Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của mann và đánh giá các yếu tố liên quan

PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt13 Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường 18Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHI£N CøU RèI LO¹N NUèT ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U N·O B»NG THANG §IÓM CñA MANN Vµ

§¸NH GI¸ C¸C YÕU Tè LI£N QUAN

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016

BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI – 2016LỜI CẢM ƠN

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, các Phòng ban, Bộ mônThần Kinh trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, các Phòng ban Bệnh viện Bạch Mai Banlãnh đạo, các giáo sư, bác sĩ, tập thể khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai đãtạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại viện

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, các Phòng ban Bệnh viện Hữu Nghị Banlãnh đạo, tập thể khoa Thần Kinh, khoa Tai - Mũi - Họng, khoa Chẩn ĐoánHình Ảnh… Bệnh viện Hữu Nghị đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợigiúp đỡ tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành chương trình khoá học chuyênkhoa cấp II khoá 28

- Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Liệu, người Thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức,

phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này

- Cùng các thầy cô trong bộ môn Thần Kinh – Trường Đại học Y HàNội đã đóng góp nhiều công sức đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập vàthực hiện luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn đến:

- Các bệnh nhân và thân nhân của họ đã hết sức tạo điều kiện và thamgia nghiên cứu của tôi

- Đặc biệt tôi vô cùng trân trọng và biết ơn sự động viên khích lệ vàquan tâm sâu sắc của những người thân trong gia đình tôi cùng bạn bè thânthiết, các đồng nghiệp

Luận văn chắc chắn còn nhiều hạn chế, khiếm khuyết Mong được cácthầy, cô và các bạn đồng nghiệp giúp đỡ, chỉ bảo

Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Đức Trung

LỜI CAM ĐOAN

- Bộ môn Thần Kinh.

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan:

- Luận văn: “Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não

bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan” này là do

tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

- Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật, chính xác, khách quan

và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2016

Nguyễn Đức Trung

FEES : Nội soi ống mềm đánh giá nuốt

( Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing) GUSS : Thang điểm lượng giá Gugging

(Gugging Swallowing Scale) MASA : Thang điểm lượng giá khả năng nuốt của Mann

(Mann Assessment of Swallwing Ability) VFS : Chiếu huỳnh quang có ghi hình

(Videofluoroscopy)

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT 4

1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt 4

1.1.2 Giải phẫu 4

1.1.3 Sinh lý của quá trình nhai và nuốt 9

1.1.4 Chi phối thần kinh 11

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIA) 14

1.2.1 Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và

Việt Nam 14

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt 16

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn nuốt 16

1.3 VAI TRÒ CỦA LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG TẠI GIƯỜNG VÀ THANG ĐIỂM CỦA MANN (MASA) TRONG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN

1.3.1 Nghiên cứu ở nước ngoài 24

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 27

1.4 NHU CẦU ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUÔT 27

1.4.1 Hít sặc 27

1.4.2 Viêm phổi và hít sặc ở bệnh nhân tai biến mạch máu não 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 30

2.2.5 Quy trình nghiên cứu 31

2.3 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 43

2.3.1 Lượng giá rối loạn nuốt và hít sặc bằng thang điểm MASA 432.3.2 Tình trạng liệt hầu-họng 43

2.3.3 Viêm phổi 44

2.4 CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 44

2.5 THU THẬP CÁC BIẾN SỐ CHO MỤC TIÊU 1 45

2.6 THU THẬP CÁC BIẾN SỐ CHO MỤC TIÊU 2 45

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU 46

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

3.1.1 Tuổi 47

3.1.2 Tuổi của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 47

3.1.3 Tuổi trung bình của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt

483.1.4 Phân bố tuổi theo giới 48

3.1.5 Giới tính49

3.2 HÌNH THÁI NHỒI MÁU NÃO Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 49

3.2.1 Tỷ lệ nhồi máu não và bán cầu tổn thương 49

3.2.2 Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 50

3.2.3 Tỷ lệ nhồi máu não và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu

3.2.4 Tỷ lệ nhồi máu não và số lần nhồi máu não 52

3.3 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐÁNH GIÁ BẰNG THANG ĐIỂM MASA 52

3.3.1 Tỷ lệ rối loạn nuốt 52

3.4 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU

54

3.4.1 Tỷ lệ liệt hầu-họng 54

3.4.2 Tỷ lệ và mức độ hít sặc 54

3.4.3 Tỷ lệ viêm phổi 55

3.4.4 Tỷ lệ viêm phổi tái phát 55

3.4.5 Tỷ lệ các biến chứng và thời gian xuất hiện 55

3.5 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ TUỔI 56

3.6 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ GIỚI 56

3.7 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ NHỒI MÁU NÃO 57

3.7.1 Liên quan rối loạn nuốt và tiền sử nhồi máu não 57

3.7.2 Liên quan rối loạn nuốt và vị trí tổn thương nhồi máu não 573.7.3 Liên quan rối loạn nuốt và bán cầu tổn thương 58

3.7.4 Liên quan rối loạn nuốt và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi

máu não 58

3.8 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG 59

3.8.1 Liên quan rối loạn nuốt và liệt hầu-họng 59

3.8.2 Liên quan rối loạn nuốt và hít sặc 60

3.8.3 Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi 60

3.8.4 Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi tái phát 61

3.8.5 Liên quan hít sặc và viêm phổi 61

3.8.6 Liên quan hít sặc và viêm phổi tái phát 62

3.8.7 Liên quan ho không hiệu quả và viêm phổi 62

3.9 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

63

3.9.1 Liên quan rối loạn nuốt và mức độ rối loạn ý thức 63

3.9.2 Liên quan rối loạn nuốt và thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não

4.2.1 Tỷ lệ rối loạn nuốt 66

4.2.2 Triệu chứng của rối loạn nuốt 68

4.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN NUỐT 69

4.3.1 Tỷ lệ liệt hầu-họng 69

4.3.2 Tỷ lệ và mức độ hít sặc 70

4.3.3 Viêm phổi và viêm phổi tái phát 71

4.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NUỐT 72

4.4.1 Tuổi bệnh nhân 72

4.4.2 Giới tính72

4.4.3 Tiền sử nhồi máu não72

4.4.4 Vị trí nhồi máu não và bán cầu tổn thương 72

4.4.5 Mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 74

4.4.6 Các biến chứng của bệnh nhân: Liệt hầu họng, hít sặc, viêm phổi,

viêm phổi tái phát 74

4.4.7 Mức độ rối loạn ý thức 78

4.4.8 Thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não đến lúc nhập viện 784.4.9 Sốt 79

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt13

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường 18Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc và

phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường 20Bảng 3.1: Phân bố tuổi 47

