Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÀ GÌ? ãMột báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng.

Th ảo luận với nhân viên y tế khác

Cuối bài trình bày, mỗi học viên có thể biết:

• Tầm quan trọng biết được cách báo cáo

trường hợp bệnh nhân theo trình tự với nhân viên y tế khác.

• Các yếu tố chìa khoá trình bày trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS

• Mẫu báo cáo súc tích, thông tin đầy đủ về

trường hợp bệnh

B áo cáo trường hợp là gì ?

• Một báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng

• Trình bày bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh viện

• Mỗi một bệnh có các điểm nhấn mạnh riêng về bệnh sử -

có một vài yếu tố cần phải đề cập với mỗi điều kiện (ví dụ: ung thư phổi - tiền sử hút thuốc)

• Báo cáo trường hợp có thể dài và theo mẫu chính thức trạng trọng hoặc ngắn không trang trọng, phụ thuộc vào nơi báo cáo, báo cáo cho ai (cố vấn lâm sàng, một

chuyên gia khám bệnh nhân; một giáo sư hướng dẫn ở một trung tâm y tế)

3 Rà soát các triệu chứng hệ thống (ROS)

4 Tiền sử bệnh trước đây (PMH)

– Bệnh sử về HIV– Tiền sử ngoại khoa (PSH)

Nh ững điểm chính trình bày tóm tắt

bệnh nhân HIV/AIDS

1 Giới thiệu về bệnh nhân

2 Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh

hiện nay (HPI)

3 Bệnh sử về HIV và những điểm khoá

của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền

sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền

sử dùng thuốc và dị ứng

4 Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám

thực thể

5 Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét

nghiệm và chiếu chụp phổi

6 Đánh giá lâm sàng

7 Kế hoạch điều trị

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh

nh ân HIV/AIDS

1 Phàn nàn chính (CC):

• Tóm tắt tại sao bệnh nhân đến phòng

khám hoặc tại sao anh/chị ấy đến bệnh viện

• Không nhất thiết cho chẩn đoán

nhưng hỏi bệnh nhân than phiền về cái gì và đã bao lâu?

Ví dụ - “xuất hiện ho và khó thở từ 5 ngày

nay”

Ví dụ - “bệnh nhân đến khám theo dõi sau 2

tuần bắt đầu điều trị ARV”

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân

HIV/AIDS

2 Giới thiệu về bệnh nhân:

Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin

chính như:

tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện từ bao giờ?

Ví dụ – “bệnh nhân nữ 24 tuổi, nông dân, đến từ Hải

dương; được theo dõi chăm sóc HIV ở bệnh viện

Bạch Mai từ năm 2000”

Ví dụ - “bệnh nhân nam 32 tuổi, lái xe taxi, đến từ Hà Nôi;

được theo dõi chăm sóc HIV tại Bạch Mai từ năm

ngoái, khi anh ấy được chuyển từ bệnh viện quận

Đống Đa”

ví dụ - “bệnh nhân được chẩn đoán HIV năm 2000 tại bệnh viện bà mẹ

và trẻ em, khi chị ấy được theo dõi thời kỳ có thai Vào thời đó chị ấy không có triệu chứng của HIV nhưng chồng chị ấy là người nghiễn

chichs matuý.”

ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV giai đoạn IV năm 2005, vào thời điểm anh ấy đến khám ở bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lao phổi Bác sĩ đã cho thử xét nghiệm khi bệnh HIV bệnh nhân ở ngoại trú; anh ấy có yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm”

ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV năm 2003 tại trung tâm tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) Đống đa, vì ânh ấy lo lắng sau khi dùng chung bơm kim tiêm với bạn, bạn của anh ấy gân đây bị ốm Vào thời điểm khi xét nghiệm anh ấy không có triệu chứng gì.”

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

3 Bệnh sử HIV:

b Nhiễm trùng cơ hội: tiền sử - đã được chẩn

đoán và điều trị như thế nào, số lượng tế bào CD4 hoặc tổng lympho TLC, đánh giá lần đầu, giá trị số lượng tế bào CD4 thấp nhất và giá trị gần đây nhất

ví dụ - “Bệnh nhân có tiền sử lao phổi từ năm 1999,

chẩn đoán dựa vào soi đờm BK và được điều trị theo phác đồ của quốc gia tại bệnh viện lao HàNội Anh ấy cũng có tiền sử bị nấm họng và zonna 2 lần, lần cuối năm 2003 xét nghiệm số lượng tế bào CD4 lần cuối 2/2006 là 107 tháp hơn xét nghiểệm lần đầu 3/05 là 210

