BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÀ GÌ? ãMột báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng.
1Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn –Trình bày trường hợpVCHAP Viet Nam-CDC-Harvard Medical School AIDS Partnership 2Mục tiêu học tậpCuối bài trình bày, mỗi học viên có thể biết: •Tầm quan trọng biết được cách báo cáo trường hợp bệnh nhân theo trình tự với nhân viên y tế khác.•Các yếu tố chìa khoá trình bày trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS•Mẫu báo cáo súc tích, thông tin đầy đủ về trường hợp bệnh 3Báo cáo trường hợp là gì? •Một báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng. •Trình bày bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh viện. •Mỗi một bệnh có các điểm nhấn mạnh riêng về bệnh sử - có một vài yếu tố cần phải đề cập với mỗi điều kiện (ví dụ: ung thư phổi - tiền sử hút thuốc)•Báo cáo trường hợp có thể dài và theo mẫu chính thức trạng trọng hoặc ngắn không trang trọng, phụ thuộc vào nơi báo cáo, báo cáo cho ai (cố vấn lâm sàng, một chuyên gia khám bệnh nhân; một giáo sư hướng dẫn ở một trung tâm y tế) 4Những điểm chính trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS1. Giới thiệu về bệnh nhân2. Phàn nàn chính (CC)/ Bệnh sử bệnh hiện tại (HPI)3. Rà soát các triệu chứng hệ thống (ROS)4. Tiền sử bệnh trước đây (PMH)–Bệnh sử về HIV–Tiền sử ngoại khoa (PSH)5. Tiền sử dùng thuốc và dị ứng6. Tiền sử tâm lý – xã hội 7. Tiền sử bệnh tật gia đình (FMH)8. Khám thực thể9. Xét nghiệm và chụp phim10. Đánh giá lâm sàng11. Kế hoạch điều trị 5Những điểm chính trình bày tóm tắt bệnh nhân HIV/AIDS1. Giới thiệu về bệnh nhân2. Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh hiện nay (HPI)3. Bệnh sử về HIV và những điểm khoá của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền sử dùng thuốc và dị ứng. 4. Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám thực thể5. Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét nghiệm và chiếu chụp phổi6. Đánh giá lâm sàng7. Kế hoạch điều trị 6Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS•Phàn nàn chính (CC): •Tóm tắt tại sao bệnh nhân đến phòng khám hoặc tại sao anh/chị ấy đến bệnh viện. •Không nhất thiết cho chẩn đoán nhưng hỏi bệnh nhân than phiền về cái gì và đã bao lâu?Ví dụ - “xuất hiện ho và khó thở từ 5 ngày nay”Ví dụ - “bệnh nhân đến khám theo dõi sau 2 tuần bắt đầu điều trị ARV” 7Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS1. Giới thiệu về bệnh nhân:Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin chính như: tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện từ bao giờ? Ví dụ – “bệnh nhân nữ 24 tuổi, nông dân, đến từ Hải dương; được theo dõi chăm sóc HIV ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 2000” Ví dụ - “bệnh nhân nam 32 tuổi, lái xe taxi, đến từ Hà Nôi; được theo dõi chăm sóc HIV tại Bạch Mai từ năm ngoái, khi anh ấy được chuyển từ bệnh viện quận Đống Đa” 8Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS3. Tiền sử HIVa. Chẩn đoán HIV: khi nào, ở đâu, và tại sao được chẩn đoán HIV, yếu tố nguy cơ. Có thể gổm cả giai đoạn lâm sàng của WHO vào thời điểm chẩn đoán và/hoặc tế bào CD4 nếu biết. ví dụ - “bệnh nhân được chẩn đoán HIV năm 2000 tại bệnh viện bà mẹ và trẻ em, khi chị ấy được theo dõi thời kỳ có thai. Vào thời đó chị ấy không có triệu chứng của HIV nhưng chồng chị ấy là người nghiễn chichs matuý.”ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV giai đoạn IV năm 2005, vào thời điểm anh ấy đến khám ở bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lao phổi. Bác sĩ đã cho thử xét nghiệm khi bệnh HIV bệnh nhân ở ngoại trú; anh ấy có yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm” ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV năm 2003 tại trung tâm tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) Đống đa, vì ânh ấy lo lắng sau khi dùng chung bơm kim tiêm với bạn, bạn của anh ấy gân đây bị ốm. Vào thời điểm khi xét nghiệm anh ấy không có triệu chứng gì.” 9Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS3. Bệnh sử HIV:b. Nhiễm trùng cơ hội: tiền sử - đã được chẩn đoán và điều trị như thế nào, số lượng tế bào CD4 hoặc tổng lympho TLC, đánh giá lần đầu, giá trị số lượng tế bào CD4 thấp nhất và giá trị gần đây nhất. ví dụ - “Bệnh nhân có tiền sử lao phổi từ năm 1999, chẩn đoán dựa vào soi đờm BK và được điều trị theo phác đồ của quốc gia tại bệnh viện lao HàNội. Anh ấy cũng có tiền sử bị nấm họng và zonna 2 lần, lần cuối năm 2003. xét nghiệm số lượng tế bào CD4 lần cuối 2/2006 là 107 tháp hơn xét nghiểệm lần đầu 3/05 là 210 10Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS3. tiền sử HIV:c. Các thuốc liên quan với HIV: gồm cả thuốc điều trị dự phòng và ARV. ví dụ - “ bệnh nhân đã điều trị Cotrimoxazole từ khi bắt đầu đến khám tại Bạch Mai 2/05, tuân thủ điểu trị tốt, không phát ban. Anh ấy cũng đã bắt đầu được điều trị NVP + D4T + 3TC từ 3/06, anh ấy nói tuân thủ điều trị rất tốt và chiỉ có phát ban nhẹ và được điều trị khỏi với kháng HIstamin. Bệnh nhân đã mua indinavir 3 lần và uống trước khi đến khám phòng khám của chúng tôi ở Bạch mai. Nhưng anh ấy không nhơ uống thuốc kéo dài bao lâu, anh ấy ước chừng khoảng 10 ngày mỗi đợt. Anh ấy có dùng thuốc khác là flucozaole, 2 lần để điều trị nấm miệng và thỉnh thoảng uống Effergen mỗi khi đau đầu [...]... của chồng và chị gái Con chị không biết về tình trạng bệnh của bố mẹ chúng Bệnh nhân bán đồ gia dụng tại một cửa hiệu gần nhà 16 Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 9 tiền sử sức khoẻ trong gia đình (FMH): Đặc biệt tiền sử về bệnh lao trong gia đình (nếu bệnh nhân có tiếp xúc gần với thành viên gia đình) và tiền sử bệnh ung thư, cao huyết áp, tiểu đường và bệnh mạch vành Ví dụ - “mẹ bệnh. .. nay bệnh nhân sống ở đâu? Với ai? Bệnh nhân đã có gia đình và/hoặc có bạn tình? Lần cuối sinh hoạt không sử dụng bao cao su khi nào? Con và kế hoặch có con trong tương lai? Họ đã làm xét nghiệm HIV? Bệnh nhân đã nói với ai về tình trạng HIV của mình Bệnh nhân được hỗ trợ từ đâu? Bệnh nhân có dùng matuý hoặc rượu? Tiêm chích matuý? Dùng chung bơm kim tiêm? Có tiền sử ở trung tâm 06? Lần cuối bệnh nhân. ..Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS • Bệnh sử bệnh hiện tại: Hiện tại vấn đề gì xaỷ ra? Bệnh nhân có một vài triệu chứng hay anh y đến theo lịch khám theo dõi định kỳ tại phòng khám? Phần n y chính là điểm chính giải thích vấn đề liên quan đến bệnh nhân, triệu chứng… ví dụ - “Hôm nay bệnh nhân đến phòng khám nói có sốt một tuần trước Anh y có ho khan Nhưng không có các dấu hiệu khác, ... 