các tác giả: Maguth, Shea, Woods, Smith là những ngời sử dụng điện cực kim đánh giá điện thế mất phân bố thần kinh từng cơ

Trên lâm sàng điện cơ sử dụng cực là loại điện cực bề mặt

Theo Brothman M.K ghi điện cơ nhiều khi chẩn đoán tổn thơng rễ thần kinh chính xác hơn chẩn đoán lâm sàng Phải ghi hai bên ở hai trạng thái (cơ co, cơ nghi) cũng ghi các cơ nh đo thời trị

245

Triệu chứng là sự mất cân xứng về hoạt động điện hai cơ ở hai bên.

3.3 Xét nghiệm dịch não tuỷ:

+ ý nghĩa lớn trong chẩn đoán u tuỷ có hiện tợng phân ly albumin - tế bào Thờng thấy 0,6 - 10g/lít trong 80 % trờng hợp u tuỷ

+ TVĐĐ ít giá trị

+ Trong chấn thơng cột sống tuỷ sống ta có thể thấy các hiện tợng sau: chấn

động tuỷ áp lực hơi tăng tế bào bình thờng, lu thông dịch não tuỷ tốt

+ Màu đỏ: trong chấn thơng cột sống, tuỷ sống mới, hoặc u máu (Heammgione).+ Vàng, vàng chanh: lao cột sống

+ Màu trắng đục: viêm não, viêm rễ-tuỷ

áp lực dịch tuỷ não tuỷ thấp ở dới mức đè ép, tế bào có thể thấy hồng cầu nếu chấn thơng mới, lu thông tắc nghẽn hoặc bán tắc (nghiệm pháp Queckenstedt - Stookey)

Giập tuỷ, dịch não tuỷ có hồng cầu, lu thông có thể bán tắc do phù tuỷ

+ Trong lao cột sống: dịch não tuỷ có thể trong suốt hoặc có màu vàng chanh,

tế bào có nhiều lymphô Nếu lao ở giai đoạn 3 (chèn ép gây hạ liệt) có thể thấy lu thông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn

3.4 Các phơng pháp chẩn đoán bằng X quang:

+ X quang thông thờng:

Quy ớc: đây là một quy định bắt buộc chụp với 2 t thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, những truờng hợp cần thiết cần chụp chếch (3/4F) hay (3/4T) để đánh giá lỗ ghép

Phim thẳng:

- Thấy vẹo cổ, di lệch sang ngang: chỗ vẹo, chỗ di lệch là trung tâm bệnh lý

- Hẹp khe khớp: dính khe khớp, mờ khe khớp, khe khớp nham nhở

Bùi Quang Tuyển

Chấn thơng sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thờng gặp hàng ngày Trớc một trờng hợp CTSN, ngời thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ

mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thơng khác nh ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu

Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thơng thần kinh Sau khi khám phải trả lời đợc câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?

+ Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê

+ Khám tri giác theo thang điểm Glasgow

- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở Bảo BN thực hiện mệnh lệnh nh giơ tay, co chân, nhắm mắt

Tốt: đa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác

Rối loạn: chỉ đa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác

Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay

+ Khám ý thức bản năng (intimité):

247

- Cho BN uống thìa nớc (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).Nhận định kết quả:

Tốt: khi đa thìa nớc vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt

Rối loạn: BN ngậm nớc rất lâu mới nuốt

Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nớc chảy xuống họng

Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nớc vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm Trong thực tế ngời ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng

- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thờng khi chiếu ánh sáng vào

đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn Kết quả:

Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn

Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm

Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lợng nặng

Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống nh hô hấp và tim mạch

Theo kinh điển ngời ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1)

Bảng 1: Bảng hôn mê:

nôn g) coma sopor

Độ II (hôn mê

vừa) com

a confi rme

Độ III (hôn mê

sâu) com

a caru s

Độ IV (hôn

m ê v - ợ t g i ớ i h

ạ n ) c o m a

248

d é s p a s s é

Gọi, hỏi: không đáp ứng, nằm im.

Mất (hoàn toàn không đáp ứng).

Mất

đồng tử với ánh sáng.

Mất các loại phản xạ nuốt, phản xa

đồng tử với ánh sáng.

Thở 30-35 lần /phút HAĐM tăng vừa phải.

Mạch nhanh, nhỏ, loạn nhịp Thở trên

HAĐM tụt thấp.

Thở máy, bỏ máy thở, tử vong.

1.1.2 Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:

Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale) Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor)

+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh Việc thực hiện mệnh lệnh của ngời bệnh đợc cho điểm, cụ thể nh sau (bảng 2)

Bảng 2: Thang điểm Glasgow

249

Vận động (M: motor):

- Làm theo lệnh

- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ

- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ

- Gấp cứng hai tay

- Duỗi cứng tứ chi.