ví dụ - “ bệnh nhân đã điều trị Cotrimoxazole từ khi bắt

đầu đến khám tại Bạch Mai 2/05, tuân thủ điểu trị tốt,

không phát ban Anh ấy cũng đã bắt đầu được điều trị

NVP + D4T + 3TC từ 3/06, anh ấy nói tuân thủ điều trị rất tốt và chiỉ có phát ban nhẹ và được điều trị khỏi với

kháng HIstamin Bệnh nhân đã mua indinavir 3 lần và

uống trước khi đến khám phòng khám của chúng tôi ở

Bạch mai Nhưng anh ấy không nhơ uống thuốc kéo dài bao lâu, anh ấy ước chừng khoảng 10 ngày mỗi đợt Anh

ấy có dùng thuốc khác là flucozaole, 2 lần để điều trị nấm miệng và thỉnh thoảng uống Effergen mỗi khi đau đầu

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

ấy bị đau ở ngực trên bên phải và phía trước, đặc biệt khi ho.”

Ví dụ - “ Bệnh nhân nhập viện cách đây 5 ngày khi được đưa

đến phòng cấp cứu vì sốt hai tuần trên 39 0 Đau đầu và cơn buồn nôn Anh ây nói anh ấy đau đầu sau khi sốt – đau ở phía trước và liên tục Anh ấy cũng nói có đau ở vùng cổ khi anh ấy ngẩng, cúi đầu Người nhà thông báo thỉnh thoảng anh ấy có cử chỉ không bình thường”

Ví dụ - “thêm vào, bệnh nhân nói có ngứa ở tay và

chân đặc biệt ở bàn tay khoảng từ 2 tháng trước đây Bôi kem chống ngứa không hết Cũng có nhìn mờ đặc biệt khi nhìn vật từ xa Hiện tưọng nhìn mờ càng tăng khi đau đầu

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

gồm cả tiền sử sản khoa – có thai Nếu là bệnh nhân nữ

ví dụ - “bêệnh nhân có tiền sử cao huyết áp từ 5 năm,

huyết áp không ổn dịnh mặc dù phối hợp hai thuốc Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau đầu vùng trước trán khi huyết áp tăng, mức độ tương tự như đau đầu hiện tại Lần kiểm tra huyết áp gần đây vào tháng trước.

Bệnh nhân có thai 3 lần (1987, 1999, 2003) nhưng chỉ sinh

2 con, cả hai lần đều đẻ thường chị nạo thai lần đầu khi thai 3 tháng Chu kỳ kinh cuối vào giữa tháng 5 chị ấy

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

7 tiền sử ngoại khoa (PSH)

Bất kỳ tiền sử ngoại khoa nào mà bệnh nhân trải qua – khi nào, tại sao, ở đâu và tiền sử truyền máu và các tai biến phẫu thuật và sau

mổ

Bao gồm cả tiền sử mổ sản khoa - mổ đẻ …

ví dụ - “bệnh nhân có tiền sử mổ cắt ruột thừa khi 12 tuổi Năm 2003, chị sinh con gái, phải

mổ đẻ Không có tai biến và không truyền máu.”

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

8 tiền sử tâm lý xã hội:

Bất kỳ tiền sử nào biết về bệnh tâm thần - buồn phiền, lo lắng, ý nghĩ tự tử Hiện nay bệnh nhân sống

ở đâu? Với ai? Bệnh nhân đã có gia đình và/hoặc có bạn tình? Lần cuối sinh hoạt không sử dụng bao cao

su khi nào? Con và kế hoặch có con trong tương lai?

Họ đã làm xét nghiệm HIV? Bệnh nhân đã nói với ai

về tình trạng HIV của mình Bệnh nhân được hỗ trợ từ đâu?

Bệnh nhân có dùng matuý hoặc rượu? Tiêm chích matuý? Dùng chung bơm kim tiêm? Có tiền sử ở trung tâm 06? Lần cuối bệnh nhân dùng heroin khi nào ? Công việc? Công việc trước đây? Trình độ văn hoá?

vẻ khoẻ Bệnh nhân có thời kỳ rất buồn phiền về chẩn đoán HIV của mình nhưng được sự giúp đỡ của chồng và chị gái Con chị không biết về tình trạng bệnh của bố mẹ chúng Bệnh nhân bán đồ gia dụng tại một cửa hiệu gần nhà.