12 Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 6 Tiền sử (PMH) bất kỳ tiền sử về sức khoẻ nào mà bệnh nhân có thể có Những vấn đề n y có thể có hoặc không liên quan với HIV Nếu tiền sử liên quan có ý nghĩa với lý do phàn nàn chính, điều đó có thể bắt đầu với bệnh sử bệnh HIV gồm cả tiền sử sản khoa – có thai Nếu là bệnh nhân nữ ví dụ - “bêệnh nhân có tiền sử cao huyết áp từ 5 năm, huyết áp không... và điều trị 11 Tư vấn bệnh về việc cần thiết xét nghiệm HIv cho bạn tình 23 Những điểm chính trình b y tóm tắt bệnh nhân HIV/AIDS 1 2 3 4 5 6 7 8 Giới thiệu về bệnh nhân Phàn nàn chính (CC) /Bệnh sử bệnh hiện nay (HPI) Bệnh sử về HIV và những điểm khoá của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền sử dùng thuốc và dị ứng Những lý do phàn nàn khác khi rà soát hệ thống... nhà thông báo thỉnh thoảng anh y có cử chỉ không bình thường” 11 Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 5 Rà soát hệ thống (ROS) Bất kỳ triệu chứng nào bệnh nhân có thể có Các triệu chứng có hoặc có thể không liên quan với lý do phàn nàn chính của bệnh nhân Ví dụ - “thêm vào, bệnh nhân nói có ngứa ở tay và chân đặc biệt ở bàn tay khoảng từ 2 tháng trước đ y Bôi kem chống ngứa không hết Cũng... bệnh nhân chết vì ung thư phổi ở tuổi 67 Không một ai trong gia đình được chẩn đoán lao và điều trị lao” 17 Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 10 tiền sử dùng thuốc khác và dị ứng thuốc Đặc biệt với bất kỳ thuốc nào khác - gồm cả vitamin và thuốc thay thế (chè, thuốc lá …) Cũng cần khai thác các thông tin về dị ứng thuốc – Chính xác điều gì đã x y ra khi bệnh nhân uống thuốc? ví dụ – “ bệnh. .. 0.6; c y máu 2 mẫu âm tính với vi khuẩn từ 5/3/06; soi đờm 3 lần âm tính với BK từ 1/5/06; 2/5/06; 3/5/06 phim chụp phổi có thâm nhiễm ở thuỳ dưới phổi phải“ 21 Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ AIDS 13 Đánh giá lâm sàng Bác sĩ cần tóm tắt lại các dấu hiệu tìm được ở bệnh nhân Luôn nhắc lại tuổi, giới, giai đoạn lâm sàng của WHO, tế bào CD4 (nếu biết) và những điểm chính tìm th y về bệnh sử... nôn/nôn/ỉa ch y Anh y nói ơ nhà không ai bị ốm và anh y không biết có tiếp xúc với ai bị lao Anh y bị đau ở ngực trên bên phải và phía trước, đặc biệt khi ho.” Ví dụ - “ Bệnh nhân nhập viện cách đ y 5 ng y khi được đưa đến phòng cấp cứu vì sốt hai tuần trên 390 Đau đầu và cơn buồn nôn Anh y nói anh y đau đầu sau khi sốt – đau ở phía trước và liên tục Anh y cũng nói có đau ở vùng cổ khi anh y ngẩng,... thuốc Bệnh nhân thỉnh thoảng có đau đầu vùng trước trán khi huyết áp tăng, mức độ tương tự như đau đầu hiện tại Lần kiểm tra huyết áp gần đ y vào tháng trước Bệnh nhân có thai 3 lần (1987, 1999, 2003) nhưng chỉ sinh 2 con, cả hai lần đều đẻ thường chị nạo thai lần đầu khi thai 3 tháng Chu kỳ kinh cuối vào giữa tháng 5 chị y 13 không mắc nhiễm trùng cơ hội Trình b y chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/ . 1Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn –Trình b y trường hợpVCHAP Viet Nam-CDC-Harvard Medical. được về bệnh nhân theo trật tự và trình b y rõ ràng. •Trình b y bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh