Tiếp cận triệu chứng cổ trướng hướng đến trình bày các vấn đề cơ bản về chẩn đoán cổ trướng; phân biệt dịch thấm và dịch tiết; phân biệt cổ trướng dịch tiết trong tình trạng viêm cấp và viêm mạn; phân biệt cổ trướng dịch thấm trong tình trạng vpm nguyên phát và thứ phát;...
TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG CỔ TRƯỚNG Dịch thấm (2) - Suy tim Suy gan, xơ gan Suy dinh dưỡng Suy thận, HCTH Hc demond meig giả demond meig Cổ trướng Nt DCT /bn xơ gan VPM nguyên phát Tình trạng viêm cấp (1) NT DCT / bn hc thận hư Các nguyên nhân ngoại khoa đơn (NT dịch cổ trướng) (4) Dịch tiết VPm thứ phát (do bl ngoại khoa) Các nguyên nhân ngoại khoa bệnh nhân cổ trướng dịch thấm (3) Tình trạng viêm mạn tính Lao màng bụng (7) (5) Ung thư nguyên phát hoặcSẮC thứ phát TIẾP CẬN CỔ TRƯỚNG DỰA VÀO MÀU DỊCH (6) Vàng chanh, Tất trường hợp (cả dịch thấm tiết) Dịch máu: Dịch màu đỏ máu Dịch cổ trướng Dịch dưỡng chấp: Dịch đục nước vo gạo, xét nghiệm: tri glycerid, cholesterol tăng cao (2) Dịch tụy: dịch vàng trong, xét nghiệm amylase tăng cao - Lao K - Ấu trùng giun làm tắc vỡ hệ bạch mạch ổ bụng - Khối u chèn vào đường bạch mạch ổ bụng gây nên vỡ dưỡng chấp chảy vào ổ bụng Bệnh lý tụy: viêm tụy cấp, đợt cấp viêm tụy mạn (3) Dịch đục mủ có mùi Xét nghiệm bạch cầu đa nhân tăng cao - Viêm phúc mạc nguyên phát Vpm thứ phát (1) Chẩn đoán cổ trướng: - Lâm sàng: + Rốn lồi, bụng bè, chướng + Gõ đục vùng thấp, gianh giới vùng đục đường parabol bề lõm hướng lên Diện đục thay đổi theo tư + Dấu hiệu sóng vỗ (+) - CLS: + Siêu âm có dịch ổ bụng + Trọc hút dịch cổ trướng ( Chẩn đoán xác định) (2) Phân biệt dịch thấm dịch tiết: - Lâm sàng: a Bệnh cảnh phối hợp: + Cổ trường dịch thấm: bệnh cảnh phù tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi, màng tim, màng tinh hoàn) + Cổ trướng dịch tiết đơn độc bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh cảnh lao, ung thư b Tính chất dịch: - Cổ trướng dịch thấm: dịch vàng, trong, không mùi, độ nhớt thấp ( lỏng) - Cổ trướng dịch tiết: Dịch máu, dịch mủ, dịch đục có mùi, độ nhớt cao Cũng dịch vàng chanh Nếu dịch vàng trong, không mùi chưa theer khẳng định dịch thấm hay dịch tiết - CLS: Chỉ số Dịch thấm Dịch tiết Màu sắc Trắng trong, vàng Vàng, máu, mủ Albumin < 25 g/l >25g/l Albumin máu –Abl dịch >11g/l < 11g/l LDH dịch 200 đ.v/l LDH dịch/máu < 0.6 >0.6 Tế bào 1000 tb/mm3 BC 500 tb/mm3 BC đa nhân trung tính < 250tb/mm3 >250 tb/mm3 Tỉ trọng < 1016 >1016 Vi sinh Cấy vk (-) Cấy vk (+) Trên giới dùng số: gradiem nồng độ protein: Tư tìm Ở việt nam: dùng rivalta cùi! (3) Phân biệt cổ trướng dịch thấm bệnh cảnh khác Các bệnh cảnh thường gặp cổ trướng dịch thấm thường kèm theo phù tràn dịch màng khác, gồm: + Bệnh tim: Suy tim: Lâm sàng có hội chứng suy tim, cổ trướng xuất sau phù, thường mức độ nhẹ + Bệnh gan ( hay gặp xơ gan): Cổ trướng thường xuất trước phù, lâm snagf kèm theo Hc TALTMC HC suy tb gan + Bệnh Thận ( hay gặp HCTH suy thận nặng): Phù xuất trước cổ trướng Với HCTH: phù trắng mềm, ấn lõm, mức độ nhiều, k đáp ứng với ăn nhạt, XN thấy protein niệu > 3.5g/24h, alb máu, 30, cholesterol > 6.5….Còn suy thận: thường kèm theo THA, thiếu máu, Xn ure, creatinin tăng cao + Suy dinh dưỡng: Cổ trướng sau phù, thường phù phần thấp ( bàn chân), teo, thể trạng yếu, xét nghiệm Alb giảm, k bjo có protein niêu + Hc demond meig: Có tam chứng meig gồm: có u nang buồng trứng, tràn dịch màng phổi cổ trướng Khi cắt nang buồng trứng, tượng tràn khí màng phổi cổ trướng hết Nguyên nhân chế chưa rõ Hc giả demond meig: ung thư buồng trứng Khi cắt ung thư, dịch cổ trướng tự hết (4) Phân biệt cổ trướng dịch tiết tình trạng viêm cấp