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi của nhóm có rối loạn nuốt và không

rối loạn nuốt 47Bảng 3.3: Tuổi trung bình của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt

48Bảng 3.4: Phân bố tuổi theo giới 48

Bảng 3.5: Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 50

Bảng 3.6: Tỷ lệ nhồi máu não và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu

não 51Bảng 3.7: Tỷ lệ rối loạn nuốt 52

Bảng 3.8: Triệu chứng rối loạn nuốt53

Bảng 3.9: Tỷ lệ liệt hầu-họng ở nhóm nghiên cứu 54

Bảng 3.10: Tỷ lệ và mức độ hít sặc 54

Bảng 3.11: Tỷ lệ viêm phổi 55

Bảng 3.12: Tỷ lệ viêm phổi tái phát 55

Bảng 3.13: Tỷ lệ các biến chứng và thời gian xuất hiện 55

Bảng 3.14: Tuổi của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 56Bảng 3.15: Liên quan rối loạn nuốt và giới 56

Bảng 3.16: Liên quan rối loạn nuốt và tiền sử nhồi máu não 57

Bảng 3.19: Liên quan rối loạn nuốt và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi

máu não 58Bảng 3.20: Liên quan rối loạn nuốt và liệt hầu-họng 59

Bảng 3.21: Liên quan rối loạn nuốt và hít sặc 60

Bảng 3.22: Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi 60

Bảng 3.23: Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi tái phát 61

Bảng 3.24: Liên quan hít sặc và viêm phổi 61

Bảng 3.25: Liên quan hít sặc và viêm phổi tái phát 62

Bảng 3.26: Liên quan ho không hiệu quả và viêm phổi 62

Bảng 3.27: Liên quan rối loạn nuốt và mức độ rối loạn ý thức 63

Bảng 3.28: Liên quan rối loạn nuốt và thời gian từ khi khởi phát nhồi máu

não đến khi nhập viện 64Bảng 3.29: Liên quan rối loạn nuốt và sốt 64

Bảng 4.1: Tỷ lệ rối loạn nuốt và hít sặc của một số tác giả 67

Bảng 4.2: Liên quan giữa rối loạn nuốt và viêm phổi 76

Bảng 4.3: Liên quan giữa hít sặc và viêm phổi 77

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 49

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhồi máu não và bán cầu tổn thương 49

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 51

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ nhồi máu não và số lần nhồi máu não 52Biểu đồ 3.5: Mức độ rối loạn nuốt 53

Hình 1.2: Tỵ hầu 6

Hình 1.3: Khẩu hầu 7

Hình 1.4: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt 12

Hình 1.5: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng chiếu huỳnh quang có ghi

hình 22Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng nội soi ống mềm đánh giá

nuốt 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não là vấn đề thời sự của tất cả các quốc gia trên toànthế giới, vì tai biến mạch não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn tật rất cao, ảnhhưởng nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và toàn xã hội [1] Một nghiêncứu phân tích gộp bao gồm 119 nghiên cứu (58 từ các nước có thu nhập cao

và 61 từ các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình) Từ năm 1990 đếnnăm 2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi của tai biến mạch não giảm đáng kể12% (6 đến 17) ở các nước có thu nhập cao, song lại tăng 12% (-3 đến 22) ởcác nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình Tỷ lệ tử vong giảm đáng kể

ở cả hai khu vực: Các nước có thu nhập cao (37%, 31-41) và có thu nhập thấp

và thu nhập trung bình (20%, 15-30) Trong năm 2010, xác nhận con sốnhững người mắc tai biến mạch não lần đầu (16,9 triệu), số người sống sótsau tai biến mạch não (33 triệu), tử vong liên quan đến tai biến mạch não (5,9triệu), và tàn tật (10,2 triệu) đều ở mức cao và đã tăng đáng kể kể từ năm

1990 (68%, 84%, 26%, và 12%, tăng tương ứng) Hầu hết các gánh nặng tàntật là ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (68,6% biến cố taibiến mạch não, 52,2% tai biến mạch não đang lưu hành, 70,9% trường hợp tửvong do tai biến mạch não, và 77,7% tàn tật) [2]

Rối loạn nuốt (dysphagia) xảy ra trong khoảng một nửa số bệnh nhântai biến mạch não và thường kết hợp với hít sặc và nhiễm khuẩn đường hôhấp Xem xét hồi cứu 536 bệnh nhân tai biến mạch não nhập viên ở Ôxtrâyliavào năm 2010 cho thấy tần suất chung của nhiễm khuẩn đường hô hấp là11% Trong tuần đầu tiên sau tai biến mạch não, bệnh nhân phải ăn qua ốngthông dạ dày có nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp gấp 3,91 lần bệnh nhânkhông ăn qua ống thông dạ dày Nhồi máu não với hạn chế vận động đáng kể

đã được chứng minh liên quan với rối loạn nuốt Nghiên cứu này với một tậphợp lượng lớn các bệnh nhân tai biến mạch não cấp cho thấy hít sặc và viêmphổi liên quan đến nhau [3],[4]

Rối loạn nuốt thường xuyên xảy ra sau nhồi máu não cấp tính Đó làmột vấn đề lớn và những bệnh nhân này có nguy cơ suy dinh dưỡng, mấtnước và viêm phổi hít sặc Báo cáo từ một trung tâm đột quỵ não xác định

một mẫu ngẫu nhiên 250 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính ở Canada 2008) Ước tính tỷ lệ mắc rối loạn nuốt là 44% [5] Một nghiên cứu tạiMalaysia gồm những bệnh nhân lần đầu tiên bị nhối máu não cấp tính đếnBệnh viện Universiti Kebangsaan Malaysia (HUKM) từ giữa tháng 7 năm

(2003-2004 đến tháng 12 năm (2003-2004 đã được nghiên cứu hồi cứu Kết quả 134 bệnhnhân được chọn vào nghiên cứu có 55 bệnh nhân (41%) có rối loạn nuốt [6]