- Nằm im không đáp ứng

6 5 4 3 2 1

+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.Glasgow 3 - 4 điểm tơng ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tơng ứng hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tơng ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 -

Bảng Glasgow đợc sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lợng tốt; nếu điểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lợng xấu Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trớc thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển

Bảng Glasgow đợc áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi nh ngời lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dới 7 tuổi)

Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu nh BN có uống rợu, BN đợc dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già

+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm đợc hoặc làm rất yếu.

+ Nếu BN hôn mê:

- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa ngời bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ

cử động kém hơn hoặc không cử động Trong khi đó nửa ngời bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ

- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt) Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II)

Nhận định kết quả: liệt nửa ngời thờng đối diện với bên não tổn thơng Ví dụ: liệt 1/2 ngời bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thơng Tuy nhiên trong một số trờng hợp ngời ta có thể gặp liệt 1/2 ngời cùng bên với bán cầu não

bị tổn thơng (cơ chế đối bên - contre coup)

1.2.2 Khám cảm giác đau:

Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn Thờng giảm cảm giác đau cùng bên với nửa ngời bị liệt

1.2.3 Khám phản xạ:

+ Khám phản xạ gân xơng:

Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xơng thờng giảm hoặc mất ở nửa ngời bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xơng ở thời kỳ cấp tính của chấn thơng

+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):

Dùng kim vạch lên da gan bàn chân Hớng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái Đáp ứng dơng tính khi: ngón cái từ từ đa lên và dạng

ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”)

ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thơng Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thơng bán cầu não đối bên Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu

Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu nh: dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xơng chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép) Đáp ứng giống nh dấu hiệu Babinski

1.2.4 Khám dây thần kinh sọ não:

ở thời kỳ cấp tính của chấn thơng chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần kinh VII Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thơng khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc đợc và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám

+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):

251

- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thờng: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm c-ờng độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.

- ý nghĩa chẩn đoán và tiên lợng:

Bình thờng đồng tử hai bên đều nhau, có kích thớc từ 2 - 4 mm

Thờng giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thơng Giãn đồng tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một

đợc phẫu thuật thì quá muộn, tiên lợng rất nặng, nhiều khả năng tử vong

+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):

Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật) Thực tế đối với CTSN, ng-

ời ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động

Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày

và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín Khi nhánh này tổn thơng thì mắt bên đó nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+) Nhánh dới vận động cơ vòng môi, cơ cời Khi tổn thơng nhánh dới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành

- Cách khám:

Nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dới

Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch

“nhân trung” sang bên hoặc có dấu hiệu

“cánh buồm” không?

“Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng

môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành

khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch

về bên lành

“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II

hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi

và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi

thở ra và lõm lại khi hít thở vào

Ngời ta có thể khám bằng cách dùng 2

ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên của

BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát

thấy miệng BN bị kéo lệch về một bên (dấu

hiệu Marie - Foix)

252 Hình 3.4: Định khu tổn thơng dây thần kinh VII

1 Vỏ vận động; 2 Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt dới; 3 Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt trên; 4 Tế bào thần kinh trung -

ơng; 5 Nhân dây thần kinh VII;

6 Dây thần kinh VII.

- Nhận định kết quả: tổn thơng dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán

Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thơng cả nhánh trên và nhánh dới, nghĩa là tổn thơng dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành

Định khu tổn thơng dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thơng từ chỗ dây vừa thoát

ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xơng đá Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thơng dây thần kinh VII đoạn đi trong xơng đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên

1.2.5 Khám thần kinh thực vật:

1.2.5.1 Hô hấp:

Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN đợc chia ra: RLHH trung ơng và RLHH ngoại vi

+ RLHH trung ơng: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn

th-ơng (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở)

+ RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đờng hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng

ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đờng thở từ từ Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thợng đòn

Do đờng hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi

và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO2) trong máu Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nớc thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất nh axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do đợc sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn

thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đờng thở; cho thở oxy

+ Mạch chậm dới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thơng là

do tổn thơng thân não tiên phát, tiên lợng cực kỳ nặng

+ Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn

ép não do máu tụ

+ Mạch chậm dần do máu tụ mà không đợc mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lợng rất nặng

1.2.5.3 Huyết áp động mạch (HAĐM):

Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao

+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo đợc xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thơng, nếu nh không mất máu thì chắc chắn do tổn thơng thân não, tiên lợng cực

kỳ nặng

+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thơng thờng do tổn thơng thân não Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần

và máu tụ nội sọ

HAĐM tăng trong CTSN đợc giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não

ý nghĩa:

- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS

- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lợng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc

1.3.1 Bọc máu tụ dới da đầu:

Ngay dới chỗ da đầu bị tổn thơng sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dới da đầu

Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ Sau khi hút xong cần băng ép chặt

254

1.3.2 Vết thơng sọ não mở:

Đó là vết thơng gây rách da đầu, vỡ xơng sọ và rách màng não cứng Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài

Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não Do vậy CTSN mở cần

đợc phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xơng vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng

1.3.3 Vỡ nền sọ:

* Vỡ nền sọ trớc:

+ Triệu chứng:

- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông

- Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thơng 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu

- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt

+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh

Chảy DNT ra mũi sau chấn thơng gặp khoảng 2% các trờng hợp chấn thơng

sọ não Sau vài ngày, hầu hết các trờng hợp rò DNT tự khỏi Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đờng rò

+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh

Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày

Khi cha có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phơng pháp đợc áp dụng để chẩn

đoán máu tụ nội sọ Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trớc và ĐMN giữa,

ng-ời ta có thể biết đợc vị trí ổ máu tụ

255

1.4.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thơng xơng sọ và não Cho biết vị trí và kích thớc ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thơng sợi trục lan tỏa; tổn thơng xơng vòm và nền sọ

Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phơng pháp điều trị và tiên lợng đối với ngời bệnh

2 Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.

