TIẾP cận CHẨN đoán nôn máu, TIẾP cận CHẨN đoán LÁCH TO và TIẾP cận CHẨN đoán BN nôn

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NÔN MÁU Gs Nguyên Xuân Huyên Chẩn đoán nôn máu Nôn máu biểu chảy máu dày - do: vỡ mạch máu, máu thẩm thấu qua thành mạch rối loạn vận mạch Xác định dựa trên: É Sự xuất sau cảm giác khó chịu thượng vị BN nôn É Máu đen: có loãng pha lẫn với dịch vị, có nôn hẳn cục máu đen Trường hợp nặng nôn máu đỏ tươi chảy máu nôn É Máu thường lẫn với thức ăn Cần phân biệt với ho máu: É Ho máu thường xuất sau ho É Máu đỏ tươi, nhiều bọt, không lẫn thức ăn É Phổi có ran nổ Đánh giá mức độ nặng - dựa vào: É Lượng máu nôn É Số lần tái phát khoảng cách thời gian lần tái phát É Tình trạng thiếu máu cấp: niêm mạc nhợt nhạt, hoa mắt, chóng mặt, chí có ngất Xác định xác bằng: HA hạ; mạch nhanh - nhỏ; số lượng HC Hb giảm Nguyên nhân Do nguyên nhân: É Tổn thương niêm mạc dày - tá tràng: loét dày - tá tràng, K dày, viêm dày cấp/ mạn É Tăng áp hệ TM cửa: làm cho TM thực quản dày bị giãn, lách to (vì lách phần hệ TM cửa) Thông thường, tăng áp hệ TM cửa nguyên nhân gan (điển hình xơ gan): yếu tố tăng áp cửa phối hợp thêm với: · Yếu tố rối loạn chảy máu · Tình trạng dễ vỡ mao quản (do tình trạng suy gan kết hợp) Cả nguyên nhân nói thường dễ thấy LS nhờ triệu chứng điểm: É Đau thượng vị: tổn thương dày - tá tràng É Lách to cổ trướng: tăng áp TM cửa Phân loại nôn máu theo nguyên nhân: É Nôn máu kèm đau vùng thượng vị: loét dày tá tràng, K dày, viêm dày, sử dụng thuốc (Aspirin, Choặcticoid) É Nôn máu kèm lách to: tăng áp TM cửa É Nôn máu kèm cổ trướng: xơ gan, loét dày tá tràng/ xơ gan cổ trướng É Nôn máu đơn độc: loét dày - tá tràng, hội chứng Mallhoặcy Weiss, ure máu cao Loét dày tá tràng Nôn máu kèm đau vùng thượng vị, cổ trướng đơn Loét DDTT kèm theo đau vùng thượng vị É Số lượng máu nôn: trung bình nhiều → tử vong ngay, lượng không biểu nôn máu mà tiêu phân đen É Nôn máu thường xảy chu kỳ đau người bệnh, có triệu chứng khởi phát bệnh É Chẩn đoán dựa vào tiền sử: trước có đau thượng vị có chu kỳ thường mùa rét, đau có liên quan với bữa ăn É Cũng có trường hợp loét dày - tá tràng khởi phát chảy máu tiêu hóa É Xác định chẩn đoán nội soi, chụp dày barit (thấy hình loét biến dạng dày hay tá tràng, cố định nhiều phim) Loét DDTT kèm theo cổ trướng É Loét DDTT thường gặp BN xơ gan, LS kín đáo chủ yếu chẩn đoán nội soi X quang Cần ý đến kết hợp thường có để thái độ xử trí thăm dò thích đáng Trước BN xơ gan có nôn máu, bên cạnh chẩn đoán nguyên nhân nôn máu tăng áp TM cửa, cần đề cập đến nguyên nhân loét dày tá tràng kết hợp É Trước xử trí tăng áp TM cửa, phẫu thuật viên nên kiểm tra dày để loại trừ nguyên nhân Loét DDTT mà đơn nôn máu: loét DDTT khởi phát nôn máu, trường hợp không kèm đau, lách to, cổ trướng Ung thư dày Máu nôn ra: thường ít, tiêu hóa → đen bã cà phê Thường xảy người lớn tuổi có rối loạn thượng vị khỏe mạnh: ăn vào thấy đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, buồn nôn, có có đau giống loét dày Nếu K xảy ổ loét (loét ung thư hóa): tính chất đau loét không giống tiền sử chu kỳ cường độ Nếu K muộn: BN gầy đi, u rắn - gồ ghề thượng vị, có có di sang gan lên hạch thượng đòn Tuy nhiên, đến giai đoạn không khả điều trị XQ: thấy đoạn cứng đờ bờ cong nhỏ, hình lồi → đủ để xác định chẩn đoán Nội soi: thấy khối u nham nhở, rớm máu niêm mạc dày không nhu động Nếu ổ loét ung thư hóa thì bờ ổ loét nham nhở rớm máu bờ Chắc chắn nên sinh thiết (cần sinh thiết soi để sinh thiết vào u bờ ổ loét) Nếu điều kiện nội soi sinh thiết, mà hình ảnh XQ lại giống ổ loét dày có thêm đoạn cứng đờ bờ cong vùng đó, cần phải: điều trị thử loét dày, theo dõi LS kết hợp với X quang Sau - tháng điều trị điều trị tích cực phương pháp, không thấy giảm bệnh LS XQ → nên nghi K, sau xác định chắn sinh thiết Viêm dày Máu nôn ra: thường đen BN có cảm giác đau vùng thường vị, đau rát bỏng, bữa ăn chu kỳ rõ rệt năm XQ: chủ yếu để loại trừ nguyên nhân khác dày loét, ung thư Đôi có thấy nếp niêm mạc to: viêm dày thể phì đại (rất hiếm) Nội soi: niêm mạc dày nhạt màu, có vết xước (viêm dày thể xước), chấm chảy máu (viêm dày thể chảy máu), nếp niêm mạc sưng to dầy (viêm thể phì đại) phần nhiều teo nhỏ (viêm dày thể teo - thường gặp hơn), nếp niêm mạc có nhiều chất nhầy nhầy máu ứ đọng Sinh thiết niêm mạc dày soi: có giá trị xác định chẩn đoán đồng thời phân loại viêm dày theo Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nôn máu kèm lách to Lách to nguyên nhân khác (như sốt rét mạn) dù phải nghĩ đến Tăng áp TM cửa Nôn máu: thường lượng nhiều, có BN tử vong không kịp sơ cứu Lách to nhiều hay ít, mềm; nhỏ bớt lại sau tai biến nôn máu CLS: É XQ dày: để loại trừ nguyên nhân dày (loét, K ) É Nội soi: thấy TM giãn (nếu có) É Đo áp lực lách: cao (bt 12cm H2O) Xơ gan Nôn máu kèm cổ trướng (bụng báng) Cơ chế nôn máu chủ yếu tăng áp TM cửa nên tính chất máu nôn giống tăng áp TM cửa: nôn lượng nhiều Bụng báng thường to, có tính thẩm thấu (phản ứng Rivalta (-) albumin < 30g/l) tái phát nhanh sau chọc tháo Thường kèm theo tuần hoàn bàng hệ cửa chủ có lách to CLS: cần XQ, đo áp lực lách Tăng áp TM cửa; Xơ gan cần làm thêm: É Xét nghiệm thăm dò chức gan → bị rối loạn nhiều: xác định mức độ suy gan É Soi ổ bụng: cần chọc tháo cổ trướng trước soi để soi thuận lợi → xác định chẩn đoán Hội chứng Malloy Weiss Hội chứng Malloy Weiss tổn thương niêm mạc tâm vị cấp tính sau nôn ói nhiều Vị trí tổn thương: phần thực quản,chỗ tiếp giáp thực quản với dày,tổn thương có chiều dài chiều sâu thay đổi,có thể bị chảy máu với thể tích lớn Nôn máu xuất sau lần nôn không cầm giữ sau nấc kéo dài.ngộ độc rượu có vai trò bệnh sinh hội chứng Hội chứng Boehaave thể nặng hội chứng Malloy Weiss, đưa tới thủng dập thực quản, kèm theo nôn nhiều máu đau dội sau xương ức, lan lên vai trái Tỉ lệ tử vong cao can thiệp Chẩn đoán: dựa vào nội soi Khảo sát vận chuyển Baryt không làm rõ tổn thương HC Ure máu cao Nôn máu lượng ít, triệu chứng phụ bệnh cảnh thường rõ ure máu cao LS định lượng CLS Sử dụng thuốc chống viêm Nôn máu: tai biến xảy vài sau uống thuốc → số lượng máu thường không nhiều, làm BN tử vong Phần nhiều, loại thuốc tác nhân thuận lợi gây nôn máu BN mang sẵn bệnh dày - tá tràng TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÁCH TO Gs Nguyễn Xuân Huyên Sinh lý bệnh Giải phẫu: thành phần