viêm mạn Lâm sàng: a Bệnh cảnh chung + Trong bệnh cảnh viêm cấp: thường sốt cao, kèm theo hội chứng nhiễm trùng, thời gian khởi phát ngắn, thường xuất bệnh cảnh dịch thấm từ trước + Bệnh cảnh mạn tính: sốt, thường k kèm theo hội chứng nhiễm trùng, thời gian bị bệnh kéo dài, cổ trướng tiến triển nhanh ung thư) chậm ( lao) b Màu sắc dịch: + Cấp tính: dịch đục, mủ, có mùi ( kị khí) vàng trong, lẫn máu, khơng có màu đỏ + Mạn tính: Màu vàng trong, dịch máu, dịch dưỡng chấp ( trắng sữa) Cận lâm sàng: Viêm cấp: xét nghiệm máu: CRP tăng, VSS tăng, WBC tăng chủ yếu Neu; xét nghiệm dịch cổ trướng: WBc tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính (>250/ ml chẩn đốn xác định) Viêm mạn: Xét nghiệm máu WBC tăng chủ yếu mono lympho, CRp tăng, VSS có tăng khơng; Xét nghiệm dịch cổ trướng: WBC tăng chủ yếu bạch cầu lympho, bc đa nhân k tăng (5) Phân biệt cổ trướng dịch thấm tình trạng vpm nguyên phát thứ phát Có hai loại VPM: nguyên phát thứ phát + VPm nguyên phát vpm vk theo đường máu, đường xâm nhập k thấy mắt thường => thường điều trị nội khoa + Vpm thứ phát: Vpm vk theo đường tiếp cận, thường thấy đường xâm nhập mắt thường => điều trị ngoại khoa ( mổ) Các nguyên nhân ngoại khoa gây vpm: VRT Viêm tụy cấp Ap-xe gan vỡ Thủng tạng rỗng Vpm viêm phân phụ Viêm phúc mạc mật Lâm sàng: Phân biệt hai bệnh cảnh lâm sàng khó: - Vpm nguyên phát ( NT dịch cổ trướng): Trên bệnh cảnh có cổ trướng dịch thấm từ trước, tự nhiên xuất triệu chứng gợi ý: Đau bụng, sốt, phân lỏng - Vfm thứ phát: xuất bệnh cảnh khác ( sau học ngoại biết) Nhưng thường bệnh cảnh cấp tính ngoại khoa Thường chưa có cổ trướng trước Vfm thứ phát bn có cổ trướng trước chẩn đốn khó! Cận lâm sàng: sang học ngoại biết (6) Phân biệt cổ trướng dịch tiết lao K Lâm sàng: Lao màng bụng: + Trên bệnh cảnh có lao phổi quan khác từ trước, có triệu chứng lao, xn điểm lao (+) + Có thể có cổ trướng tồn thể khu trú - Thể cổ trướng tồn thể: nước thường ít, gặp người trẻ tuổi, đặc biệt nữ, có dấu hiệu nhiễm lao Thể cổ trướng khu trú: màng bụng xơ dính nhiều chỗ, gõ bụng chỗ đục chỗ trong, có dấu hiệu bán tắc ruột, có dấu hiệu nhiễm - lao Đặc điểm chung hai thể nước vàng chanh đỏ máu K màng bụng: - Thường gặp người già, bệnh cảnh có K từ trước chưa phát - Dịch cổ trướng đỏ máu, trọc hút tái phát nhanh Cận lâm sàng: Xét nghiệm dịch màng bụng: Lao: Nhiều lympho bào, thấy tb bán liên, test BK (+), PU mantoux (+), PCR lao (+) Ung thư: Tb bất thường (ác tính), nhiều lympho bào, thấy khối u chẩn đốn hình ảnh, dấu hiệu gợi ý u Một số ý: Cổ trướng đơn độc => Lao K Xơ gan (dấu hiệu đầu cổ trướng) Dịch nhầy giống gelatin: ung thư dạng colloid dày hay đại tràng Cổ trướng dịch máu: thường lao khối ung thư ổ bụng Cổ trướng dịch mủ: VPM tiến phát hoạc thứ phát Cổ trướng viêm tụy cấp => ý men amylase Cổ trướng dưỡng chấp: ý lipid, triglycerid Nữ, trẻ tuổi => dẽ lao (70%), ổ bụng thơng với mt bên ngồi, dễ dẫn đến vô sinh Nữ 45 tuổi => dễ u buồng trứng di ổ bụng HC budd chiari: hay gặp phụ nữ, hk t/m gan, đb người dùng thuốc tránh thai HẾT - ... trước, có triệu chứng lao, xn điểm lao (+) + Có thể có cổ trướng toàn thể khu trú - Thể cổ trướng toàn thể: nước thường ít, gặp người trẻ tuổi, đặc biệt nữ, có dấu hiệu nhiễm lao Thể cổ trướng. .. Một số ý: Cổ trướng đơn độc => Lao K Xơ gan (dấu hiệu đầu cổ trướng) Dịch nhầy giống gelatin: ung thư dạng colloid dày hay đại tràng Cổ trướng dịch máu: thường lao khối ung thư ổ bụng Cổ trướng. .. biệt cổ trướng dịch thấm bệnh cảnh khác Các bệnh cảnh thường gặp cổ trướng dịch thấm thường kèm theo phù tràn dịch màng khác, gồm: + Bệnh tim: Suy tim: Lâm sàng có hội chứng suy tim, cổ trướng