TRIÊU CHỨNG học NGOẠI KHOA BỆNH lý GAN, mật (TRIỆU CHỨNG học NGOẠI KHOA)

TRIÊU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA BỆNH LÝ GAN-MẬT  Gan tạng đặc ổ bụng, hoành phải, nặng khoảng 1,5Kg; bao bọc bao Glisson phúc mạc thành  Gan quan thuộc hệ võng nội mô, có nhiều chức quan trọng : tổng hợp (albumin), biến dưỡng, giải độc, tiết, huyết học, miễn dịch …  Các tổn thương gan đường mật gây nên số bệnh lý ngoại khoa:  - bệnh nhiễm trùng (áp-xe gan vi trùng hay amíp …)  - bệnh u gan ác tính ( ung thư gan, đường mật, di gan …)  - bệnh u gan lành tính ( nang, u mạch máu, u tuyến …)  - bệnh biến dưỡng vànhiễm trùng ( sỏi túi mật, đường mật…) I-CƠN ĐAU QUẶN GAN  Biểu bệnh lý đường mật cấp đau sỏi túi mật, sỏi đường mật…  Cơ chế tắc nghẽn ống TM hay ống mật chủ gây nên phản xạ co thắt gia tăng áp lực ĐM      Cơn đau quặn gan biểu từ vài phút đến vài 1/ Triệu chứng toàn thân: BN thường sốt nhẹ, vàng mắt nhẹ tiểu sậm màu… 2/ Triệu chứng năng: Đau HSP đột ngột thường sau ăn, có lan lên bả vai P Có thể kèm theo ói mửa  3/ Triệu chứng thực thể:  BN nằm im, tay đè vào chỗ đau  Khám có đề kháng nhẹ HSP, có sờ thấy gan lớn, TM lớn Hình BN với đau quặn gan: đau HSP, lan vai P, nôn , tay ôm chỗ đau ( Theo Semiologie chirurgicale Lucien Leger) Hình Mắt vàng nhẹ, nước tiểu sậm màu, sốt dao động II/ HỘI CHỨNG VÀNG DA TẮC MẬT:  Tình trạng tắc nghẽn ĐM sỏi, khối u, KST, xơ hẹp ĐM …   2.1 Vàng da tắc mật sỏi: A/ Lâm sàng: biểu cấp tính với tam chứng Charcot: sốt lạnh run, đau HSP, vàng da   A.1-Triệu chứng toàn thân: - TT nhiễm trùng: sốt 39-40o C lạnh run tình trạng du khuẩn huyết (bacteremia) từ nhiễm trùng đường mật  -Vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu   A.2- Triệu chứng : BN có đau quặn gan HSP, đau dội có lan vai P; buồn nôn , ói mữa   Tiền sử thường có đau tương tự mổ sỏi mật A.3- Triệu chứng thực thể:  Khám thường có đề kháng HSP hay thượng vị  Có thấy gan lớn đau với dấu rung gan (+) gan bị ứ mật nhiễm trùng  Túi mật lớn ứ mật không sờ thấy túi mật bị viêm mãn tính III/ KHÁM GAN LỚN  Gan bình thường có chiều cao gan 12cm, xác định độ lớn gan HSP  Khám gan thường theo bước sau:  - Nhìn: ngực phải, bề mặt gan lên HSP gan lớn , quan sát toàn  bụng tìm tuần hòan bàng hệ, mạch … so sánh bụng phải trái  - Sờ: bờ gan , mật độ , bề mặt gan  mô tả khối u gan ( kích thước, mật độ, giới hạn, bề mặt, đau…)  dấu rung gan (+) (-)  ấn kẻ sườn (+) (-)  - Gõ : tìm bờ , bờ gan  - Nghe : âm thổi gan (gặp u ác tính tăng sinh mạch máu ) 3.1- Gan lớn có khối u: A/ Lâm sàng: # 90% khối u gan u ác tính, nguyên phát thứ phát Khối u gan thường có diễn tiến âm thầm, giai đoạn muộn có biểu lâm sàng sau:  A.1/ Triệu chứng toàn thân: ung thư gan thường gặp nam, từ 40-60 tuổi Tổng trạng thường xấu, gầy, da niêm xanh, vàng da gặp   A.2/ Triệu chứng : Đau HSP hay gặp nhất, thường cảm giác đau tức, nặng nề, đau nhiều khối u ăn lan    Bệnh nhân thấy yếu mệt (malaise), chán ăn, sụt cân nhiều… A.3/ Triệu chứng thực thể: Gan lớn đau, có khám thấy khối u gan hạ phân thùy 3,4,5,6… cần mô tả đặc điểm khối u  Khám bụng có dịch báng với dấu hiệu sóng vỗ gõ đục vùng thấp hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa  Có thể có hạch thượng đòn  B/ Cận lâm sàng:  B.1- Xét nghiệm sinh hóa:   a) Chức gan: thường có tình trạng suy gan - Thường có giảm dòng máu, Bilirubine tăng , thời gian Prothombine tăng, Albumine giảm ( biểu rối loạn chức kết hợp, tổng hợp gan.)  b) Xét nghiệm viêm gan: đa số BN bị viêm gan siêu vi B, C  - HBsAg (+) 70-80% TH Anti-HCV(+) tæ lệ thấp  - SGOT, SGPT tăng trường hợp viêm gan diễn tiến  c) Chất thị ung