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

9 ti ền sử sức khoẻ trong gia đình (FMH):

Đặc biệt tiền sử về bệnh lao trong gia đình (nếu bệnh nhân có tiếp xúc gần với thành viên gia đình) và tiền sử bệnh ung thư, cao huyết áp, tiểu đường và bệnh mạch vành

V í dụ - “mẹ bệnh nhân chết vì ung thư phổi

ở tuổi 67 Không một ai trong gia đình được chẩn đoán lao và điều trị lao”

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

10 tiền sử dùng thuốc khác và dị ứng thuốc

Đặc biệt với bất kỳ thuốc nào khác - gồm cả vitamin và thuốc thay thế (chè, thuốc lá …)

Cũng cần khai thác các thông tin về dị ứng thuốc – Chính xác điều gì đã xảy ra khi bệnh nhân

uống thuốc?

ví dụ – “ bệnh nhân uống nhiều vitamin và chè để điều trị mất ngủ dị ứng với Ciprofloxacin – phát ban.”

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

11 Khám thực thể:

Từ đầu tới chân, dấu hiệu thực thể dương tính và/hoặc dấu hiệu âm tính gồm khám thần kinh nếu là thăm khám lần đầu hoặc nếu bệnh nhân phàn nàn về triệu chứng thần kinh Khám thực thể luôn luôn kiểm tra cân nặng, huyết áp, nhiệt độ

ví dụ – “ bệnh nhân nữ, người Việt, gầy cân nặng 45kg Huyết áp bình thưòng, không sốt, nhiệt độ miệng 37.6 0

Khám thực thể các bộ phận đầu, mắt, tai bình thường Không có nấm họng, hạch cổ không sở thấy Cổ mềm Tiếng tim nhịp đều tần số bình thường Khám phổi nghe phổi rõ….

độ .

ví dụ – “……….khám bụng phát hiện gan lách to chị ấy không có

loét sinh dục chị có một vài nốt viêm nang lông ở tay và chân

Không chảy mủ tại nơi viêm nang lông chị khoẻ bình thường và phản xạ các chi bình thường chị lanh lợi, tự chăm sóc bản thân”

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

12 Làm các xét nghiệm cần thiết và chụp phim

Kiểm lại tất cả các kết quả xét nghiệm âm tính

và dương tính

ví dụ – “công thức máu bạch cầu 5000, HgB 13,

tiểu cầu 160; ALT 30; AST 35; Creatinine 0.6; cấy máu 2 mẫu âm tính với vi khuẩn từ 5/3/06; soi đờm

3 lần âm tính với BK từ 1/5/06; 2/5/06; 3/5/06

phim chụp phổi có thâm nhiễm ở thuỳ dưới phổi

phải“

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

AIDS

13 Đánh giá lâm sàng

Bác sĩ cần tóm tắt lại các dấu hiệu tìm được ở

bệnh nhân Luôn nhắc lại tuổi, giới, giai đoạn lâm sàng của WHO, tế bào CD4 (nếu biết) và những điểm chính tìm thấy về bệnh

sử và khám thực thể, với một chẩn đoán phân biệt của tình trạng bệnh cấp tính

ví dụ -” bệnh nhân nữ 26 tuổi chẩn đoán HIV + năm 2000, giai đoạn lâm sàng III, hiện tại có sốt, xuất hiện ho và vã mồ hôi về đêm từ 2 tuần Phim chụp phổi có thâm nhiễm và đang chờ kết quả soi BK đờm Chẩn đoán phân biệt giữa lao phổi và viêm phổi nhiễm khuẩn”.

Tr ình bày chi tiết trường hợp bệnh nh ân HIV/

2 chờ kết quả cấy máu, soi BK đờm

3 Điều trị nấm họng với Diflucan 200 mg uống 1 liều sau đó uống100 mg/ngày trong 7

ngày

4 Bắt đầu điều trị dự phòng Cotrimoxazole 960 mg/ngày

5 Bệnh nhân được tập huấn về HIV, sử dụng bao cao su, và điều trị.

6 Tư vấn bệnh về việc cần thiết xét nghiệm HIv cho bạn tình

Những điểm chính trình bày tóm tắt bệnh nhân HIV/AIDS

1 Giới thiệu về bệnh nhân

2 Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh hiện nay

(HPI)

3 Bệnh sử về HIV và những điểm khoá của các

thông tin đúng về sức khoẻ, tiền sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền sử dùng thuốc và dị ứng

Cảm ơn!

Câu hỏi?