TIẾP cận CHẨN đoán cổ TRƯỚNG và các THĂM dò TRONG TIÊU hóa

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CỔ TRƯỚNG Gs Nguyễn Xuân Huyên Đại cương Bụng báng (cổ trướng): tượng có nước ổ màng bụng Nước thẩm thấu vào màng bụng tiết Trong này, NXH nói đến cổ trướng tự → thường gặp nhiều Không nói đến loại cổ trướng ngăn cách (khu trú) - đặc trưng gõ đục bàn cờ → lao màng bụng thể bã đậu Sinh lý bệnh Bình thường màng bụng nước Trong trường hợp bụng báng, màng bụng có nước do: É Viêm nhiễm kích thích làm cho màng bụng tiết dịch (trong lao màng bụng, K màng bụng nguyên phát di căn) É Yếu tố thể dịch.: · Do giảm protein máu làm thay đổi áp lực keo nên huyết tương dễ thẩm thấu qua thành mạch máu (trong thận nhiễm mỡ, phù dinh dưỡng, yếu tố nguy gây cổ trướng xơ gan) · Do ứ NaCl làm nước bị giữ lại (trong viêm thận) · Cường Aldosteron: thường thứ phát, xảy suy tim, xơ gan, hội chứng thận nhiễm mỡ É Yếu tố ứ máu: · Trong tuần hoàn TM nói chung: cổ trướng suy tim · Trong hệ thống TM cửa: cổ trướng tăng áp lực TM cửa (nhất tăng áp cửa xơ gan) Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định cổ trướng Bụng to: sệ xuống BN đứng, bè sang bên BN nằm ngửa Rốn lồi Gõ đục vùng thấp: nói BN nằm nghiêng sang (P) (T) để xác định kỹ triệu chứng Giới hạn vùng đục đường cong ngửa lên Dấu hiệu sóng vỗ Xác định chắn chọc thăm dò: phải làm dù bụng báng nhiều hay nước Bụng báng nhiều nước - chọc dò giúp nhận định, bụng báng nước - chọc dò giúp xác định chẩn đoán Theo dõi bụng báng cách: đo vòng bụng qua rốn để biết mức độ nước nhiều hay ít, xuất hay tái phát nhanh - chậm Khi có bụng báng, thường có thêm tượng ứ nước phận khác: É Dưới da: gây phù toàn thân phù chi É Các mạc khác, màng phổi → gây tràn dịch màng phổi 3.2 Chẩn đoán phân biệt Bụng béo sệ: É Bụng to, sệ xuống đứng bè sang bên nằm ngửa É Tuy nhiên, phân biệt bụng báng với bụng béo không khó nhờ dựa vào: · Rốn: báng - lồi, béo - không lồi · Béo - lớp mỡ thành bụng dày, toàn thân to béo · Gõ vùng thấp: báng - có đục, béo - không đục Bàng quang ứ nước É Bụng to phía dưới, xương vệ É Rốn: không lồi É Gõ: đục, vùng đục không thay đổi theo tư BN giới hạn vùng đục đường cong úp xuống É Cảm giác chủ quan BN - điểm điển hình: tức bụng, mót tiểu tiểu É Kiểm chứng thực tế: thông bàng quang - có nhiều nước tiểu, sau thông khối u xẹp hẳn É cuối cùng, xác định bàng quang ứ nước, cần tìm thêm nguyên nhân: thăm trực tràng âm đạo (để kiểm tra tiền liệt tuyến tử cung), XQ niệu Tử cung có thai - nhiều nước ối É Gõ: đục, vùng đục không thay đổi theo tư thế, giới hạn vùng đục đường cong úp xuống É Biểu có thai - điểm điển hình: tắc kinh nghén, vú căng có nhiều quầng thâm, thăm âm đạo thấy tử cung to, mềm; thai máy U nước : thường hay nhầm É U buồng trứng (thường nhất), dây chằng rộng hay phận khác: mạc treo, di tích bào thai É Bụng: to, to nhiều bên Rốn: không lồi É Gõ: đục, vùng đục không thay đổi theo tư BN, giới hạn vùng đục đường cong úp xuống Hai bên vùng hông: gõ → ruột bị đẩy sau É Nghi ngờ u nước, tốt nên chọc tháo bớt nước (100 - 150ml) bơm vào lượng không khí tương đương, sau đem chụp X quang Đây điểm xác định phân biệt: · Nếu bụng báng: lượng bơm vào tụ hoành thành liềm sáng · Nếu u nước: lượng lưng chừng bụng thành hình có mức nước ngang; có trường hợp u nước nhiều bọc lượng lan tỏa vào bọc làm thành nhiều đám ổ bụng, có đám có mức nước ngang Thận ứ nước giả tạo cổ trướng: số trường hợp thận ứ nước to biểu thành u nước giả cổ trướng É Bụng: to, to nhiều bên rốn không lồi É Gõ: đục, vùng đục không thay đổi theo tư thế, giới hạn vùng đục đường cong úp xuống É Nước tiểu: có biến đổi đại thể, xét nghiệm (vi thể) → cần nghĩ đến thận ứ nước Nhưng nước tiểu bình thường không loại nước tiểu thuộc bên thận lành, thận có bệnh bị tắc nghẽn không tiết nước tiểu xuống bàng quang É Định lượng ure nước chọc (chọc nhầm cổ trướng): đậm độ ure cao máu nhiều Còn bụng báng ure ure máu Phân loại 4.1 Từ tính chất sinh lý bệnh Yếu tố viêm nhiễm kích thích gây cổ trướng xuất tiết biểu phản ứng Rivalta (+) có nhiều protein Yếu tố thể dịch yếu tố ứ máu gây cổ trướng thẩm thấu biểu phản ứng Rivalta (-) protein 4.2 Dựa lâm sàng LS thường dựa vào màu sắc nước cổ trướng (trong, vàng chanh, đỏ, hồng; có nước đục vàng nghệ) kết hợp với nguyên nhân cổ trướng Nước trong: có tính thẩm thấu É Viêm thận thận nhiễm mỡ É Suy dinh dưỡng Nước vàng chanh: thẩm thấu hay xuất tiết É Cổ trướng nước vàng chanh thẩm thấu, Rivalta (-): · Không kèm theo gan to: viêm thận thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, xơ gan · Kèm theo gan to: K gan, suy tim É Cổ trướng nước vàng chanh xuất tiết, Rivalta (+): · Kèm theo u ổ bụng: K gan, K dày, K mạc treo · Không kèm theo u ổ bụng: lao màng bụng thể cổ trướng, K màng bụng nguyên phát Nước hồng đỏ: phần lớn xuất tiết → cổ trướng chảy máu: giống trường hợp cổ trướng nước vàng chanh xuất tiết Nước đục: dưỡng chấp hay nước mủ É Dưỡng chấp: phần lớn giun É Mủ: viêm màng bụng mủ Nước vàng nghệ: có trường hợp cổ trướng kết hợp với vàng da É Xơ gan hậu phát sau viêm gan virus É Xơ gan ứ mật 4.3 Một số bệnh lý Xơ gan Là trường hợp cổ trướng nước vàng chanh - thẩm thấu - rivalta (-): nước cổ trướng tái phát nhanh, dính; protein < 30g/l tế bào Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ thường rõ Gan thường teo lại, không sờ thấy (thỉnh thoảng có trường hợp xơ gan to) Có thể kèm theo phù mềm chi (kín đáo rõ rệt) biểu LS suy gan (vàng da kín đáo rõ rệt, chảy máu da - niêm mạc, ăn chất mỡ không tiêu ) CLS: soi ổ bụng sau chọc tháo nhiều nước cổ trướng để việc tiến hành soi thuận lợi: giai đoạn cổ trướng này, hình ảnh đầu đanh gan xơ thường rõ soi nhìn thấy gan, phần nhiều không cần sinh thiết để xác định thêm trừ trường hợp xơ gan rõ có nghi K hóa Tuy nhiên, trường hợp Xơ gan hậu phát sau viêm gan virut, xơ gan ứ mật cổ trướng nước vàng nghệ É Nước cổ trướng nhiều ít, xuất tiết hay thẩm thấu tùy nguyên nhân gây vàng da, nước cổ trướng có nhiều sắc tố mật É Xác định nguyên nhân loại cổ trướng chủ yếu xác định nguyên nhân vàng da K gan Là trường hợp cổ trướng kèm theo gan to Bệnh cảnh tính chất cổ trướng giống Xơ gan, khác chỗ: gan - to, rắn, gồ ghề (hoặc nhẵn) phát triển nhanh thời gian ngắn (vài tuần, vài tháng) Các biểu suy gan rối loạn chức gan sau có Chẩn đoán xác định: xem ung thư gan Suy tim Giống K gan, cổ trướng suy tim kèm gan to Cổ trướng nhiều ít, tái phát nhiều lần với suy tim Gan to, mềm suy tim lâu Điểm đặc trưng bụng báng suy tim có biểu khác suy tim: É Phù chi dưới: đến giai đoạn suy tim có cổ trướng, phù chân thường xuyên rõ É TM cổ É Da xanh tím, khó thở ít; phổi ran ướt ứ đọng É Mạch nhanh không tương ứng với nhiệt độ (mạch nhịp phân ly) Sau xác định chẩn đoán nhờ CLS (đo áp lực TM - cao (bt 12cmH20 nằm); đo tốc độ tuần hoàn: chậm (bt 12 - 20s) ), cần tìm nguyên nhân gây suy tim không hồi phục - thường gặp là: É Các bệnh van tim É Viêm màng tim có nước É Viêm màng tim co thắt É Bệnh tim phổi mạn Suy dinh dưỡng Bệnh cảnh giống viêm thận: É Là trường hợp cổ trướng nước - thẩm thấu - rivalta (-) É Nước cổ trướng trong, protein, tế bào Trong Suy dinh dưỡng, cổ trướng thường không to; đồng thời phù khu trú chi dưới, nhiều kín đáo; kèm tình trạng suy mòn (Còn Viêm thận: phù toàn thân mềm, trắng, xuất mi mặt mặt, kèm tràn dịch màng phổi bên) CLS: xét nghiệm nước tiểu protein, trụ niệu HC -> điểm loại trừ cổ trướng + phù thận Định lượng protein máu giảm THĂM DÒ TRONG TIÊU HÓA Nội soi đường tiêu hóa Nội soi đường tiêu hóa (còn gọi nội soi thực quản – dày) thủ thuật thăm khám hình ảnh quan sát trực tiếp lòng ống tiêu hóa bao gồm thực quản, dày đoạn đầu tá tràng Một ống nội soi quang học mềm được đưa vào lòng ống tiêu hóa Video camera ống nội soi truyền hình ảnh lên hình TV người làm thủ thuật quan sát bề mặt bên quan Máy nội soi DD Olympus CV240 – Japan Bộ dụng cụ nội soi 1.1 Chỉ định, chống định, tai biến Chỉ định: nội soi dày định rộng rãi để chẩn đoán xác định hay loại trừ bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa trên, theo dõi tiến triển số bệnh biết đánh giá, phân loại bệnh hệ thống Một số định thông thường là: É Nội soi cầm máu xuất huyết tiêu hóa cao É Tăng áp tĩnh mạch cửa, giãn TMTQ: điều trị dự phòng É Viêm loét dày tá tràng É Khó nuốt hay nuốt đau É Đau thượng vị, đau sau xương ức không tim É Bệnh trào ngược dày thực quản É Nôn mửa tiếp diễn không rõ nguyên nhân É Thực quản Barrett É Chít hẹp đường tiêu hóa É Khối u (lành tính ác tính) đường tiêu hóa É Ho mạn tính, khạc đàm không rõ nguyên nhân É Thoát vị hoành É Tổn thương nuốt phải chất ăn mòn (dung dịch kiềm, chất tẩy rửa) Chống định: nội soi dày thường chống định tuyệt đối Một số trường hợp sau có chống định tương đối nội soi dày là: É Đường tiêu hóa bị tổn thương ăn mòn uống a-xít… É Bệnh lý túi thừa Zenker É Thủng É Dạ dày chứa đầy thức ăn É Suy tim É Thiếu máu tim cấp É Suy hô hấp Tai biến: nội soi dày thủ thuật an toàn xảy tai biến Những tác dụng phụ thường gặp là: É Đau họng sau soi É Nhiễm trùng É Thủng thực quản, dày hay tá tràng É Chảy máu É Rối loạn nhịp tim 1.2 Quá trình thực Chuẩn bị bệnh nhân Nội soi dày thực tốt dày không thức ăn Vì bệnh nhân nên nhịn đói qua đêm để thực sang hôm sau hay nhịn ăn vòng (chỉ uống nước lọc không uống sữa) Việc phòng ngừa ói thức ăn vào đường tiêu hóa bác sĩ quan sát rõ dày trống Hỏi bệnh nhân tiền sử dị ứng thuốc, bệnh rối loạn đông máu, bệnh tim mạch, thuốc dùng, có thai Tiến hành thủ thuật Nội soi tiến hành phòng nội soi với tham gia bác sĩ điều dưỡng Trước nội soi, bệnh nhân xịt thuốc tê vào sâu họng Thuốc tê dùng để làm giảm cảm giác khó chịu đưa ống nội soi qua miệng Bệnh nhân soi tư nằm nghiêng trái Ống nội soi đưa qua họng vào thực quản, lúc đầu có cảm giác khó chịu, nghẹt thở buồn nôn, lúc bệnh nhân nên hít vào sâu thở chậm đường mũi để giảm bớt cảm giác buồn nôn Cảm giác thoáng qua bệnh nhân trở lại bình thường nhanh chóng Quá trình thực nội soi khoảng phút nhanh bệnh nhân hợp tác tốt với bác sĩ Trong trình nội soi, bác sĩ định sinh thiết chẩn đoán nhiễm khuẩn H Pylori hay xét nghiệm tế bào cần Việc sinh thiết không làm đau đớn chảy máu không đáng kể Sau nội soi Sau nội soi, bệnh nhân nên nghỉ ngơi 15-30 phút, không nên ăn uống vòng sau nội soi thuốc tê hiệu lực, thức ăn cay nóng dễ làm tổn thương niêm mạc miệng mà bệnh nhân Bệnh nhân có triệu chứng khó chịu sau soi đau họng, bụng chướng hơi, buồn nôn Những triệu chứng vòng 24 Chọc ổ abscess siêu âm Là phương pháp áp dụng phổ biến cho kết tốt, biến chứng, thời gian điều trị ngắn, vô cảm gây tê chỗ đánh giá kết sau chọc hút 2.1 Chỉ định, chống định, tai biến Chỉ định: ổ áp xe gan hoá mủ chưa có biến chứng mà điều trị nội khoa kết hay ổ áp xe lớn nằm nông sát vỏ gan đe dọa biến chứng vỡ Chống định: É Bụng có dịch cổ chướng nhiều É Rối loạn đông máu Ổ áp xe nằm lân cận quan Biến chứng kỹ thuật cách xử trí: É Chọc vào thần kinh liên sườn: chọc kim phải sát bờ xường sườn É Chảy máu hay dò mật, dò mủ qua chân kim vào ổ bụng: thay đổi hướng kim không rút kim khỏi vỏ glisson, hút mủ xong rút kim ép chặt chỗ chọc khoảng 5-10 phút sau cho bệnh nhân nằm nghiêng ép bên chọc kim É Chảy máu ổ áp xe: không tiếp tục hút nữa, đặt nòng kim lưu kim sau 24 rút kim Sau - ngày sau chọc hút lại É Chọc xuyên qua vỏ gan vào tạng lân cận: kim phải luôn kiểm soát hình siêu âm nhờ bình diện siêu âm tạo với hướng kim góc cắt trùng với hưóng kim 2.2 Kỹ thuật chọc Định vị vị trí ổ áp xe phải dựa vào siêu âm bình diện mốc giải phẫu Xác định vị trí chọc hút: gần ổ áp xe phải qua phần nhu mô gan lành, không chọc qua khoang màng phổi khoang trống ổ bụng để vào ổ áp xe, tránh mạch máu đường mật lớn nhu mô gan Vị trí chọc hút tuỳ vị trí ổ áp xe gan: ổ áp xe gan hạ phân thùy V-VI-VII-VIII: khe liên sườn 7, 8, đương nách trước hay Các ổ hạ phân thùy II, III, IV: chọc trực tiếp mũi ức, gan trái Vô cảm: gây tê chỗ vị trí chọc Novocain 1% hay Lidocain 3% Kim chọc vào ổ áp xe phải luôn kiểm soát hình siêu âm Chụp mạch nút mạch gan Nhịn ăn tối thiểu Thuốc nút mạch: É Dung dịch natriclorua 0,9% 2500 ml É Glucose 5% 500 ml É Glucose 20 % 500ml É Heparin 25000 UI É Xenetic lọ É Methylprednisolon 40 mg 1lọ É Nếu nút mạch gan: doxorubicin 10mg lọ, lipiodol 1lọ Kháng sinh dự phòng ngày hôm làm thủ thuật: tiêm TM trước sau làm thủ thuật Không dùng kháng sinh kéo dài trừ có nhiễm trùng Giảm đau: theo phác đồ : É Giảm co thắt: nospa, visceralgin (TM) É Efferalgancodein viên É NSAIDS tiêm É Morphin Đốt khối u gan RF Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn tối thiểu Dịch truyền: natriclorua 0,9% 500ml, glucose 5% truyền TM tay trái Kháng sinh dự phòng ngày: tiêm TM trước sau làm thủ thuật vào ngày làm thủ thuật Giảm đau theo phác đồ Theo dõi sau thủ thuật Chọc hút tế bào Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn tối thiểu Giải thích, ký giấy cam đoan Kháng sinh dự phòng không cần Theo dõi sau thủ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Endoscopy of upper GI tract, Berthold Block, Guido Schachschal and Hartmut Schmidt, 2004 Brochure of upper GI tract endoscopy, AGA Institute 2007 Mayo Clinic’sGastroenterology and Hepatology, Board Review Editted by Stephen C Hauser, MD published in 2008 Atlas of Gastrointestinal Endoscopy and Related Pathology, Klaus F.R Schiller, Roy Cockel, Richard H Hunt and Bryan F Warren 2nd Edition 2004 Tìm bệnh nguyên phát gây suy dinh dưỡng: thường bệnh đường tiêu hóa mạn tính nhiễm khuẩn mạn tính (nhất Lao) hay bệnh ác tính (K) [...]... Endoscopy and Related Pathology, Klaus F.R Schiller, Roy Cockel, Richard H Hunt and Bryan F Warren 2nd Edition 2004 Tìm bệnh nguyên phát gây suy dinh dưỡng: thường là các bệnh đường tiêu hóa mạn tính hoặc các nhiễm khuẩn mạn tính (nhất là Lao) hay các bệnh ác tính (K) ... trước và sau khi làm thủ thuật Không dùng kháng sinh kéo dài trừ khi có nhiễm trùng Giảm đau: theo phác đồ : É Giảm co thắt: nospa, visceralgin (TM) É Efferalgancodein viên É NSAIDS tiêm É Morphin 4 Đốt khối u gan bằng RF Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn tối thiểu 6 giờ Dịch truyền: natriclorua 0,9% 500ml, glucose 5% truyền TM tay trái Kháng sinh dự phòng 1 ngày: tiêm TM trước và sau khi làm thủ thuật vào