thư :  AFP (Alpha Foeto-Proteine) tăng 70-80% TH  CEA (Carcinome Embryonic Antigen) taêng TH ung thư di từ ống tiêu hóa  B.2- Hình ảnh học:  Siêu âm: xác định khối u >1cm, vị trí, số lượng, kích thước… thấy hình ảnh xơ gan, báng bụng, hạch ổ bụng, tắc TM cửa, TM chủ u…  Điện toán cắt lớp: xét nghiệm hình ảnh quan trọng, độ xác cao, xác định khối u #1 cm, tìm di gan, giúp đo thể tích gan  Chụp mạch máu gan (Arteriography): giúp chẩn đoán, khảo sát ĐM gan phân bố cho khối u áp dụng để điều trị tắc mạch Hình Khối u gan di Thăm khám trực tràng tìm u nguyên phát 3.2 -Gan lớn với đau sốt   Đây bệnh cảnh áp-xe gan amíp vi trùng A/ Lâm sàng: bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính áp xe gan vi trùng có tình trạng nặng dự hậu xấu   Tam chứng Fontan kinh điển :ø gan lớn, đau sốt A.1- Triệu chứng toàn thân:  -Thường gặp BN # 30-40 tuổi, nam chiếm đa số  -Hội chứng nhiễm trùng: mặt hốc hác, sốt cao, môi khô, lưỡi dơ…  -Tổng trạng suy sụp  A.2- Triệu chứng năng:  -Đau nhiều HSP lan lên vai phải  -n uống kém, chán ăn   A.3- Triệu chứng thực thể: -Khám thấy gan lớn đau, có có gồng cứng HSP hay đề kháng ấn chẩn Dấu rung gan (+) dấu ấn kẽ sườn (+)  A.4-Tiền sử:  -BN đa số có tiêu chảy, # 1/4 TH có tiền sử kiết lỵ (áp xe gan amíp)  - Tiền sử sỏi đường mật hay chấn thương gan (áp xe gan vi trùng) Hình Áp xe gan amíp vi trùng, (từ đường tiêu hóa xâm nhập gan) B/ Cận lâm sàng B.1- Xét nghiệm sinh hóa:  - Bạch cầu > 10000/mm3, đa nhân trung tính tăng lệch trái  - Tốc độ lắng máu tăng > 100mm đầu  - Huyết chẩn đoán amíp (+) > 90% TH (áp-xe gan amíp)  - Cấy máu (+) (áp-xe gan vi trùng)   B.2- Hình ảnh học: - Siêu âm: hình ảnh gan lớn, ổ áp-xe gan ( xác định vị trí, kích thước, số lượng, giai đoạn…), tình trạng ổ bụng, màng phổi… , SÂ giúp theo dõi diễn tiến áp xe gan  p xe gan amíp thường có ổ áp xe lớn > 10 cm  p xe gan vi trùng thường đa ổ nhỏ thường thấy sỏi đường mật  - Chụp điện toán cắt lớp: chẩn đoán xác, sử dụng để phân biệt áp-xe gan với tổn thương khác IV/ KẾT LUẬN –  Khám ngoại khoa gan mật: hỏi bệnh sử, khám toàn thân (tình trạng nhiễm trùng hay suy sụp),  khám triệu chứng, dấu chứng bệnh gan mật  phân tích xét nghiệm sinh hóa  5.hình ảnh học quan trọng để chẩn đoán bệnh gan mật TẮC MẬT DO SỎI TẮC MẬT DO U  Tam chứng Charcot  Vàng da tắc mật không đau  TCT thân: sốt lạnh run, vàng da  TCT Thân: suy kiệt,vàng da sậm  TCCN: đau quặn gan  TCCN: đau âm ỉ HSP, chán ăn, sụt  TCTT: đề kháng HSP, gan to(+_), túi mật to(+_)  Sinh hóa: BC,bilirubin tăng cân  TCTT: gan to, túi mật to  Sinh hóa: Bilirubing tăng, CA.19.9 tăng  Hình ảnh: -SÂ, CT, chụp đường mật: sỏi mật  Hình ảnh: SÂ, CT, ERCP…khối u đường mật GAN TO SỐT GAN TO CÓ U  TC toan thân: sốt, mặt nhiễm trùng  TCT toan thân: suy kiệt  TCCN: đau HSP nhiều  TCTT: gan to, đau: rung gan (+)  TCCN: đau HSP âm ỉ  TCTT: gan to, có khối u  Sinh hóa: BC tăng, (+), cấy máu (+) HT amibe  Sinh hóa: AFP tăng, HBsAg(+), antiHCV(+)  Hình ảnh: -SÂ, CT: áp xe gan  Hình ảnh: -SÂ, CT: khối u gan ... triệu chứng, dấu chứng bệnh gan mật  phân tích xét nghiệm sinh hóa  5.hình ảnh học quan trọng để chẩn đoán bệnh gan mật TẮC MẬT DO SỎI TẮC MẬT DO U  Tam chứng Charcot  Vàng da tắc mật không... tiết, huyết học, miễn dịch …  Các tổn thương gan đường mật gây nên số bệnh lý ngoại khoa:  - bệnh nhiễm trùng (áp-xe gan vi trùng hay amíp …)  - bệnh u gan ác tính ( ung thư gan, đường mật, di... - bệnh u gan lành tính ( nang, u mạch máu, u tuyến …)  - bệnh biến dưỡng vànhiễm trùng ( sỏi túi mật, đường mật? ??) I-CƠN ĐAU QUẶN GAN  Biểu bệnh lý đường mật cấp đau sỏi túi mật, sỏi đường mật? ??