Tiếp cận một bệnh nhân với triệu chứng cơ xương khớp

Với mục đích định hướng khả tiếp cận hiệu với bệnh nhân than phiền triệu chứng đau nhức xương khớp, viết sơ tóm gọn cho bạn điều tham khảo hữu ích cho việc học tập bạn Mục đích tiếp cận đúng: - Chẩn đoán - Định hướng liệu pháp đắn, kịp thời - Tránh định xét nghiệm không cần thiết Đứng trước bệnh nhân có triệu chứng xương khớp cần trả lời đầy đủ câu hỏi sau: Xác định tổn thương: Có thuộc khớp không? Xác định chất triệu chứng: Có viêm hay không viêm? Xác định vị trí tổn thương: Có ba- nhiêu khớp bị tổn thương? Xác định diễn tiến trình: Cấp tính hay mạn tính? Biểu quan khác kèm: Có triệu chứng nà- khác? Quan tâm đến rối loạn thời gặp nhất: Bệnh nà- có triệu chứng tương tự thường gặp nhất? Chẩn đoán phân biệt Câu hỏi số 1: Để tránh bỏ sót tổn thương cần ý đến giải phẫu liên quan *Cấu trúc thuộc khớp: - Màng khớp - Dịch khớp - Sụn xương - Dây chằng nội khớp - Ba- khớp - Đĩa đệm… *Cấu trúc không thuộc khớp: - Dây chằng khớp - Gân - Túi hoạt dịch - Cơ, da - Thần kinh - Xương Phân biệt đặc điểm tổn thương khớp không thuộc khớp: Đặc Điểm Cảm giác đau Thuộc khớp Sâu, có tính chất theo diện khớp Giới hạn vận động Giới hạn động tác chủ động thụ động Biện pháp giảm đau Không đau “Stress pain” test Sưng Đau di chuyển phía, cảm giác tăng lên dần theo biên độ Theo hình dạng ổ khớp, lùng nhùng, bập bềnh khớp (+) Nghe âm sắc thao tác Thô ráp, dễ cảm nhận, nghe rõ ( hủy khớp) Tăng động, vững Biến dạng khớp, tư ++ + Cứng khớp, phá gỉ khớp, dấu lò xo, yếu ( nguyên phát, thứ phát) Dấu hiệu khác Không thuộc khớp Lan tỏa, nông Giới hạn động tác chủ động động tác thụ động Giãn cơ, gân, dây chằng, Đau nhiều sử dụng cơ, gân, dc tổn thương, cảm giác suốt vận động Khu trú, mềm, thay đổi ( mô mềm) cứng (xương) Êm dịu, khu trú, nghe với ống nghe (bao gân, bao hoạt dịch) +/+/Đi kèm tổn thương Phân biệt viêm khớp phá hủy khớp: Đặc điểm Viêm Khớp Phá Hủy Khớp +++ +/Cứng khớp buổi sáng + Tăng nóng vận động + “Stress pain” test + Sưng nề mô mềm +++ +/Tràn dịch khớp +++ Tiếng lạo xạo + Biến dạng + Mất vững Bảng để sơ đánh giá khám lâm sàng, để chắn dựa vào xét nghiệm Cận lâm sàng bổ sung đề cập phần sau “Stress pain” test: Câu hỏi số 2: Có viêm hay không? Phát dấu hiệu: - Sưng, nóng đỏ, đau - Dấu hiệu toàn than: mệt mỏi, sốt, ban, sụt cân - Bằng chứng viêm: tăng ESR (VS), CRP - Tăng chức tiểu cầu - Thiếu máu (mạn tính) - Giảm Albumin - Cứng khớp trình viêm mạn tính +Cứng khớp buổi sáng:  VKDT, nhức mỏi đa liên quan yếu tố thấp…  Dấu hiệu sau thời gian nghỉ ngơi dài  Triệu chứng biến sau khoảng 1h vận động buổi sáng  Cải thiện vận động, sử dụng kháng viêm + Cứng khớp ( Dấu hiệu phá gỉ khớp):  Không có trình viêm: ví dụ: thoái khớp,  Có thể xuất sau thời gian nghỉ ngơi ngắn  Mất nhanh: 3.5 Trong suốt Không màu Trong suốt Vàng WBC (per mcL) Bạch cầu đa nhân trung tính Nuôi cấy < 200 200–300 < 25%  < 25 % Thông số Nhóm II (viêm) Thường > 3.5 Mờ đến đục Vàng đến vàng đục 2000–75,000 (*) 50%  or more Nhóm (Nhiễm khuẩn) Thường> 3.5 Đục Vàng đến xanh > 100,000 (**) 75%  or more Thường dương tính Gần giống >25 thấp < Thấp nhiều Glucose(mg/dl) Gần giống huyết huyết huyết so với huyết (*)Gout, VKDT bệnh lý khớp có viêm khác thường có kết