Rối loạn nuốt sau tai biến mạch não gây ra những hậu quả nghiêmtrọng Trong một nghiên cứu khác, rối loạn nuốt xảy ra ở 23-65% bệnh nhântai biến mạch não, trong số này 37% phát triển thành viêm phổi hít Nếu viểmphổi hít không được chẩn đoán và điều trị thì 3,8% sẽ tử vong Các hậu quảkhác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinh dưỡng, mất nước, kéo dài thờigian nằm viện và tiên lượng xấu [7]

Điều này đặt ra cho các nhân viên y tế cần phải phát hiện sớm rối loạnnuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não nói chung và bệnh nhân nhồi máu não nóiriêng, nhằm phòng tránh các biến chứng trên [8],[9] Trong một nghiên cứutổng cộng 18017 bệnh nhân bị tai biến mạch não xuất viện từ 222 bệnh việntrong sáu khu vực được thu thập Trong số đó 4509 (25%) là không sàng lọcnuốt; 8406 (47%) được sàng lọc nuốt thành công, và 5099 (28%) sàng lọcnuốt thất bại Kết quả so với các bệnh nhân không sàng lọc nuốt, các bệnhnhân được sàng lọc nuốt thành công giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm phổi: Khôngsàng lọc nuốt 4,2%, sàng lọc nuốt thành công 2,0%, và sàng lọc và thất bại6,8% Bệnh nhân không sàng lọc nuốt thì có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi gấp2,2 lần so với bệnh nhân sàng lọc nuốt thành công [10]

Trên thế giới có nhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ở bệnhnhân tai biến mạch não Các phương pháp đánh giá cơ bản như chiếu huỳnhquang có ghi hình (VFS/Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt(FEES/Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing) [11],[12] đòi hỏi phải cótrang thiết bị chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có kỹ thuật và chuyên khoa sâu,song khó áp dụng trong giai đoạn cấp của tai biến mạch não, khó làm lạinhiều lần Đơn giản hơn và dễ áp dụng là các phương pháp lượng giá lâmsàng Trong đó các nghiệm pháp sàng lọc nhanh tại giường (hay còn gọi là

phương pháp lượng giá lâm sàng rút gọn) chỉ dựa vào sự có mặt của các triệuchứng rối loạn nuốt và chỉ có ý nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại cácđơn vị cấp cứu Do vậy áp dụng các phương pháp lượng giá chi tiết tại giường

là rất cần thiết để quản lý rối loạn nuốt Mann và cộng sự đã nghiên cứu vàđưa ra thang điểm lượng giá rối loạn nuốt vào năm 2002 (MASA) được coi làcông cụ hiệu quả và có giá trị trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt,phương pháp này là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình trạng nuốt của bệnhnhân thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền sử, lượng giá về vậnđộng và cảm giác vùng miệng hầu, thử nghiệm với các đồ ăn và thức uốngkhác nhau Từ đó đưa ra các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý củapha miệng-hầu và các giả thiết về rối loạn nuốt tại pha thực quản Đây là nềntảng cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạnnuốt thích hợp [13],[14],[15],[16]

Ở Việt Nam việc nghiên cứu về rối loạn nuốt sau tai biến mạch não

và nhồi máu não cấp nói riêng còn rất mới mẻ, chủ yếu là các phương phápsàng lọc rối loạn nuốt tại một số đơn vị cấp cứu như của: Nguyễn ThếDũng (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai; Phan Nhật Trí và Nguyễn ThuHương (2011) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau; Lường Văn Long(2012) tại Bệnh viện Bạch Mai [17],[18],[19] Và Nguyễn Thị Dung (2014)tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, cũng đã lượng giáchi tiết bằng thang điểm lượng giá khả năng nuốt của Mann (MASA)nhưng ở bệnh nhân tai biến mạch não nói chung [20] Việc áp dụng phươngpháp lượng giá chi tiết xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồimáu não hầu như chưa được thực hiện Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan” Với mục tiêu sau:

1 Xác định tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng

thang điểm của Mann.

2 Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn nuốt ở

bệnh nhân nhồi máu não.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT

1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt [21],[22],[23]

Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và giãnnhiều nhóm cơ với mục đích đẩy viên thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày

- Lưỡi được cấu tạo gồm hai phần: Khung lưỡi và các cơ Khung lưỡi:Gồm xương móng và các cân Các cơ của lưỡi: Gồm mười lăm cơ chia làmhai loại, cơ ngoại lai và nội tại

- Thần kinh lưỡi:

+ Vận động: Thần kinh XII (dây hạ thiệt) vận động tất cả các cơ của lưỡi

+ Cảm giác: Ở 2/3 trước của lưỡi: Thần kinh lưỡi (nhánh của dây hàmdưới) tiếp nhận cảm giác thân thể, còn thừng nhĩ của thần kinh mặt tiếp nhậncảm giác vị giác Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do dây thiệt-hầu và dây langthang chi phối.

Hầu

Hình 1.1: Hầu [24]

1 Ổ mũi 2 Ổ miệng 3 Thanh quản 4 Tỵ hầu 5 Khẩu hầu

6 Thanh hầu 7 Lỗ mũi sau 8 Lưỡi gà 9 Nắp thanh môn

10 Vách mũi 11 Ngách hình lê 12 Thực quản

 Hình thể ngoài

Hầu là một ống cơ-sợi được phủ bởi niêm mạc, dài khoảng 12-14cm đi

từ nền sọ tới đầu trên thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI Hầu nằm trướccột sống cổ, phía sau ổ mũi, ổ miệng và thanh quản Hầu là một dạng tiềnđình thông nối ổ mũi với thanh quản, ổ miệng với thực quản, hay như một ngã

tư giữa đường hô hấp và đường tiêu hoá Hầu được chia làm ba phần: mũi,miệng và thanh quản.