É Nhu mô lách: chủ yếu tổ chức liên võng nội mạc É Màng lưới mao mạch: có liên quan trực tiếp với hệ TM cửa Chức năng: lách tham gia trong: É Các hoạt động tạo máu - hoại máu É Sự sinh sản kháng thể để bảo vệ thể chống lại VK É Liên quan lách - tủy xương vấn đề tạo máu Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Khi to nhiều: lách hẳn thành u dọc theo hạ sườn (T), bờ có chỗ lõm vào, di động lên xuống theo nhịp thở, gõ đục Khi to ít: sờ: theo nhịp thở - lách to, đỉnh lách chạm vào tay BS hít vào BN, gõ: vùng đục lách bờ sườn (T), phía lên liên sườn Khi sờ lách to, nên đồ lại giấy bóng để theo dõi tiếng triển Cận lâm sàng: siêu âm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán 2.2 Chẩn đoán phân biệt Thùy (T) gan to É Khi thùy (T) gan to, lấn sang hạ sườn (T), không chiếm vào hết vùng lõm vào lách É Phân biệt chắn soi ổ bụng Thận (T) to É Bao chạm thận (+) (Trong Lách to độ có dấu hiệu này) É Bờ không sờ rõ, chỗ lõm rõ lách É Gõ trong: có đại tràng & quai ruột nằm ngang phía trước É Thường kèm rối loạn tiết niệu điểm: tiểu máu, tiểu mủ, tiểu đạm, vô niệu Nếu có yếu tố nghĩ u thận to, không loại thận to thận to bị loại trừ không tiết nước tiểu xuống bàng quang, nước tiểu thải bên thận lành U đại tràng: hình dài hơn, có rối loạn đại tiện kèm theo: tiêu máu, hội chứng kiết lỵ bán tắc ruột Đám quánh màng bụng - khối u thành bụng É Ở nông Không có ranh giới rõ É Không di động lên xuống theo nhịp thở 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân Từ hệ võng liên nội mạc: É Bệnh Hanot É Bệnh Hodgkin Từ hệ TM cửa: tăng áp TM cửa Từ hệ thống tạo máu: É Bạch cầu cấp, bạch cầu kinh É Bệnh chảy máu kéo dài thiếu tiểu cầu: bệnh Werlhof Do nhiễm trùng - ký sinh trùng: thương hàn, sốt rét, viêm màng tim loét sùi, nhiễm trùng máu Phân loại Lách to có sốt: É Cơn sốt rét É Thương hàn É Viêm màng tim loét sùi É Nhiễm trùng máu É Bệnh bạch cầu kinh thể tủy bào (thể lách to đơn thuần) Lách to có sốt + hạch to: É Bạch cầu cấp É Bạch cầu kinh thể tủy bào É Bạch cầu kinh thể lympho É Bệnh Hodgkin É Bệnh Lymphosarcoma Lách to + XHTH: Tăng áp TM cửa (hội chứng Banti) Lách to + cường lách: É Hội chứng tăng áp TM cửa É Bệnh chảy máu kéo dài thiếu tiểu cầu (bệnh Werlhof) Lách to đơn thuần: É Sốt rét mạn tính É K lách TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BN NÔN Cơ chế bệnh sinh Buồn nôn kết tín hiệu thần kinh truyền qua lại dày não (trục não ruột) Nôn tác động kích thích tới trục não – ruột, hệ thần kinh dẫn tới kích thích thành bụng co bóp mạnh, hoành cách mô đẩy lên, tiền vị dày mở ra, dày co thắt mạnh tống dịch, thức ăn dày lên miệng Trước nôn, ta thường có cảm giác buồn nôn làm cảm giác không nôn Buồn nôn nôn triệu chứng nhiều rối loạn nhiều nguyên nhân gây Từ điểm tổn thương phát kích thích bất thường, luồng kích thích tới trung tâm: É Trung tâm gây nôn (ở hành tủy nằm gần dây X tổ chức lưới ngang dây X) nhận kích thích từ ống tiêu hoá tới É Trung tâm thu nhận kích thích hoá học (bề mặt não thất 4) nhạy cảm với apomocphin, đóng vai trò liên kết không hoạt động độc lập Các xung từ trung tâm nôn mượn đường dây thần kinh hoành tới hoành Đường thần kinh tủy sống