2.1 Chấn động não.

Chấn động não (CĐN) đợc xem là thể nhẹ của CTSN Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thơng thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lới-vỏ não và dới

vỏ Triệu chứng nh sau:

+ Có lực chấn thơng vào đầu

+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút

+ Quên ngợc chiều: khi tỉnh lại, ngời bệnh không nhớ đợc các sự việc xảy ra trớc, trong và sau khi bị tai nạn Quên ngợc chiều có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thơng

+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn Nôn nhiều khi thay đổi t thế nh chuyển BN từ cáng sang giờng; cho BN ngồi dậy Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc

Những triệu chứng nói trên thờng xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thơng

+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Chụp CLVT không thấy tổn thơng thực thể chất não

+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thờng

2.2 Chảy máu dới nhện (CMDN):

Trong chấn thơng, CMDN thờng do hậu quả của giập não, nhng cũng gặp nhiều trờng hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện:

+ Đau đầu, buồn nôn và nôn

+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giờng

+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm

+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thơng

+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện đợc

+ Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng

256

+ Chụp sọ có thể thấy đờng vỡ xơng.

+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các

bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh t, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng

2.3 Giập não:

Về phơng diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thơng, bầm giập nhng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau Giập não có thể kèm theo máu tụ Ngời ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng

+ Rối loạn tri giác (RLTG):

Bệnh nhân mê ngay sau chấn thơng vào đầu Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập não

- Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thơng 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc đợc nhng chậm BN kích thích, giãy giụa, nôn Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị

- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN mê ngay sau chấn thơng kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc đợc Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi Nếu điều trị tích cực thì một số trờng hợp qua đ-

ợc giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị ờng để lại di chứng nh liệt 1/2 ngời; rối loạn tâm thần kinh)

(th-Trờng hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thơng và kéo dài cho tới khi tử vong

Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%

+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):

Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp

động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút

- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hớng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo đợc, tiên lợng tử vong

+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):

Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:

- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não

- Bại liệt 1/2 ngời đối diện với ổ giập não

- Dấu hiệu Babinski (+) một bên

- Tổn thơng dây thần kinh VII trung ơng, tổn thơng dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong)

257

- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 ngời hoặc co giật cơ mặt một bên.

Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện đợc khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc đợc nh rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác

Nhiều trờng hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):

Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS Biểu hiện

đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa

Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch

+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng;

đẩy đờng giữa sang bên (đẩy đờng giữa càng nhiều tiên lợng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy

2.4 Máu tụ nội sọ trên lều:

Căn cứ vào lều tiểu não, ngời ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dới lều (tức là máu tụ hố sọ sau)

2.4.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Là bọc máu tụ nằm giữa xơng sọ và màng não cứng Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thơng xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xơng (nếu có vỡ xơng sọ) Triệu chứng biểu hiện:

+ Rối loạn tri giác đặc trng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval), biểu hiện mê-tỉnh-mê

Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu Nếu đứt rách

động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lợng càng nặng vì cha kịp

mổ BN đã tử vong Nếu chảy máu từ xơng sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại

+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm

+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt nh giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 ngời

đối bên

+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn nh đái dầm hoặc đại tiện ra quần

+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đờng giữa sang bên

2.4.2 Máu tụ dới màng cứng cấp tính:

258

Máu tụ dới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não Nguồn chảy máu thờng từ tĩnh mạch cuốn não.

Ngời ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thơng), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi)

Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml Triệu chứng có thể gặp nh sau:

+ Rối loạn tri giác:

Phần lớn máu tụ DMC thờng kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não

- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong trờng hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não

- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại

- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thơng (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi

tử vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tơng tự nh máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 ngời đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên

+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt

+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè

do ùn tắc đờng hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU Ngay dới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng)

2.4.3 Máu tụ DMC mạn tính:

Là khối máu tụ nằm DMC đợc phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn

+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thờng do chấn thơng, nhng một số trờng hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những ngời lớn tuổi, ngời già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thơng hay không)

259

tay Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần nh trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).

+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thờng khó khăn Chẩn đoán quyết định là chụp CLVT Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm,

đồng tỉ trọng với mô não lành (có trờng hợp giảm tỉ trọng) Đẩy đờng giữa; thay

đổi hình dáng não thất bên

2.4.4 Máu tụ trong não:

Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não Kích thớc khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml

ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu chứng gì đặc biệt

ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thơng Trớc khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trờng hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không đợc phát hiện Đối với ổ máu tụ tơng đối lớn thì những triệu chứng sau

đây có thể giúp ngời ta nghĩ đến máu tụ trong não:

+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có

đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột nh kiểu

đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê Những trờng hợp diễn biến tri giác nh nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã đợc điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Liệt rất đồng đều 1/2 ngời đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ

+ Thay đổi tâm thần nh trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.+ Buồn nôn và nôn Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị

+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy ờng giữa và não thất bên

đ-2.4.5 Máu tụ trong não thất bên:

Ngời ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát

Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thơng đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên

Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên

Tiên lợng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đờng dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não (hydrocephalus) Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:

+ Mê sâu ngay sau chấn thơng

+ Lúc đầu giảm trơng lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhng sau đó tăng trơng lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi

260

+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ.

+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị.+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi

+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên

2.5 Máu tụ dới lều:

Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não

Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với máu tụ nội sọ nói chung Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao

Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong

Triệu chứng chung nh sau:

+ Có chấn thơng trực tiếp vùng chẩm và gáy

+ Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch Có thể ngừng thở, ngừng tim

+ Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị; cổ cứng không dám quay đầu sang bên

+ Giảm trơng lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay run, chóng mặt, nôn

+ Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm

+ Chụp phim sọ quy ớc thấy có đờng vỡ xơng lan xuống lỗ chẩm

+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định

bên cạnh bệnh nhân Đôi khi có thể để bệnh nhân nằm ngửa có độn gối dới vai cho cổ ngửa ra sau để khám dễ hơn.

Chú ý nhận xét: màu sắc da, tình trạng phù nề, vị trí các vết loét hay lỗ rò, vị trí các khối bất thờng nổi lên dới da vùng cổ, tình trạng giãn của các tĩnh mạch cổ nông, những thay đổi về hình dáng cổ (hõm trên ức, vệt lõm theo bờ trớc cơ ức-

Đôi khi có thể đứng sang bên cạnh bệnh nhân và dùng một tay để khám từng bên cổ Lúc này ngón cái thờng đặt nhẹ vào một bên cổ và 4 ngón còn lại đặt lên vùng cổ bên đối diện để khám Trong khi khám cần bảo bệnh nhân nuốt để xác

định các triệu chứng rõ hơn

Chú ý xác định các triệu chứng: tình trạng phù nề, nhiệt độ da Nếu có khối…bất thờng ở vùng cổ thì phải đánh giá: vị trí, tính chất bề mặt, mật độ, ranh giới, hình dánh, kích thớc, mức độ di động, đau hay không đau, có rung miu hay không, khả năng thay đổi kích thớc khi nắn bóp của khối bất thờng đó

1.1.4 Đo:

Đo chu vi vùng cổ ở một mốc nhất định trong các thời gian khác nhau để

đánh giá sự phát triển về kích thớc của các khối bệnh lý sau các thời gian tiến triển nhất định

262

Hình 4.1: Hình ảnh bớu giáp khổng lồ.

1.2 Thăm khám cận lâm sàng:

1.2.1 Các phơng pháp thăm khám hình ảnh:

Các phơng pháp thăm khám hình ảnh cho phép xác định đợc kích thớc, hình dáng, trọng lợng, vị trí phân bố, đặc điểm cấu trúc, tơng quan của khối bệnh lý

đối với các cơ quan xung quanh, trong một số trờng hợp cho phép xác định đợc cả mức độ hoạt động chức năng và bản chất của khối bệnh lý đó

1.2.1.1 Khám xét bằng X quang:

+ Soi và chụp X quang thờng hoặc có uống cản quang thực quản: thờng chụp vùng cổ thẳng và nghiêng Có thể xác định đợc khí quản và thực quản bị chèn ép hoặc đẩy lệch vị trí, hình canxi hoá trong các khối bệnh lý (bớu giáp, u mạch máu)

+ Chụp X quang đờng rò ở vùng cổ: bơm thuốc cản quang vào đờng rò (thờng dùng các thuốc cản quang dầu) rồi chụp X quang vùng cổ ở các t thế thích hợp

Có thể xác định đợc hình thái, tính chất, tơng quan giải phẫu của các đ… ờng rò khác nhau ở vùng cổ

+ Chụp X quang có bơm khí vùng tuyến giáp: thờng dùng oxy hoặc CO2 bơm vào vùng dới các cơ trớc tuyến giáp, sau đó chụp X quang thờng hoặc cắt lớp vùng cổ thẳng và nghiêng Có thể xác định đợc kích thớc, hình dáng, ranh giới của tuyến giáp, những di lệch của khí quản và thực quản do bị bớu giáp chèn

