TIẾP CẬN MỘT BỆNH NHÂN VÀO VIỆN VÌ SUY THẬN

Trên lâm sàng thường gặp bệnh nhân suy thận vào viện vì suy thận. Bác sĩ lâm sàng cần phân biệt rõ đâu là suy thận cấp, đâu là đợt cấp của suy thận mạn vì hướng điều trị của hai tình huống trên là hoàn toàn khác nhau.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY THẬN I CHUẨN ĐOÁN SUY THẬN Trên lâm sàng thường gặp bệnh nhân suy thận cấp đợt cấp suy thận mạn * SUY THẬN CẤP Chẩn đoán xác định : - Có nguyên nhân cấp tính dẫn đến suy thận cấp dị ứng với thuốc, ngộ độc kali loại nặng, tiêu chảy nước, viêm cầu thận cấp, xuất huyết,…[chủ yếu 55-60 % case suy thận cấp trước thận nguyên nhân sock (sock giảm thể tích, sock tim , sock nhiễm khuẩn, sock mẫn) chủ yếu] + Xuất hiện: thiểu niệu, vô niệu + Urê, creatinin máu tăng nhanh vòng vài đến vài ngày (sẽ có hội chứng tăng ure huyết ) + K+ máu tăng dần ( kali tăng nhẹ làm tăng nhịp ti, tăng cao gây loạn nhịp nhanh, rung thất,ngừng tuần hoàn ) + Có thể rối loạn thăng kiềm toan kèm, thường gặp toan chuyển hóa, biểu qua nhịp thở gấp , thở kiểu kussmaul Chẩn đoán phân biệt 2.1 Một số trường hợp có tăng creatinin urê máu mà suy thận cấp 2.1.1 Tăng urê do: - Tăng nhiều lượng protein vào thể: qua ăn, uống, truyền nhiều acid amin - Xuất huyết đường tiêu hóa - Tăng trình giáng hóa protid thể dùng thuốc điều trị bệnh khác có thành phần chưa corticoid - Đang dùng tetracycline 2.1.2 Tăng nồng độ creatinin máu do: - Tăng giải phóng từ - Giảm tiết ống lượn gần dùng cimetidin, trimethoprim, … 2.2 Suy thận cấp với đợt cấp suy thận mạn :Có nghĩa suy thận cấp xảy bệnh nhân có suy thận mạn từ trước - Cần ý chẩn đoán phân biệt định nhầm cho bệnh nhân suy thận mạn mức độ nhẹ trung bình lựa chọn phương pháp điều trị thay thận suy mà thực tế cần điều trị bảo tồn Bệnh nhân suy thận mạn : - Tiền sử bệnh nhân có bệnh thận - tiết niệu ( chuẩn đoán , điều trị bệnh viện sở y tế) - Creatinin urê huyết tăng từ trước chẩn đoán theo dõi ( bệnh nhân chưa tiến hành lọc thận nhân tạo lọc màng bụng có hôi chứng tăng ure huyết lâm sàng điển hình : lơ mơ, chán ăn, buồn nôn ,phù, xuất huyết, ngứa…) - Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận ( có hội chứng thiếu máu mãn) - Tăng huyết áp, suy tim: thường nặng bệnh nhân suy thận mạn - Siêu âm thấy hai thận teo nhỏ, nhu mô thận tăng độ cản âm,mất phân biệt vỏ tủy (phản ánh mức độ xơ nhu mô thận).Tuy nhiên thận không teo nhỏ trường hợp thận đa nang,thận thoái hóa tinh bột, bệnh nhân có bệnh đái tháo đường kèm theo Đợt cấp suy thận mạn: - Bệnh nhân đến bênh viện với triệu chứng giống - Có nguyên nhân làm nặng thêm mức độ suy thận như: dùng thuốc độc cho thận, dùng thuốc nam không rõ nguồn gốc hoạt chất, nước nôn, tiêu chảy, nhiễm trùng toàn thân ổ nhiễm trùng thận, tắc nghẽn sau thận đột ngột - Suy thận nặng thiếu máu không nặng nguyên nhân gây suy thận cấp không máu bệnh nhân không dùng thuốc kích thích tăng sinh hồng cầu trước - Trên siêu âm: kích thước tính chất nhu mô thận không tương xứng với mức độ suy thận, suy thận nặng thận không teo cản âm nhiều nguyên nhân gây suy thận mạn viêm cầu thận mạn - Loại trừ nguyên nhân thuận lợi gây suy giảm chức thận mức độ suy thận giảm không trở bình thường * SUY THẬN CẤP HAY MẠN l Suy thận cấp Là hội chứng xuất chức thận bị suy sụp nhanh chóng (sau vài đến vài ngày) nhiều nguyên nhân cấp tính dẫn đến Mức lọc cầu thận bị giảm sút hoàn toàn Bệnh nhân bị vô niệu – ure máu tăng dần, tỉ lệ tử vong cao; xử lý kịp thời xác bệnh nhân trở lại sống bình thường Chức thận hồi phục hoàn toàn gần hoàn toàn Triệu chứng suy thận cấp: Lâm sàng: điển hình tiến triển qua giai đoạn a) Giai đoạn 1: 24 đầu, mệt, buồn nôn, nôn, khó thở, đau ngực, nước tiểu dần, vô niệu Triệu chứng nguyên nhân gây suy thận cấp ngộ độc, nhiễm khuẩn, nước Điều trị kịp thời tránh tiến triển sang giai đoạn b) Giai đoạn 2: toàn phát với triệu chứng nặng biến chứng tử vong - Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh có nước tiểu trở lại - Thiểu, vô niệu, phù Tuỳ theo thể bệnh mà vô thiểu niệu xuất nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch phù phổi, suy tim ứ huyết - Urê, creatinin máu tăng nhanh Các triệu chứng tăng ure máu chảy máu nội tạng, viêm màng tim, biểu rối loạn não - Rối loạn điện giải, tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim sóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh - Toan chuyển hoá: pH, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion Người bệnh thở sâu, giãn mạch, tụt huyết áp c) Giai đoạn 3: đái trở lại, trung bình 5-7 ngày - Có lại nước tiểu 200-300ml/24giờ, lượng nước tiểu tăng dần 4-5lít/24giờ - Các nguy cơ: nước đái nhiều, tăng urê, kali máu, rối loạn điện giải d) Giai đoạn 4: hồi phục, tuỳ theo nguyên nhân ( 2-6 tuần), trung bình khoảng tuần Cận lâm sàng - Nồng độ creatinin huyết tương, ure huyết tương tăng - Rối loạn điện giải máu Toan chuyển hóa pH giảm, HCO3, dự trữ kiềm giảm - Các xét nghiệm khác nhằm chẩn đoán phân biệt, gợi ý nguyên nhân: + Thiếu máu, có mảnh vỡ hồng cầu: hội chứng tan máu tăng ure máu, tan máu vi mạch, viêm nội tâm mạc, đông máu nội quản rải rác + Canxi máu tăng kèm theo suy thận cấp: thường liên quan bệnh ác tính phá hủy xương + Men creatine kinase (CPK) tăng > 6000 đơn vị có myoglobulin nước tiểu: tiêu vân + Bất thường điện di miễn dịch: gợi ý nguyên nhân myeloma + Xét nghiệm huyết thanh: kháng thể kháng nhân (+), kháng thể kháng màng đáy cầu thận (+), pANCA (+) nghi ngờ bệnh lý tự miễn dịch + Tăng bạch cầu ưa axit gợi ý suy thận viêm thận kẽ cấp dị ứng + Suy chức gan: tìm chứng gan thận, suy tim ứ huyết, nhiễm khuẩn - Xét nghiệm nước tiểu: protein, điện giải, ure, creatinin, áp lực thẩm thấu niệu - Nước tiểu: nhiều hồng cầu, trụ hồng cầu gợi ý nguyên nhân viêm tiểu cầu thận, viêm mạch thận Nhiều tế bào mủ, trụ bạch cầu gợi ý viêm thận kẽ cấp nhiễm khuẩn Cuối không xử trí kịp thời bệnh nhân có thể: Hoặc tử vong phù phổi cấp, ngừng tim kali máu cao; chết bệnh cảnh hội chứng ure máu cao Suy thận mạn Là hậu bệnh thận mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng đơn vị chức thận (nephron) không hồi phục, làm suy giảm chức thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống 60ml/phút coi suy thận mạn Thận không đủ khả trì tốt cân nội môi dấn đến hàng loạt rối loạn sinh hoá lâm sàng quan thể Quá trình kéo dài đến 10 năm lâu tuỳ theo trường hợp số lượng giảm sút đơn vị chức thận Triệu chứng suy thận mạn Lâm sàng - Phù: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có phù nhiều, phù không phù Suy thận mạn viêm thận bể mạn thường không phù giai đoạn đầu, có phù giai đoạn cuối Trong suy thận mạn viêm cầu thận mạn phù triệu chứng thường gặp Bất kỳ nguyên nhân nào, suy thận mạn giai đoạn cuối, phù triệu chứng định - Thiếu máu: Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận nặng thiếu máu nhiều Đây triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp - Tăng huyết áp: Khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, cần lưu ý có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức thận suy sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh - Suy tim: Khi có suy tim xuất có nghĩa suy thận mạn muộn, suy tim tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày thiếu máu - Rối loạn tiêu hóa: Trong giai đoạn sớm thường chán ăn, giai đoạn III trở có buồn nôn, ỉa chảy, có xuất huyết tiêu hóa - Xuất huyết: Chảy máu mũi, chân răng, da thường gặp Xuất huyết tiêu hóa có nặng làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh - Viêm màng tim: Là biểu giai đoạn cuối suy thận mạn với triệu chứng kinh điển tiếng cọ màng tim, triệu chứng báo hiệu tử vong không điều trị lọc máu kịp thời - Ngứa: Là biểu da gặp suy thận mạn giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát với lắng đọng Canxi tổ chức da - Chuột rút: Thường xuất ban đêm, giảm Natri, giảm Calci máu - Hôn mê: Hôn mê tăng urê máu cao biểu lâm sàng giai đoạn cuối suy thận mạn Bệnh nhân có co giật, rối loạn tâm thần giai đoạn tiền hôn mê Đặc điểm hôn mê tăng Urê máu mạn triệu chứng thần kinh khu trú Trên biểu lâm sàng chung suy thận mạn Ngoài tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn bệnh nhân mà có nhừng triệu chứng tương ứng thận lớn bệnh thận đa nang, thận ứ nước, Cận lâm sàng - Tăng urê máu, créatinine máu - Giảm hệ số thải créatinine - Kali máu: kali máu bình thường giảm Khi Kali máu cao có biểu đợt cấp có kèm thiểu niệu vô niệu - Calci máu, phospho máu: giai đoạn đầu calci máu giảm, phospho máu tăng Trong giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát calci máu phospho máu tăng - Nước tiểu: + Protein niệu: tùy thuộc vào nguyên nhân, suy thận giai đoạn III, IV có protein niệu không cao +Hồng cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân gây suy thận mạn * Tính chất mạn suy thận: - Tiêu chuẩn tiền sử: Có tiền sử bệnh thận, trước có tăng créatinine máu - Tiêu chuẩn hình thái: Kích thước thận giảm (chiều cao < 10cm siêu âm, < đốt sống phim chụp thận không chuẩn bị) - Tiêu chuẩn sinh học: Có bất thường định hướng đến suy thận mạn: - Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng - Hạ canxi máu II NGUYÊN NHÂN SUY THẬN Suy thận cấp 1.1 Nguyên nhân trước thận Là nhóm nguyên nhân gây bệnh suy thận cấp chức – Sốc giảm thể tích – Sốc tim – Sóc nhiễm khuẩn – Sốc phân vệ – Các nguyên nhân gây giảm khối lượng tuần hoàn khác như: hội chửng thận hư, xơ gan, thiêu dưỡng gây giảm protid máu 1.2 Nguyên nhân thận – Bệnh lý cầu thận cấp: chiếm – 12% bệnh nhân suy thận cấp + Bệnh cầu thận nguyên phát: Suy thận cấp biến chứng viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu + Bệnh cầu thận thứ phát:  Viêm cầu thận Lupus đợt tiến triển cấp tính  Hội chứng Good pasture  Schoenlein Henoch có tổn thương thận… – Các bệnh ống thận kẽ cấp tính chiếm 58 – 65% bệnh nhân suy thận cấp + Ngộ độc: ngộ độc mật cá trắm, thuốc nam… + Ngộ độc thuốc: thuốc kháng sinh, thuốc chống ung thư, thuốc giảm