tới liên sườn bụng; đường thần kinh X tới vận động quản họng Khi xung động tới: hoành, bụng co thắt lại, tăng áp lực ổ bụng, co hô hấp, môn đóng lại, môn vị đóng lại, tâm vị mở ra, thực quản giãn tống chất từ dày Trong chế nôn: É Dạ dày thụ động É Chủ yếu tăng áp lực ổ bụng É Sóng phản nhu động ruột đại tràng làm thức ăn lộn lại dày Nôn ói cấp tính 2.1 Nguyên nhân Bảng 1: Các nguyên nhân gây nôn mửa cấp tính Thường gặp Viêm dày-ruột Nhiễm khuẩn tiêu hóa (ví dụ nhiễm khuẩn niệu người già) Dùng thuốc Không bỏ sót Các nguyên nhân ngoại khoa: É Viêm tụy É Viêm túi mật É Viêm ruột thừa É Tắc ruột non Nhiễm toan-keton tiểu đường Bệnh Addison Tăng áp lực sọ (thường có triệu chứng thần kinh khác) Viêm gan Ăn thức ăn gây kích ứng/dị nguyên Nguyên nhân thường gặp nôn/ói cấp tính viêm dày-ruột virus ngộ độc thức ăn nhiễm khuẩn Viêm nhiễm dày-ruột thường hay gặp trẻ em người lớn trẻ Các virus gây viêm dày-ruột cấp gồm có rotavirus, adenovirus norovirus (đặc biệt vụ dịch) Độc tố vi khuẩn vấy nhiễm thức ăn gây ói mửa đơn thuần, thường ăn thức ăn chưa nấu chín, bảo quản không cách bị nhiễm Staphylococcus aureus Bacillus cereus Nguyên nhân nhiễm khuẩn nghĩ đến có triệu chứng tiêu chảy, đau bụng nhẹ, sốt, khó ở, nguyên nhân/tiếp xúc tiềm (ví dụ xa, nhà có người bệnh, ăn thực phẩm ‘đáng ngờ’) dấu hiệu bụng nhạy đau khám Ói mửa độc tố thường xảy 1–6 sau ăn thức ăn bị vấy nhiễm Các nhiễm khuẩn khác viêm tai giữa, nhiễm khuẩn niệu, viêm màng não viêm gan gây ói mửa triệu chứng bệnh cảnh chung, xảy đơn độc trừ trường hợp bệnh nhân cao tuổi Tác dụng phụ thuốc thường có tính chất cấp tính, xảy sớm sau bắt đầu dùng thuốc, xuất muộn không nhận biết có tính chất bán cấp Nên hỏi kỹ bệnh nhân việc dùng thuốc, kể các vitamin, dược thảo, thuốc mua không cần toa bác sĩ, bệnh sử uống rượu dùng chất gây nghiện Những thay đổi gần việc dùng thuốc đặc biệt có ý nghĩa Mọi thuốc bắt đầu dùng gân phải xem nguyên nhân tiềm nôn/ói, có số thuốc hay gây tác dụng phụ (Bảng 2) Bảng Thuốc thường gây nôn ói Hóa trị ung thư Thuốc kháng viêm không-steroid Digoxin (buồn nôn xảy liều điều trị) Thuốc chống loạn nhịp Thuốc chữa tiểu đường dạng uống (đặc biệt metformin) Kháng sinh (erythromycin, co-trimoxazole) Sulfasalazin Miêng dán nicotin Thuốc ngủ Thuốc chữa bệnh Parkinson Thuốc chống động kinh (kể liều điều trị) Vitamin liều cao Trong tắc nghẽn học đường ruột, ói mửa thường triệu chứng bật, mà không kẻm cảm giác buồn nôn, giai đoạn dầu Chất ói manh mối nơi tắc nghẽn: thức ăn chưa tiêu hóa nước bọt tắc nghẽn thực quản, thức ăn tiêu hóa phần tắc nghẽn dày (hẹp môn vị), thức ăn lẫn mật hôi thối tắc nghẽn vị trí thấp Tắc ruột non thường có ói mửa cấp tính, dai dẳng kèm với đau quặn bụng; xảy cách hồi bán cấp Chóng mặt, triệu chứng thần kinh, cứng cổ nhức đầu gợi ý nguyên nhân thần kinh cần khẩn trương thăm khám thích hợp Trên phụ nữ tuổi sinh đẻ, đừng quên chẩn đoán thai, phụ nữ có triệu chứng buồn nôn vào sáng sớm 2.2 Đánh giá ban đầu Trong bệnh cảnh cấp tính, việc hỏi bệnh, khám thực thể xét nghiệm đơn giản thường giúp chẩn đoán Triệu chứng ói mửa thường tự hạn chế Tiếp cận chẩn đoán tập trung vào việc nhận diện nguyên