đẩy

+ Chụp bạch mạch tuyến giáp gián tiếp: dùng thuốc cản quang dầu bơm vào nhu mô tuyến giáp, sau đó chất cản quang đợc hấp thu vào hệ bạch mạch của toàn bộ tuyến giáp Tiến hành chụp X quang vùng cổ thẳng và nghiêng Có thể xác định đợc hình thể, kích thớc, liên quan giải phẫu của tuyến giáp Sau 24 - 48 giờ, khi chất cản quang đi tới các hạch bạch huyết vùng cổ và trung thất thì có thể chụp X quang để xác định đợc tình trạng của hệ thống các hạch đó

263

+ Chụp động mạch vùng cổ: có thể luồn catheter đa thuốc cản quang vào để chụp động mạch cảnh gốc, chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc, chụp động mạch tuyến cận giáp chọn lọc nhằm chẩn đoán các bệnh lý nh: phồng động mạch cảnh, thông động-tĩnh mạch cảnh, một số bệnh lý của tuyến giáp và cận giáp

1.2.1.2 Ghi xạ hình:

Thờng tiến hành ghi xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán các bệnh lý tại tuyến giáp: các chất đồng vị phóng xạ thờng đợc sử dụng là 131I, 32P (uống), 99mTC-tetrofosmin, 99mTC - sestamibi (tiêm tĩnh mạch) Sau khi cho bệnh nhân dùng các chất này, dùng máy ghi phóng xạ ghi lại sự phân bố của chúng ở vùng cổ và tuyến giáp

+ Ghi xạ hình tuyến giáp bằng 131I phóng xạ: cho phép đánh giá đợc vị trí, hình dáng, kích thớc, khối lợng và cả chức năng của tuyến giáp Đặc biệt có thể xác định đợc các tổ chức tuyến giáp lạc chỗ, các nhân nóng (vùng nhu mô giáp tăng chức năng nên hấp thu nhiều 131I) và các nhân lạnh (vùng tập trung ít 131I, gặp trong các nang tuyến giáp hoặc ung th)

+ Ghi xạ hình tuyến giáp bằng 32P, 99mTC - tetrofosmin, 99mTC - sestamibi: ngoài việc xác định đợc các đặc điểm hình ảnh của tuyến giáp, phơng pháp này còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa ung th tuyến giáp và các bệnh lành tính khác tại tuyến giáp do tổ chức ung th thờng có khả năng giữ các chất phóng xạ đó cao hơn các tổ chức tuyến giáp bình thờng

1.2.1.3 Siêu âm vùng cổ và tuyến giáp:

+ Siêu âm vùng cổ: dùng để thăm khám các khối bệnh lý vùng cổ nói chung Xác định đợc vị trí, kích thớc, hình dạng, tơng quan giải phẫu, đặc điểm cấu trúc của khối bệnh lý Siêu âm Doppler còn đ… ợc dùng để thăm khám các khối bệnh lý nghi là phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch

+ Siêu âm tuyến giáp: dùng đầu dò tần số cao, ít nhất 5 MHz, phần lớn thời gian phải dùng tần số trên 7,5MHz Bảng áp điện thẳng, đủ rộng để có thể xem đ-

ợc cả 2 thùy trên cùng một mặt cắt Đôi khi phải dùng túi nớc hoặc gối nhựa (gối Reston) để có đợc hình ảnh siêu âm tốt hơn

- Tuyến giáp bình thờng: cao 1,5 - 5,5cm; dày 0,5 - 1,5cm; rộng 1 - 2,5 cm;

eo dày 0,5 - 1cm Thể tích tuyến giáp có thể đợc tính theo công thức của Gutekunst:

V = 0,479 x a x b x c

V = thể tích tuyến giáp tính bằng ml,

a = chiều cao, b = chiều rộng, c = chiều dày

Ngời trởng thành bình thờng có thể tích tuyến giáp trung bình ở nam là 25 ml và nữ là 18 ml

- Siêu âm tuyến giáp có thể phát hiện đợc các nhân có đờng kính từ 0,5cm trở lên, nhờ đó có thể xác định đợc vị trí, số lợng, kích thớc, hình dạng, cấu trúc của nhân (đặc, lỏng hay hỗn hợp) Ngoài ra siêu âm còn đ… ợc dùng để hớng dẫn cho 264

chọc sinh thiết các nhân tuyến giáp nhằm chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học Siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá đợc tình trạng dòng máu trong tuyến giáp nhờ đó có thể sơ bộ đánh giá đợc tình trạng hoạt động chức năng của nhu mô giáp.

1.2.1.4 Một số phơng pháp thăm khám hình ảnh khác:

Trong một số trờng hợp có thể sử dụng các phơng pháp thăm khám hình ảnh khác để chẩn đoán các bệnh lý ngoại khoa vùng cổ nh:

+ Chụp cắt lớp máy tính (CT:Computed Tomography)

+ Chụp cộng hởng từ (MRI:Magnetic Resonance Imaging)

Hình 4.2 : ghi xạ hình tuyến giáp

a) Xạ hình đồ tuyến giáp bằng 123 I.

b) Xạ hình đồ tuyến giáp bằng 99m TC.

1.2.1.5 Nội soi:

+ Soi thanh quản gián tiếp:

Dùng để xác định có tình trạng liệt dây thanh âm hay không trong các trờng hợp bị khàn tiếng hoặc nghi ngờ có tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc do những bệnh lý ở vùng cổ

+ Nội soi khí-phế quản, nội soi thực quản : …

Có thể sử dụng trong thăm khám các bệnh lý vùng cổ có liên quan đến các cơ quan đó nh: rò xoang lê, rò thực quản, u đoạn trên thực quản…

1.2.2 Các phơng pháp xét nghiệm tế bào học và tổ chức học:

1.2.2.1 Xét nghiệm tế bào học:

+ Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ:

Sử dụng kim cỡ nòng nhỏ (21 - 25 gauge) chọc trực tiếp vào và hút lấy tế bào của khối bệnh lý ở vùng cổ Làm phiến đồ, nhuộm và quan sát dới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử để xác định các đặc điểm tế bào học của khối bệnh lý đó

265+ Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET: Positron Emission Tomography)

Phơng pháp xét nghiệm này đợc sử dụng ngày càng rộng rãi vì có nhiều u

điểm: dễ thực hiện, ít tốn kém, ít tai biến và biến chứng, độ nhậy và độ đặc hiệu của chẩn đoán khá cao

+ Sinh thiết áp tổ chức bệnh lý trong mổ:

Trong khi mổ, tiến hành cắt ngang khối bệnh lý và làm tiêu bản áp kính ở mặt cắt đó Đọc tiêu bản để chẩn đoán tế bào học tức thì trong mổ, giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng hơn trong quyết định mức độ can thiệp phẫu thuật

1.2.2.2 Xét nghiệm mô bệnh học:

Tiêu bản mô bệnh học có thể thu đợc từ các phơng pháp khác nhau nh: sinh thiết tổ chức bệnh lý bằng các kim sinh thiết đặc biệt (kim Trucut, kim Silverman ), mổ sinh thiết, sinh thiết tổ chức bệnh lý để xét nghiệm mô bệnh…học tức thì trong mổ, xét nghiệm mô bệnh học tổ chức bệnh lý sau mổ…

Kết quả xét nghiệm mô bệnh học thờng đợc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn

đoán xác định bản chất của các tổ chức bệnh lý nói chung

1.2.3 Các xét nghiệm miễn dịch học và gen học:

1.2.3.1 Các xét nghiệm miễn dịch học:

+ Các xét nghiệm miễn dịch học dịch thể:

Trong một số bệnh lý nhất là của tuyến giáp có thể sử dụng các xét nghiệm miễn dịch để phát hiện các tự kháng thể kháng các thành phần khác nhau của tổ chức tuyến giáp Bản chất cũng nh nồng độ của các tự kháng thể này có thể đặc trng cho từng loại bệnh khác nhau của tuyến giáp: các tự kháng thể kháng thụ cảm thể TSH của tế bào tuyến giáp thờng gặp trong bệnh Basedow, kháng thể kháng thyroglobulin và kháng thể kháng microsom thờng gặp trong các bệnh viêm tuyến giáp tự miễn dịch…

+ Các xét nghiệm hoá miễn dịch tế bào và hoá miễn dịch mô:

Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm hoá miễn dịch để xác định các đặc điểm về hoá miễn dịch của các bệnh phẩm tế bào học và mô bệnh học Phơng pháp này đ-

ợc sử dụng ngày càng rộng rãi với mục đích chính là để phân định chính xác hơn các u lành tính và ác tính của tuyến giáp

1.2.3.2 Các xét nghiệm gen học:

Sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm gen để xác định các gen có liên quan đến các bệnh lý ở vùng cổ, giúp cho chẩn đoán xác định bệnh chính xác hơn: các gen sinh u ras (ras oncogene), gen tiền sinh u RET (RET proto-oncogene) hoặc gen

ức chế u P53 có liên quan đến sự phát triển các u ở tuyến giáp…

1.2.4 Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp:

Trong các bệnh lý ngoại khoa vùng cổ thì những bệnh lý của tuyến giáp rất hay gặp, vì tuyến giáp là một tuyến nội tiết nên việc thăm khám đánh giá tình trạng chức năng của tuyến giáp có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp

1.2.4.1 Điện tim:

266

+ Bình thờng: nhịp xoang, đều, dao động từ 60 - 90 lần một phút.