chọc dịch khớp có TB WBC > 75,000/mcL > 100,000/mcL Âm tính Âm tính Âm tính (**)Tình trạng nhiễm khuẩn dịch khớp thường viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiên thuộc nhóm II, thường gặp nhiễm trùng tổ chức có độc lực thấp (Neisseria gonorrhoeae) điều trị liệu trình kháng sinh trước Nhóm I (Không viêm)(< 2000 white cells/mcL) Thoái khớp Chấn thương (*) Viêm xương sụn tách Viêm giai đoán ớm lui bệnh U xương sụn Tổn thương khớp Nhóm II ( Viêm) (2000–75,000 white cells/mcL) Nhóm III (Nhiễm khuẩn) Xuất huyết (> 100,000 white cells/mcL) Viêm khớp dạng Nhiễm khuẩn Hemophilia thấp sinh mủ bệnh Viêm màng hoạt lý rối dịch vi tinh thể loạn chảy máu (gout khác and pseudogout) Chấn thương Viêm khớp vẩy kèm không nến kèm gãy xương Viêm khớp phản Bệnh khớp ứng ( hội chứng thần kinh Reiter) Viêm màng hoạt bệnh thần kinh (*) Bệnh xương khớp phì đại (**) Viêm màng hoạt dịch lông nốt hắc tố Viêm cột sống dính khớp Thấp khớp cấp (**) Lao Nhiễm khuẩn nấm Lupus ban đỏ hệ thống dịch thể lông nốt hắc tố U mạch máu khối u lành tính U màng hoạt dịch Reproduced, with permission, from Rodnan GP (editor) Primer on the rheumatic diseases, 7th ed JAMA 1973;224(Suppl):662 (*)Có thể có xuất huyết (**)Nhóm viếm không viêm Câu hỏi số 3: Có khớp bị tổn thương? Là khớp nào? Các đặc trưng Viêm Số khớp bị tổn thương Vị trí khớp bị tổn thương Tính chất Bệnh lý Có Không Một khớp VKDT, SLE,gout Thoái khớp Gout, chấn thương, bệnh Lyme, thoái khớp Vài khớp (2–4 joints) Viêm khớp phản ứng, Viêm khớp vẩy nên, Viêm khớp liên quan viêm ruột Đa khớp (>=5 joints) VKDT, SLE Khớp ngón xa Thoái khớp, Viêm khớp vẩy nến ( VKDT) Khớp bàn ngón, khớp VKDT, SLE ( thoái cổ tay khớp) Khớp bàn ngón chân Gout, thoái khớp Theo 2014 Current Dignosis and treatment Nguyên nhân tổn thương đa khớp Thoái khớp Không viêm Hoại tử sụn xuất huyết Chứng to cực VK Virus (Parvo, HBV,HCV,Q.Bị, Đặc trưng Rất thường gặp, đối xứng, khớp nhỏ lớn với số triệu chứng vào thời gian Hiếm, khớp nhỏ lớn Hiếm, chủ yếu khớp lớn, cột sống Rất cấp tính ( 1-7 ngày sau phát ban, 2-6 tuần sau tiêm vaccine) đối Rubella, thủy đậu, CMV…) Có viêm Viêm khớp dạng thấp VK vẩy nến, VK phản ứng, VCSDK, VK liên quan Viêm ruột VK/ SLE Gout mạn Viêm khớp thiếu niên Sarcoidosis mạn xứng, khớp lớn lẫn nhỏ, chi chi dưới, di chuyển( Thấp khớp, VK lậu cầu, VK virus) Đối xứng, khớp lớn lẫn khớp nhỏ, không tổn thương trục thể, tăng thêm số lượng, triệu chứng thầm lặng Không đối xứng, khớp lớn > khớp nhỏ, chi dưới> chi trên, viêm cột sống Tăng thêm số lượng ( VK vẩy nến, VKDT) Đối xứng, khớp nhỏ> khớp lớn, phá hủy khớp không thường thấy Ngoại vi khớp lớn trung tâm, chi > chi trên, không đối xứng, diễn tiến cấp tính, ( gặp VK Lyme) Đối xứng, khớp nhỏ lớn, chi chi gặp tần suất Đối xứng, khớp nhỏ khớp lớn Hiếm,nhỏ lớn Xơ hóa hệ thống viêm đa Bệnh lý xương khớp phì Hiếm, khớp lớn > khớp đại nhỏ, ngón tay dùi trống Câu hỏi số 4: Cấp tính hay mạn tính? tuần mốc để đánh giá Đặc Điểm Viêm khớp cấp Nguyên nhân viêm khớp cấp Khớp bị phá hủy Nguyên nhân VK tinh thể( gout, giả gout) Chấn thương: đặc biệt liên quan xuất huyết Xuất huyết nội khớp, rối loạn đông chảy máu Phản ứng thể với dị nguyên ( gai đâm, ) Biểu khớp bệnh lý viêm đa khớp vài khớp: VK phản ứng VK vẩy nến Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp thiếu niên Giả gout liên quan đến thoái khớp Bệnh lý xương thứ phát sau hoại tử mạch máu Gãy xương sụn bị phá hủy Xơ hóa sụn, vỡ sụn ( sụn bệnh lý Xuất huyết VK nhiễm khuẩn Tổn thương VK nhiễm khuẩn không phá hủy Nặng lên bệnh lý trước Phản ứng thể Nhiễm trùng: lao, nấm… Viêm khớp mạn khớp Saccoidosis mạn VK liên quan viêm ruột ( chủ yếu bệnh Crohn’s) Nhiễm bột U bao hoạt dịc Biểu khớp bệnh lý đa khớp VK vẩy nến Viêm cột sống dính khớp Vk liên quan viêm ruột VK thiếu niên Viêm vài khớp ( 2-4 khớp) Biểu vài khớp viêm đa khớp Nhiễm trùng( viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, neisseria, Mycobacteria…) Viêm khớp phản ứng Viêm xơ Vận động mức khớp Nhuyễn xương Đau bệnh khớp Bệnh lý nội tiết( cường cận giáp nguyên phát, nhược giáp, Addison’s) Parkinson Thuốc: ( Vitamin A, Statins,…) Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed khớp bệnh lý trước Câu hỏi số 5: Có biểu đặc trưng quan khác: Cơ quan Da, móng, niêm mạc Sốt Vẩy nến, móng rỗ, loạn dưỡng Chứng Raynaud’s Nhạy cảm ánh sáng, lưới mao mạch Mảng xuất huyết, hoại tử Loét miệng SLE, VK nhiễm khuẩn Viêm khớp vẩy nến SLE, xơ cứng bì SLE Viêm mạch SLE, viêm khớp phản ứng, hội chứng Behcet’s Nốt lớn bề mặt khớp VKDT ( hạt meynet), duỗi gout ( sạn urat) Ngón tay dùi trống Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, xương khớp phì đại tổn thương phổi Nốt Heberden Thoái khớp Khô mắt Bệnh Sjogren Viêm kết mạc Bệnh Reite Viêm màng mạch, Viêm cột sống dính Mắt viêm mống mắt khớp Viêm củng mạc Viêm đa khớp dạngthấp giai đoạn muộn Mủ tiền phòng Bệnh Behcet Viêm màng tim VK phản ứng Tim, phổi Viêm phế nang xơ hóa VKDT, SLE, accs bệnh lý phá hủy mô liên kết Gan lách lớn RA, SLE Tiêu hóa Đái máu, protein niệu SLE, viêm mạch, xơ hóa hệ thống Niệu sinh dục Viêm niệu đạo Viêm khớp phản ứng, Viêm khớp lậu cầu Bệnh Lyme Triệu chứng thần kinh Viêm mạch Theo Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed Câu hỏi số 6: Quan tâm đến tuần suất mắc bệnh, Giới, chủng tộc yếu tố tiền sử, bệnh sử, thăm khám kết cận lâm sàng để đưa chẩn đoán phù hợp nhất: Tần suất mặc bệnh: Câu hỏi số 7: Chẩn đoán gián biệt: dự vào bảng câu hỏi số 2,3,4 ,5 để đưa chẩn đoán gián biệt: Các khớp cổ tay tổn thương thường gặp: *Tiếp cận theo kết chọc dịch khớp: Bài viết tổng hợp dịch từ nguồn tài liệu như: Harrison's Internal Medicine_ 18th Edition Davidson's Principles and Practice of Medicine 21st Ed Goldman Cencil Medicine 24 th 2014 Current Dignosis and treatment Siegenthaler - Differential Diagnosis In Internal Medicine Nguồn: Blog Y dược ... trúc thuộc khớp: - Màng khớp - Dịch khớp - Sụn xương - Dây chằng nội khớp - Ba- khớp - Đĩa đệm… *Cấu trúc không thuộc khớp: - Dây chằng khớp - Gân - Túi hoạt dịch - Cơ, da - Thần kinh - Xương Phân... 15’  Làm nặng vận động  *Triệu chứng mệt mỏi viêm không viêm bệnh lý liên quan đến triệu chứng xương bệnh nhân: - Viêm - Không viêm: viêm xơ cơ, - Thiếu máu - Suy tim - Bệnh lý nội tiết - Dinh... Khác…… Chọc hút dịch khớp nên tiến hành khi: - Viêm khớp ( mạn hay cấp) - Chấn thương với tràn dịch khớp - Viêm khớp bệnh nhân viêm đa khớp mạn - Nghi ngờ nhiễm trừng khớp, viêm khớp lắng đọng tinh