- Phần mũi: Còn gọi là tỵ hầu, là phần hầu ở sau ổ mũi, trên khẩu cái mềm

Hình 1.2: Tỵ hầu [24]

1 Hạnh nhân hầu 2 Lỗ hầu của vòi tai

3 Gờ cơ nâng 4 Nếp vòi hầu

- Phần miệng: Hay khẩu hầu nằm sau ổ miệng, đi từ bờ sau khẩu cáimềm đến bờ trên nắp thanh môn Là khoang được giới hạn: phía trên là khẩucái mềm, hai bên là các cung khẩu cái lưỡi, khẩu cái hầu và hố hạnh nhâncùng hạnh nhân khẩu cái, phía dưới là phần hầu của lưỡi

Hình 1.3: Khẩu hầu [24]

1 Khẩu cái mềm 2 Cung khẩu cái lưỡi 3 Nếp vòi hầu

4 Hạnh nhân khẩu cái 5 Cung khẩu cái 6 Lỗ tịt

- Phần thanh quản hay thanh hầu: Thanh hầu nằm sau thanh quản, từ bờtrên sụn nắp thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ IVđến bờ dưới đốt sống cổ VI Hơi rộng ở trên (ngang mức xương móng, đườngkính ngang là 4cm), hẹp ở chỗ nối với thực quản (đường kính chỉ 2cm)

 Cấu tạo

Hầu có cấu tạo từ trong ra ngoài bởi các lớp:

- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của hầu, liên tiếp với niêm mạc ổ mũi, ổmiệng, thanh quản và thực quản

- Lớp dưới niêm mạc: Tạo nên mạc trong hầu Phía trên hơi dày, dínhvào mặt dưới nền sọ, gọi là mạc hầu nền

- Lớp cơ gồm hai lớp: Lớp cơ vòng và cơ dọc, ba cơ khít hầu tạo thànhlớp cơ vòng bên ngoài và hai cơ trâm hầu, vòi hầu tạo thành lớp cơ dọcbên trong Các cơ khít hầu đóng vai trò qua trọng trong cơ chế nuốt

- Thần kinh: Thần kinh của hầu phát sinh từ đám rối hầu do nhánh hầucủa thần kinh X và thần kinh IX tạo nên cùng với các nhánh giao cảm

cổ Về vận động, thần kinh X chi phối tất cả các cơ, ngoại trừ cơ hầu do thần kinh IX điều khiển

trâm-1.1.2.2 Thanh quản

Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông vớihầu, dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một cáivan bảo vệ khí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt) Nó nằm ở giữa cổ ngay trướcthanh hầu, ngang mức từ thân đốt sống cổ III đến VI Hai bên liên quan vớicác cơ dưới móng, tuyến giáp, với bao cảnh và các thành phần của nó Thanhquản thường di động dễ dàng lên xuống (khi nuốt, khi ngữa gập cổ), hoặcsang bên

 Cấu tạo

- Các sụn thanh quản gồm có ba sụn đơn: Sụn giáp, sụn nhẫn và sun nắpthanh môn và bốn sụn đôi là: Sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụnthóc Trong đó sụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ

- Các cơ thanh quản:

+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu chéo

và ngang, cơ phễu nắp thanh hầu

+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm

- Cấu trúc trong thanh quản Từ trên xuống:

+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên

+ Băng thanh nhất

+ Buồng Morgagni

+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh

+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản

+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng

- Thần kinh: Do hai dây thần kinh quanh thanh quản trên và dưới, tách từdây thần kinh X

+ Dây thanh quản trên: Cảm giác cho thanh quản ở phía trên lớp thanh

âm và vận động cơ nhẫn giáp

+ Dây thanh quản dưới: Hay dậy quặt ngược vận động cho hầu hết các

cơ của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống Thần kinhgiao cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên

1.1.2.3 Thực quản

- Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu xuống đến dạ dày, hình trụ dẹttrước sau, dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức dốt sống

cổ VI, phía dưới thong với dạ dày ở tâm vị, ngang đốt sống ngực X

- Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia là ba đoạn: Đoạn

cổ dài khoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20cm và đoạn bụng dàikhoảng 2cm

1.1.3 Sinh lý của quá trình nhai và nuốt

1.1.3.1 Nhai [25]

Động tác này được răng thực hiện : Răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền.Các cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn răng) Hầuhết các cơ nhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối Trung tâm nhai nằm

ở thân não

Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhailàm hàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dướinâng lên làm hai hàm răng khít lại ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai lại

bị ức chế …, cứ như vậy động tác cơ nhai được lập đi lập lại

Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym chỉ tácdụng trên bề mặt của các phần tử thức ăn Sự nghiền thức ăn thành các phần

tử nhỏ rồi trộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc mà không làmtổn thương ống tiêu hóa Riêng đối với rau quả, nhai còn quan trọng ở chỗ nólàm vỡ màng bọc cellulose để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong cóthể được tiêu hóa và hấp thụ Những người không có răng thường không thể

ăn được thức ăn khô

Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế vận động của các cơ được chialàm bốn giai đoạn:

- Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: Chú ý, có sự chuẩn bị choviệc tiếp nhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai Thức ăn được xử lýtrong miệng và nhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ

có thể nuốt Tại các giai đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã đượcnhào trộn với nước bọt hoặc khối chất lỏng Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo

ra sự thích thú trong khi ăn

- Giai đoạn miệng:

+ Kích thích vùng cảm nhận nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên cáccột hạnh nhân, xung động chuyền về trung tâm nuốt ở thành não bộ theo cácsợi cảm giác của dây tam thoa, dây số IX

+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước ra sau, tại đây nó được chia vào vịtrí để đi vào vùng hầu

+ Giai đoạn này kéo dài 1-2 giây

- Giai đoạn hầu:

+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự tràongược của thức ăn vào khoang mũi

+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thànhmột rãnh dọc để thức ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho thức ănhoặc vật có kích thước quá lớn đi qua.

+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ratrước bởi các cơ cổ Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm chonắp thanh môn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn bị đivào khí quản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2-3 giây

- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn

từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động Thời gian thức ăn di chuyển trongthực quản khoảng 8-10 giây Các sóng nhu động của thực quản được dây thầnkinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach kiểm soát

Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thựcquản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ởphía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dạ dày – thựcquản ở trạng thái co trương lực để ngăn sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạdày lên thực quản

1.1.4 Chi phối thần kinh [28],[29],[30]

Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thểđược phân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát Khu vựctrên lều kiểm soát hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán đến vỏ nãovận động cảm giác Khu vực dưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫucho quá trình nuốt bao gồm phần lưng của hành não và phần bụng trướccủa hành não Tại phần lưng của hành não có bó tứ nhân đơn độc do cácsợi xuất phát từ nhân cảm giác dây thần kinh sọ VII, IX, X, dây thần kinhthanh quản trên, nhân cảm giác dây X tại cầu não và thể lưới Nhân mơ hồ

tại phần bụng của hành não gửi tín hiệu tới các cơ quan thanh quản, hầu vàthực quản.

Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường quan trọng trong việc khởiđộng nuốt Các tín hiệu nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm

dò các vùng vận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằngcác cơ trong miệng như cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa hai báncầu đại não Trong khi đó các cơ quan vùng hầu họng được đại diện khôngđối xứng giữa hai bán cầu đại não và hầu hết mọi người đều có một bán cầu

ưu thế hơn Ý nghĩa của những nghiên cứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu nhưkhó nuốt hầu-họng là do tổn thương bán cầu não ưu thế

Phần lưng và bụng của hành não kiểm soát quá trình nuốt được đại diện

ở cả hai bên và có sự liên kết với nhau Cả hai bên có thể phối hợp hoạt độngtrong hầu và thực quản, tuy nhiên do có sự liên kết với nhau nên vận động vàcảm giác bình thường của mỗi bên thực quản cần có sự nguyên vẹn của cả haibên hành não Ý nghĩa của nghiên cứu lâm sàng là tổn thương hành tủy mộtbên cỏ thể dẫn tới rối loạn vận động và cảm giác thực quản cả hai bên

Hình 1.4: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt [24]

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt [25]

V (tam thoa) - Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong

và ngoài, căng màng nhĩ, căng màn khẩucái, hàm móng và bụng trước cơ nhịthân

- Nhai, ép hạ và căng khẩu cái mềm, tạocác động tác lên và trước của thanhquản

- Thông tin về cảmgiác ở mặt, miệng,hàm dưới

VII (mặt) - Phần thân vận động kích hoạt tất cả các

cơ tạo mặt: cơ vòng miệng, cơ gò máphải co lại trong giai đoạn miệng củaquy trình nuốt để ngăn không cho thức

ăn trào ra khỏi miệng

- Các cơ mút phải tiếp tục căng trongquy trình nuốt để ngăn không cho thức

ăn đọng giữa răng và má

- Vị giác 2/3 trước lưỡi

- vị giác 1/3 sau lưỡi

X (lang thang)

Dây hỗn hợp

Liên quan các

nhân: nhân mơ

- Cùng với dây thần kinh sọ IX chi phốicác cơ hầu, thanh quản, nâng khẩu cái vàlưỡi gà

- Thần kinh thanh quản trên chi phối vận

- Thần kinh thanh quản trên chi phối cảm giác thanh quản

XI (dây phụ) - Lưỡi gà, khẩu cái hầu và nâng khẩu cái

(cùng với dây X)

- Các cơ ức-đòn-chũm và cơ thang

- Phó giao cảm cơtrơn phế quản, thựcquản, tim, dạ dày.XII (hạ thiệt) - Kích hoạt tất cả các cơ nội tại và ngoại

lai của lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi, vàtrám lưỡi

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIA)

1.2.1 Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam

Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạncác giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt Rối loạn nuốtbản thân nó không phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý cónguồn gốc thần kinh, u bướu, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc dođiều trị

Rối loạn nuốt sau tai biến mạch não rất thường gặp và phát hiện rốiloạn nuốt là một phần quan trọng của quả lý tai biến mạch não cấp Tỷ lệ rốiloạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não cấp là 52%, sau một tuần là 25-30%[31], [32] Rối loạn nuốt có thể tồn tại nhiều tháng sau tai biến mạch não, sausáu tháng có thể thấy trên lâm sàng của rối loạn nuốt từ 11-50% các trườnghợp [33], [34], [35] Tỷ lệ này dao động khá lớn do nó phụ thuộc vào cáchxác định rối loạn và thiết kế nghiên cứu Cơ quan nghiên cứu y tế và chấtlượng (AHRQ) ước tính rối loạn nuốt do tai biến mạch não và bệnh lý thầnkinh ảnh hưởng đến khoảng 300.000-600.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ

[36] Trong đó, rối loạn nuốt giai đoạn hầu-họng sau tai biến mạch não xảytrong khoảng 10% của tất cả các bệnh nhân cấp tính đang điều trị nội trú, 30%tại các trung tâm phục hồi chức năng, và 50% số bệnh nhân tại các cơ sở điềudưỡng Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sau tai biến mạch não được ước tính

có 20.000 người mắc mỗi năm Những hậu quả kinh tế của rối loạn nuốt đốivới hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi phí điều trị viêm phổi ở Canada

đã được ước tính 1000 đô la Mỹ cho mỗi ngày nằm viện Bên cạnh sự suygiảm về mặt chức năng, rỗi loạn nuốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đáng kể chochất lượng của cuộc sống và sức khỏe nói chung [37]

Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn vàmang tính chất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau tai biến mạch não

và nhồi máu não nói riêng Các nghiên cứu này hầu hết được tiến hành tại cácđơn vị cấp cứu của các bệnh viện đa khoa trên đối tượng bệnh nhân tai biếnmạch não giai đoạn cấp bằng nghiệm pháp sàng lọc GUSS (là phương pháplượng giá lâm sàng tại giường rút gọn) Nguyễn Thu Hương và Hoàng Khánhthống kê được tỷ lệ 33,33% trong số các bệnh nhân tai biến mạch não giaiđoạn cấp vào điều trị tại Khoa Thần Kinh và Lão Khoa tại Bệnh viện đa khoaKhánh Hòa từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007 [38] Nguyễn ThếDũng (2009) thống kê được 64,3% số bệnh nhân tai biến mạch não giai đoạncấp ngày đầu tại Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai có rối loạn nuốt[17] Phan Nhựt Trí và Nguyễn Thị Thu Hương (2011) thống kê được 81%rối loạn nuốt ở các bệnh nhân tai biến mạch não lần đầu tại Bệnh viện đa khoatỉnh Cà Mau [18] Lường Văn Long (2012) thống kê được 59,3% bệnh nhântai biến mạch não giai đoạn cấp có rối loạn nuốt tại Khoa Thần Kinh, Bệnhviện Bạch Mai [19] Nguyễn Thị Dung (2014) thống kê được 56,1% rối loạnnuốt bằng thang điểm của Mann (MASA) ở bệnh nhân TBMMN trong giaiđoạn phục hồi điều trị tại Trung tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai[20] Như vậy ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào xác định rối loạn nuốt

bằng phương pháp lượng giá lâm sàng chi tiết trên đối tượng bệnh nhân nhồimáu não Trong khi đó theo các nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ rối loạn nuốt ởđối tượng bệnh nhân này không hề nhỏ và liên quan đến các biến chứng như:Viêm phổi hít, suy dinh dưỡng, mất nước…ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượngbệnh của bệnh nhân

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt [22], [39], [40]

 Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:

- Tồn đọng thức ăn trong miệng

- Chảy nước rãi

- Trào ngược miệng/ mũi

 Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:

- Chảy nước rãi

- Trào ngược qua mũi

- Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt

- Ho hoặc sặc trong khi nuốt

- Ho chủ động không hiệu quả

- Sút cân không rõ nguyên nhân

 Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:

- Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực

- Chảy nước rãi

- Viên phổi gần đây

- Sút cân không rõ nguyên nhân

- Thay đổi thói quen ăn uống

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn nuốt [41],[42]

Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:

- Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước:

+ Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt ( phương pháplượng giá lâm sàng tại giường rút gọn) được thực hiện bởi các nhân

viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu hoặckhoa phòng.

+ Bước 2: Tiến hành phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết(ví dụ: thang điểm của Mann) đã chuẩn hóa được các bác sĩ chuyênkhoa tại các khoa thực hiện

- Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VFS, FEES): Nghiệm phápchuyên sâu này được các chuyên gia thực hiện

Trong đó, phương pháp can thiệp cận lâm sàng chiếu huỳnh quang có ghihình (VFS) được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rối loạn nuốt

1.2.3.1 Nghiệm pháp sàng lọc (hay còn được gọi là phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường rút gọn)

Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rốiloạn nuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tầnsuất mắc viêm phổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhân taibiến mạch não, tài liệu hướng dẫn về tai biến mạch não được phát triển tạiCanada, Hoa Kỳ, Ôxtraylia và những nước khác, nhấn mạnh việc xác địnhsớm tình trạng rối loạn nuốt bằng các nghiệm pháp sàng lọc là có giá trị [15],[43], [44] Nhưng các tài liệu hướng dẫn khuyến nghị những nhân viên y tếđược đào tạo nên tiến hành sàng lọc rối loạn nuốt sớm nhất có thể với nhữngbệnh nhân tai biến mạch não hay nghi ngờ tai biến mạch não ngay khi họ tỉnh.Những bệnh nhân được sàng lọc có tình trạng rối loạn nuốt không nên cho ănbằng đường miệng và được gửi đến các bác sĩ chuyên khoa để thực hiệnlượng giá lâm sàng tại giường chi tiết trong vòng 24 giờ

Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp lượng giá lâmsàng tại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ rối loạn nuốt.phương pháp này chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng của rối loạn nuốt

từ đó khẳng định có hay không nguy cơ rối loạn nuốt

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt

phương pháp

Antonios và cộng

sự năm 2010

Lượng giá nuốt

của Mann cải tiến

(MMASA) [45]

150 bệnh nhân bị nhồi máu não cấp tínhđược lượng giá nhanh do hai chuyên viênthần kinh sau nhập viện Kết quả được sosánh với kết quả lượng giá bởi chuyênviên thần hinh với thang điểm của Manncải tiến (MMASA): 12 trong số 24 mụccủa thang điểm của Mann (MASA) được

sử dụng, điểm tối đa là 100

Tần số rối loạn nuốtđược xác định khi

sử dụng thang điểm của Mann cải tiến (MMASA): 54 (36,2%)

Độ nhạy: 87 & 93%

Độ đặc hiệu: 86 &84%

Quan sát nuốt trực tiếp (dịch đặc, dịchlỏng, nước)

Thang điểm: 0 (nặng) – 20 (không rốiloạn nuốt)

Thử nghiệm trên 80 bệnh nhân tai biếnmạch não cấp

Kết quả được so sánh với nội soi bằngống mêm

Xác định nguy cơhít phải dị vật

Nhóm 1 gồm 50 bệnh nhân

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 50%Nhóm 2 gồm 30 bệnh nhân

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 69%Martino và cộng sự

Các mục bao gồm: Giọng nói trước và sauuống nước, cử động của lưỡi, uống nước

Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rối

Tần số rối loạn nuốtđược xác định bằngphương pháp VFS

loạn ≥ 1/4 mụcKết quả được so sánh với phương pháp VFS

Các mục báo gồm:

Glassgow < 13, liệt mặt, đi động của lưỡi

và khẩu cái kém Nếu không có các yếu tốtrên thì tiến hành cho bệnh nhân uống 3

oz nước Nếu không có biểu hiện rối loạnnuốt trong khi uống nước thì bệnh nhân sẽđược tiến hành sàng lọc

Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rốiloạn ≥ 1/4 mục

Kết quả được so sánh với thang điểmlượng giá của Mann (MASA) thực hiệnbởi chuyên viên ngôn ngữ

Tần số rối loạn nuốtđược xác định khi

sử dụng thang điểmcủa Mann

(MASA): 29%.Đánh giá nguy cơhít phải dị vật

Độ nhạy: 94%

Độ đặc hiệu: 92,5%

1.2.3.2 Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết

Sơ lược về phương pháp giá lâm sàng tại giường chi tiết

Lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết là tổng hợp các đánh giá chi tiết

về tình trạng nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các thông tin bệnh

sử, tiền sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng-hầu, thử nghiệmvới các đồ ăn và thức uống khác nhau

Từ đó đưa ra các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của giaiđoạn miệng-hầu và các giả thuyết về rối loạn nuốt tại giai đoạn thực quản.Đây là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điềutrị rối loạn nuốt thích hợp [15], [16]

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiệm pháp sàng lọc

và phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường chi tiết.

Điểm khác

nhau

Nghiệm pháp sàng lọc (Screening test)

Lượng giá lâm sàng tại giường (Clinical bedside assessment)

Mục đích Có/ không nguy cơ rối

Khai thác tiền sử bệnh

Quan sát triệu chứng cơ năng vàkhám thực thể (ý thức, cảm giác vậnđộng của các cơ quan liên quan đếnquá trình nuốt)

Thực hiện thử nghiệm ăn uống đểđánh giá các bất thường trong cácgiai đoạn của quá trình nuốt

Người thực hiện Nhân viên y tế được

huấn luyện không phảichuyên viên ngôn ngữ

Chuyên viên ngôn ngữ

Thời gian Nhanh trong vòng

 Lượng giá vận động, cảm giác của các dây thần kinh sọ và các cơ quantham gia trong quá trình nuốt.

 Lượng giá với thức ăn: đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt

 Khuyến nghị cho các đánh giá khác

 Nhận định tổng quát và chẩn đoán

 Kế hoạch quản lý

1.2.3.3 Các phương pháp đánh giá can thiệp cận lâm sàng

 Chiếu huỳnh quang có ghi hình (VFS – videofluoroscopy)

Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến Chiếu huỳnh quang

có ghi hình là tiêu chuẩn vàng kinh điển để đánh giá quá trình nuốt [49] Bệnhnhân đứng hoặc ngồi độ dốc 45o-90o, uống barit được hòa vào nước hoặc chovào thức ăn sau đó được chiếu huỳnh quang từ phía bên và phía trước, cáchình ảnh được ghi lại trên băng video [50]

Chiếu huỳnh quang có ghi hình có lợi ích là quan sát và đánh giá đượchình ảnh giải phẫu và các giai đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng –hầu – thực quản Nó có lợi thế là có thể chiếu lại với tốc độ chậm Hít sặc xảy rakhi có hình ảnh barit đi vào đường thở

Bất lợi của chiếu huỳnh quang có ghi hình là bệnh nhân phải chịu tia X,mặc dù liều thấp Quy trình phải được làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tạiphòng bệnh và trong điều kiện cấp cứu nên không thể làm một cách phổ biến

Tỷ trọng của barit khác với thức ăn nên bệnh nhân có thể không sặc baritnhưng vẫn có nguy cơ sặc thức ăn khác Đánh giá không làm được ở nhữngbệnh nhân không ngồi được [51]

Độ tin cậy (K value) từ 0,4 -0,8 Tuy nhiên điều này còn liên quan đếntrình độ và kinh nghiệm của người đánh giá [52]

Hình 1.5: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng

chiếu huỳnh quang có ghi hình [48]

A Giai đoạn miệng; B Giai đoạn thanh quản; C Hít sặc vào khí quản.

 Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES - Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing)

Được báo cáo lần đầu vào năm 1988 Dùng ống soi mềm đưa qua mũiquan sát hầu-họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu

Ưu điểm: Rất an toàn, tỷ lệ chảy máu mũi là 1/1000 trường hợp Làmđược tại giường Có thể đánh giá với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu

và cảm giác vùng hầu-họng [53]

Nhược điểm: Đòi hỏi phương tiện, trình độ của người thực hiện Khôngquan sát được giai đoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi quahầu-họng do các cơ vùng này co thắt khít khi nuốt So với chiếu huỳnh quang

có ghi hình: Độ nhạy trên 0,88 và độ đặc hiệu 0,5-0,92, giá trị dương tính củachẩn đoán là 0,69 – 0,88, giá trị âm tính của chẩn đoán là 0,63-1,0 [54].

Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng nội soi ống mềm

đánh giá nuốt [51]

A Chất lỏng chảy xuống trong giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng

B Chất lỏng đã đổ đến rãnh dọc

C Chất lỏng tồn đọng trong xoang lê

D Hít sặc trước khi nuốt, viên thức ăn vào thanh quản, rơi bên dưới thanh môn

E Hít sặc trong giai đoạn nuốt, tồn đọng chất lỏng dưới hạ thanh môn

F Tồn đọng chất lỏng lan tỏa khắp hầu, một số trong tiền đình thanh quản

Đánh giá bằng bão hòa oxy mao mạch [55], [56].

- Đo SpO2 đầu ngón tay khi bệnh nhân làm nghiệm pháp nuốt chất lỏng

- Chẩn đoán dương tính khi SpO2 giảm 2% giá trị ban đầu

- Ưu điểm: Dễ làm, nhanh, đơn giản, nhắc lại nhiều lân, không xâm nhập.

- Nhược điểm: độ tin cậy thấp, ảnh hưởng bởi tuổi tác, bệnh lý hô hấp,hút thuốc lá …

- Độ nhạy: 0,73-0,87, độ đặc hiệu: 0,39-0,87

1.3 VAI TRÒ CỦA LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG TẠI GIƯỜNG VÀ THANG ĐIỂM CỦA MANN (MASA) TRONG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT

1.3.1 Nghiên cứu ở nước ngoài

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao của rối loạn nuốt sau tai biến mạchnão và các biến chứng liên quan nhấn mạnh sự cần thiết để xác định và đánhgiá tình trạng rối loạn nuốt sớm Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ (ASA) khuyếncáo nên tiến hành một đánh giá lâm sàng toàn diện cho bất kỳ bệnh nhân taibiến mạch não nào nghi ngờ có rối loạn nuốt [57] Tuy nhiên việc xác địnhnhững bệnh nhân có nguy cơ gặp phải tình trạng rối loạn nuốt sau tai biếnmạch não vẫn cò là một vấn đề khó [58]

Một số phương pháp đã được đề xuất cho việc đánh giá rối loạn nuốtsau tai biến mạch não nhưng hiện vẫn chưa có sự đồng thuận cho một phươngpháp lượng giá chuẩn hóa Các nhà nghiên cứu đã sử dụng các phương phápđánh giá khác nhau, từ những quan sát các triệu chứng chủ quan như ho saukhi uống chất lỏng, để đánh giá tổng thể về chức năng, hoặc sử dụng cácphương tiện can thiệp chẩn đoán hình ảnh (VFS, FEES) Tuy nhiên, bất kể sửdụng phương pháp nào, một công cụ lượng giá nên dễ dàng sử dụng, có giá trị

và phải được chứng minh có độ tin cậy cao trong việc chẩn đoán rối loạn nuốtsau tai biến mạch não Hơn nữa một phương pháp như vậy cần có khả năngxác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn nuốt

Mặc dù phương pháp chiếu huỳnh quang có ghi hình (VFS) được coi làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn nuốt, nhưng theo tác giả Ramsey(2003) và Martino (2006) quan điểm này không được công nhận một cách

rộng rãi [51] Các phương pháp chiếu huỳnh quang có ghi hình khác nhaugiữa các chuyên gia và các đơn vị nghiên cứu Ngoài ra độ tin cậy ước tínhcho việc giải thích các kết quả nghiên cứu về sinh lý học từ kỹ thuật này rấtthấp Ước tính có tin cậy cao chỉ được báo cáo cho một biến duy nhất là tìnhtrạng hít sặc [59] Ngoài ra các thức ăn pha trộn chất phóng xạ không môphỏng giống điều kiện ăn uống bình thường và thường đánh giá thấp thời giancần thiết cho bệnh nhân để tiêu thụ thực phẩm Mặc dù các tiếp xúc với bức

xạ trong một lần đánh giá được coi là chấp nhận được nhưng làm lại thườngxuyên can thiệp này là điều không mong muốn Hơn nữa , những hạn chế vềthể chất hoặc nhận thức của bệnh nhân có thể hoàn toàn ngăn cản sử dụng kỹthuật đánh giá này

Martino, Pron và Diamant (2000) báo cáo kết quả điều tra chỉ ra rằng có74% số chuyên gia ngôn ngữ đã thực hiện một đánh giá lâm sàng hoàn chỉnhkiểm tra tình trạng nuốt và chỉ có 36% sử dụng phương pháp can thiệp chẩnđoán hình ảnh [60] Hơn nữa các phương pháp can thiệp chẩn đoán hình ảnh hầuhết đều không được thực hiện trong một đánh giá lâm sàng tổng thể và khôngphải cơ sở y tế nào cũng được trang bị các thiết bị chẩn đoán này Như vậy, kếtquả nghiên cứu này cho thấy mạnh mẽ rằng việc lượng giá lâm sàng nuốt làphương pháp đánh giá chính của các bác sĩ trong thực hành lâm sàng Trong đóthang điểm của Mann (MASA) đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của một đánh giá lâmsàng toàn diện đã được chứng minh độ tin cậy cao và có giá trị trong chẩn đoánrối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch não được thể hiện qua các nghiên cứu sosánh với các phương pháp can thiệp chẩn đoán hình ảnh khác [58]

Mann và cộng sự (2002) đã tiến hành nghiên cứu trên 128 bệnh nhânsau tai biến mạch não cấp được đánh giá lâm sàng bằng thang điểm lượng giácủa Mann (MASA), kết quả được so sánh với phương pháp chiếu huỳnhquang có ghi hình Bệnh nhân được theo dõi trong vòng 6 tháng sau tai biến

mạch não, thang điểm lượng giá của Mann (MASA) được chứng minh có giátrị so với phương pháp chiếu huỳnh quang có ghi hình trong chẩn đoán rốiloạn nuốt với độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 89%; chẩn đoán hít sặc với độ nhạy93%, độ đặc hiệu 67% Công cụ lâm sàng này cung cấp độ tin cậy cao trongchẩn đoán rối loạn nuốt (kappa: 0,82), hít sặc (kappa: 0,75) [13].

Marlís González-Fernádez và cộng sự (2011) đã nghiên cứu giá trị chẩnđoán nguy cơ hít sặc của việc sử dụng đánh giá lâm sàng bằng thang điểmlượng giá của Mann (MASA) với phương pháp nội soi ống mềm đánh giánuốt trên 133 bệnh nhân từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2007 Phương pháp nộisoi ống mềm đánh giá nuốt xác định 51 bệnh nhân (38,4%) có tình trạng hítsặc, trong khi đó thang điểm lượng giá của Mann (MASA) xác định có 54bệnh nhân (40,6%) có tình trạng hít sặc và 19 bệnh nhân (14,3%) có mức độhít sặc từ trung bình đến nặng Phân tích ROC đã chứng minh diện tích dướiđường cong là 0,74, 95% CI [0,66; 0,82] cho ORR và 0,51, 95% CI [0,41;0,61], cho tổng điểm Điểm ROC cho rằng thang điểm lượng giá của Mann(MASA) xác định nguy cơ tương đối dự đoán hít sặc tốt hơn dựa vào phươngpháp nội soi ống mềm đánh giá nuốt [61]

Thang điểm lượng giá của Mann (MASA) cung cấp tổng điểm và cácchỉ tiêu đánh giá mức độ nghiêm trọng của rối loạn nuốt và hít sặc Đồng thời

nó được ghi nhận để đánh giá tình trạng rối loạn nuốt qua thời gian Thangđiểm lượng giá của Mann (MASA) đã và đang tiếp tục được sử dụng trongmột số nghiên cứu có quy mô lớn của rối loạn nuốt Hơn nữa thang điểmlượng giá của Mann (MASA) được coi là phương pháp đánh giá lâm sàng đơngiản đã được một số tác giả báo cáo là thuận tiện cho việc đánh giá tình trạngrối loạn nuốt sau tai biến mạch não và tăng cường hiệu quả với nguồn trangthiết bị hạn chế [62], [63]

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam vấn đề rối loạn nuốt còn rất mới mẻ và hầu hết mới chỉnghiên cứu ở mức độ sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu trong giai đoạn cấp bởiđối tượng điều dưỡng Việc lượng giá lâm sàng chi tiết về rối loạn nuốt chưađược tiến hành ở bệnh nhân tai biến mạch não nói chung và nhồi máu não nóiriêng trong giai đoạn cấp Một phần do nước ta còn hạn chế về cơ sở vật chất

và nguôn nhân lực được đào tạo về vấn đề này Tuy nhiên, các nghiên cứuban đầu tại bệnh viện Bạch Mai, Cà Mau, Thái Nguyên về sàng lọc rối loạnnuốt đã đưa ra một con số rối loạn nuốt đáng kể sau tai biến mạch não

1.4 NHU CẦU ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUÔT

Rối loạn nuốt và biến chứng

1.4.1 Hít sặc (Aspiration)

Hít sặc là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường thở dưới dâythanh âm Hít sặc rất hay thường gặp sau tai biến mạch não, tỷ lệ gặp ởkhoảng một nửa bệnh nhân tai biến mạch não cấp (43-54%) [64], [69] Ởbệnh nhân tai biến mạch não tình trạng rối loạn nuốt do giảm phản xạ nuốt vàgiảm vận động, cảm giác của lưỡi và hầu-họng làm rối loạn quá trình vậnchuyển thức ăn từ miệng qua hầu-họng vào thực quản và xuống dạ dày Tìnhtrạng thức ăn vận chuyển chậm và ứ đọng tại hầu-họng làm tăng nguy cơ xâmnhập vào đường thở gây nên tình trạng hít sặc và tăng tỷ lệ viêm phổi Hít sặc

là biến chứng thường gặp nhất và là nặng nhất của rối loạn nuốt là tăng nguy

cơ viêm phổi ở bệnh nhân tai biến mạch não Một phần ba bệnh nhân hít sặc

bị viêm phổi và tỷ lệ tử vong ở nhóm này là 3,8% [28], [34], [65], [66]

1.4.2 Viêm phổi và hít sặc ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

Những bệnh nhân có tình trạng hít sặc hơn 10% nghiệm pháp uốngnước có tình trạng rối loạn nghiêm trọng trong giai đoạn miệng và pha hầuđược chẩn đoán bằng chiếu huỳnh quang có ghi hình (VFS) có nguy cơ