+ Cờng giáp: nhịp xoang nhanh (trên 90 lần một phút) thờng xuyên, thờng có các rối loạn dẫn truyền, thiểu dỡng cơ tim, đôi khi có ngoại tâm thu thất, loạn nhịp hoàn toàn

+ Nhợc giáp: nhịp xoang chậm (dới 60 lần một phút), biên độ các sóng thấp, thiểu dỡng cơ tim

1.2.4.2 Đo chuyển hoá cơ sở:

Chuyển hoá cơ sở là năng lợng tối thiểu mà cơ thể dùng để thực hiện các chức phận sinh lý quan trọng nhất cho đời sống Trong thực hành, nó đợc tính một cách gián tiếp thông qua mức tiêu thụ oxy của cơ thể trong điều kiện yên tĩnh hoàn toàn về thể lực và tâm thần Kết quả đợc quy ra số phần trăm tăng hay giảm

so với hằng số chuẩn lý thuyết của ngời bình thờng Hormon tuyến giáp chi phối chặt chẽ các quá trình oxy hoá nên nó ảnh hởng lớn đến mức tiêu thụ oxy của cơ thể và do đó ảnh hởng đến kết quả đo chuyển hoá cơ sở

Bình thờng số đo chuyển hoá cơ sở nằm trong khoảng ± 10% Khi cờng chức năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ tăng và ngợc lại, khi nhợc năng tuyến giáp thì số đo chuyển hoá cơ sở sẽ giảm

1.2.4.3 Đo độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp:

Cho bệnh nhân uống 131I phóng xạ, rồi đo lợng phóng xạ của 131I tập trung tại tuyến giáp sau 2, 4, 6 và 24 giờ

Bình thờng độ tập trung 131I ở tuyến giáp đạt khoảng 8% sau 2 giờ, 12% sau 4 giờ, 37% sau 6 giờ và 48% sau 24 giờ Khi cờng chức năng tuyến giáp, độ tập trung 131I phóng xạ đó tăng nhanh (sau 3 - 6 giờ có thể tới 60%) rồi giảm nhanh, tạo nên góc thoát đặc trng trên biểu đồ đo Trong nhợc năng tuyến giáp, cả tốc độ

và mức độ tập trung 131I tại tuyến giáp đều thấp hơn bình thờng

1.2.4.4 Định lợng các hormon tuyến giáp và TSH huyết thanh:

Bình thờng: T3 (triiodothyronine) = 1 - 3 nmol/l; T4 (tetraiodothyronine) = 60

- 150 nmol/l; FT4 (free tetraiodothyronine) = 11,5-23,2 pmol/l; FT3 (Free triiodothyronine) = 3,5 - 6,5 pmol/l; TSH (thyroid stimulating hormone) = 0,3 - 5,5 mU/l

Khi cờng chức năng tuyến giáp T3, FT3, T4 và FT4 đều tăng còn TSH giảm Ngợc lại trong nhợc năng tuyến giáp T3, FT3, T4 và FT4 đều giảm còn TSH tăng

Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp có thể gặp trong rất nhiều bệnh lý khác nhau của tuyến giáp nh: bệnh bớu giáp đơn thuần, bệnh Basedow, các bệnh viêm tuyến giáp, ung th tuyến giáp Các triệu chứng chính của hội chứng này là:…+ Bớu giáp:

- Khối bớu nằm ở vị trí tuyến giáp, di động theo nhịp nuốt

- Ghi xạ hình cho phép xác định chính xác vị trí bớu giáp, kể cả các bớu giáp lạc chỗ Các xét nghiệm hình ảnh khác (siêu âm, X.quang, CT, MRI ) có thể đ-

ợc sử dụng để xác định hình ảnh bớu giáp đầy đủ hơn

- Chọc sinh thiết bớu giáp để xét nghiệm tế bào hoặc mô bệnh học, giúp xác

định nguyên nhân của bớu giáp

+ Hình thái đại thể bớu giáp:

- Bớu giáp lan tỏa: toàn bộ nhu mô tuyến giáp to ra lan tỏa

- Bớu giáp thể nhân: chỉ có một phần tuyến giáp to ra trên nền nhu mô tuyến giáp bình thờng

- Bớu giáp hỗn hợp: có bớu giáp thể nhân trên nền một tuyến giáp to lan toả.+ Độ lớn bớu giáp trên lâm sàng:

- Bảng phân độ lớn bớu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979):

Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp

Độ IA: không nhìn thấy nhng sờ thấy đợc tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt hai ngón cái của bệnh nhân

Độ IB: sờ đợc dễ dàng; nhìn thấy đợc ở t thế ngửa đầu Các trờng hợp bớu giáp thể một nhân cũng đợc xếp vào mức độ này

Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở t thế bình thờng

Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bớu giáp

Độ IV: bớu giáp rất to

- Bảng phân loại độ lớn bớu giáp của Học viện Quân y:

Độ I: sờ thấy bớu khi bệnh nhân nuốt

Độ II: nhìn và sờ đều thấy rõ nhng vòng cổ cha thay đổi

Độ III: bớu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trớc cổ, xác

định đợc kích thớc

Độ IV: bớu to lấn quá xơng ức, làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ Độ V: bớu rất to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ

2.1.2 Hội chứng cờng chức năng tuyến giáp:

Hội chứng cờng chức năng tuyến giáp có thể gặp trong nhiều bệnh lý nh: bệnh Basedow, bệnh Plummer, giai đoạn đầu của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto…

+ Bớu giáp có thể to ở các mức độ khác nhau, có thể sờ thấy rung miu và nghe có tiếng thổi tại bớu giáp

268

+ Ăn uống nhiều nhng vẫn gày sút cân nhanh; luôn có cảm giác nóng bức, ra nhiều mồ hôi; dễ bị kích thích, hồi hộp.

