Các cách tiếp cận khi bệnh nhân sốt

TRƯỜNG HỢP BỆNH ãMột bệnh nhân nam, 24 tuổi đến bệnh viện với bệnh sử sốt, sút cân và chán ăn kéo dài 4 tuần

Cỏc cỏch tiếp cận khi bệnh nhõn sốt

VCHAP

Chương trình hợp tác về AIDS giữa Việt Nam –

CDC – trường ĐH Y Harvard

Trường hợp bệnh

• Một bệnh nhõn nam, 24 tuổi đến bệnh viện với bệnh

sử sốt, sỳt cõn và chỏn ăn kộo dài 4 tuần

• Bệnh nhõn được chẩn đoỏn nhiễm HIV tại trung tõm

tư vấn xét nghiệm tự nguyện của địa phương

• Anh ta từ chối đã mắc bất cứ bệnh gỡ hoặc đó t ng ừ phải vào viện trước đó

• Anh ta chưa phải uống thuốc và khụng có tiền sử dị ứng thuốc

• Anh ta đó bỏ nhà cỏch đõy 2 năm và hiện nay khụng

Lúc này, bạn muốn biết thêm

những thông tin gì?

Những gợi ý từ tiền sử bệnh nhân

• S ự đi lại của bệnh nhân

• Phơi nhiễm (với động vật, người ốm trong gia đình, nước bẩn)

Trường hợp bệnh 1

• Bệnh nhân không có tiền sử đi lại; trước

đây anh ta là thợ sửa xe máy nhưng đã

không làm việc trong 4 tuần qua

• Anh ta khai không sử dụng ma túy

• Anh ta bị sút 10 kg và không ăn được vì đau họng, không tiêu chảy, không đau bụng,

không bị ho hay khó thở

Các chẩn đoán khác của bạn là gì?

Có thể tiếp cận các chẩn đoán khác bằng cách suy

nghĩ về nguyên nhân của lần lượt từng triệu chứng

• Sốt

• Bệnh lý hạch lym phô

• Suy mòn

Sốt: sơ lược về sốt

• Có rất nhiều nguyên nhân gây sốt ở bệnh nhân nhiễm HIV:

– Bệnh nhân nhiễm HIV cùng một lúc có thể mắc (và thường xuyên có) nhiều hơn một nhiễm trùng

– Sự khác biệt có thể giảm phụ thuộc một vài yếu tố

• Số lượng CD4 và/hoặc phân loại bệnh của TCYTTG nếu không biết số lượng CD4

• Những nhiễm trùng cơ hội thường gặp ở địa bàn đó

• Các nhiễm trùng cơ hội khác gặp ở địa bàn này

• Các nhiễm trùng cơ hội hay gặp ë những quần thể đặc biệt (ví dụ nhãm tiªm chÝch ma túy)

• C¸c d u hi u v tri u ch ng kh¸c (bÖnh lý h¹ch lymph«, ho, ) ấ ệ à ệ ứ

C¸c nguyªn nh©n hay gÆp g©y sèt kÐo dµi

– Mycobacteria: Lao, MAC

– Vi khuẩn: Salmonella, Bacterial

Endocarditis

Cryptococcosis, PCP– Ký sinh trùng: Malaria

– Bệnh ác tính: U lymphô

Sưng hạch lympho

Suy mòn

Suy mòn

• Sút hơn 10% cân nặng trước đây, cộng với:

– Sốt cách quãng hoặc liên tục

– Ỉa chảy mãn tính

– Cảm giác mệt mỏi kéo dài trên 30 ngày

Suy mòn – Các nguyên nhân thường gặp

• Mycobacteria: Lao, MAC

• Các nhiễm trùng cơ hội hay các bệnh khác:

Viêm thực quản do nấm Candida hay HSV

Xét nghiệm cơ bản (nếu có)

• Công thức máu, Xét nghiệm hóa sinh, Xét nghiệm chức năng gan, RPR/VDRL

• Soi tìm ký sinh trùng sốt rét nếu bệnh nhân thuộc nhóm đối tượng có nguy cơ cao

• Phân tích nước tiểu

• Cấy máu

– Cần làm trước khi cho kháng sinh

– cấy nhiều lần nếu phát hiện thấy

• Cấy nấm

• Hút các nốt hạch làm tiêu bản AFB, soi nấm, nhuộm gram,

và cấy (vi khuẩn, mycobacterial, nấm)

• X quang và làm tiêu bản đờm AFB x 3 nếu có triệu chứng.

Ca bệnh 1 : Các kết quả xét nghiệm ban đầu

• Hematocrit: 28%

• Bạch cầu: 4,200 (10% lympho)

• Chức năng gan: bình thường

• RPR: âm tính

• Phân tích nước tiểu: âm tính

• XQ phổi: tràn dịch nhẹ màng phổi trái hoặc

âm tính nhưng không biểu hiện viêm phổi

Bệnh sử và khám thực thể

• Khi hỏi bệnh sử và khám thực thể cần chú trọng tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng khác (sốt, odynophagia, ho, tiêu chảy) mà có thể gợi ý

Nếu không có chẩn đoán xác định

• Xem xét diều trị theo kinh nghiệm kháng OI tại địa

phương (Lao, PCP, salmonella, v.v.) hoặc theo các triệu chứng của bệnh nhân

• Không dùng quinolones khi nghi ngờ lao

– Điều trị 1 thuốc đơn cho lao có thể làm chẩn đoán khó hơn và gây kháng thuốc nhiều hơn.

• Nếu bệnh nhân có tiến triển tốt, tiếp tục điều trị.

• Nếu không có tiến triển tốt:

– Khám lại để tìm hiểu dấu hiệu hoặc triệu chứng mói.

– Xem lại khả năng chẩn đoán kỹ hơn (sinh thiết)

Điều trị hỗ trợ

• Nếu có dấu hiệu mất nước: Truyền tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân có thể hấp thu dịch bằng đường miệng

• Cho ăn nhiều bữa ăn nhỏ

Ca bệnh 1

• Bệnh nhân được chọc hút hạch lymphô ở nách.

• Nhuộm Gram: ít tế bào lymphô, không có vi khuẩn

• Nhuộm BK: dương tính

• Anh ta được điều trị bắt đầu bằng 4 thuốc lao và có tiến triển tốt.

Cảm ơn!

Câu hỏi?