nhân (hoặc loại trừ bệnh tiềm ẩn quan trọng) nhằm xử trí theo dõi điều trị đặc hiệu Nên tìm cách phát biến chứng nôn/ói loại trừ trường hợp cấp cứu Phần lớn trường hợp không nặng đến độ phải nhập viện, điều trị đường tĩnh mạch cần thiết đối với: É Mất nước nặng (mà bù nước đường uống) É Có bất thường chuyển hóa quan trọng liên quan với ói mửa (bao gồm hạ kali-máu, nhiễm kiềm chuyển hóa tăng urê-máu) É Các cấp cứu ngoại khoa (ví dụ tắc học, thủng tạng viêm phúc mạc) É Các yếu tố y khoa xã hội khác làm tăng khả biến chứng (ví dụ suy thận, suy tim suy gan) 2.3 Thăm khám Đánh giá nước lâm sàng qua dấu hiệu khô niêm mạc, giảm độ đàn hôi da, nhịp tim nhanh hạ huyết áp tư Cần khám bụng để tìm dấu hiệu nhạy đau (đặc biệt nhạy đau khu trú), trướng bụng tiếng óc ách (dùng ống nghe đặt thành bụng để nghe tiếng óc ách lắc bụng) trường hợp tắc ruột tắc môn vị Nên đặc biệt ý vùng thường có thoát vị Âm ruột nghe vang tắc ruột học không nghe liệt ruột Nếu có dấu hiệu khám bụng, nên hội chẩn ngoại khoa Xét nghiệm thăm dò Nhiều trường hợp cần làm xét nghiệm thăm dò Các xét nghiệm sinh hóa gồm có (tùy trường hợp): É Điện giải đồ chức thận É Công thức máu đầy đủ É Men tụy men gan É Glucose Nếu nghi tắc ruột non, cần xem xét chụp Xquang tư đứng nằm ngửa Tuy vậy, cần nhớ X-quang thiếu độ đặc hiệu độ nhạy (Hasler WL, Chey WD, 2003) Hình ảnh chúng bình thường bệnh nhân bị tắc ruột không hoàn toàn/bán cấp viêm dày-ruột cấp gây dãn nở ruột non có mức mước-hơi 2.4 Xử trí Khi loại trừ nguyên nhân ngoại khoa bệnh lý quan trọng, cần bù dịch tốt đường uống dùng thuốc chống nôn ói dạng uống tiêm bắp Có thể cho bệnh nhân nhà kèm lợi dặn quay lại bệnh viện triệu chứng xấu không cải thiện Nếu điều trị ngoại trú, cần truyền dịch tĩnh mạch dùng thuốc tiêm chống nôn Các thuốc chống nôn chọn bao gồm: É metaclopramide (uống tiêm) Nên thận trọng dùng phụ nữ trẻ nguy có trợn mắt É prochlorrperazine (uống, tọa dược, tiêm) É ondansetron (uống tiêm) Thường không cần theo dõi đợt nôn/ói tự hạn chế Nôn ói mạn tính 3.1 Nguyên nhân Nhiều bệnh đường tiêu hóa có triệu chứng buồn nôn kèm theo triệu chứng khác Nôn/ói sau bữa ăn gợi ý nguyên nhân đường tiêu hóa trên, bao gồm trào ngược dày-thực quản, khó tiêu năng, liệt dày tắc dày-ruột Ói mửa tắc nghẽn lối dày thường xảy khoảng sau ăn (mặc dù giấc thay đổi khác nhau) Bệnh sprue, loét dày-tá tràng, bệnh ác tính đường tiêu hóa trên, viêm gan cung thư tụy có triệu chứng buồn nôn ói mửa bệnh cảnh chung, triệu chứng Nhiễm Helicobacter pylori không biến chứng nguyên nhân ói mửa mạn tính (Saad RJ 2006) Bảng 3: Nguyên nhân buồn nôn ói mửa mạn tính Do thuốc gây Thuốc kê toa Rượu Chất gây nghiện Bệnh đường tiêu hóa Bệnh trào ngược dày-thực quản Khó tiêu Liệt dày Loét dày-tá tràng Bệnh Crohn Thoát vị ruột cách hồi Bệnh lý nội khoa toàn thân Tăng urê-máu Cường giáp/nhược giáp Tăng calci-máu Bệnh Addison Suy tim Bệnh ác tính ẩn Tụy Phổi Hệ nội tiết Dạ dày-ruột Bệnh lý thần kinh Tăng áp lực sọ Đau đầu migrain Rối loạn mê đạo Nguyên nhân tâm thần/cơ năng/vô Trầm cảm/loạn thần Lo âu Buồn nôn Hội chứng ói mửa theo chu kỳ Liệt dày Liệt dày bệnh trạng chưa hiểu rõ, dày tháo rỗng chậm, giả định rối loạn vận động dày tá tràng Dạ dày tống xuất hết thức ăn chất tiết dẫn đến căng trướng, tức bụng, buồn nôn ói mửa Mối quan hệ độ nặng liệt dày triệu chứng tương đối rõ ràng lý chưa biết rõ, cần nhớ thân buồn nôn làm chậm tháo rỗng dày Liệt dày xảy sau mổ dày (một nguyên nhân ngày thấy) bệnh tiểu đường lâu ngày xơ cứng bì Trên bệnh nhân trẻ, liệt dày thường vô căn, cho ‘virus’ xảy sau đợt nhiễm virus Bệnh nội khoa tiềm ẩn Các bệnh lý thần kinh bao gồm tăng áp lực sọ, đau đầu migrain, động kinh co giật rối loạn mê đạo Chóng mặt, triệu chứng thần kinh, cứng cổ nhức đầu gợi ý nguyên nhân thần kinh Các nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng calci-máu, nhược giáp bệnh Addison Suy tim nặng gây buồn nôn sung huyết gan ruột Sốt, đổ mồ hôi đêm sút cân xảy bệnh ác tính Nôn ói Buồn nôn ói mửa không rõ nguyên nhân nôn ói 3.2 Đánh giá chẩn đoán Bệnh sử Bệnh sử gợi ý nguyên nhân nôn ói, cần lưu ý triệu chứng dấu hiệu dự báo cho bệnh lý thực thể so với rối loạn năng, sút cân nhiều xảy bệnh (Spiller RC, 2003), Về mặt dịch tễ, yếu tố tiên đoán tốt cho bệnh thực thể giới nam lớn tuổi (Spiller RC, 2003) Tình trạng kiệt sức, số lần khám bệnh, thời gian nghỉ việc, triệu chứng ‘cơ năng’ kèm đau đầu đau mạn tính, dùng thuốc hướng thần, xét nghiệm H pylori âm tính yếu tố tiên đoán cho rối loạn Nên tìm liên quan với thay đổi việc dùng thuốc, với thuốc xem nguyên nhân tiềm năng, kể thuốc mua không cần toa, ‘thuốc tự nhiên’, vitamin dược thảo, loại thuốc bổ thực phẩm chức Những thuốc thường gây nôn ói gồm có thuốc họ phiện, thuốc kháng viêm không-steroid, thuốc dopaminergic (ví dụ levodopa), digoxin, thuốc kháng sinh (ví dụ doxycyclin sulphonamid), thuốc hạ đường huyết dạng uống thuốc đường tiêu hóa (ví dụ sulfasalazin) Cần ý hỏi kỹ tình trạng nghiện rượu nặng Buồn nôn dùng cần sa lâu ngày có đặc điểm cải thiện tắm nước nóng (Wallace D cs, 2007) Ói mửa buổi sáng thường kết hợp với thai nghén, tăng urê-máu, uống rượu tăng áp lực sọ Ói mửa nguyên nhân thần kinh thường ói thành vòi phụ thuộc tư thế, rối loạn thường gây triệu chứng liên tục Thăm khám Việc thăm khám nên tập trung ý đến bệnh nội khoa toàn thân bệnh tiêu hóa nêu Bảng 3, với việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng thần kinh Trên người lớn, bệnh sọ có triệu chứng ói mửa đơn (Quigley EM cs, 2001) Nếu triệu chứng khác, xét đến nguyên nhân thần kinh ói mửa kéo dài nặng mà lý giải thích Xét nghiệm thăm dò Sau đánh giá lâm sàng đầy đủ thăm dò bước đầu, tìm nghi ngờ nguyên nhân gây triệu chứng bệnh nhân, bắt đầu điều trị Nếu nghi thuốc chống trầm cảm/lo âu gây triệu chứng nôn ói nên sớm loại bỏ thay thuốc này, triệu chứng cải thiện không cần xét nghiệm thăm dò thêm Nếu không tìm nguyên nhân đánh giá ban đầu, cần định xem nên xét nghiệm thăm dò cho thích hợp việc cần phải dựa vào hoàn cảnh lâm sàng Trong chờ đợi, thử điều trị với thuốc chống nôn triệu chứng báo động, hiệu kinh tế việc điều trị thử chưa đánh giá Thay đổi chế độ ăn có ích, với việc chia nhỏ thành nhiều bữa ăn, giảm lượng mỡ thức ăn nhiều gia vị tránh dùng thức ăn để ý gây nôn Việc xét nghiệm thăm dò cần điều chỉnh phù hợp với tình lâm sàng, tập trung vào nguyên nhân tiềm hậu chuyển hóa/dinh dưỡng Nội soi tiêu hóa test chẩn đoán nhạy đặc hiệu tổn thương niêm mạc nên làm sinh thiết tá tràng để đánh giá bệnh sprue, nhiễm khuẩn viêm ruột bạch cầu toan Có thể nghi liệt dày nội soi thấy thức ăn dày Các xét nghiệm thăm dò thêm chụp cắt lớp điện toán (CT) bụng để tìm tắc nghẽn, u bướu, bệnh gan-mật tuyến tụy Chụp Xquang ruột non hàng loạt hữu ích, có giá trị thực có triệu chứng cấp tính để chẩn đoán thoát vị kín (CT có cản quang có lẽ tốt trường hợp này) ) Có thể phải cần gửi xét nghiệm chuyên khoa tiêu hóa thần kinh, bao gồm khảo sát tháo rỗng dày (để thức đánh giá liệt dày – bệnh nhân người tiểu đường cần đánh giá đường huyết bình thường, nồng độ glucose cao máu làm chậm tháo rỗng dày) chụp cộng hưởng từ (MRI) não nghi có bệnh lý sọ Đánh giá tâm lý tâm thần có ích không tìm nguyên nhân gây triệu chứng, việc cần giải thích cặn kẽ bàn bạc với bệnh nhân Một số bệnh nhân bị nôn ói mạn tính khám nhiều nơi nhạy cảm với việc triệu chứng họ bác sĩ cho tầm thường ‘bệnh tưởng’ mà Khi nghi ngờ nguyên nhân tâm thần năng, nên giải thích cho bệnh nhân biết ruột có hệ thần kinh hoàn chỉnh kết nối rộng rãi với não Khi ấy, dễ dàng để giới thiệu khái niệm kết nối ‘có vấn đề’ nguyên nhân gây triệu chứng Ngôn ngữ thường ngày có nhiều cách diễn đạt cho thấy mối quan hệ khăng khít não ruột tình xúc động stress: ‘ruột gan rối bời’ ‘lòng lửa đốt’, ‘thấy muốn ói’, ‘tức cành hông’, ‘rầu thối ruột’,… Có thể dùng ví dụ để chứng minh cho bệnh nhân thấy cảm xúc stress kết hợp với cảm giác đường tiêu hóa Xử trí Trên bệnh nhân bị buồn nôn ói mửa mạn tính mà không tìm nguyên nhân cụ thể điều trị thuốc chống nôn việc làm đầy thách thức, đặc biệt có triệu chứng nặng Dùng cốm ondansetron cách hồi (để hấp thu nhanh không phụ thuộc vào tháo rỗng dày), đắt tiền dùng điều trị giải nguy triệu chứng xảy đợt Maxalon, Stemetil, domperidone hữu ích Những thuốc dùng kéo dài làm tăng nguy tác dụng phụ tháp Nôn ói mạn tính đáp ứng với liều thấp thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ amitrytalin 30 mg ban đêm, bắt đầu với liều 10 mg từ từ tăng dần) [...]... một nguyên nhân thần kinh và cần được khẩn trương thăm khám thích hợp Trên phụ nữ tuổi sinh đẻ, đừng quên chẩn đoán thai, nhất là phụ nữ có triệu chứng buồn nôn vào sáng sớm 2.2 Đánh giá ban đầu Trong bệnh cảnh cấp tính, việc hỏi bệnh, khám thực thể và những xét nghiệm đơn giản thường có thể giúp chẩn đoán Triệu chứng ói mửa thường tự hạn chế Tiếp cận chẩn đoán tập trung vào việc nhận diện nguyên nhân... kinh co giật và rối loạn mê đạo Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ hoặc nhức đầu gợi ý một nguyên nhân thần kinh Các nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng calci -máu, nhược giáp và bệnh Addison Suy tim nặng có thể gây buồn nôn do sung huyết gan và ruột Sốt, đổ mồ hôi đêm và sút cân có thể xảy ra trong bệnh ác tính Nôn ói cơ năng Buồn nôn và ói mửa không rõ nguyên nhân có thể là nôn ói cơ năng... doxycyclin và sulphonamid), thuốc hạ đường huyết dạng uống và thuốc đường tiêu hóa (ví dụ sulfasalazin) Cần chú ý hỏi kỹ tình trạng nghiện rượu nặng Buồn nôn do dùng cần