viêm, giảm đau + Tan máu cấp tính  Truyền nhầm nhóm máu  Sốt rét ác tính  Dùng thuốc gây tan máu: Quanh RifamDVcin… + Tiêu cơvân cấp tính:  Chấn thương  Thiếu máu  Hôn mê kéo dài, co giật  Nghiện heroin, lạm dụng thuốc chống động kính… + Các tính trạng sốc lúc đầu suy thận cấp chức năng, sau dẫn đến hoại tử ống thận cấp + Nguyên nhân nhiễm trùng:  Nhiễm trùng máu, nhiễm xoắn khuẩn gây hội chứng gan thận cấp…  Hoặc theo đường ngược dòng: viêm thận bểthận cấp + Nguyên nhân thông qua chế miễn dịch dị ứng: kháng sinh, thuốc chống co giật + Nguyên nhân gây rối loạn chuyển hóa: tăng acid uric máu + Các nguyên nhân khác: Myelome… – Chấn thương thận – Tắc mạch thận – Các nguyên nhân khác 2.3 Nguyên nhân sau thận Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu – Sỏi bểthận, niệu quản – U chèn ép tắc đường niệu – Nguyên nhân viêm xơ chít hẹp: lao thận, giang mai… – Xơ hóa sau phúc mạc 2.4 Các nguyên nhân khác chưa rõ 2 Suy thận mạn Những nguyên nhân suy thận mạn bao gồm đái tháo đường (loại loại 2) cao huyết áp Nguyên nhân phổ biến bệnh suy thận giai đoạn cuối toàn giới bệnh thận IgA (Một loại bệnh viêm thận) Một biến chứng bệnh tiểu đường cao huyết áp gây tổn thương đến mạch máu nhỏ thể Các mạch máu thận bị ảnh hưởng dẫn đến suy thận Nguyên nhân phổ biến khác suy thận mạn bao gồm:  Viêm bể thận (nhiễm trùng thận)  Bệnh thận đa nang (nhiều u nang thận)  Rối loạn tự miễn hệ thống lupus đỏ  Xơ cứng động mạch, gây tổn hại mạch máu thận  Tắc nghẽn đường tiết niệu trào ngược, nhiễm trùng thường xuyên, có bất thường mặt giải phẫu xảy sinh  Sử dụng nhiều thuốc chuyển hóa qua thận III CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SUY THẬN Giai đoạn 1: Thận bị tổn thương, GFR bình thường (90 cao hơn) Thận bị tổn thương trước số GFR giảm Trong giai đoạn đầu, mục tiêu chữa trị giảm tiến triển bệnh, giảm nguy mắc bệnh tim mạch Giai đoạn 2: Thận bị tổn thương nhẹ, GFR giảm (60 đến 89) Khi chức thận bắt đầu suy giảm, bác sỹ ước tính tiến triển suy thận tiếp tục chữa trị để giảm nguy biến chứng khác Giai đoạn 3: GRF giảm (30 đến 59) Khi suy thận tiến triển đến mức này, thiếu máu bệnh xương xuất Giai đoạn 4: GFR giảm nghiêm trọng (15 đến 29) Tiếp tục chữa trị biến chứng suy thận gây ra, bắt đầu phải tính đến biện pháp chữa trị để thay cho thận bị hư tổn Mỗi phương pháp chữa trị đòi hỏi có chuẩn bị trước Nếu bạn chọn chạy thận nhân tạo – lọc máu thẩm tách, bạn cần phải làm phẫu thuật cầu tay Nếu chọn lọc máu màng bụng, bạn cần đặt ống catheter Giai đoạn 5: Suy thận hoàn toàn (GFR thấp 15) Khi thận không hoạt động nữa, bạn cần phải lọc máu cấy ghép thận * CÁC CẤP ĐỘ CỦA SUY THẬN MẠN Với suy thận mạn, bệnh diễn tiến mãn tính qua nhiều năm tháng, vào mức lọc cầu thận chia thành bốn giai đoạn: Ở giai đoạn đầu suy thận mạn (độ 1, độ 2): biểu nhẹ vừa, triệu chứng lâm sàng không rõ chán ăn, thiếu máu nhẹ, mệt mỏi, tức hai bên hố lưng Trong giai đoạn bệnh nhân thường bị suy thận Giai đoạn 3: bệnh nặng, biểu lâm sàng bắt đầu xuất rõ bao gồm: chán ăn, buồn nôn, nôn, nấc cục, xuất huyết tiêu hóa, xanh xao, tăng huyết áp, đau đầu, phù nề mi mắt, ngứa, nặng khó thở, lơ mơ, co giật, hôn mê, MLCT giảm xuống 20 ml/phút, creatinin máu tăng 300 μmol/l Giai đoạn suy thận nặng, có đầy đủ biểu lâm sàng suy thận tiêu hoá, tim mạch, thần kinh, da máu