+ Nhịp tim nhanh thờng xuyên (cả khi thức và khi ngủ)

+ Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng cao Có thể sơ bộ dựa vào nhịp tim và CHCS

để đánh giá mức độ nhiễm độc giáp nh sau:

2.1.3 Hội chứng suy chức năng tuyến giáp:

Hội chứng suy chức năng tuyến giáp có thể gặp trong một số bệnh nh: bệnh nhợc giáp nguyên phát (primary hypothyroidism), sau mổ cắt hoàn toàn tuyến giáp Các triệu chứng chính của hội chứng này là:…

+ Ăn uống kém nhng mặt có vẻ béo tròn (nh mặt trăng) Da, niêm mạc nhợt và

có tình trạng phù niêm, phù cứng (ấn không lõm) Lông tha, tóc móng dễ gãy, rụng Hoạt động thần kinh và trí tuệ kém, trì trệ

+ Mạch chậm và yếu, huyết áp thấp

+ CHCS giảm

+ Độ tập trung 131I tại tuyến giáp, nồng độ T3, FT3, T4, FT4 huyết thanh đều giảm, TSH huyết thanh tăng cao

2.2 Chẩn đoán phân biệt một số khối u ở vùng cổ:

2.2.1 Các bệnh lý của tuyến giáp:

2.2.1.1 Bớu giáp đơn thuần:

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bớu giáp thể lan toả, nhân hay hỗn hợp

+ Chức năng tuyến giáp bình thờng

+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định bớu giáp to không phải

do viêm, không phải do u

2.2.1.2 Bớu giáp có cờng chức năng giáp:

+ Hội chứng cờng chức năng tuyến giáp

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bớu giáp lan tỏa (nh bệnh Basedow), bớu giáp thể nhân (bệnh Plummer), bớu giáp hỗn hợp…

2.2.1.3 Các u lành tuyến giáp:

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:

- Bớu giáp thể nhân, thờng là một nhân, ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ thờng chắc, di động tốt

269

- Siêu âm thờng là nhân dạng đặc hay hỗn hợp.

+ Chức năng tuyến giáp bình thờng

+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là u tuyến giáp lành tính

2.2.1.4 Ung th tuyến giáp:

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:

- Bớu giáp thể nhân đơn độc, thờng nằm ở gần một cực của tuyến giáp, mật

độ chắc, bề mặt sần sùi, di động kém do xâm lấn vào tổ chức xung quanh (vì vậy

mà bệnh nhân có thể bị khó nuốt, khó thở và nói khàn sớm tuy bớu còn nhỏ)

- Có thể thấy các hạch bạch huyết vùng cổ to ra (nhất là các hạch dọc theo cơ ức-đòn-chũm)

- Siêu âm thờng là các nhân dạng đặc hay hỗn hợp Ghi xạ hình thờng là các nhân “lạnh”

+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là ung th tuyến giáp

2.2.1.5 Các bệnh viêm tuyến giáp:

+ Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto:

- Bớu giáp thờng to lan toả hoặc thể nhân, mật độ chắc, không dính với tổ chức xung quanh, không đau, có khi gây khó thở, nuốt vớng do bớu giáp xơ hoá

ép vào khí quản

- Có thể có biểu hiện hội chứng suy chức năng tuyến giáp ở các mức độ khác nhau

- Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là viêm tuyến giáp Hashimoto

+ Bệnh Riedel (bệnh viêm xơ tuyến giáp mãn tính):

- Bớu giáp thờng to lan toả, đôi khi là bớu giáp hỗn hợp hoặc thể nhân, không

đau, mật độ rất chắc (cứng nh “gỗ”) do tổ chức liên kết trong bớu phát triển mạnh, bớu thờng xơ dính vào tổ chức xung quanh nên rất kém di động và gây các hiện tợng khó thở, nuốt vớng nên dễ bị chẩn đoán nhầm với ung th tuyến giáp

- Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là bệnh Riedel

+ Bệnh De Quervain (bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính):

- Bớu giáp thờng to lan toả, tiến triển thành từng đợt, mật độ chắc và đau Đau

ra cả vùng cổ, họng và lan ra vùng tai, gáy Kèm theo bệnh nhân có thể sốt, tăng bạch cầu trong máu

- Điều trị thử bằng cocticoit thấy kết quả rất rõ (bớu nhỏ lại và hết đau nhanh)

2.2.2 Các loại nang bẩm sinh vùng cổ:

2.2.2.1 Nang mang:

+ Đợc tạo nên do còn lại một phần khe mang thứ hai (đôi khi là khe mang thứ nhất hoặc thứ ba) ở thời kỳ bào thai

270