sa lâu ngày có đặc điểm là được cải thiện khi tắm nước nóng (Wallace D và cs, 2007) Ói mửa buổi sáng thường kết hợp với thai nghén, tăng urê -máu, uống rượu và tăng áp lực trong sọ Ói mửa do nguyên nhân thần kinh thường ói thành vòi và phụ... tĩnh mạch và dùng thuốc tiêm chống nôn Các thuốc chống nôn được chọn bao gồm: É metaclopramide (uống hoặc tiêm) Nên thận trọng khi dùng ở phụ nữ trẻ vì nguy cơ có cơn trợn mắt É prochlorrperazine (uống, tọa dược, hoặc tiêm) É ondansetron (uống hoặc tiêm) Thường không cần theo dõi đối với một đợt nôn/ ói tự hạn chế 3 Nôn ói mạn tính 3.1 Nguyên nhân Nhiều bệnh đường tiêu hóa có triệu chứng buồn nôn kèm... và thuốc mua không cần toa bác sĩ, cũng như bệnh sử uống rượu và dùng chất gây nghiện Những thay đổi gần đây trong việc dùng thuốc đặc biệt có ý nghĩa Mọi thuốc mới bắt đầu dùng gân đây phải được xem như một nguyên nhân tiềm năng của nôn/ ói, tuy rằng chỉ có một số thuốc là hay gây tác dụng phụ này (Bảng 2) Bảng 2 Thuốc thường gây nôn ói Hóa trị ung thư Thuốc kháng viêm không-steroid Digoxin (buồn nôn. .. là nôn ói cơ năng 3.2 Đánh giá và chẩn đoán Bệnh sử Bệnh sử có thể gợi ý nguyên nhân nôn ói, nhưng cần lưu ý rằng triệu chứng có thể là những dấu hiệu dự báo kém cho bệnh lý thực thể so với rối loạn cơ năng, vì ngay cả sút cân nhiều cũng có thể xảy ra trong một bệnh cơ năng (Spiller RC, 2003), Về mặt dịch tễ, những yếu tố tiên đoán tốt nhất cho bệnh thực thể là giới nam và lớn tuổi (Spiller RC, 2003)... đau đầu và đau mạn tính, dùng thuốc hướng thần, và xét nghiệm H pylori âm tính đều là những yếu tố tiên đoán cho rối loạn cơ năng Nên tìm sự liên quan với sự thay đổi trong việc dùng thuốc, với bất kỳ thuốc nào được xem là nguyên nhân tiềm năng, kể cả thuốc mua không cần toa, ‘thuốc tự nhiên’, vitamin hoặc dược thảo, cũng như các loại thuốc bổ và thực phẩm chức năng Những thuốc thường gây nôn ói gồm... Chey WD, 2003) Hình ảnh của chúng có thể bình thường trên bệnh nhân bị tắc ruột không hoàn to n/bán cấp và viêm dạ dày-ruột cấp có thể gây dãn nở ruột non và có mức mước-hơi 2.4 Xử trí Khi đã loại trừ được nguyên nhân ngoại khoa và bệnh lý quan trọng, cần bù dịch tốt nhất là bằng đường uống và dùng thuốc chống nôn ói dạng uống hoặc tiêm bắp Có thể cho bệnh nhân về nhà kèm lợi dặn quay lại bệnh viện... khoa to n thân và các bệnh tiêu hóa được nêu trong Bảng 3, cùng với việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và thần kinh Trên người lớn, hiếm khi bệnh trong sọ chỉ có triệu chứng ói mửa đơn thuần (Quigley EM và cs, 2001) Nếu không có các triệu chứng khác, chỉ xét đến nguyên nhân thần kinh khi ói mửa kéo dài và nặng mà không có lý do giải thích được Xét nghiệm thăm dò Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ và thăm... hậu quả chuyển hóa/dinh dưỡng Nội soi tiêu hóa trên là test chẩn đoán nhạy và đặc hiệu nhất đối với các tổn thương niêm mạc và nên làm sinh thiết tá tràng để đánh giá bệnh sprue, nhiễm khuẩn hoặc viêm ruột bạch cầu ái toan Có thể nghi liệt dạ dày khi nội soi thấy còn thức ăn trong dạ dày Các xét nghiệm thăm dò thêm bằng chụp cắt lớp điện to n (CT) bụng để tìm tắc nghẽn, u bướu, bệnh gan-mật hoặc tuyến